Hitno zbrinjavanje za meningitis: kliničke manifestacije i laboratorijskih testova

Sjedinjenih Američkih Država etiologija meningitis uglavnom bakterijskih i virusnih (prema CDC, svake godine oko 5000 slučajeva, međutim, stvarni broj slučajeva je znatno više). Ređe meningitis uzrokovan gljivicama, uticaj raznih kemijskih agenasa i neoplastičnih procesa.

Oba virusnih i bakterijskih meningitisa mogu početi akutno (simptomi se razvija u manje od jednog dana) ili subakutni. Iako bakterijski meningitis često počinje akutno (25% u odnosu na 5% kada virusne etiologije), ova funkcija ne diferencijal dijagnostička vrijednost u određivanju bolesti. Meningitisa treba posumnjati kod svakog pacijenta sa oštećenom svesti, neobjašnjivi ekscentričnosti ponašanja, napada, i teške "bezrazložan" glavobolja, ukočen vrat, neobjašnjive temperature ili novonastale fokalne neurološke simptome.

Gore simptomi su češći kod bakterijskog meningitisa. Oko 80-90% bolesnika s bakterijskim meningitisom imaju oni ili druge znakove soznaniya- u virusnog meningitisa je uočena u 25-50% slučajeva. Konvulzije se javljaju u oko 30% pacijenata sa bakterijskog meningitisa, a samo 5% - virusom. Fokalni neurološki simptomi primijećeni u gotovo 50% pacijenata sa bakterijskog meningitisa (30% - kranijalni 20% - periferni), a manje od 10% - virus.

Ako bilo etiologija bolesti se najčešće posmatra glavobolje, znaci moždanica iritacije membrana i groznice. U oba oblika meningitisa glavobolja obično prilično izražen simptome, ali njegovo odsustvo ne isključuje prisutnost bolesti. Znaci meningealna iritacije su često primijećeni u oba oblika, ali bakterijskog meningitisa češće nego kod virusnih (80 i 60-70%). Oba oblika obično su praćeni groznica (više od 38,9 ° C), ali to je bakterijska infekcija se javlja u oko 80% pacijenata, i za virusne - 30-40%.

Ne postoji simptom koji bi se mogao smatrati klassicheskim- postoje različite kombinacije simptoma. Kao i kod mnogih drugih bolesti, djece i staraca, meningitis može doći do atipično, uz mnogo manje simptoma. U vrlo mladih pacijenata, kao što nejasnih simptoma mogu se javiti kao razdražljivost i odbijanje hrane u prisustvu ili odsustvu "fontana" povraćanje. U starijih ljudi bolest se može pojaviti samo letargije.

Na prijemu pacijenta s akutnom bolešću početnog Istraživanje se provodi brzo i uključuje evaluaciju neurološkog statusa i uspostavljanje moguće droge allergii- treba početi tretman u prvih 30 min. Potrebno je utvrditi da li otok vidnog živca papile i (ili) fokalne neurološke defitsita- otkrivanje bilo koji od ovih znakova je indikacija za hitnu skeniranje CT prije lumbalnu punkciju. U slučaju ne-otkrivanje ove funkcije proizvode lumbalnu punkciju i početi tretman empirijski antibioticima, u skladu s dobi i stanja pacijenta.

U situaciji u kojoj je klinički sumnja meningitisa, ali je potrebno da se dobije CT prije lumbalnu punkciju, antibiotici su imenovani prije CT. Antibiotska terapija ne treba odlagati zbog dijagnostičkih postupaka.

Kompletan klinički pregled pacijenta mora biti dovoljno temeljito. Pored navedenih simptoma, ključni vrijednost u dijagnostici su ukočen vrat, pozitivan znak Brudzinskogo (fleksije u kuku i koljenu zglobova tokom pasivne fleksije glave) i pozitivan znak Kernigov (pojava bola u pasivne ispravljanje koljena preko 120 ° u fiksnim butine).

Implementirati temeljnu neurološki pregled, uključujući i procjenu mentalnog statusa, statusa kranijalnih živaca i perifernog nervnog sistema (njegov motor i senzorne komponente). Novorođenčadi sproveo palpacija fontanele. Izgleda da je neophodno i tragati za mogućim žarišta infekcije (uključujući kožu, uši, sinusa, zadnje porcije nazofarinksa, urogenitalnog trakta i grudi) tako pronalaženje njih može uticati na izbor antibiotika. Napomena i prisustvo osip.

