Terapija-endotoxemia u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i srčanih kaheksije bezsindroma

rezime
stvarnosti: kompleks laboratornyhpokazateley (ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza, uvelichenieSRB), kao i povećanje aktivnosti brojnih proinflamatornih tsitokinovsvidetelstvuyut na razvoj kroničnih (aseptičkim) vospaleniyapri hronične zatajenja srca (CHF). Osim toksicheskogovozdeystviya proizvodi aseptičkim upala, poremećaj tkanevogometabolizma, hipoksija zid crijevnih dovodi do malapsorpcijom, smanjena detoksikaciju funkcije olova jetre poyavleniyuv serumu supstanci srednje molekularne težine, fenol, urea, itd, Vol. E. Javlja potenciranje endotoxemia, što povećava patologija organa . Većina markeri vospaleniyai toksina prevezeni albumin, ali je nivo kod pacijenatasmanjen sa CHF. Tako je bolest, višak toksina u organizmu potentsialalbumina transport je neadekvatan. cilj: istražiti prognosticheskoeznachenie albumin transport aktivnost (TAA) kod pacijenata sa hsni utjecaj na nju terapiju. Materijal i metode: vizite1 ispitan u 220 bolesnika s CHF II-IV FC tretirani u GKB №4.Cherez 6 mjeseci (Visit 2) ostala je stabilna država (stabilnyyves, stabilna ili poboljšanje tolerancije vježbanja, bez povećanja osjećaj slabosti, umor) u 122 bolesnika s HSNIII FC-IV i 41 bolesnika s CHF FC II. U 21 od 122 (17,2%) patsientovs III-IV CHF FC smanjena tjelesne težine za više od 6,5% početne (na Visit 1), na 101 (82,8%) bolesnika tjelesne težine ostavalasstabilnoy. gubitak težine zabilježen je u bilo kojoj od bolnogos FC II FC. Konačni posjet 3 je provedena kroz 12 mesyatsevot studije. Na svakom posjetu, uz mjerenje massytela, izračunava indeks tjelesne mase (BMI), lean tijelo mase (LBM), izbacivanje frakcije, koncentracije aldosterona u krvi kontsentratsiyuv krvi supstanci srednje molekularne mase (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumin (ECA), 6 minuta test. rezultati:To je bio veći mortalitet (23,8%) u bolesnika s progressivnymsnizheniem tjelesne težine u odnosu na grupi pacijenata sa stabilnoymassoy tijelo (4,9%). VSMM početne koncentracije u krvi, i takzhecherez 6 i 12 mjeseci zapažanje bilo dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасda se poveća portal protok krvi nije promijenilo ECA nivo koji može obyasnitnalichiem u ovih bolesnika znakove ciroze jetre. Primljeni dannyezastavlyayut revidiraju pristupe liječenju bolesnika s CHF. Prvo, budući da je prvi znaci CHF zahtijeva praćenje stanje zafunktsionalnym jetre i ispravljanje kršenja. Drugo, jedna od terapija može biti veze ekstrakorporalnyhmetodov detoksikacija, međutim, dalje zahtijeva detaljne studije.

