Međunarodni Preporuke 2009. godine i izbor terapije snižavanje glukoze kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2

U tom smislu, za liječenje dijabetesa je s jedne strane, smanjenje otpornosti na insulin kako bi se održala lučenje inzulina mogla nadoknaditi za nju, a sa druge strane, moramo nekako stimulirati ili vratiti osiromašenim lučenje insulina. Imajte na umu da stimulišu lučenje ne uključuje obnovu (normalizacija) funkcije beta ćelija, već naprotiv, da je u pozadini stimulacija može brzo biti prekinuta, kao što je objašnjeno u nastavku.
Na sve širi spektar hipoglikemije lijekova za liječenje T2DM algoritma komplicira izbor optimalne terapije, međutim, neki osnovni principi ostaju nepromijenjeni. Prije svega, tretman počinje sa pokušajem da se smanji otpornost na insulin, koji ima za cilj u algoritmu preporuke - "stil života modifikacija", koji uključuje smanjenje tjelesne težine u pretilih i povećana fizička aktivnost, koja se zna da povećavaju osetljivost na insulin. Osim toga, budući da je otkrivanje dijabetesa preporučuje se tretman sa metforminom, glavni mehanizam djelovanja koji je povećanje jetre osjetljivosti na djelovanje inzulina. Dodijeliti minimalne doze metformina, postepeno raste do maksimuma za 1-2 mjeseci koliko je potrebno.
Takav agresivni dovoljno lijekova za tretman dijabetesa novonastale tipa 2 je znatno razlikuje od prethodne preporuke da u prvom ograničiti "promjenu životnog stila." Ona slegne identifikovali pozitivne efekte metformina u liječenju ranog poremećaja metabolizma ugljenih hidrata, koji je prikazan u našem istraživanju. Međutim, nisu svi pacijenti tolerirati Metformin, štaviše, ima domet od kontraindikacija, koji su česti kod starijih DM2 pacijenta. Pokušavam da dodijeliti metformin, maksimalni mogući broj pacijenata s dijabetesom tipa 2 može narušiti zdravlje lokalnog proračuna u slučaju ograničenja svojih resursa, kao što je u Rusiji sa oralnim hipoglikemici dijabetesa besplatne. U tom smislu, broj ruskih i stranih dijabetolozi ponuditi više low-key pristup liječenju metformina, što sam dijeliti, a to je ovo: ako novootkrivenih dijabetesa tipa 2 posni glikemije < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Iz gore navedenog jasno je da je druga komponenta kardinala algoritma liječenja dijabetesa tipa 2 je nivo A1c, koji zbog toga postaje rutina (!) Metoda istraživanja. Nažalost, u Rusiji, uvod u kliničku praksu ove metode je i dalje teško zbog svoje visoke cijene. Međutim, bez moderne prakse liječenja dijabetesa je praktično nemoguće.
Granični nivo A1c od 7% je izabrana zbog nekoliko studija je pokazalo značajno povećanje rizika od komplikacija šećerne bolesti na nivou A1c > 7%. Pokušaji da se uvede praksa terapije dijabetesa više ambicioznih ciljeva liječenje tipa 2 - A1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

lijekova za tretman dijabetesa tipa 2 je podijeljen na dva nivoa:

1. Tradicionalna terapija lijekovima, dugo praksi dokazana i relativno jeftin, na osnovu kojih je metformin, inzulin i sulfonamida.
2. Tretman, uključujući i nedavno stavljena na tržište lijekova droge sa malo period implementacije u kliničkoj praksi i, s obzirom na ograničenja na proizvodnju generičkih lijekova, skupo.

Ako liječenje metforminom čiji je cilj smanjenje inzulinske rezistencije, to je neefikasan (A1c>7%), dok je u tradicionalnom pristupu, dva terapija različite varijante ima za cilj prevazilaženje inzulinske rezistencije prag povećanjem koncentracije insulina u krvi:

1. zadatak ili glinides sulfonamida (sulfamid interakciju sa receptorom beta ćelija) da stimuliše lučenje inzulina na razinu iznad praga od inzulinske rezistencije;
2. zadatak bazalni inzulin (NPH inzulin, Lantus, Levemir) povećanje koncentracije egzogenih inzulina u krvi otpornosti na insulin iznad praga.