Pacijenti sa virusnog meningitisa (pogotovo kada enterovirus infekcije) često imaju makulopapulozni osip. Prisustvo petehije, purpura, ili ekhimoznoy osip uključuje meningokokktsemiyu iako petehijalna osip može biti zbog infekcije uzrokovane Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ili Staphylococcus aureus.

Od ključnog značaja za dijagnozu detaljne studije likvoru dobiveni lumbalnu punkciju, iako druge laboratorijske studije su svakako korisna i potrebna. Kod odraslih obično uzima četiri cijevi pića da je 12-15 ml.

Normalno CSF ​​pritisak je 150 ± 33 mm vod.st.- u 95% slučajeva, to je između vodenog stupca 94 i 216 mm U bolesnika s bakterijskim meningitisom, ima tendenciju da se poveća (prosjek 307 mm vod.st.- oscilacije 50-600 mm vodenog stuba posmatrati u 106 bolesnika), iako bradavica oticanje vidnog živca je rijetkost. U 1/3 bolesnika sa visokim krvnim pritiskom je normalno u prvih 48 sati, a ostatak - za 6 dana. U prisustvu edema, vidnog živca papila ili fokalne neurološki deficit i antibiotici empirijski imenovan obavlja hitan CT glave skeniranje lumbalnu punkciju.

Ako vidnog živca bradavice otok je odsutan, ali liker pritisak značajno povećan, onda se istraživanja mogu uzeti samo male količine likvora i uklonite punkcije igle (kao oštećenje mozga je vjerojatno već dogodilo) - treba da preduzmu mere za smanjenje intrakranijalnog pritiska (intubaciju, hiperventilacija, administriranje manitol).

Manifestacija tentorial hernial kršenje može biti fiksna proširenje zenica, držanje decerebration ili dekortikacije, Cheyne-Stokes disanja ili poremećaj kranijalnih funkcije nerva. Na prvom pojavljivanju ovih simptoma tokom lumbalnu punkciju treba odmah poduzeti potrebne mjere za smanjenje intrakranijalnog pritiska.

Prosečan sadržaj proteina u likvoru 38 ± 10 mg / dl (95% ispitanika varira između 18 i 58 mg / dl).

Kada virusnog meningitisa sadržaj proteina je obično ispod 100 mg / dl, dok je bakterijska - često prelazi 150 mg / dl, iako postoji značajan "overlay" vrijednosti. Protein se može povećati, a meningitis uzrokovan toksičnih-hemijskih sredstava. Normalne vrednosti za bebe do 6 mjeseci može biti ponekad veća (prosjek 90 mg / dl), zbog nezrelosti krvno-moždanu barijeru. U prisustvu krvi u likvoru (traumatiziraju lumbalnu punkciju ili subarahnoidalnom krvarenje) Sadržaj proteina se povećava za 1 mg / dl na 1000 eritrocita. Neki lekovi, uključujući etanol i fenitoina može povećati nivo proteina u likvoru. Proteina i glukoze obično definirane u drugoj cijevi pripremljen pića.

Uobičajenom omjeru glukoze u likvoru i serumu u stanju ravnoteže je oko 0,6. Penetracija CSF glukozu kao svoj izlaz su određeni kapacitet za širenje određenih transportera glukoze. U dojenčadi mlađe od 6 mjeseci, ovaj odnos u prosjeku 0,81, zbog nezrelosti medijskog sistema. U slučaju naglih promjena razine glukoze u krvi za uravnoteženje glukoze u likvoru potrebno je oko 2-4 sata. S obzirom da je stupanj zasićenja transportera glukoze promjenjive uobičajenom omjeru smanjuje sa višim nivoima glukoze u krovi- razinu u serumu na 700 mg / dl, odnos to je oko 0,4.

Aseptic meningitis, virusni encefalitis, apsces mozga i subduralni nivo empijem glukoze u likvoru, po pravilu, to je normalno. U bakterijske, gljivične i tuberkulozni meningitis njegova vrijednost ispod 40 se često određuje (odnos CSF / serum 0,4). U kasnijim fazama ove bolesti glukoze likvor može se drastično smanjiti (manje od 20 mg / dl). Gipoglikorahiya primijećeni u 15-20% pacijenata sa subarahnoidalne krovoizliyaniem- najniži nivo glukoze zabilježene u periodu između 1. i 8. dan nakon krvarenja. Biohemijski mehanizam ove pojave je nejasan.