rezime
aktuelnost: A numberof laboratorija indeksa (ubrzana sedimentacija, neutrofilni leukocitoza, povećan C-reaktivnog nivoa proteina, a više aktivnosti ofsome proinflamatornih citokina su indikativni hroničnog (aseptični) upala u hronične zatajenja srca (CHF). Osim thetoxic efekte aseptičkim upale proizvoda, oštećenom tissuemetabolism, zid creva hipoksija koja rezultira u malapsorpcijom, smanjenje jetre detoksikaciju funkciji dovodi do srednje agente pojavljivanje u serumu molekularne težine (MMWA), fenol, urea etc.ie endotoxicosis podiže na višu silu, što čini organpathology progresivne. Većina upala markeri i toksina aretransported po albumin- međutim njegov nivo je smanjena u patientswith CHF. Stoga, kada su prisutni u višak u tijelu toksina, transport potencijal je neadekvatna. cilj: Da studiraju theprognostic vrijednosti albumina transporta aktivnosti (ATA) u patientswith CHF i utjecaj terapije na ATA. Materijal i metode:o posjeti 1, ukupno 220 bolesnika s funkcionalnim klase (FC) II-IV CHF liječe na Grad Kliničke bolnice četiri. Sljedeći 6months (Visit 2) status pacijenata bila stabilna (stalne težine, stabilne ili bolje tolerancije vježbanja, ne povećavajući osjećaj ofweakness i umor) u 122 bolesnika s FC III-IV CHF i in41 pacijenata sa FC II CHF. Dvadeset jedan (17,2%) od 122 patientswith FC III-IV CHF izgubili svoju težinu za više od 6,5% thebaseline (Visit 1), 101 (82,8%) bolesnika imalo je stalno tijelo weight.There bilo smanjenje tjelesne težine u bilo kojem bolesnika s FC IICHF. Konačni treći poseta je bila 12 mjeseci nakon poëetka studije. Osim mjerenje tjelesne težine, tijelo-massindex je izračunata, lean tijelo mase (LBM), izbacivanje frakcija (EF), koncentracije u krvi aldosterona i MMWA je effectiveconcentration albumina (ECA) mjereni su i 6 min testwas obavlja na svakom posjetu. Rezultati: Bilo je highermortality stope (23,8%) u grupi bolesnika sa gubitkom progressiveweight u odnosu na 4,9% u grupi onih sa stalnim tjelesne težine. Osnovni i 6- i 12-mesečna krv MMWAconcentrations znatno povećan kod bolesnika s FCIII-IV CHF (p < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
U ovom trenutku, razvoj medicine neyrogormonalnayateoriya je česta i dominantna teorija patogenezahronicheskoy zatajenja srca (CHF). To vozdeystviempovyshennogo nivo glavni hormon renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy - angiotenzina II (JJI), aldosterona i simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalina objasniti ineobratimuyu sistemski lezije progresiju bolesti [1].
Međutim, povišene vrijednosti nekih laboratornyhpokazateley (ESR, leukocitoza, CRP) razvoj svidetelstvuyuto hroničnog (aseptični) upala u CHF [2] .Spravedlivost ovu činjenicu potvrđuje porast citokina aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Uz to proizvodi toksicheskogovliyaniya kontinuirano aseptičkim upale, hipoksija crijeva, što je dovelo do metabolizam malapsorpcijom poremećaja tkiva, funkcije jetre snizheniedetoksikatsionnoy promovirati pojava u krovotokeveschestv prosjeku molekularne težine, fenol, urea, itd, t.e.proiskhodit potenciranje endotoxemia. Mnoge od ovih veschestvokazyvayut direktan toksični učinak na tkivo, pogoršati mikrocirkulaciju koja otežava patologija organa. Budući da većina markerovvospaleniya i toksina transportuje albumin, i egouroven kod pacijenata sa CHF je smanjena, a zatim višak toksina u organizmetransportny potencijal albumin nije dovoljno.
Moguće je da se uspješno liječenje kroničnih zatajenja srca snizituroven endotoxemia, što će utjecati na transport aktivnostialbumina (TAA).
Cilj ovog rada bio je da studiraju prognosticheskogoznacheniya TAA u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i uticaj tretmana.

