Dijagnoza plućne embolije kod trudnica

Kliničke manifestacije variraju od nespecifičnog LE u katastrofalnim. U ranijim publikacijama prijavio da 2/3 slučajeva bile fatalne, smrt nastupila u roku od jednog sata od pojave simptoma. Spašavanja života treba da rade vrlo brzo.

Otprilike polovina pacijenata sa DVT, PE jasno ne, a mnogi pacijenti sa venska tromboza su asimptomatske plućnu emboliju. Problem je da su žalbe otežanog disanja često se javljaju u trudnoći. Treba nam veći oprez u odnosu na LE, ako je trudna ili majki pojavljuju neobjašnjivih respiratornih simptoma, posebno ako do njih dođe iznenada. Otežano disanje - najčešći prigovor, i otežano disanje je najčešći cilj znak.

klinički sindromi

niske LE
U suštini LE nikada nije mala, jer to može biti preteča velikog i smrtonosne embolije. Simptomatologije može se izostaviti ako postoje znaci DVT. Najčešći simptomi - što je otežano disanje, nelagodnost u grudima, ili bol, kao što je u pleuritis, i suvi kašalj. U nedostatku fizičke simptome srčanog udara može biti potpuno odsutna ili ograničena na anksioznost, ubrzano disanje i tahikardije.

plućni infarkt
Iznenadni bol u grudima, nalik bol pleuritis, nakon čega otežano disanje i ponekad hemoptysis ukazuje na moguće plućna embolija sve dok se ne može isključiti. Na ispitivanje može otkriti ograničenom mobilnošću pogođene polovine grudnog koša. Znatan broj bolesnika otkrivenih bol u grudima, vjerovatno uzrokovane upale parijetalni pleure. Bol u grudima, nalik bol pleuritis, ne treba dati infekciju ako nema temperaturu i gnojnog ispljuvka. Embolusi su obično male, distalne i bazalni. Srčani udar nastaje nekoliko dana nakon embolizacija. Zatim, tu su groznica, leukocitoza i promjene na radiografije grudima.

Sub-akutna masivna plućna embolija
Slabosti ili nesvestica prisutan kod otežanog disanja n privođenja može ukazivati ​​na subakutni LE, i praćena bolom, kao što je u pleuritis, suvi kašalj, hemoptysis, ili groznica, kao i bilo koja kombinacija ovih simptoma. Isprekidan nesvjestica može biti jedini simptom, ako je uzrokovana prolaznim opstrukcije izlaska iz desne komore embolije, što onda da idemo dalje. Za sinkopa slabost mogu pratiti prilikom pokušaja fizičkog napora kada djelomično blokiran desne komore nije u stanju da održi normalan izlaz i krvni pritisak pada tokom treninga.
Fizički simptomi su često vrlo male. Klinički znaci akutne insuficijencije desnog srca su ponekad nejasna. Za Tahipneja najčešće biti tahikardije. Pritisak u vratne žile može biti povećan, poboljšane moguće pulsiranje lijevo od prsne kosti, a treći srčani ton (galopu ritam) i bifurcated drugi ton. Svjetlost je obično čist, ali može biti fokalna teško disanje, kada je surfaktant izgubljen u onim segmentima u kojima ne postoji perfuziju. U ovoj fazi, ponuda novih embolije će, najvjerovatnije, u odsustvu letalnym- znakova akutnog plućnog srca riješen nakon jednog ili dva dana.

Video: Hipertenzija u trudnoći | hronični, gestacijski, preeklampsije

klinički sindromi

• Akutna plućna embolija mali
• plućni infarkt
• Sub-akutna masivna plućna embolija
• Massive plućne embolije
• Ponovljeno plućne embolije
• prešli embolije
• Netromboticheskaya embolije