Normalno celularnosti CSF kod odraslih - od 0 do 5 mononuklearnih ćelija u 1 mm. U novorođenčadi je bilo 30 ćelija po 1 mm (60% - polimorfonuklearnih leukocita i 40% - mononuklearnih ćelija). Kada traumatske povrede ili nakon subarahnoidalnom krvarenja od ukupnog broja leukocita u likvoru oduzeti 1 leukocita na 1000 eritrocita.

Klasično u bolesnika s bakterijskim meningitisom se izabere više od 500 leukocita u 1 mm sa prevlast polimorfonuklearnih ćelija, kao i kod pacijenata sa virusnog meningitisa - manje od 100 leukocita u 1 mm sa prevlast mononuklearov- Nažalost, pacijenti ulaze u SNP, ova klasična slika često krše. Oko 10% pacijenata sa bakterijskog meningitisa imaju manje od 50% polimorfonuklearnih leukocita (PMN), dok je 10% pacijenata sa virusnog meningitisa otkrivene PMNs više od 90%, a 30-40% pacijenata - više od 50%.

Kada je prvi lumbalnu punkciju kod pacijenata sa virusnog meningitisa PMNs često dominiraju, ali u prvih 12 sati bolesti gotovo 90% bolesnika ima prevlast mononuklearnih leukocitoza. Vrlo niska celularnosti može se uočiti u ranoj fazi meningitisa uzrokovanih Neisseria ili Haemophilus influenzae, kao i pneumokokne meningitis.

Tipično, PMNs prevladati ne samo u bakterijskog meningitisa, ali i za subduralni empijem, apsces mozga bubuljice i meningitisa uzrokovanih hemijskim agensima. Leukocitoza sa prevlast CSF mononuklearnih ćelija generalno se sa virusnog meningitisa i tuberkuloze, osteomijelitis parameningealnom, kolagenoza sa CNS bolesti, sifilitičko meningitis, virusni encefalitis, moždanica neoplazme (i carcinomatosis), kao i kriptokoknog meningitisa i drugih gljivičnih.

Prisustvo crvenih krvnih zrnaca u likvoru mogu prvenstveno biti zbog traumatskog lumbalnu punkciju ili subarahnoidalnom krvarenja. Broj ćelija se određuje u prvom i u četvrtom probirkah- otprilike isti broj crvenih krvnih zrnaca u oba serijama jasno ukazuje subarahnoidalnom krvarenje.

U nekim slučajevima, centrifugirani supernatant može biti ksantohromnym CSF, t. E. s karakterističnim roze ili žute boje. Ovo je zbog prisustva u likvoru tri pigmenata (oxyhaemoglobin, methemoglobina i bilirubin) formira tokom raspada eritrocita na njegove sastavne komponente. Shodno tome, svježe CSF dobiveni traumatskim punkcijom mora biti ksantohromnoy. Oksihemoglobin, oslobađa prilikom lize eritrocita i ima ružičastu boju pojavljuje nakon oko 4 sata nakon ozljede i nestaje iz pića nakon 8-10 dana. Methemoglobina je žućkasto-smeđe boje i formira se iz krvi, oklopljenog u subduralni ili intracerebralno hematom. Bilirubin pojavljuje kao propadanje crvenih krvnih zrnaca, i zbog hiperbilirubinemije.

U prvom slučaju da se utvrdi oko 10 sati nakon ulaska u krvi i likvoru nestaje nakon 2-4 tjedana. Xanthosis CSF u nedonoščadi je norma i svyaana sa nezrelim krvno-moždanu barijeru. Uzrok može biti xanthosis giperkarotinemiya ili značajan porast proteina CSF (preko 150 mg / dl).

Kada u potrazi za patogen prvenstveno proizvodi Gram mrlje od centrifugira CSF (obično treći cijevi). Ova metoda obično dopušta da se identifikuju patogena u 70-90% slučajeva (87% kao što je prikazano u velikim serijama opservacija, meningitis uzrokovan takvim mikroorganizmima uobičajena su Haemophilus influenzae, meningokoka i pneumokoka). Gram-negativne crijevne patogene Otkriveni su rjeđe (50%), i Listeria - čak i manje (30%). Kada se mogu javiti na broj bakterija u likvoru manje od 1000 na 1 mm i lažno negativnih rezultata.

Što se tiče pojedinačnih bakterijskih vrsta, kao što su Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, oni se mogu prepoznati po testiranja suzbijanje rasta specifičnih antiseruma, uzrokujući oticanje membrane bakterijskih stanica. Poželjno je i bris bojenje za detekciju bakterije kiseline brzo kao što su Mycobacterium tuberculosis. Uzorci namijenjeni za otkrivanje moguće prisustvo gljivica, centrifugirani i peleta obrađenih plava indigo i (ili) 10% kalijum hidroklorida.

