Otvorenog srca arterijski kanal (SDA) u prerano rođenih novorođenčadi: tretman

Učestalost CAP-u djece

U 42% novorođenčadi s porođajnom težinom (MTP) < 1000 г.

U 21% novorođenčadi sa MTP 1000-1500, u

U 7% novorođenčadi sa MTP 1500-1750, u

Nakon što je surfaktant terapija se često posmatra spontanog zatvaranja.

cilj: Zatvaranje patent ductus arteriosus (SDA) u prvih 7-10 dana života (funkcionalna ili hirurški) da se izbjegne razvoj kroničnih bolesti (npr BPD.). Rano okluzija je važno, posebno kada hemodinamskih poremećaja.

oprez: Nije komplikovano dijagnozu i adekvatnu procjenu hemodinamike u CAP-a kako bi se utvrdilo optimalno trajanje terapije.

hemodinamskih efekti

lagan:

• Povišene tranzicije tekućine i proteina u intersticijalni prostor pluća, kompenzuje prvi aktiviranjem limfnu drenažu.
• Kasnije intersticijski edem pluća javlja sa smanjenjem njihovih zatezne bronho-plućni displazija (BPD).

heart: povećan srčani izlaz (CO) zbog recirkulaciju krvi (obično 250 ml / kg / min) -> volumnog opterećenja i zatajenja srca.

Druga tijela: Nizak dijastolički protok krvi, u prvom redu trbušnih organa i bubrega:

• funkcija kršenje GI (povećanje "rezidualnog volumena" u želucu, rizik od razvoja NEC).
• Oliguric zatajenje bubrega, povećan nivo kreatinina (kasni simptom).
• Na kraju, poremećena cerebralne perfuzije (opasnost od periventrikularna leukomalacija, PVL).

Simptomi i znaci otvorenog srca protok krvi u djece

Kardiovaskularni sistem:

• Sistolički šum na području lijevo subklavije početku nestabilan (povremeno javlja, npr., Nakon usisavanja sluz iz VAR).
• Ojačana srčani impuls.
• Pulsus celer i Altus (brzo, puls).
• Smanjenje dijastoličkog pritiska.
• puls pritisak > 25 mm Hg. Art.

Respiratornog sistema:

• Labilan disanje, fluktuacije pO₂ (Razgovarala medicinske sestre).
• Odsustvo bilo kakvog ponderisanja dinamike respiratornih poremećaja.

Gastrointestinalnog trakta: "rezidualnog volumena" u želucu.

• Hepatomegalijom: tamo kasno, često nakon 7-10 dana života.

pažljivo: Nekrotičnog enterokolitis (NEC), kao rezultat smanjene perfuzije gastrointestinalnog trakta.

Bubrežne funkcije:

• Oligurija ili anurija - kasno simptom detaljno ravnotežu tekućine, krvi urea, kreatinin, krv pripreme tijekom antibiotske terapije.

oprez: Normalno volumen urina ne znači nužno prisustvo normalnom funkcijom bubrega.

Dijagnoza otvorenog srca protok krvi u djece

Dopplersonografiya:

Identifikacija CAP: direktne vizualizacije, evaluacija funkciju miokarda.

Isključenje drugih, posebno dukguszavisimyh, bolesti srca!

Evaluacija dijastolnog povratka u plućne arterije sistema (la):

• leve pretkomore veličine: širine poprečnog presjeka je napustio atrij do aorte (LA / Ao) > 1.5 odražava obim preopterećenja leve pretkomore.
• Holodiastolic povratak krvi u plućnoj arteriji s visokom stopom protoka pokazuje donji plućni vaskularni otpor sa velikim obimom bypass.
• Rano dijastolički povratak krvi u plućnoj protok arterija krv sa malom brzinom pogoduje visoka plućni vaskularni otpor uz nizak obim manevarska.

Procjena brzine krvi protoka u arterijama bubrega, crijeva i mozga:

• dijastolički brzine protoka u celijakiju stablo i renalne arterije (EZ > 0,9).
• Odsustvo ili prisustvo dijastoličkog retrogradne toka kasne simptome!
• U. cerebri mediji ovih pojava javljaju vrlo kasno ili vrlo velike količine lijevo-desno šant.
• Ova procjena treba uzeti u obzir hematokrita, krvni pritisak i RZS₂.
• Dinamičke kontrole pomaže donošenju prave odluke.

Grudi X-zraka X-ray znakove povećane plućne protok krvi i kardiomegalija. To nije nužno znak za dijagnozu.

Tretman na otvorenom srcu protok krvi u djece

strategija tretman za CAP kod djece

Profilaktičke administracija indometacin (u prva 24 sata života) u nedonoščadi s vrlo malom porođajnom težinom nema prednosti u odnosu na trajanje mehaničke ventilacije, vjerojatnost BPD i okluzija PDA, ali je povezana s povećanim rizikom od perforaciju crijeva.

Nedonoščadi (HH) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

nedonoščadi > 1000 g: pružanje tretman se preporučuje samo u slučaju hemodinamski značajne PDA.

PDA bez značajnih hemodinamskih

Precizan balans tečnosti.

Nemojte dozvoliti da se deficit tekućine. Fluid deficit ne doprinosi zatvaranju PDA, ali može oslabiti organa perfuzije (funkcija bubrega). Hipovolemija potencira negativne efekte indometacin i promovira razvoj postoperativnih zatajenja srca (niskog i visokog predopterećenja na lijevog ventrikula afterloada nakon podvezivanja CAP).

Izbjegavajte anemija (viši MW) i hypocapnia (lijevo-desno pojačava reset preko PDA, promjene u plućnom i sistemske vaskularne rezistencije).