Massive plućne embolije
Pacijent, čije stanje je izgledalo sasvim zadovoljavajuća, tu je iznenada kolaps, šok, bledilo, hladan znoj, prekinuta svesti ili cirkulaciju zaustavljanja. Kod pacijenata sa očuvanim svijest i Tahipneja hyperpnoea u kombinaciji sa slabom periferna perfuzija. bol iza grudne kosti može biti zbunjujuće. Svjetlo obično čisto sa dobrim nošenje zraka. Povremeno LE može izazvati bronhospazam kod bolesnika s astmom. Pulse brz i slab, a krvni pritisak se održava samo u ležećem položaju. Puls može biti, paradoksalno, prilikom punjenja volumena leve komore i moždanog udara pada na inspiraciju. Venski pritisak se povećava, ali to ne mogu da otkriju klinički, jer je pacijent, a zbog svojih napora pri disanju. Treći srce čuje se zvuk tesar, ali zatvaranje plućne ventil javlja lagano (bez akcenta, kao i obično). To se može izostaviti ako je dijastolički tlak u desnoj komori raste do nivoa dijastolički krvni tlak u plućnoj arteriji. U lakšim slučajevima, drugi srčani ton račva. Možete čuti sistolički šum trikuspidne regurgitacija, ali to često nije, jer je pritisak i protok krvi u desnoj komori nije uvijek dovoljno da uzrokuje zvučne turbulencije. Svi topli tonovi i buka su prigušen, kao cirkulaciju pogoršava. Kada se zaustavio promet, normalno održavati sinusni ritam (uporna električnu aktivnost).
Niske RS02 mogu biti u kombinaciji sa niskim P02, ponekad zbog centralnog ispuštanje krvi s desna na lijevo na otvorenom foramen ovale. To može dovesti do istovremene moždanog udara koji će dominirati u kliničkoj slici. Kombinacija hypoxemia sa hypocapnia i respiratorna alkaloza je uvijek sumnja plućne embolije, ali hypoxemia ne mora uvijek dogoditi.

Ponovljeno plućne embolije
Kod pacijenata sa otežano disanje i znaci plućne hipertenzije može ponoviti epizode plućne embolije, ili ako nema istorije, skeniranje otkrilo rašireno perfuziju defekata.
Priliku trombofilije, ali ponekad pregled otkriva autoimuna bolest sa lupusom sindrom ili Behčetov sindrom, i plućne hipertenzije je prilično rezultat plućne arterije tromboze in situ, nego embolija. U rijetkim slučajevima, plućna angiografija ili MR otkriva više stenoza plućne grane arterije.

prešli embolije
Povećanje pritiska u desnom atriju olakšava prolaz embolije paradoksalna ako se otvori ovalni otvor. Teškim moždanim udarom ili sistemske embolije neočekivano poslati misao da njegov izvor u srcu i uzrokovati paradoksalno emboliyu- osumnjičenog u ovom slučaju treba tražiti istovremeno plućne embolije i DVT.
Ehokardiografija sa ubrizgavanjem posebnog ekrana tokom Valsava manevar će ojačati ispuštanje krvi s desna na lijevo sa prolazak kontrasta kroz defekt i svojim izgledom u lijevom atriju. Metoda je više osjetljiva, ako je istraživanje sprovedeno transezofagealnu. Ako se otkrije foramen ovale nakon sistemske embolije, potrebno je provesti zatvaranje hardvera.

Netromboticheskaya plućne embolije
Plodove vode, masti, tumor ili vazduha može embolize pluća. Masna embolija je moguće nakon masivne preloma kostiju. Progresivne plućne hipertenzije može dovesti od embolije više microembolism kada horionkartsinoma. Ponekad se razvija nakon godina normalne trudnoće ili pobačaja. Ako postoji klinička sumnja, morate uzeti test na trudnoću. Air embolija je komplikacija koja se javlja u centralni venski kateterizacije, a poseban oprez potreban je kada se poveća pritisak u desnom atriju, a ovalno rupa je otvorena. Mala količina zraka, koja ima toleranciju na desnoj strani, može dovesti do razorne posljedice, uzimajući u sistemsku cirkulaciju.
Plodove vode embolija obično bez simptoma, a često se javlja nakon poroda, ali ponekad uzrokuje nagli kolaps tokom ili nakon porođaja, pogotovo nakon operativnog isporuku u žena sa višeplodne trudnoće. To se prepoznaje zbog Disseminated vaskularne koagulopatije, koje obično slijedi ga.

dijagnostičke strategije

Dijagnostičke strategije ovisi o početnom stanju hemodinamike. Ako sumnjate na PE potrebno je potvrditi ili isključiti.
Ako opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuća i hemodinamski stabilna, ima vremena za istraživanja snimanje. Sumnja se na osnovu kliničke vjerojatnosti, a dijagnoza je napravljena nakon velikog ispitivanja i instrumentalne istraga.
Odlaganje dijagnozu treba svesti na minimum, ako je pacijentu potreban neposredan reperfuzije. U ovom slučaju, nema vremena za vođenje studija snimanja, sa izuzetkom hitnih ehokardiografije. U kardiogeni šok je prikazano neposrednoj reperfuzije. Ehokardiografija također igra ključnu ulogu u identifikaciji dijagnoze kod pacijenata kod kojih ne postoji šok, ali zbog desne komore dilatacija ima hemodinamske nestabilnosti i nepovoljne prognoze.

osnovnih testova
Glavni test je određivanje krvne plinova, EKG i RTG. Oni mogu biti dijagnostički informativnu vrijednost, ako je u pravu, ali dati informacije o opće stanje i omogućiti da se isključi i niz drugih bolesti.

krv plinova
Test je koristan, ali ne i specifičan. Njegovi rezultati mogu da odgovaraju normi. Normalno alveolarne-arterijski kisik gradijent ne isključuje plućne embolije, ali pad P02 na pacijenta u zadovoljavajućem stanju je od velike važnosti, posebno u kombinaciji sa niskim RSOg Ako je moguće, uzorak krvi arterijski se moraju uzeti u sjedećem položaju pacijenta.

elektrokardiogram
EKG može otkriti desne komore overdrive okretanja, desno-inverzija T vala, niskog napona, kao i pravo osa RSR VI u vodstvu, a ponekad i blokade blok desne grane.

EKG plućne embolije

• T talasa inverzija u III, aVF i desno vodi grudi
• Desna i okretanja, zub S dominantan u vodstvu V5
• RSR u vodstvu V1, potpune blokade blok desne grane (rijetko)
• Niskog napona u vodi ekstremiteta.
• Qs u odvodima III, i aVF

Radiografije grudnog koša
Obično normalno, ali u ozbiljne respiratorne i cirkulatorni neuspjeh blizu normalne X-ray čini sumnjate na masivne plućne embolije. Radiografija je korisno da se isključe druge plućne bolesti, kao što su upala pluća ili pneumotoraks. To može identificirati nespecifične promjene, kao što je bazalni fokalne atelektaza ili tečnosti u pleuralne šupljine, a ponekad i jedan od klasičnih znakova masivne centralna LE - stožasti sjeni koja se pojavljuje zbog fokalnim ili segmentne infarkta oligemii (Gau Vestmark simptom).

D-dimer
Ovo propadanje proizvoda fibrina-ugruška. Oni ukazuju na tekućim fibrinolize. Ovaj test može obaviti brzo, a sada je u širokoj upotrebi. Normalne vrijednosti D-dimera brzo eliminira tromboembolizam, ali sama trudnoća povećava koncentraciju D-dimera u plazmi iznad normalnog nivoa, od kojih je gornja granica je 500 ng / ml.
Normalno brojeva u različitim fazama trudnoće su nedavno osnovala kvantitativna procjena od 50 zdravih trudnica sa FDA odobrenim metodom ELISA (imunoenzimske test) je. razine D-dimera su povećani za vrijeme trudnoće i prelazi 500 ng / ml na 50, 75 i 100% žena u prvom, drugom i trećem trimestru respektivno. Ova studija je pokazala da veći nivo od 700, 1000 i 1430 ng / ml sa 50% vjerovatnoće anomalija za svakog tromjesečja, ali dalje istraživanje je potrebno da bude u mogućnosti da se oslanjaju na ove brojke.
Povišene razine D-dimera nije specifičan, ali ako je njihova koncentracija normalno, to omogućuje da se uspostavi mala vjerovatnoća LE i potpuno eliminirati njegovu upotrebu bez slikanje tehnike. Ako je zdravlje trudnica razinu povećanja D-dimera u odnosu na prethodne analize, kako se sumnja, plućnu emboliju i zahtijeva daljnja istraživanja.