Međutim, u određenom broju nedavnih poruka (posebno u McGinnisom Pub) ukazao na nisku efikasnost ove metode-Cryptococcus neoformans, najčešće izolirani gljivice otkriven je na prvom lumbalnu punkciju u samo 26,3% od 19 pacijenata koji su definitivno imali kriptokoknog meningitis. U ponovljenim uboda efikasnost studija bio manji od 50%. U nekim skorašnji rad naglašava potrebu za sadnju velike količine pića (najmanje 5 ml) - opisuje broju slučajeva, identifikaciju gljive samo sjetve 15-30 ml CSF, koji je, prema autorima, efikasnije centrifuga pića i bojenje indigo plave mrlje.

Za istraživanje o aerobne kulture pića rutinski šalje u laboratoriju. Martin preporučuje sjetve u dva Petri jela s krvnom agaru (čokolada agar kup epruveti i tretirana sa tripsin soja bujon). Rutinski poslati pića za otkrivanje anaerobnih mikroflore ne treba (anaerobi u pozitivnim kulturama CSF izdvojila manje od 10% slučajeva) - ali ova studija je svrsishodno ako prethodne traume, operacije na CNS (npr nakon bajpas kraniotomiji i laminektomija) u zarazne ili neoplastičnih lezija glave i (ili) vrat, uz istovremeno ili prethodno anaerobni infekcija ili sepsa bilo koje lokacije.

Aerobic kultura mora se održavati najmanje 4 dana prije Negativan odgovoran ako pacijent prije uzimanja pića će se dati dobila antibiotike, rezultat studije ocjenjuje tek nakon nedelju dana. Za svaku sumnju na bakterijski meningitis proizveo nekoliko usjeva i usjeva krovi- svakog dostupan stranice infekcije.

U proteklih 10 godina pruža niz dodatnih dijagnostičkih metoda koje se koriste sa različitim uspjehom. Tako je, kao pomoćni dijagnostički test koristi definicija razine laktata u likvoru, ali u ovom slučaju dva problemi. Prvo, iako 90-95% od bakterijskog slučajeva meningitisa potvrdio laktata razini povećana na 35 mg / dl (ili više), takođe raste u 20-30% bolesnika sa sumnjom na virusnog meningitisa. Drugo, postoji velika učestalost lažno pozitivnih rezultata: razine laktata u likvoru raste kada kraniotomiji, ishemije i (ili) CNS anoksija, subarahnoidalnom krvarenje, intrakranijalni tumora, pa čak i sa zatvorenim kranijalnih trauma.

Novih dijagnostičkih tehnika najkorišteniji kontra-imunoelektroforezom (PIA). Ova studija se može izvesti brzo (znatno manje od 1 sat) i efikasna u identifikaciji antigena influenzae grupe B, pneumokoka, Neisseria meningitis (grupe A i C) i grupe B Streptococcus

Lažno pozitivni rezultati su relativno rijetke, ali lažno negativnih - sasvim je moguće pod različitim okolnostima. Osim toga osjetljivost antiseruma varira u zavisnosti od vrste bakterija i njegove tehnike pripreme. Provođenje PIA Preporučljivo je u ranim fazama bolesti ili liječenje meningitisa djelomično kada Gram mrlje može biti negativna, kao i rezultati potvrde Gram kolorit u odabranih bolesnika s bakterijskim meningitisom.

aglutinacije s lateks - je još jedan brzo (manje od 1 sat, u nekim slučajevima), i efikasna metoda potvrde bakterijske etiologije meningitisa. On je hvaljen kao veoma informativno test za utvrđivanje Haemophilus influence grupu B. Podaci o identifikaciji ove metode pneumokoka i Neisseria meningitis grupe A i C, nisu dovoljni, međutim, da ih definirati novoizdanih odgovarajući test kita. Korištenje test kitovi za otkrivanje streptokoka grupe B su vrlo ohrabrujući. U poređenju sa PIA, ova metoda je brža i osjetljivija.

Identifikovati neke bakterije se koriste i metode enzima immunoforeza. Iako ove metode imaju visoku osjetljivost i provodi ih je potreban samo antiseruma razrijeđene, oni su prilično mukotrpan i potrajati dugo vremena (3-6 sati).

Nedavno predstavio metoda za određivanje C-reaktivnog proteina i različite prilično visoka preciznost u razlikovanju bakterijskih i virusnog meningitisa.

III dio Rennie

Udio u društvenim mrežama: