Terapija akutne venska tromboza: osnovni principi terapije

Video: Vavilova TV Laboratorijska kontrola antikoagulantne terapije

Lista skraćenica:
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
Multi-International normalizovan odnos
LMWH - niska heparin
NSAID - nesteroidni protivovospalitelnyepreparaty
UFH - Nefrakcionisani Heparin
TV - trombin put
Vposlednee godina došlo je stabilan rast tromboticheskogoporazheniya vene koja je povezana s općim starenje stanovništva, rak uvelicheniemrasprostranennosti, više chastymvozniknoveniem nasljednih i stečenih poremećaja sistemygemostaza nekontrolisano prijem rostomtravmatizma i hormonalne agenata. Epidemiološki podaci pokazuju da chastotatromboza duboke vene donjih ekstremiteta (najčešće i opasnoyego vrsta) u općoj populaciji je oko 160 na 100.000 sa frekvencijom od fatalne plućne tromboembolije 60 na 100 000 stanovnika [1]. Plućna tromboembolija uglavnom zbog tromboze u donju šuplju venu, odnoyiz postao glavni razlozi postoperativne smrtnosti, posebno u trauma ortopedije. U ekonomski razvijenim zemljama u embolijski oslozhneniyavyshli stavljam među uzrocima smrtnosti majki.
Vmestes mora se priznati da je taktika liječenje akutne venske trombovesche nisu standardizirani kako u našoj zemlji i za liječenje pacijenata rubezhom.Dlya koriste različite kirurških vmeshatelstvai sheme konzervativni tretman. Nedostatak zajedničke sistemylechebnyh događaja dovodi do čestih razvoj tromboemboliilegochnyh arterije, značajan broj tromboze recidiva i postoyannomuuvelicheniyu broj pacijenata sa teškim oblicima hroničnih donjih ekstremiteta venoznoynedostatochnosti do pojave troficheskihyazv.
Navseh faze zdravstvene zaštite za pacijente sa venska tromboza, koje se sastoje, prvo u ranim i objektivnim diagnostikezabolevaniya, drugo, u adekvatan tretman i, treće, u polnotsennoyreabilitatsii, lekar mora pridržavati jasan program, osoznavayaotvetstvennost za sudbinu pacijenta i potrebu za ispolzovaniyaoptimalnyh mjere dostupan u arsenalu modernih klinicheskoypraktiki. Po našem mišljenju, liječenje tromboze porazheniyaglubokih vena treba izvršiti na osnovu svoje lokalizacije irasprostranennosti, trajanje bolesti, opasnosti razvitiyatromboembolii plućnih arterija, prisustvo komorbiditeta težine pacijenta. Iz ove perspektive, i treba prinimatreshenie taktike pacijenta upravljanja u svakom slučaju.

taktika vedeniyabolnogoTretman režima treba uključiti reshenieopredelennyh zadataka. Njihov poznati formuliran spetsialistv regija vaskularne bolesti S. Haas (eksperimentalnoyhirurgii Institut, München) [2]. U nešto izmijenjenom obliku, oni vyglyadyatsleduyuschim način.Ciljevi liječenja venske tromboze
1. Zaustavite širenje tromboze.
2.Predotvratit plućna embolija koja ugrozhaetzhizni pacijent u akutnoj fazi i hronične cirkulaciju gipertenziimalogo uzrok dugoročno.
3. Nemojte dozvoliti progresiju da otiče na taj način spriječiti moguće venske gangrena i poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit prohodnost vene kako bi se naknadno izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic bolesti.
5. Prevent Tromboza relapsa kotoryysuschestvenno pogoršava prognozu.
Ovi medicinski problemi su riješeni pomoschyuraznoobraznyh lekovi koji se koriste u oba stacionarna i ambulatornyhusloviyah. Sumnja se duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, posebno uspostavljena dijagnoza, je indikacija za ekstrennoygospitalizatsii pacijenta. Ako uslovi to dozvoljavaju, pacijent se nalazi u specijaliziranoj dolzhenbyt angiosurgical statsionar.Kogda to je nemoguće, liječenje tromboze može izvesti vobschehirurgicheskom ili, u ekstremnim slučajevima, u terapijskom odjela.