Materijali i metode Istraživanje je obuhvatilo 220 pacijenata sHSN II-IV funkcionalna klasa - FC (klasifikacija NYHA), koji su hospitalizovani u Kliničkom bolničkom №4 od 16.09.1996 na 16.06.1999g. Pacijenti uključeni u studiju, u proteklih 6 mesnahodilis u stabilnom stanju. Pacijenti s CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Odnos pacijenata u grupama 1: 3.5.
Glavni dio uključenih u studiju patsientov- muškaraca, srednje dobi 54,2 ± 4,6 godina. Razlog za sve pacijente je HSNu ishemicheskayabolezn srce. Ogromna većina pacijenata patili arterialnoygipertoniey i pušio. Jednom bolničko liječenje -ACE prinimali34,6% pacijenata sa CHF FC II i 45% pacijenata sa CHF FC III-IV. Bolee90% pacijenata primili nitrata, 2,9% - statine. Body mass index (BMI) je normalno u 60% pacijenata.
Prva faza istraživanja - "stanje stabilizacija"- bilo je Andone. Stanje kod pacijenata sa stabilnom doze hodetitrovaniya standard lijekova za liječenje CHF (beta blokatori, ACE inhibitori, diuretici itd). Nakon 6 mjeseci nakon bolnice lecheniyabolnogo pozvani za fizički pregled (Posjeta 1). Stabilnoesostoyanie (stabilne tjelesne težine više od 6 mjeseci, sohranivshayasyana istom nivou ili poboljšanje tolerancije na fizicheskoynagruzke bez povećanja osjećaj slabosti, umor) pozvolilovklyuchit pacijenta u jednoj od istraživačkih grupa. Nakon 6 mjeseci (vizit2) otkrila pacijenata sa smanjenom tjelesne težine više od 6,5% početne (na posjeti 1). Takvi pacijenti okrenuo 21 (17,.% 2) Posjetite 3 (final) - nakon 12 mjeseci od početka studije.
Obim ispitivanja pacijenta. Svaki put viziteprovodili standard fizičkog pregleda. Sljedeće studije su izvedeni na sootvetstviipatsienta kriteriji stabilnosti: 1) 6-minutni test 2) FV- 3) masa mišićnog tkiva-4) toschayamassa tijelo (TMT) - 5) IMT 6) Koncentracija prosjeku molekulyarnoymassy (VSMM) - nespecifični marker intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumin (ECA).Određivanje VSMM koncentracije. Ispolzovanspektrofometrichesky metoda (valne duljine 254 i 280 nm) nakon predvaritelnoyobrabotki serumu 10% trihlorsirćetnoj kiseline.
Određivanje ECA. ECA je određena pomoću reagensa standartnoymetodike "Probe-albumin". Fluorestsentsiiotsenivali intenzitet po ekscitacije valne duljine od 430 nm i valne duljine ispuskaniya550 nm.
Određivanje TMT. TMT određuje prema formuli:

TMT (kg) = 0.0291 · kreatinin izlučivanje (mg / dan) 7.38.
6 test minuta izveo je standardnom metodom.
Protok krvi kroz jetru određuje Doppler ultrazvukom.
Koncentracije aldosterona u otsenivaliradioimmunologicheskim metodu krvi.

Proučite rezultate za prvih 6 mjeseci praćenja u 31 patsientas III-IV CHF pogoršala FK, što zahtijeva njihov gospitalizatsii.Progressiya primijećeni na 22 CHF, infarkt miokarda dogodila u 6, upala pluća - y 2, cerebrovaskularni inzult - Y1 pacijenta. Ovi pacijenti su bili isključeni iz studije. Umerlo18 pacijenata. Uzrok smrti u 4 bolesnika imalo progresiju zatajenja srca, i 5 - ponavljaju infarkt miokarda, i 1 - plućna embolija, 8 pacijenata umerlivnezapno. Tako je na posjet 2 analizirani su podvergnuty122 pacijent III-IV CHF FC.
Od 49 bolesnika sa CHF II FC infarkta miokarda razvilsyau 3, CHF progresija je viđen u 3, 1 pacijent umro je iznenada U1 bio nedostupan za daljnji kontakt. Tako je na posjet 2 bio podvrgnut analizi 41 pacijenata sa CHF FC II.Tabela 1. Kliničke karakteristike bolesnika III-IV posjet 2 FC namoment

Sl. 1. Dinamika VSSM.

Sl. 2. ECA dinamike u III-IV pacijenata kohorta FC. * - ECA nivo retrospektivnovydelenny kod pacijenata sa posljedično smanjenje massytela.

Dinamikimassy Analiza tijelo je pokazala da 21 (17,2%) od 122 pacijenata sa CHF III-IVFK tijelo smanjenje težine (podgrupa A). U 101 pacijenata težina telaostavalas stabilan (podgrupa B). gubitak težine nije otmechenoni bolesnika sa CHF FC II. Klinički harakteristikapatsientov sa i bez smanjenja tjelesne težine prikazan je u tabeli.1. Treba napomenuti da je gubitak težine je uglavnom pacijenata sa mnogim faktorima rizika (pušenje, saharnyydiabet) i niska izbacivanje frakcije.
Smanjenje tjelesne težine u 15 bolesnika sostavilo6,5-10% originala, od 6 - 10-15%.
U periodu između posjeta 2 i 3 u umerli6 podgrupe pacijenata (3 progresiju CHF 2 od infarkta miokarda, iznenadna 1) .U vezi s progresijom CHF 29 hospitaliziranih pacijenata, 2 pacijenta patila infarktmiokarda, edem i povećanje rasta u 11 pacijenata odyshkiotmecheno . Smanjenje tjelesne težine uočen u podgrupi B 5 patsientov.V umro 5 pacijenata progresiju zatajenja srca, gospitalizirovanov zbog progresije CHF 13 pacijenata, od kojih je tri puta, 2 patsienta- za kongestivnog upalu pluća.
Tako je stopa smrtnosti kod pacijenata sa progressivnymsnizheniem tjelesne težine bolesnika bila je 23,8%, dok je na tijelo stabilnoymasse - 4.9% (Tabela 2.).
U bolesnika sa zatajenjem srca II klase za isti period vremena fiksnih 5 hospitalizacija. Razlog gospitalizatsii2 pacijenata imalo progresiju CHF, 2 - infarkt miokarda, 1 - pnevmoniya.Doza diuretici je povećan u 4 pacijenta. Umro je 1 pacijenta, uzrok smrti - srčanog udara.
VSMM dinamika je prikazan na slici. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM u krvi, kao i njihove koncentracije nakon 6 i 12 meseci od početne vrijednosti bila je značajna (p = 0,05) više pacijenata sa vysokoyu III-IV CHF FC. Tokom praćenja (12 mjeseci) otmechenatendentsiya VSMM do povećanja u ovoj grupi pacijenata. Više koncentracije vyrazhennoeuvelichenie VSMM uočena u podgrupi A (smanjenje patsientyso tjelesne težine) nego u podgrupi B (sa pacijentima tijelo stabilnoymassoy). Međutim, ta razlika nije bila statistički značajna (p = 0,05). koncentracija VSMM kod pacijenata sa FC II FC ostala stabilnoyna tokom perioda posmatranja.
Prema tome, koncentracija može VSMM sluzhitmarkerom ozbiljnost stanja bolesnika s CHF.
Dinamika ECA nivo prikazano na Sl.2. Iskhodnyyuroven ECA je značajno (p = 0,05) niži u gruppebolnyh CHF III-IV FC chemv bolesnika s CHF FC II, koji čine odnosno 64,9 ± 5,1% i 86,8 ± 4,7%. Nakon toga, došlo je do još veće raskhozhdenieznacheny ta brojka u dvije grupe pacijenata sa CHF, chtosvidetelstvovalo veći sadržaj toksina upacijenata sa III-IV CHF FC. Detaljna analiza nivoa ECA vetoy grupi pacijenata pokazala je da je najniža svoje znacheniyanablyudayutsya u bolesnika s progresivno smanjenje težine tela.Tak u podgrupe A i B izvor ECA sootvetstvennoraven nivou bio je 52,0 ± 2,9% i 74,8 ± 4,2 % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
U bolesnika s CHF i izvor FC II posleduyuschieurovni ECA nisu bili bitno drugačiji.
Istraživanja protok krvi kroz pechenpokazalo da je bio manje tokom studije pacijenti sa CHF FC III-IV nego u grupi pacijenata sa CHF IIFK.
Zanimljive rezultate u odnosu na stepen endotoxemia (ECA sloj) i veličine protoka krvi kroz jetru i uvyzhivshih preminulog pacijenta (Sl. 3). U podgrupi A umershiebolnye svi imaju niske vrijednosti protoka krvi kroz jetru ECA niskom nivou. Preživljavanje pacijenata u većini slučajeva imelisnizhenny volumetrijski protok krvi kroz jetru, ali je stepen endotoksikozau njih još nisu dostigla kritičnu vrijednost (manje od 50%).
Pacijenti s CHF III-IV sa stabilnim FC massoytela imao veći protok krvi kroz vene porte i umerennovyrazhenny endotoxemia.

Dinamika aldosterona i PV vrijednosti na patsientovs i bez smanjenja težine Telani značajna razlika (p = 0.05) vrijednost PV određena na 12. mjesec studija, comparisonwith originalni ton pacijenata podgrupe A ni podgruppyB pacijenata. PV nije bitno promijeniti u periodu posmatranja i patsientovs FC II FC.
razine aldosterona ostao stabilan uvseh pacijenata uključenih u studiju.
Dakle, nema značajnog povećanja izmeneniyFV i aldosteron razine u bolesnika sa smanjenim massoytela.Dinamika endotoxemia u pozadini inotropnoyterapii. S obzirom na važnost niske volumetrijske razvoja protok cherezpechen endotoxemia, zanimljivo je otsenitvliyanie svoju vrijednost jedne od inotropi (digoksinv doza od 0,25 mg / dan). Digoksin podgrupe pacijenata Aprivelo da se poveća protok krvi kroz jetru na 587 ± 29,1 ml / Myndo 662 ± 33 ml / min. Međutim, pacijent nije došlo izmeneniyastepeni endotoxemia, ECA razini ostao gotovo nepromijenjen (52,4 ± 8,0% u odnosu na 53,1 ± 7,2%).