Furosemid može negativno uticati na uporni CAP zbog svog uticaja na sintezu prostaglandina.

Potrebno je da se pažljivo procijeniti kontraindikacije za indometacin:

• Bubrezi: oligurija u proteklih 08:00, kreatinin > 1,8 mg / dl urea > 50 mg / dl.
• hemostaze sistem: trombocitopenija < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
• Intrakranijalnog krvarenja (pogoršanje u odnosu na zadnje 4 dana).
• Ostalo: septički šok, sumnja NEC (kultura krvi?), Stanje nakon nedavne operacije.

pažljivo: Deficit fluida ili hypervolemia.

Tretman sa indometacin hemodinamski značajnom PDA

Kada se daje droga preko 6 sati u odnosu na 30 minuta za uvođenje napomenuti manje nuspojava za isti učinak.

Ako nema efekta nakon 12 sati pauze može ponovno uvođenje.

Alternativni režimi: 0,1 mg / kg / dan za 6 dana ili 3 x 0,2 mg / kg prvog dana, a zatim i za 5 dana na 0,2 mg / kg / dan (manji rizik od relapsa).

Neželjeni efekti:

• prolazne cerebralne hipoperfuziju (PVL?) i crijeva (NEC?).
• Oligurija: Trajanje oligurija. obično 24-72 sati. Značajno smanjiti uvođenjem tečnosti (eventualno: zapremina = volumen ubrizganog izlaz tekućine). Razmislite o upravljanju dopamina 2-4 mcg / kg / min (obično ponovno mjerenje njen efekat).
• Smanjena agregacije trombocita.

Alternativa - ibuprofen terapija

Nedavno je veliki broj publikacija koje se odnose na liječenje hemodinamski značajne PDA, posvećen ibuprofen. Osim činjenice da je efikasan kao indometacin u liječenju ibuprofena poštovati niže učestalost nuspojava kao oligurija i povećanje kreatinina u serumu. Kada ga koristite, ima veći klirens Na⁺ i manje izražen pad moždane protok krvi.

Što se tiče učestalosti intrakranijalnog krvarenja, je otkriven periventrikularna leukomalacija (PVL), nekrotičnog enterokolitisa (NEC), gastrointestinalne perforacije, krvarenja, kao i trajanje ventilator razlike između indometacin i ibuprofen. Međutim, prema Cochrane baze meta-analiza, rizik od BPD-a je veći u slučaju tretmana sa ibuprofena.

Iako profilaktička administracija ibuprofena smanjuje stopa CAP, 60% CAP zatvara spontano. U tom smislu, kao i da se izbjegne rizik nuspojava ibuprofena terapije, njegova profilaktička administracija trenutno ne preporučuje.

doziranje:

• početne doze od 10 mg / kg / u.
• 2 i 3 doze sa 24-satni intervalima: 5 mg / kg / u.

S obzirom na nedostatak podataka o dugoročnim ishodima liječenja, ipak (4/2008) ne možemo reći definitivno koji lijek je bolje koristiti za konzervativni tretman PDA.

Praćenje efikasnosti liječenja: dopplersonografiya, neuro- sonografija.

Podvezivanje PDA kod djece

indikacije:

• Kontraindikacije za konzervativno liječenje sa indometacin ili neuspjeh.
• Brzo clipping CAP poželjno kod djece s teškim kliničkim problema povezanih s velikim kanala.

Događanja u preoperativnoj periodu:

• Dobijanje dozvole za operaciju: pojašnjenje mogućih komplikacija (krvarenje, pneumatska, chylothorax, i ponavlja pareza freničnog nerva infekcije, aortna stenoza tjesnac [zbog prisutnosti u zoni kanala tkiva]).
• obim deficit: Budite sigurni da rehidrataciju i dalje podići nivo hematokrita do 45-50%. Držite spreman zagrejana i revidirani eritrocita koncentrata i plazma.
• Neuro- sonografija kontrole.
• Vaskularni pristup: dva periferna pristup (glava plovila ili gornjih udova), najbolji Silastic kateter i periferni venski kateter.
• Nastaviti titracija infuzije rješenje koje dijete dobila u odjelu (hronična administracija glukoze!).
• Laboratorijska ispitivanja: krvi, zgrušavanje, kontrola elektrolita, kompletnu krvnu sliku.
• Intraoperativni Monitoring: broj otkucaja srca, krvni pritisak, Sao₂, pO₂, RSO₂, termometriju.
• Izbjegavajte gubitak toplote kroz glavu i udove za oblaganje bebu toplinska izolacija materijala!

oprezTokom bilo intervencija neonatologa treba kontrolirati ventilaciju i cirkulaciju krvi djeteta. Operacija se izvodi u posebno opremljena za hirurške intervencije u nedonoščadi rade ili u uredu na otvorenom krevet grijanje.

Događaja u postoperativnom periodu:

• Grudi X-zraka: gotovo uvijek tu extrapleural vazduha, koji spontano. Ako je potrebno, može biti evakuisana kroz punkcije (20 ml špric). pneumotoraks?,
• Kontrola hematokrita, glukoze u krvi, tjelesna temperatura, krvni pritisak, puls na noge.
• Neuro- sonografija.
• Analgezije (ako je potrebno): fentanil.
• Visina naknade deficita: (? bol) tahikardije može ukazivati ​​na fluid deficit, a ne da se nametne furosemid sa mogućim hipovolemija!
• U slučaju zatajenja srca: dobutamin.
• Oligurija: dopamin.

pažljivo: Dodatni porast afterloada kada se koriste veće doze dopamina.