Nedavno na stranicama meditsinskoypechati naširoko razgovarali o mogućnosti ambulantno liječenje venoznogotromboza koristeći nove generacije antikoagulans sredstv.No iu ovom slučaju potrebno kratkoročni hospitalizacija, tokom kojeg je uz pomoć instrumentalne ispita (ultrazvukovogoskanirovaniya i retrogradne iliokavografii) treba podtverditdiagnoz i odrediti prirodu tromboze lezije. Lechenievne bolnica je moguć samo uz puno povjerenje u doktora otsutstviiugrozy masivne plućne embolije. Ako postoji podobnayaopasnost potrebno operaciju.
Neobsuzhdaya pitanja kirurško liječenje venske tromboze, kotoryevyhodyat opsega ovog članka, treba napomenuti da osnovnoyzadachey kirurških zahvata je da se spriječi legochnoyembolii. Trenutno, u tu svrhu, detekciju ankete protsesseprovodimogo emboloopasnogo (Floating) trombav u zavisnosti od posebnog kliničkog stanja raditi pryamuyuili trombektomiju kateter, perkutana implantacija cava filtrovrazlichnoy struktura podvezivanje plikatsiyunizhney glavni vene ili šuplju venu. U svim drugim slučajevima, liječenje (uključujući i pogrešno i sprečavanja mogućih embolizacija malih krugakrovoobrascheniya) riješiti uz pomoć konzervativne terapije. Bolestan, nužno mora biti sprovedena nakon lyubogoiz ovih operacija.

AntikoagulyantnayaterapiyaKamen temeljac tretmana meropriyatiypri venske tromboze je antikoagulantna kotorayapokazana svih pacijenata s kliničkim i laboratorijskim priznakamiaktivnogo tromba (pozitivan D-dimer testa radionuklidnogoissledovaniya fibrinogena označen sa 125I, duplex ultrazvukovogoangioskanirovaniya, Radioopakni venografije) koji obychnosootvetstvuet prva 3 tjedna bolesti. Ovo je najveći deystvennoesredstvo prestanak progresije tromboze sa dokazanim lechebnymeffektom [2, 3]. Antikoagulantna terapija uključuje direktno posledovatelnoeprimenenie (nefrakcionisani ili nizak heparin) i indirektni (antivitamin-K) antikoagulanse. Držala dolzhnas obavezno obzir kontraindikacije na ove droge.heparinanormalno, nefrakcionisani heparin (UFH), terapeutske svrhe daje u dnevnoj dozi 450ED po 1 kg tjelesne težine pacijenta, što je za odrasle chelovekaokolo 30 000-40 000 jedinica dnevno. Imajte na umu da znachitelnayachast intravenski heparin veže za krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - fibrinogena, von Willebrandov faktor, fibronektin, kao i sa krvnim zrncima postaju manje aktivni. Povyshenieurovnya ovih proteina u krvi koji se javlja u mnogim akutne protekayuschihzabolevaniyah (infektivne-septička, upalni, nekroticheskihprotsessah) smanjuje efekt heparina. otpor Nemuneredko posmatrati u trudnica. U takvim slučajevima može potrebovatsyauvelichenie doze.
Optimalne metode terapeutskog primeneniyaNFG kontinuiranu infuziju. Za brzo efekt dostizheniyamaksimalno antikoagulans početku inetsiruyut5000 ij heparin u bolus, a ostatak dnevnog dozyvvodyat kapima preko infusomats.
Za druge metode administracije rasschityvayutodnokratnuyu doze heparina dijeljenjem dnevne doze kolichestvoinektsy (8 frakcijski nakon intravenske primjene u intervalima od 3 sata, 3 - kada se primjenjuje supkutano u razmacima od 8 sati). Vnutrimyshechnogonaznacheniya heparin treba izbjegavati kao opsežna hematoma formirana u mjestima inektsiylegko.
Optimalna doza je izabran individualnona UFH određivanje zasnovana aktivirano parcijalno tromboplastinovogovremeni (APTT) i vremena trombina (TV). Udlinenieetih optimalnog puta performanse 1,5-2 od norme. Na prvi dan terapiianaliz krv vrši se direktno ispred svakog redovnog inektsiey.Pri terapijski nivo studija gemostazaosuschestvlyayut dnevno. Trajanje heparin ovisi otklinicheskoy situaciju i prosjeke 7-10 dana.
Dugogodišnje iskustvo sa UFH vyyavilryad svoju značajnu nedostatke: niska bioraspoloživost kada podkozhnomvvedenii, brze eliminacije iz organizma, a značajan chastotugemorragicheskih komplikacija, dostižući 10%. Osim toga, u 5-8% bolesnika sa trombocitopenijom je heparin, što je otprilike 30% slučajeva komplikovano "odskočiti" tromboze. Produžena primeneniiNFG (preko 2-4 tjedna) može osteoporoze [4].
U 80 godina od strane kemijski ili fermentativnoydepolimerizatsii standard (nefrakcionisani) bylisozdany heparin priprema, grupno nazivaju nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). To uključuje - Dalteparin, Nadroparin, enoksaparin, itd karakteristično je dominacija LMWH frakcija imaju molekularne težine manje od 5400 daltona i pochtipolnym krupnomolekulyarnyh odsustvo komponenti (a 12000dalton) koji vladaju u UFH .. Važna karakteristika svih LMWHs yavlyaetsyaih antikoagulantna aktivnost slabija nego što je normalno heparin, a je, međutim, još izraženiji antitrombotički efekt, koji je povezan sa dominaciju anti-Xa aktivnosti tijekom antitrombinovymdeystviem.
Glavne prednosti LMWH s UFH comparisonwith je niža učestalost hemoragijskih komplikacija, krayneredkoe trombocitopenija, više produženo dejstvo nema potrebe za čestim laboratorijsko praćenje u svyazis činjenici da u liječenju umjerenih doza LMWH svertyvaniyakrovi parametri variraju malo. Osim toga, njihova upotreba je mnogo jednostavnije: oni su obično upravlja S.Č. 1 puta dnevno tokom režim održavanja 2 puta - kada je terapeutski. Ove osobine daju predposylkidlya ambulantno liječenje pacijenata sa akutnim flebothrombosis.
Trenutno, najviše prodaje ichasche sve koristi u svijetu LMWH je enoksaparin. Onimeet prosječne težine je jednak 4500 Daltona, sa dovoljno uske distribucije profilemee. Ova tehnologija omogućava dobijanje Clexane sohranitnaibolshee broj vezna mesta polisaharid lanaca sa polu-život antitrombina-III.Period enoxaparinom kojem je 4 puta veća nego NFG.Krome toga, bioraspoloživost ove droge kod ljudi po podkozhnomvvedenii prelazi 90%, dok je kod konvencionalnih heparin onanizhe 30 %.
LMWH je manje često dovesti do osteoporoze, što čini njihova upotreba se preferira kod starijih pacijenata, u traumatologiji i ortopediji, tokom trudnoće i postklimaktericheskomperiode. U upalne procese i raka LMWH bind suschestvennomenshe "ostrofazovyh" proteini koji ne zahtijevaju uvelicheniyadozy droge. Uvod LMWH lako podnose bolesnici, poskolkuoni ne izaziva značajne lokalne reakcije na lokacijama injekcije.
Za terapeutske svrhe LMWH davati dva puta sutkipodkozhno u prednjeg trbušnog zida. To je manje vremena za meditsinskogopersonala i ne opterećujući za pacijenta kao mnogodnevnayakruglosutochnaya intravensku infuziju nefrakcionisani heparin, moguće samo vstatsionare uz stalno praćenje pacijenata, a svakodnevno kontrolepokazateley hemostazu.
U primjeni LMWH treba imati na umu chtoeto droga se doziraju u jedinicama osim UFH. Ako dozyNFG mjereno u jedinicama antitrombina je LMWH - anti-Haedinitsah, sa nekim drugim transfer je nemoguće. Nekoliko LMWH (npr enoksaparin), dozira u jedinicama mase (mg). Lechebnayadoza enoksaparina je 2 mg / kg tjelesne težine pacijenta dnevno, Nadroparin - 0,6-1,2 ml (6150-12300 anti-Xa ME), a na tijelo bolshoymasse (90 kg ili više) je doveo do 1,8 ml.
Izuzetno važno antikoagulyantnoyterapii treba da prepozna stabilan nivo antikoagulantne. Issledovanies koristeći označeni fibrinogena pokazuje da samo prestanak infuziigeparina nekoliko sati ili preskakanje na inektsiyprivodyat izražen aktiviranje procesa stvaranja tromba. Isto se odnosi i na tipičan medicinske pogreške: Cilj nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) nakon povlačenja heparin. Podobnayanegramotnost je prepuna razvoj rekurentnog venske tromboza.Naznachat ovih lijekova treba da bude pre očekivanog povlačenja heparin (3-4 dana).
indirektni antikoagulansi
U kliničkoj praksi, koristite proizvodnyekumarina (varfarin, acenokumarola, etil biskumatsetat i dr.), A indandiona (fenilin). Trenutno, najčešće u inostranstvu primenyayutvarfarin. Za razliku od Rusije fenilin zbog visokih toksichnostitam rijetko propisane.
Doze ovih antikoagulansa znatno otlichayutsya.Oni od 600 mg / dan za etil biskumatsetata, 12-18 mg dlyavarfarina i acenokumarola. doze održavanja su uglavnom dva poslednihsredstv 3-6 mg dnevno. Uzimajući kumarin 1 put dnevno. Fenilin upravlja u početku u dozi od 90-120 mg (tri koraka), zatim 30-60 mg dnevno.
Efektivna doza indirektni antikoagulyantovpodbirayut najveći protrombinskog vremena. Heparin može bytotmenen (uz postepeno smanjenje doze) kada mezhdunarodnoenormalizovannoe odnos (MHBageri) dostigne terapeutski nivou (2.5-3.0) za 2 uzastopna dana. Individualni odgovor na antivitamin-Kvariruet u vrlo velikom rasponu. Njihova efikasnost vliyayutalimentarnye faktora, alkohol i mnogi lijekovi, kao i vezane bolesti jetre, želuca i kishechnika.U alkoholičari, nosioci virusa hepatitisa B ipatsientov starijih od 75 godina o primjeni indirektnih antikoagulyantovtselesoobrazno se suzdrže i koristiti druge, manje opasnyepreparaty (npr desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri trudnoće, jer je u ranoj fazi može izazvati urodstvaploda, a kasnije - hemoragijske komplikacije u nakon poroda žena inovorozhdennyh.
Trajanje indirektni antikoagulyantovdolzhna ne bude manje od 3 mjeseca, s obzirom da u tom smislu velikaveroyatnost najviše ponavljaju tromboze u bolesnika s reverzibilni faktoramiriska (tromboza nakon operacije ili traume). U nekim slučajevima (dlitelnayaimmobilizatsiya), preporučljivo je da se proširi imenovanje sredstvdo 6 mjeseci. Idiopatska karakter tromboze i retsidivesleduet nastaviti primjene antikoagulansa do 1 goda.I pacijenata sa trajno i faktori rizika (vrozhdennyetrombofilii, maligni tumor s rekurentnim tromboza) mogu obrazloženi cjeloživotnog antikoagulantna terapija.
Od velike važnosti je regularnost priemanepryamyh antikoagulansima i brigu laboratorijskih kontrolya.V vezi sa ovim okolnostima, pacijenti koji ne sposobnyuyasnit važnost pažljivog pridržavanja propisa nebudut terapije i pratite uputstva lekara, te lijekove koji se propisuju unfollow.

Gemorealogicheskiaktivnye i fleboaktivnye drogeHemorheologic priflebotromboze aktivna sredstva se koriste za poboljšanje mikrocirkulacije i smanjiti krvni snizheniyavyazkosti adhezivno-agregacije potentsialaformennyh elemenata. U roku od 3-5 dana, sipa reopoliglyukinv doza od 400-800 ml / dan. pripreme niske molekularne težine dekstranposebno naznačeno u slučajevima vrlo izraženim poremećajima venoznogoottoka izazvalo iliofemoral venska tromboza (plave flegmaziya).
