Prva pomoć za povrede grudnog koša: početne reanimaciju

Oštećenja na grudi direktno odgovoran za 25% 50-60 hiljada. Smrtnih slučajeva godišnje evidentira kao rezultat saobraćajnih nesreća, a imaju značajan utjecaj na ishod i dalje u 25-50% nesreća. To označava ne samo povećanje broja torakalne povrede, ali i brže ambulante isporuku pacijenata u kritičnom stanju koji su prethodno bi umro prije dolaska u bolnici. Većina pacijenata sa grudima traume se mogu sačuvati na brzom osigurati adekvatnu ventilaciju sa endotrahealna intubaciju i (ili) za drenažu pleuralne šupljine, kao i pravovremeno infuzije tekućine. Samo 5-15% pacijenata primljeno u ED sa grudi traume, zahtijeva torakotomije.

ventilacija problemi

Prvi reanimacija je osigurati adekvatnu ventilaciju. Minutne ventilacije sa grudi traume treba biti najmanje 1,5-2 puta više nego što je normalno (tj. E. 9-12 l / min). Ako je manje od ove vrijednosti, to mora biti brzo i sistematski pregled pacijenta kako bi se rasvijetlila mogući uzrok i neposredne početka terapije (tabela. 1).

Tabela 1. Uzroci neadekvatne ventilacije

CNS Disfunktskya

- zbog povrede

potres

- intrakranijalne hipertenzije

- zbog suplementacija

opstrukcije disajnih puteva

- progutati

Vomitus, stranih tijela
jezik opoziv

- grkljan

stranih tijela
direktne povrede

- dušnik

stranih tijela
direktne povrede

Oštećenje grudnog koša

- Bol zbog frakture

- Grudi trauma (fenestrirani rebra)

- Predstojeći (krvarenje) rana

- pleuralni zagušenja

- hemopleura

- pneumotoraks

jednostavan
stresan

- oštećenja na dijafragmu

- disfunkcija parenhima

- kontuzija

- aspiracija

intrabronchial krvarenje
Gore navedenih bolesti

učestalost

Pacijenti sa traume grudi i razvijenim respiratornu insuficijenciju, postoji vrlo visoka stopa smrtnosti. Prema R. F. Wilson et al., 11% pacijenata sa isporučuje u traumi ED grudi potrebno odmah (na prijemu) u intubaciju. U 58% njih je utvrđeno smrt. Smrtnost bolesnika s respiratornom insuficijencijom, šok, i dostigle su 73%. Akutna respiratorna insuficijencija u bolesnika s tupim pacijenata traume češće (17%) nego kod pacijenata sa prodornim rane (8%).

etiologija

Kod pacijenata sa tupim predmetom u grudi respiratorne insuficijencije se najčešće povezuje sa šok, koma, višestruki prelomi rebara i gemopnevmotoraksom. Kod pacijenata sa prodornim ozljede respiratorne insuficijencije je obično zbog teških udara ili gemopnevmotoraksom.

dijagnoza

U nedostatku pacijenta respiratornih napora treba da se sumnja na centralni nervni sistem zbog traume glave, ili korištenje droga. Ako pacijent pokuša da diše, ali disanje mu je neefikasna ili teško, mora se pretpostaviti gornjih disajnih puteva opstrukcije. Inspiratorni stridor je posebno važna karakteristika opstrukcije VDP. Javlja se samo kad okluzija VDP ne manje od 70% i zahtijeva hitnu dijagnostiku i liječenje u operacijskoj sali.

Kod pacijenata sa komi ili mandibule frakture često jezik umivaonika, zatvaranje grkljana. Drugi uzrok opstrukcije VAR je hit u grla, grkljana ili gornji traheje zubi ili izbljuvak. Ponekad je iznenadna direktne traume dovodi do loma grkljana, ili odvajanje gornjeg (cervikalna) dušnik. Simptomi oštećenja larinksa može biti vrlo oskudna, međutim, bilo koji lokalni stresa ili glas promjena trebala bi izazvati neke sumnje. Endoskopije treba obaviti s oprezom u operacionoj sali.

Ako pacijent pokušava da diše i TTP su predstavljene netaknuta, ali je buka motora je oslabljen, pretpostavlja se prisutnost torakalne komplikacija, kao što su traumatična mobilnost grudnog koša, gemopnevmotoraks, oštećenja membrana ili plućnog parenhima.

disajni put

mandibule Nominacija

Ako postoji opstrukcija gornjih disajnih puteva, onda je stabilnu poziciju na vratu donje vilice mora biti premještena naprijed. Kada tupim predmetom u glavu ili vrat održan težnja kateter sadržaj grla pratili prsta ili endoskopski pregled. Zatim možete unijeti usmenom disajnih puteva, ako pacijent može tolerirati (bez Hawking ili povraćanja).

traheje intubaciju

svjedočenje. Endotrahealna intubacija je poželjno da se maskiraju ventilacije ili nazalna kisika iz sljedećih razloga:

to vam omogućuje kontrolu ventilacije;
To pomaže u sprečavanju aspiracija želudačnog sadržaja;
Pruža uklanjanje traheje sekreta.

oprema. Kada je navodno oštećenja vratne uvođenje kičme orotracheal cijevi vrši vrlo ostorozhno- dok netko od osoblja moraju snimiti glavu pacijenta u srednjoj liniji. Za vizualizaciju glotisa može koristiti optičkih laringoskop.

Ako spontanog disanja pacijenta, a zatim na razumne pretpostavke o oštećenje vratne kralježnice može izvršiti nasotracheal intubaciju. Međutim nasotracheal cijev je obično najmanje 5 cm duži orotracheal, tako da je teže aspirat kroz plućne tajna. Osim toga, to može izazvati ozbiljne krvarenje iz nosa. S obzirom da je sluznice nosa je vrlo osjetljiva na budan pacijenata treba da uspavaju nazalnih prolaza aerosolizovanom lidokain. Ako vrijeme dozvoli, tamponada nosa gazom natopljenom 4% kokain rješenje će omogućiti još bolje anestezije i dovesti do smanjenja u krvnim sudovima nosne prolaze. Oni se mogu koristiti i fenilefrinovye kapi za nos.

komplikacije. Iako je teško povrijeđen bolesnika s teškim respiratorni distres sindrom pokazuje rano intubaciju i ventilacija sa pozitivnim pritiskom, zatajenja srca kod ovih pacijenata se najčešće posmatra odmah nakon intubacije ili tokom nje.

Mogući uzroci zastoja srca u ovom trenutku je naveden u nastavku.

Neadekvatne oksigenaciju i ventilaciju prije intubaciju.
jednjaka intubaciju.
Intubaciju desno (ili lijevo) glavni bronha.
Prekomjerne ventilacija, doprinoseći dalji pad venski povratak.
Razvoj napetost pneumotoraks.
Sistemski vazdušna embolija.
Vazovagalnom reakcije (rijetko).
Razvoj teške alkalozom.

Endotrahealna intubacija treba prethoditi (ako je moguće) ventilacija sa 100% kisikom koristeći torbu i masku. To pomaže da se smanji teške hipoksije, koja je često prisutna kod ovih pacijenata, a pogoršava tijekom intubacije.

Kada hitne endotrahealna intubacija je lako držati cijev u jednjak, ne znajući to. Osigurati ispravnu lokaciju endotrahealna cijevi To omogućava sljedeće:

Vizualizacija prolaz cijevi između glasnica;
zadržavanje kontrole balon usklađenosti (kada je napuhan manžetne, pritisak u kaseti u kontaktu sa cijevi u jednjak smanjuje);
praćenje kondenzata disanje u cijevi (ovo ne garantuje 100%, ali je podružnica funkcija);
praćenje respiratornih pokret grudnog koša za prijem zraka iz torbe Ambu;
Auskultaciju grudi (lateralne strane) i epigastrijumu;
računovodstva ventilacija skladu torba (to je više u slučaju pronalaženja cijevi u jednjak).