U ovom slučaju, metformin ne otkaže, kao da se nije smanjila insulin otpornost na nivo osigurava cilj liječenja (A1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Liječenje metforminom u kombinaciji sa sulfonamidima je najjeftiniji, ali na njegovu prošlost često označene hipoglikemije reakcije i debljanje. A1c nivo na ova kombinacija može se smanjiti za 1%.
glinides tretman posebno važi za postprandijalne hiperglikemije, ali droga te klase imaju slabe hipoglikemije učinak, a oni su efikasni samo kao polazna terapija sulfamid interakciju s receptorima, na primjer, izoliran visoke postprandijalne hiperglikemije. A1c razini ispod pristupanja glinides da metformin smanjuje za 0.4-1%. Nažalost, česta greška je imenovanje kombinacija sulfonamida s Glinides, koji je, iako nije sulfonamida, ali spriječiti njihovo djelovanje takmiče za vezivanje na zajedničku receptor na sulfanilamidnym beta ćelija. Dakle, pacijent s dijabetesom tipa 2 može dobiti samo ili sulfonamida, ili samo glinides, ali ne i kombinacija ovih lijekova!

} {Modul direkt4

Odnosi se na konvencionalni tretman i kombinacija metformina i / ili sulfonamida s akarboza, što može dodatno smanjiti A1c na 0.7-0.9%. S obzirom na to krši apsorpciju složenih ugljikohidrata, glavna indikacija za njegova svrha je da se smanji postprandijalne hiperglikemije. Akarboza tako može biti dodijeljen bilo koji korak (0-3) i nivo tretmana (1 ili 2), uključujući dijabetes tipa 2 na inzulinskoj terapiji. Značajan nedostatak akarboza - izazivanje nju dispepsija, au kombinaciji s metforminom, što samo po sebi izaziva dispepsija, to može dovesti do izrazitog gastrointestinalne uznemiren (nadutost, labave stolice, proljev), sprečava tretman.
Tretman bazalni inzulin tokom terapije metforminom (!) (Korak 2) svodi na maksimalne približavanja normalan ili normalizaciju glukoze (ciljna vrijednost posta glukoze 7,6 mmol / l).
Bazalni inzulin kada je propisana konvencionalnu terapiju u kombinaciji sa metforminom i sulfonamida terapija je neefikasan - A1c>7%. Od inzulin Sekretagogi, sulfonamida, nije imalo efekta, mora se pretpostaviti da je pacijent razvio apsolutni nedostatak inzulina, a time i nastavak sulfonamida tretmana neprikladno. Kao rezultat toga, to nas vraća na režim liječenja metformina u kombinaciji sa bazalnim inzulinom (bez sulfonamidi!). Kada se koristi kao bazalni inzulin NPH, liječenje je niska.
Kombinacija metformin s bazalni inzulin se smatrati nedjelotvornim kada, bez obzira na postizanje ciljnih vrijednosti posta glikemije (što je gotovo uvijek moguće u liječenju bazalnog inzulina), postprandijalne glukoze u krvi tokom dana i prije jela se povećava i, shodno tome, nivo A1c>7%. U ovom slučaju, liječenje dodao kratki inzulina (korak 3), kompenzacije obroka inzulin insuficijencije. U dijagramu sadrži "intenzivne inzulinske terapije", što podrazumijeva postizanje optimalnog vremena ciljne vrijednosti glikemije i A1c i kontinuirano kasnijeg održavanja tih vrijednosti koristeći insulina.- Imajte na umu da je meta vrijednosti mogu se postići u kontekstu pojačanog inzulinske terapije (ne treba brkati s intenzivnim! ), i.e. režim na česte injekcije, a tradicionalni dva puta dnevno administracije inzulina, npr injekcije dva puta dnevno Ready Mix jednostavan i produženo inzulina.
Na 1. nivo se spušta tradicionalnu moguće i, u principu, javljaju u kliničkoj praksi, kombinacija antidijabeticima. To se može desiti kada se prvobitno odabrana u koraku 2. kombinaciju metformina s bazalni inzulin nije djelotvoran. U ovom slučaju, može se dodati na tretman sulfa droge, koja se često javlja kada pacijent kategorički odbija komplikacija na liječenje inzulinom ili tehnički nemoguće osigurati takav tretman (pacijenta, na primjer, nisu u stanju da sami ubrizgati). Ali moramo imati na umu da bazalni inzulin terapija metforminom pridružuje u slučaju teške dekompenzacije dijabetesa - hiperglikemije očigledno simptomi, gladovanju razine glukoze u krvi > 14 mmol / l, a postprandijalne glikemije > 17 mmol / l ili A1c > 10%. Takva ozbiljnost dijabetesa dekompenzacije tačaka se vjeruje da se razvija u bolesnika s dijabetesom tipa 2 imaju nedostatak apsolutnu inzulina. Dakle, pristupanje sulfonamida da metformin kombinaciji s bazalnim inzulinom je besmisleno - gubitak beta ćelija lišava sulfonamida njihovo mjesto djelovanja.
Međutim, meta-analize Yki-Jarvinen H, pokazalo je da kombinacija sulfonamida s bazalni inzulin ili bazalnog inzulina i Bigvanidi smanjuje A1c 2%, iako je u ovom slučaju postoji dodatno povećanje u težini, kao i česte hipoglikemije. Dakle, sulfonamida kombinaciji sa bazalnim inzulinom nije besmislena, pogotovo ako pacijent ne može tolerirati mogućnost Bigvanidi ili intenzivne terapije inzulinom su ograničeni. Međutim, ako dodate u ovom slučaju sulfamid ne dovodi do cilja tretmana, treba ukinuti. Ali, očito, sigurno ćete se slažu da je imenovanje kratkog inzulina (Korak 3 - "intenzivna inzulinska terapija") nije u skladu sa sulfonamidima, jer u ovoj fazi napredovanje dijabetesa tipa 2 rezidualni lučenje inzulina kod pacijenata praktično ne postoje (faza apsolutnog nedostatka inzulina).
Novi pristup (Level 2) proteže se u borbi protiv otpornosti na insulin. Na primjer, tiazolidindioni, za razliku od metformin, povećava ne samo osjetljivost inzulina u jetru, ali skeletnih mišića. Kao rezultat toga, kombinacija metformina i thiazolidinedione bi trebalo da bude još veći stepen da se smanji otpor inzulina. Formulacije broj incretin (GLP-1 agonista receptora i inhibitori DPP-4) je smanjena sa povećanog lučenja DM2 glukagon, smanjuje njihov kontrinsulinovyh akciju, dovelo do daljnje povećanje jetre osetljivost na insulin. Osim toga, Byetta, efektivno smanjenje tjelesne težine kod pretilih pacijenata s dijabetesom tipa 2 i povećava osjetljivost tkiva na insulin.
I na kraju, nove klase lijekova (tiazolidindioni, GLP-1 agonista receptora i inhibitora DPP-4) s dijabetesom tipa 2 poboljšati oštećenom funkcijom beta ćelija, podržan od strane potpuno novi tip 2 dijabetesa terapeutski učinak.
Novi lijekovi mogu se kombinirati sa akarboza, metforminom i sulfonamida / Glinides. Byetta nije u kombinaciji s inhibitorima DPP-4, i nije naznačeno T2DM pacijenata koji su primali inzulin.
Značajan nedostatak nove klase lijekova - visoke cijene. Osim toga, iako su svi od njih su uspješno završili multi-centar međunarodnih kliničkih ispitivanja, doživljavaju rasprostranjen klinička primjena je i dalje ograničen. U tom smislu, njihova primjena u praksi treba obaviti dovoljno polako i striktno u skladu sa svim indikacije i kontraindikacije.
Da zaključimo raspravu o 2. nivo tretmana napominjemo inicijativu poznatog američkog dijabetolog DeFronze 2009. godine od strane američkog Diabetes Association kongresa (ADA-2009). On je ponudio vlasnički algoritam za inicijalne terapije dijabetesa tipa 2, koji uključuje samo-imenovanja nakon otkrivanja dijabetesa kombinacije tri lijeka - metformin, pioglitazon i Byetta. On kaže da je ova kombinacija može biti efikasniji, koliko je to moguće ostvaruje uticaj na patogenetskim mehanizme razvoja dijabetesa:

1. To povećava osjetljivost jetre i insulin zavisni periferna tkiva na insulin (metformin, pioglitazon i Byetta / Viktoza);
2. blokiran hipersekrecije glukagon (Byetta / viktoza);
3. obnavlja funkcije beta ćelija (Byetta / viktoza i pioglitazon);
4. smanjuje višak kilograma (Byetta / viktoza).

Međutim, to je samo teoretski prijedlog, koji još uvijek nije testiran u kliničkoj praksi. S obzirom na ekstremno visoke troškove takvog tretmana, kao i nedokazane djelotvornosti i moguće opasne nuspojave kombinacije novih sredstava liječenju realizacije dijabetesa ovog pristupa u praksi dijabetes očigledno preuranjeno, iako je od velikog interesa za dijabetologije, vjerojatno u bliskoj budućnosti.
Kada kombinacije lijekova pokušao 2. bazalni inzulin nivou ne do cilja (A1c >7%), pacijent treba da se prevede na režim intenzivne inzulinske terapije sa priključkom od kratkog dejstva insulina pripreme. U isto vrijeme, sve lijekove Tier 2 otkazati jer su značajno povećavaju troškove liječenja dijabetesa, malo dodavanjem pune skale inzulina. Zadržana samo metformin liječenje je skupo i smanjuje otpornost na insulin i težine. Ali i na diskreciju endokrinologa.