metode ispitivanja Imaging

ehokardiografija
Ehokardiografija se nedovoljno koristi u hitnim slučajevima, iako je najbrži način postavljanja dijagnoze u ovim uvjetima. Metoda nije invazivna i povezana je sa izlaganje radijaciji. Disfunkcija desne komore se nalazi u oko jedne trećine bolesnika s akutnim plućne embolije. Opseg i ozbiljnost dilatacije sistolne disfunkcije imaju i terapijske i prognostičke važnosti i su najvažniji faktor za predviđanje smrtnosti u bolnici. Ehokardiografija je obično na raspolaganju osoblje hitne službe i intenzivne njege, kardiologa i ginekologa koji vide pacijenta u stanju šoka i sa nedavnim misteriozne simptome, a značaj ove metode će se povećati jer će prenosivim uređajima biti dio rutinske prakse.
Iako definicija disfunkcija desne komore nisu dovoljno specifične i nije važno kada se ispituje velika populacija zdravih trudnica u anketi stanovnika starijih pacijenata sa visokim učestalost istovremene bolesti, od velike je važnosti. Ponekad ehokardiografija otkriva kardiomiopatija, koji se nije mogao sumnja klinički, posebno generički kardiomiopatija, u pratnji visoka stopa otkrivanja intraventrikularnih krvnih ugrušaka koji mogu izazvati plućni ili sistemske embolije.
Drugim riječima, neobjašnjivih produžetak desne komore, smanjujući svoju funkciju i krvi kroz trikuspidne regurgitacija često su neočekivani nalaz kod pacijenata koji se žale na otežano disanje samo male, prolazna vrtoglavica i slabost, i koje nemaju očiglednih nevolji. Ispupčena interventrikularnog septuma u levoj komori tijekom dijastole pokazuje povećanje u pravu volumena komore. Ponekad u desnom atriju plutajuće crva poput embolus, sudarajući i guranja trikuspidne ventila, ili širenje u komori ili u plućnoj arteriji. Kada transtorakalna ehokardiografija centralne plućnih arterija nisu vidljivi, potreban vam je transezofagealnu pristup.

Transezofagealnu ehokardiografija ima takve prednosti sjajan transtorakalni ehokardiografiju kao brzina izvršenja, ali ne zahtijeva pripremu ili saradnju sa radiologa. Identificira glavne plućne arterije, pravo i proksimalnog dijela lijeve plućne arterije i bilo ugrušaka ili popunjavanje defekata.

Kompresija venske Doppler ultrasonografija
Gubitak vene skladu sa kompresije ukazuje tromboze. Tokom kompresije povećanja protoka krvi nema ili je smanjen. Ovo je osnovni dijagnostički test za DVT, jer nije invazivna i potpuno je bezopasna za fetus. Test je vrlo osjetljiva i specifična za tromboze femoralne vene, ali je nepouzdan u izoliranim ilijačne venske tromboze (vladaju tokom trudnoće), i ultrazvučnu dijagnostiku izolirani niže venske nogu tromboze zahtijeva posebnu stručnost.

Približno polovina pacijenata sa plućnom embolijom ultrazvučnim pregledom otkriva nikakve znakove DVT. Normalno rezultati ultrazvuk ne isključuju DVT, ali posredno ukazuje na otkrivanje PE. Međutim, u trećem tromjesečju, kao rezultat kompresije ilijačnog-femoralne vene gravidnog uterusa može dobiti lažno pozitivan rezultat.

Ultrazvuk u realnom vremenu
Možete vizualizirati zajedničke femoralne vene i poplitealnim vene i da ih identifikuje u tromba, ugrušci dok echogenicity varira ovisno o trajanju njihovog postojanja. Za ultrazvuk u realnom vremenu koristeći standardne opreme, postupak se lako izvodi, može se obavljati u više navrata iu kombinaciji sa kompresije. Ova metoda ne prepoznaje izolovan ilijačne venska tromboza.

Nasuprot venografije
Ova metoda je rezervirana za slučajeve s kontradiktorni dokazi ultrazvuka u bolesnika sa visokim kliničkim vjerojatnost DVT, ali u nedostatku L E. je rijetko naznačeno u trudnoći, ali alternativno možete unijeti heparin.