U slučaju bilo kakve ozbiljne sumnje u odgovarajuću lokaciju u endotrahealna cijev je ponovno intubaciju.

Ali čak i uz pravilan položaj cijevi ne može isključiti nju dublje unaprijed u desnu glavnog bronha, posebno kod mladih pacijenata, i previše mobile. Dronen et al. Pronašli smo da je 28% pacijenata sa kardiopulmonalne reanimacije, endotrahealna cijev je bio u pravu glavna bronha je izvršena. Ako je slabljenje respiratorne buke definisana je na jednoj strani grudnog koša (posebno lijevo), prije nego da objasni to prisustvo gemopnevmotoraksa, provjerite položaj endotrahealna cijevi.

Ako je venski povratak pacijenta je nedovoljna zbog hipovolemija, ventilaciju prevelik pritisak može dodatno ga smanjiti, što je prepuna srčanog zastoja. Za ventilaciju u bolesnika s hipovolemija verovatno je bolje koristiti volumenom udisaja manje od 8,10 ml / kg na frekvenciji disanja 10-14 minuti da dokle god je venski povratak neće povećati. Ako je šteta je blago, ili postoji bulozne emfizem, aktivna ventilacija pomoću torba može izazvati ubrzani razvoj napetost pneumotoraks sa dalji pad u venski povratak.

Kod svakog pacijenta sa povredom pluća, posebno kod hemoptysis, šanse za razvoj sistema zraka embolije. Osim toga, postoji rizik od krvi teče u alveole, što uzrokuje tešku hypoxemia.

Vazovagalnom reakcija u povređenih pacijenata su rijetke, ali mogu se javiti u toku uvođenje endotrahealna cev, nazogastrične cijevi ili drenažu cijevi. O vazovagalnom refleks treba uzeti u obzir kada se neadekvatno niske puls, što je dodatno oslabila tokom invazivnih procedura.

Pacijenti sa hitne intubacije se obično vrši agresivne hiperventilacije održavanje PCO, u rasponu od 20-30 mm Hg Ako je u pravu razinu u plazmi bikarbonata (24 mEq / litra), pH je 7,53-7,70. Kada nivo bikarbonata u plazmi od 30 mEq / L ili više (to jest, neki pacijenti s kroničnom opstruktivnom bolesti pluća), pH dostiže 7,62-7,80. Povećanja pH krvi 7,20-7,60 može uzrokovati smanjenje nivoa jona kalcijuma u rasponu 0,40-0,64 mEq / L, što će uzrokovati pojavu aritmija.

Hirurške intervencije za opstrukciju dišnih puteva

Ako postoji oštećenje larinksa ili nemogućnosti mogu zahtijevati intubacija ili traheotomija krikotireotomiya. Krikotireotomiya brže od traheotomije, ali to nije uvijek moguće eliminirati postojeće respiratornih komplikacija. Krikotireotomiya se sve više prepoznaje kao metoda izbora u onim vanrednim situacijama kada endotrahealna intubacija je teško ili opasno. Djeca stvorio krikotireotomicheskoe prostor je obično premali za cijevi, tako da početni pokušaj da se spriječi teške prednost hipoksemija se može dati na proboj stožasti ligamenta debele igle i hranjenje kiseonik kroz njega.

Video: Djeca se igraju doktora sa kreten PRVE POMOĆI spasiti živote

Eliminiranje gemopnevmotoraksa

Ako pacijent s akutnim respiratornim distres sindrom trebalo hemo ili pneumotoraks, vrši se na pogođenim strani "slijep" torakostomske (cijev grudi treba uvesti, bez čekanja na rezultate X-ray) u četvrtom ili petom interkostalnog prostor na sredini aksilarne linije. Prst studija pleuralne šupljine odvodnje prije administracija smanjuje mogućnost oštećenja odvodnje cijevi parenhima pluća (pluća može doći do oštećenja na lokaciji pleuralne priraslica) ili vysokostoyaschego kupola dijafragme.

Kada se drenaža će biti ispravno instaliran, to treba da bude povezan sisati (20-30 cm vodenog stuba). U slučaju napetost pneumotoraks može ući debelu iglu u pleuralni šupljinu kroz drugu interkostalnog prostor na sredini klavikularne linija za privremeno dekompresije dok se ne stvore neophodne uslove.

Blokade interkostalnog živaca

Jake bolove sa višestruki prelomi rebara u pratnji značajnog pogoršanja ventilaciju pluća. U takvim slučajevima je proizvela blokada interkostalnog nerava u frakture, kao i dvije oštrice iznad i ispod dvije oštrice ee pomoću dugog dejstva lokalnoj anesteziji, kao što je 0,5% Bupivacaine hidroklorida u smjesi sa jednakom iznosu od 1% lidokaina s epinefrin. Bol brzo splasne, a ventilaciju poboljšana.

održavanje ventilacije

Kod pacijenata sa grudima traume ventilaciju pogoršanje (bez obzira na obnovu disajnih puteva i eliminacije gemopnevmotoraksa) služi kao indikacija za pomoć ventilaciju. Najbolji tretman u prisustvu grudi previše pokretni dio i dijafragma su na odmor u intubaciju i mehaničke ventilacije, posebno kod pacijenata sa pripadajućim povrede. Nošenje pomoćni ventilacije je moguće sa ventilaciju pacijenta nestabilna ako je u šoku, ima više drugih oštećenja je u komatoznom stanju, zahtijeva masivne transfuzije je napredovala starosti ili prethodne plućne bolesti.

Indikacija za ventilator u marginalnim situacijama može se smatrati respiratorne stopa preko 30-35 / min, vitalni kapacitet manje od 10-15 ml / kg, negativan inspiratorni pritisak stupca vode manje od 20 cm i povećane dispneja.

Niz analiza krvi gasova informativniji od jedne analize. Prvi uzorak arterijske krvi treba biti aktivirana dobiti nakon ulaska u gospital- pacijent tada uzorkovanje krvi vrši se u kratkim intervalima. Prekomjerne ventilacije, što dovodi do smanjenja PaCO: na manje od 20-25 mm Hg, može poslužiti i kao indikacija za pomoć ventilaciju.

šok

Odmah nakon postizanja adekvatne ventilacije treba fokusirati na brz oporavak perfuzije tkiva, posebno u prisustvu respiratorni distres sindrom. U bolnici u Detroitu, ispitali smo bolesnika sa traumom grudi, šok koji je bio s dijagnozom akutnog zbrinjavanja. Smrtnost u ovoj grupi bio je 7%. Ako pridružio respiratorni distres sindrom, mortalitet deset puta povećan - do 73%.

etiologija

Najčešći izvori krvarenja koji izaziva šok kod pacijenata sa dojke tupim predmetom, prelomi karlice kosti ili udova (59%), intraabdominalne lezije (41%) i intratorakalna krvarenja (26%). Osim toga, 15% bolesnika ima infarkta kontuzija i 7% - spinalne ozljede.

U 74% pacijenata sa prodornim grudima rana je bila uzrok šoka intratorakalnih povrede. Posmatrano oni intratorakalna lezije koje često imaju više uključeni masivnih krvarenja iz pluća (36%), oštećenja srca, obično sa tamponadom (25%), oštećenja velikih krvnih sudova (14%) i unutrašnje mliječne ili interkostalnog arterije (10%). Osim toga, 40% pacijenata sa prodornim rane imao dojke ekstratorakalne štetu koju promoviraju pojava shoka- uključeni intraabdominalnog krvarenja (14%), krvarenje iz krvnih sudova ekstremiteta (12%) i povrede kičmene moždine (5%).

tretman

transfuzije fluida. Važnost ima korekcija hipotenzije u roku od 15-30 minuta, posebno kod pacijenata sa teškim krvarenjem zahtijevaju masivne transfuzije. Prema jednoj studiji, u prethodno zdravih pacijenata zahtijeva masivne transfuzije u trajanju hipotenzija manje od 30 minuta mortalitet je bio samo 11%. Ako hipotenzija je bio duži, stopa smrtnosti je 40-50%. Pacijenti preegzistirajućih bolesti, kao i kod osoba starijih od 65 godina od smrtnosti u hipotenzija, koja je trajala više od 30 minuta, bio je 91%.

Drenažu i torakotomija. Veliki hemotoraks ili gemopnevmotoraks može ozbiljno ugroziti ventilaciju pluća i venske uvučen stoga neophodno da biste ga uklonili što je brže moguće. Međutim, u slučaju prebrzog odliva krvi kroz odvodne cijevi zahtijeva pažljivo praćenje vitalnih funkcija organizma. Ako se njihov učinak poboljšava, evakuacija krv pleuralne šupljine može nastaviti. U slučaju pogoršanja kao uklanjanje krvi se ne može isključiti intenzivne intrapleuralnog krvarenja. U ovoj neobičnoj situaciji, trebalo bi blokirati odvodna cijev i usmjeriti pacijenta u operacionu salu.

Srčanog zastoja. Vanjski masažu. Spoljni masaža srca kod pacijenata sa povredom grudnog koša nije velika stvar i može čak uzrokovati štetu. U oštećenih pacijenata sa zatajenjem srca imaju tendenciju da imaju ozbiljne gipovolemiya- stoga vanjski masaža srca je obično neefikasna i mogu izazvati dodatne oštećenja srca, jetre, pluća, ili velikih krvnih sudova. U seriji zapažanja od teškog oštećenja srca i krvnih sudova su otkrivene kod svih pacijenata nakon traume je provedena vanjski masaža srca. Među pacijenata koji su liječeni s prisilne ventilacije i prehospitalnog masaža srca, 12% je umro od zraka embolija koronarnih arterija.

Otvoren masaža srca se izvodi sa torakotomije u anterolateralnog području pete interkostalnog prostora na strani povrede. Perikarda se otvori vertikalni rez prethodi freničnog nerva. Torakalni rez vam omogućava da istražuju srce, da se utvrdi izvor krvarenja u grudnom košu i potpuno ukloniti sve perikarda tamponada ili gemopnevmotoraks. Osim toga, lijevo torakotomije omogućava hirurg prikljestite torakalne aorte. Od stopi od oko 60% od srčanog izbacivanje krvi je ispod dijafragme stezanje u opadajuće torakalne aorte može gotovo trostruko povećati protok krvi u koronarnim i karotidnih arterija. Kada sistolički arterijski tlak dostigao 90 mmHg za 10 minuta nakon aorte stezanje, dalje reanimaciju vjerovatno neperspektivnim.

U posljednjih nekoliko godina, povećan interes u realizaciji torakotomije u hitnoj pomoći. Iz vlastitog iskustva sve je jasnije da je ponašanje ED torakotomije preporučuje kod bolesnika sa izolovanom prodire rane grudnog koša, vrata ili udova.

Međutim, u nekim situacijama, reanimaciju je rijetko uspješan:

kod pacijenata zahtijeva kardiopulmonalne reanimacije u tupe traume;
pacijenata kojima je potrebna CPR u slučaju oštećenja želuca ili glavu;
pacijenata "umro na licu mesta".

Robert F. Wilson, C. Stapger

Udio u društvenim mrežama:

Povezani