Talk nivoa rezultatovVysoky crijevnih toksina, visoka aktivnost neurohormona prestalo da est životni vijek zbog narusheniyaih prirodni metabolizam u jetri mijenjati omogućiti predpolozhitbolshuyu učestalost endotoxemia kod pacijenata sa CHF.
Značajan broj supstanci koje su i toksične mozhnorassmatrivat radi procjena endotoxemia slozhnoyzadachey, prvenstveno zbog svoje složenosti. Međutim ispolzovanietakogo integralni indeks endotoxemia kako yavlyaetsyaEKA znatno olakšava situaciju i donosi ga povsednevnoyklinicheskoy praksi.
Pod ECA razumiju albuminasvyazyvatsya sposobnost molekula s određenu količinu prevezenog materijala [3]. U zdravih ljudi priliku da molekulyalbumina kontakt sa raznih supstanci i transportirovatih vrlo visoka. U slučajevima u kojima je preopterećena albumin molekula, koja se obično posmatra u intoksikacije, njegova sposobnost svyazatsyas još supstanci je zanemariv.
Pretpostavka ovyrazhennosti endotoxemia kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca usporedbom prethodno podtverzhdenonami nivoa ECA u zdravih ispitanika i bolesnika s CHF razlichnyhFK [4]. Po pravilu, visoke CHF FC zadovoljavaju visoke urovenendotoksikoza.
Značenje endotoxemia u razvoju CHF chetkodemonstriruyut rezultata odnosu urovnyaEKA nas kod pacijenata sa III-IV CHF FC sa i bez dinamičan smanjenje massytela. Retrospektivna analiza je pokazala da su pacijenti sa početnim tijelo snizhayuscheysyamassoy nivo ECA bio je značajno manji nego kod pacijenata sa stabilnom tjelesne težine. Tako priznakiendotoksikoza u ovih bolesnika je prethodilo smanjenje tjelesne težine tela.Snizhenie mase je bio u pratnji nivo pada ECA, iako velichinaFV i aldosterona suschestvennone promijenilo.
Zašto se ovo događa? Prirodni bareromna razvoj endotoxemia je normalno funktsioniruyuschayapechen. Javlja se u procesu hepatocita detoksikatsii.Normalnaya hepatocita funkciju i normalno obemnogokrovotoka kroz jetru za zaštitu od rasta pacijenata sa CHF endotoksikoza.U protok volumetrijske krvi kroz jetru se smanjuje (zbog shuntirovaniyakrovi). Pod pretpostavkom da koristi inotropi mozhnouvelichit volumetrijski protok krvi kroz jetru, mi smo imenovani bolnyms CHF i smanjenu težinu digoksin tijelo. Rezultatyne dobili nije ispunio naša očekivanja. Treba napomenuti, međutim, da pacijenti bolshinstvaetih dubinski pregled je pokazao znakove tsirrozapecheni. U našem ranijem radu pokazala da administracija CHF digoksinapatsientam II FC bez ciroze uvijek soprovozhdalosuvelicheniem protok krvi kroz jetru i smanjenje endotoxemia.
Dakle, možemo reći da je ciroza nizak protok krvi kroz jetru u nastoyaschiymoment nepremostive prepreke ograničavajući prodolzhitelnostzhizni bolesnika s CHF.
U isto vrijeme, ova situacija nas čini iskatnovye pristupa za optimizaciju liječenje pacijenata sa CHF. Prvo, smatramo da je kontrola morphofunctional sostoyaniempecheni treba uzeti u obzir kao jedan od standarda dinamicheskogonablyudeniya pacijenta sa CHF. Osim toga, ova kontrola treba osuschestvlyatsyas pojave prvih simptoma CHF. Moguće je da uvelichenieobemnogo protok krvi kroz jetru u bolesnika s početnih proyavleniyamitsirroza jetre pomoći će usporiti progresiju zatajenja srca.
Drugo, pristupanje ekstrakorporalnyhmetodov detoksikaciju na visokim CHF FC i terminala sostoyaniyahmozhet, očigledno, smatra jednim od načina terapije, međutim, zahtijeva dalja istraživanja u dubini.