Plućne ventilacije i perfuzije skeniranje pomoću (ventilacija-perfuzije skeniranje)
Plućne perfuzije kroz skeniranje
Ova studija pokazuje u LE na prvom mjestu. To se vrši ubrizgavanjem tehnecijuma-99m (^99mTc) povezan sa mikroagregata ljudski albumin. Skeniranje distribucije radioaktivnog oznaka se vrši pomoću gama kamere. doze zračenja primio fetus je minimalan. Ako se ne otkrije promjene, PE je isključena za vrijeme skeniranja. Nažalost, abnormalni rezultati skeniranja ne može potvrditi dijagnozu, iako nespecifičan promjene su manje uobičajene u trudnica nego kod pacijenata starijih starosnih grupa. Veliki perfuzionim defekata sa normalnim radiograma su najvjerovatnije rezultat plućne embolije. Tako se eliminiše potrebu za plućne studiju ventilaciju pomoću skeniranja. PIOPED svrstavanja je revidiran i pokušaj da se stvori novi (PISAPED) kako bi se izbjeglo kontradiktorne rezultate.
plućne studija ventilacija skeniranjem
Za ovaj upotrebu udiše ksenona- 133 (133Xe) ili kripton-81T (e""Kr). Kada se otkrije skeniranje anomalija plućne perfuzije i plućne ventilacije je ispravna, smatra se da postoji velika vjerojatnost PE. Anomalije ventilacije i perfuzije uz odgovarajuće izmjene, dostupno na X-ray vjerovatno uzrokovane infekcijom. Anomalija koje mogu otkriti plućne studija ventilaciju skeniranjem, posebno ako se kasni, a test - pluća Atelektaze onim segmentima koji su perfuzijom arterije sadrže embolije. Atelektaze javljaju nekoliko dana nakon embolizacija. Doza zračenja je isti kao u studiji pluća perfuzija pomoću skeniranja.

Izrazili sumnju da je plućna studija ventilacija skeniranjem je vrijedan metoda za tumačenje perfuziju podataka skeniranja od grudi radiografiju.

spiralni CT
Nakon precizniji spiralni CT skeneri, popularnost kao primarna metoda ispitivanja za dijagnozu plućne embolije povećan. Prednost je zbog činjenice da je studija plućne ventilacije i skeniranje perfuzije korištenjem ipak daje dosta različite rezultate prilikom razmatranja starijih pacijenata sa pratećim bolestima, koji često "srednji rizik od plućne embolije." Ovi rezultati su posebno vjerovatno doći ako se otkriju nepravilnosti na grudima radiografiju. Greške u studiji plućne ventilacije i perfuzije skeniranje pomoću manje šanse tokom ispitivanja malih pacijenata, a samim tim i mladi i zdravi trudnice.
Spiralni CT daje konačan pozitivan ili negativan, ali manje pouzdano otkrivaju segmentne plućna embolija od centralnih ili kapitala. Stoga, negativan rezultat istraživanja ne može isključiti izolovan periferne subsegmental LE ili biti razlog za odbijanje antikoagulantne terapije.
Metod ima dva nedostatka: izlaganje pacijenta i korištenje joda Nasuprot tome, doza koja dobije voće. Kada spiralni CT doze zračenja niže od skeniranja ventilacije-perfuzije, bez neonatalna hipotireozu poruke.

Video: Duboka venska tromboza savremenu dijagnostiku tretman

Magnetna rezonanca
Magnetna rezonanca (MR) sa gadolinijum je trenutno u točnost odgovara plućne angiografii- Osim MRI za procjenu ventrikularne funkcije. U ovom slučaju, pacijent nije izložen radijaciji, ne odnosi radioaktivne Nasuprot tome, bilo kakav rizik nije prisutna, ali inspekcija nije uvijek moguće provesti hitno i nije uvijek na raspolaganju.
Aplikacija kao CT i MRI se može produžiti za pretragu DVT, ali to nema smisla, ako je otkrivena plućne embolije. To ne zahtijeva ni CT ili MRI ako DVT donjih ekstremiteta je otkriven ultrazvukom.

angiografija svjetlo
Angiografiju pluća tokom trudnoće je sigurno uz pažljivo zaštita želuca, ali se rijetko ukazuje, osim kada je dio tretmana masivne plućne embolije, a opasne po život. Metoda se smatra zlatnim standardom, ali je u pratnji stopa smrtnosti, što je za 0,5%, tehnički komplikovana, a rezultati često teško protumačiti, bez obzira na dobru kvalitetu slike, jer ne postoji uvijek blizu vješti radiolog. Sigurnost i preciznost metode značajno je povećan zbog selektivnog injekcije, digitalne tehnologije i povećanje. Pod normalnim rezultati angiografija mogu se izdavati sa antikoagulantna terapija.