Nakon prestanka heparinizacija i periodpostepennoy otkaza antikoagulansima koristi desagregants: Pentoksifilin, tiklopidin, klopidogrel. Je acetilsalicilna kiselina (u doze125-350 mg dnevno) mogu biti dodijeljena kao dezagregantnogosredstva.
velika grupa fleboaktivnyh fondovipoboljšava ne samo venske i limfne drenaže, ali umenshaetpronitsaemost kapilara povećava vaskularnog tonusa, okazyvaetprotivootechnoe akcije (detraleks, troxerutin, Aescusan, ciklo-3-Forti i dr.). Oni se imenuju na period od 4-6 tjedna, a potom ispolzuyutdlya terapije tijekom rehabilitacije.
protuupalni lijekovi
potrebno je da se prijave nesteroidnyhprotivovospalitelnyh fondovi (NSAIL) se određuje nalichiemvospalitelnoy reakcija iz venskog zida i perivazalnyhtkaney i bol komplikuje aktiviranje patsienta.Krome NSAID inhibiraju sintezu tromboksana A2, agregacije trombocita rezultatechego smanjuje i razvija umjereno vyrazhennayagipokoagulyatsiya. Poželjno je koristiti arilalkanovoykisloty derivati ​​(diklofenak, i ketoprofen).
NSAID najčešće koriste u obliku injekcija ilirektalnyh svijeće zbog mogućih ulcerozni deystviem.Sleduet na umu da ovi lijekovi mogu potencirati gemorragicheskieoslozhneniya tijekom antikoagulantne terapije. U prvom mesyatsyberemennosti NSAIL su kontraindicirana.
što se tiče antibiotici,njihova upotreba u jednostavno venske tromboze mensheymere besmisleno, jer je patološki proces asepticheskiyharakter. Izuzetak moraju biti za pacijente sa vospalitelnymiochagami, infarkt pneumonija "prolaz" infekcije (otvorenih preloma, operativni trauma, itd), gnoynichkovymiporazheniyami kože, kao i za pacijente sa visokim rizikom septicheskihoslozhneny (dijabetes, AIDS-a, itd.)
trombolitiåke terapije
Trombolitiåke terapije, koji vozlagalisbolshie nadu u svom sadašnjem obliku nisu opravdana. Potentsialnayavozmozhnost vratiti prohodnosti vena i zadržati nepovrezhdennymih aparata ventil u praksi vrlo rijetko može biti realizovana.Opredelennye perspektiva je uvođenje regionalnog aktivatorovendogennogo fibrinolize direktno u pogođenom području. Nažalost, glavne grupe pacijenata venske tromboze suschestvuyutabsolyutnye kontraindikacije za terapeutske trombolize (posleoperatsionnyyi nakon poroda, neoplazme, i druge posljedice trauma.). Osim toga, vrlo veliku količinu krvarenje i dalje je visok postotak recidiva tromboze, značajan ekonomicheskiezatraty. Sve ovo nam ne dozvoljava da preporučiti ovaj metodk široku kliničku primjenu.

lokalni tretmanZa površinski tretman uz lokalnoygipotermiey u projekciju snopića preporučljivo ispolzovaniemazey, glavni aktivni principi su iNPVS heparin. Dobro uspostavljen gelovi sa heparin i ketoprofen, i masti koje sadrže diklofenak. Njihova tonkimsloem se primjenjivati ​​na medijalni femoralne površine i zadnje površine goleni.Ne se primijeniti zagrijavanje alkohol mast i sabija, koji mogu poboljšati samo protok krvi, kao i podrška yavleniyaflebita doprinose progresije tromboze.

NemedikamentoznyemetodyZajedno sa farmakološkim sredstvamilecheniya tromboza dubokih vena dolzhnybyt nužno uključuju metode fizičkog utjecaja na techeniepatologicheskogo proces. To uključuje poštovanje opredelennogodvigatelnogo režim i elastične kompresije.Režim. Pacijenti sa okklyuzivnymii pristenochnymi oblicima venske tromboze je stvarna prijetnja emboliilegochnyh arterija je odsutan, i oni mogu biti odmah aktivizirovanys pomoću elastične kompresije sredstvima. On je pokazao ranneevstavanie, doziran šetnju i korištenje posebnih gimnasticheskihuprazhneny za poboljšanje venskog toka koji je deystvennoymeroy spriječiti nakupljanje tromboze. Slično postupayuti kod pacijenata nakon operacije na magistralnyhvenah i eliminirati rizik od plućne embolije.
BTEX kada ne postoje uslovi za punu obsledovaniyabolnyh, oni treba da imenuje u skladu sa mirovanje vtechenie 7-10 dana. Tokom dužeg perioda imobilizacije bolesnika više nema smisla i ne garantuje prevenciju emboliimalogo kruga. Kada je pacijent leži u krevetu, stavio na pogođenim konechnostneobhodimo Belair autobus ili podignite noge konetskrovati pod uglom 15-20 °.
elastična kompresija neobhodimadlya poboljšanje venskog protoka, uključujući u krvotok myshechnyhkollateraley, sprečavajući nakupljanje i oticanje udova predotvrascheniyavarikoznoy transformaciju potkožnog vena. Za tu svrhu, to je svrsishodno koristiti ostromperiode elastični zavoj ogranichennoystepeni proširenja. Koristeći medicinske kompressionnogotrikotazha u ovom periodu je manje pogodno, jer sam bio harakteroteka ud teško u prvoj sedmici veličine bolesti podboroptimalnogo proizvoda. Elastični zavoji pogodan dlyadlitelnogo habanja, treba da budu guste sadržaja tkanis od najmanje 50% pamuk. Njihov prepoznatljiv priznakomyavlyaetsya proširenja samo u jednom pravcu - u dužini. Shirinadolzhna ostaju konstantni. Overlay tehnika kompressionnogobandazha treba osposobiti za vrijeme provedeno u bolnici kazhdyypatsient, jer vještina će mu je potrebno u rehabilitaciji periodu predstoyaschiydlitelny. Sleduetprovodit previjanja ud u horizontalnom položaju (da podigne), otpaltsev stopala, sa peta mora uhvatiti gamachka, akazhdy naknadne okrugli zavoj treba se preklapaju prethodne HA2 / 3. Gornja granica elastičnu traku treba biti 10-15 cm vozmozhnostina nadjačati proksimalne granice pogođenim venoznogosegmenta. Nakon smanjenja edema i stabilizacije pogođeni konechnostitselesoobrazno prevesti pacijent nosi klase medicinske kompresije trikotazhaII-III, posebno odabranih za razmeram.Elastichnye čarape, čarape ili hulahopke (tip proizvoda dodjeljuje vrachv ovisno o opsegu od tromboze lezije) da se stavi na ujutro i navečer nakon snimanja rabochegodnya.
Iskustvo pokazuje, više pažljivo bolnoysoblyudaet kompresije mod terapija u akutnoj fazi zabolevaniyai tokom rehabilitacije nego što duže se održava, bolje rezultate liječenja venske tromboze, manje vyrazhennymibyvayut pojava kronične venske insuficijencije otdalennomposttromboticheskom periodu.
U zaključku, potrebno je naglasiti da je osnova za moderne liječenje duboke venske tromboze donjih konechnosteyyavlyaetsya metodično pravilne primjene farmakoloških sredstava metoda fizičkog pritiska (elastična kompresija!). Glavna uloga, naravno, pripada heparin (predpochtitelneeispolzovanie frakcionisana malih molekula droga), a zatim dugoročno upravljanje indirektnim antikoagulyantov.V trenutno je i dalje razvijati nove alate, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos Tew (rekombinantni hirudin, trombin peroralnyeingibitory, pentasaccharides i dr.). Kako effektivnymokazhetsya njihova klinička aplikacija će pokazati u bliskoj budućnosti.

literatura
1. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. A prospectivestudy pojave duboke venske tromboze u određenom urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. Upravljanje venske tromboembolije. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antitrombotiåna therapyfor venskih tromboembolijskih bolesti. Grudi 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Eseja antitrombotiåna farmakoprofilaktiki iterapii. M., 2000- 148 str.