Bol u nogama u trudnoći, ne odustaje, šta da radim, kako tretirati?

U Velikoj Britaniji, plućna embolija - glavni uzrok smrtnosti majki. Očigledno je da je primarni bolest - tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta.

Međutim, za vrijeme trudnoće bol u nogama i oticanje su prilično uobičajene i može imati ozbiljne razloga. oticanje nogu zbog venske insuficijencije nisu opasne. Ova patologija se manifestuje bolom, težine u nogama, noćni grčevi i parestezije, kao i potrebu za dalje ispitivanje. Uzrok bolova u nogama može biti okužen sa proširenim venama i površinski tromboflebitis. Zajedničke benigni uzroci bol i oticanje nogu - duge sjedećem položaju i stojeći (duge letove, putovanja kolima).

Bol i oticanje nogu tokom trudnoće može biti znak preeklampsije povezani s povišenim krvnim pritiskom i proteinurije. Neposredno prije rođenja oticanje otkrivene u gotovo svim ženama.

Fiziološke promjene povezane s trudnoćom, olovo prebaciti hemostaze ravnotežu u korist tromboze i hiperkoagulabilnost. Kao rezultat ove promjene u trudnoći sve komponente trijadu Virchow - koagulacije, oštećenja na promjenu zida krvnog suda i protok krvi. To čini venske tromboembolije je ozbiljna i potencijalno opasne po život komplikacija. Ako postoji bol / oticanje donjih ekstremiteta ili bol u grudima / otežanog disanja treba ispitati za identifikaciju žena duboke venske tromboze donjih ekstremiteta ili venske tromboembolije. Čini se da u sumnja venske tromboembolije kod trudnica doktori nisu spremni da u potpunosti ispita žena.

Uzroci bola i nogu edem u trudnoći

• Porast u trajanju od trudnoće
• Produžena sjedi ili stojeći stav
• venske insuficijencije
• Preeklampsije sa hipertenzijom i proteinurijom
• Infekcija (površinski tromboflebitis)
• Baker cista rupture (poplitealnim Bag)
• Opstrukcije limfnih sudova (adenopatije)
• Prebačen duboke venske tromboze
• Operacije u trbuhu / karlice
• Povreda povijest
• Starosti, gojaznost
• Istovremena bolesti (srca, bolesti jetre / bubrega)
• Pripreme (npr blokatori kalcijevih kanala, antidepresivi)
• Duboka venska tromboza / venske tromboembolije (prvi otkrio)

pregled

Prokoagulantnog fiziološke promjene u trudnoći

• Progemostaticheskie promjena - skraćena vrijeme zgrušavanja:
• povećane koncentracije fibrinogena povećana koncentracija faktora VIII i drugih faktora zgrušavanja
• Smanjena sistemski fibrinolize - sporo raspada ugrušak:
• Povećana koncentracija plazminogena aktivatora inhibitora Smanjenje koncentracije proteina S - različite efekte
• Povećana koncentracija proteina C - različite efekte

Klinički i diferencijalnu dijagnozu na osnovu:

• povijest (uključujući porodične istorije, i drugi faktori rizika);
• pregled i fizički pregled;
• inicijalni skrining testova;
• podrške istraživanjima.

istorija

Tokom anamneza isključiti uzroke bol i oticanje u nogama, kao venske insuficijencije ili preeklampsije. Učestalost venske tromboembolije za vrijeme trudnoće - 1: 1000, što je 5 puta veća nego u ne-trudna. Postoji rizik tokom trudnoće, to je znatno više nego u III trimestru i prilikom porođaja, pa čak i veći u periodu nakon poroda.

Procjena rizika za pojedinog pacijenta se temelji na nekoliko faktora. Glavni predisponirajući faktori rizika od duboke venske tromboze i venske tromboembolije - Venska tromboembolija, u kombinaciji sa gojaznošću i više rođenih.

Pored dobro poznatih saradnji sa pobačaj antifosfolipidnim sindrom nosi značajan rizik - 3 puta arterijske, venske tromboze, i tromboze malih plovila.

• Trudnoće. rizika: Povećana 5 puta (1: 1000 rizik).
• Prebačen duboka venska tromboza. rizika: Povećana 3,5 puta.
• Nasljedne trombofilije. stupanj rizika: Povećanje 3-15 puta.
• Protrombinskog varijanta. nivo rizika: procijenjeni rizik od 1: 200.
• Faktor V Leiden. nivo rizika: procijenjeni rizik od 1: 400.
• Nedostatak proteina C + S. Stepen rizika: Rizik Procjena 1: 100.
• Nedostatak antitrombina III. nivo rizika: Procijenjeni rizik od 01:40.
• Gojaznost (BMI >30). rizik: Značajan rizik.
• Broja rođenih (>4). rizik: Faktori identificiran u multivarijatne analize, te su od velike važnosti u određivanju apsolutnog rizika.
• Istovremena bolesti: srca, bolest srpastih ćelija, maligniteta, mijeloproliferativna bolesti, paraplegije, upalnih bolesti, velikih proširenih vena.
• Antifosfolipidna sindrom.
• Lupus antikoagulans (pozitivan i dugotrajan).
• Antikardiolipin antitijela (umerene>20 jedinica).
• Godine (rizik se povećava s godinama >35).
• Dodatni faktori rizika.
• Povrede.
• Big operaciju.
• Centralni venski kateteri / žice.
• Nekontrolisano povraćanje.
• Dehidracije.
• Imobilizacija (uključujući putovanje za velike udaljenosti).
• BMI - body mass index.

Duboka venska tromboza u lijevoj nozi prevladava zbog anatomskih karakteristika prometa u lijevom iliofemoral vene i stisnuti efekat trudna materice. To je sasvim uobičajeno i postflebitichesky sindrom. Venske tromboembolije za vrijeme trudnoće nije povezana s nasljednim trombofilije u 70% slučajeva i nema očiglednih faktora rizika osim trudnoće u 25% slučajeva.

Antifosfolipidna sindrom (APS) i trudnoća

APS

• Povećani rizik od venske tromboembolije (arterijske, venske tromboze, i tromboze malih sudova).
• Lost trudnoće (rano, kasno), fetalni zastoj rasta.
• Preeklampsije, placente abrupcijom (loše perfuzije placente).

dijagnoza

• Lupus antikoagulans (povećanje u 2 ili više puta u intervalu od 6 tjedana)
• Antikardiolipin imunoglobulina G (IgG) ili IgM umjerenim količinama (>I 20)

tretman

• Tromboprofilaksu - LMWH + mala doza aspirina
• Tromboza - terapeutski antikoagulantna: mala heparin + heparin ili varfarin za šest tjedana nakon porođaja

Inspekcija i fizički pregled

Da isključi druge potencijalne uzroke i identificirati komorbidnim faktora rizika potrebna puna pregled i fizički pregled. Često prijavljuju bol i osjetljivost u projekciji dubokih vena. Oticanje stopala mogu biti značajne bez ikakvih očiglednih znakova. Bol dorzifleksija stopala (Homans znak) - nespecifični diferencijal dijagnostička funkcija. Klinički rizik i skali od vjerovatnoće na osnovu značajnih nalaza o fizičkom pregledu, i čine osnovu vjerojatnosti proširivanje laboratorijskom testiranju.

Klinički rizik od duboke venske tromboze

• Paraliza / pareza
• A nedavnog boravka u krevetu >3 dana
• Veliki operacija u roku od 12 tjedana
• Lokalizovana bol, duboka venska
• Oticanje cijelog stopala
• Razlika u opseg potkoljenice >3 cm
• Edem sa pojavom fovea osjetljivih na pritisak
• kolateralna cirkulacija
• Duboka venska tromboza u povijesti

Cilj istraživanja - merenje obima nogu po fiksnoj poena u odnosu na zdravu nogu. Širenje celulitis (upala potkožnog tkiva) - važan pokazatelj. Potrebno je prepoznati i označiti proširenih vena i oticanje u sinovijalnoj zgloba. Ako postoji ekhimoze ili hematom, mogući razlog bi mogao biti hemoragijski dijateza.

skrining testova

Standardnih laboratorijskih testova.

Video: Tretman križobolje

• Cijeli krvna slika i sedimentacija eritrocita (ESR) da isključi potencijalne sekundarne uzroke, uključujući mijeloproliferativna poremećaji, malignih tumora i infekcija. Normalno trombocita i kasniji pad u nakon primjene heparina ukazuje heparinom izazvana trombocitopenija.
• Koagulacije o uspostavljanju standarda i eliminirati moguće koagulopatije u vezi sa lupus antikoagulans, potrošnja trombocitopenija tokom DIC ili hemolize u kombinaciji sa povećanim jetrenih enzima i niskog broja trombocita (HELLP-sindrom).
• Negativnih analiza za D-dimer isključiti duboke venske tromboze ili venske tromboembolije. Povišene razine D-dimera pokazuje venske tromboembolije, što zahtijeva dodatno ispitivanje. Međutim, povišene razine D-dimera može doći iz mnogih drugih razloga, uključujući i upalni odgovor i maligne neoplazme. Postoji nekoliko modela korištenja D-dimera kao parametar za procjenu rizika, što povećava sumnju venske tromboembolije. U trudnoći, postoji velika vjerojatnost sumnja duboke venske tromboze i venske tromboembolije, bez obzira na nivo D-dimera.

Nasljedne faktore Studija trombofilije nije prikazano u akutnoj početka bolesti. Kada venske tromboembolije rezultat mijenja situaciju sa sintezom i potrošnja od tih faktora će odrediti njihov pogrešan. Osim toga, prisustvo ili odsustvo ovih faktora neće utjecati na liječenje. Osim toga, trudnoća na bilo koji način mijenja nivo ovih faktora.

Dokazi istraživanja

Kada trudnoće dijagnoza duboke venske tromboze i venske tromboembolije problematična. Venografija od historijskog značaja - nije studija o izboru za povećanje u iznosu od nogu i sumnja duboke venske tromboze. Zbog klinički rizike koji prate invazivni test, i komplikacije povezane sa X-ray zračenje, venografije postepeno pao iz upotrebe.

Moderne tehnike snimanja zbog sumnje venske tromboembolije

venografije

Video: Bol u guzu, kako da se otarasi. Bedrenog živca. Žive zdravije sa Elenom Malysheva

• Istorijski "zlatni standard" duboke venske tromboze
• Značajan rizik (invazivna, alergijski, postflebografichesky duboka venska tromboza)

ultrazvuk

• kompresija senzor
• Nedostatak senzora kompresije
• Boja obostrano skeniranje
• Karlice vene su nedostupni

Visoka osjetljivost sa proksimalnim duboke venske tromboze

Ventilacije-perfuzije skeniranje

• ⁹⁹Tc oznakom albumin
• Limited perfuzije skeniranje za trudnice

Spiralni CT angiografija plućne arterije

• Doze zračenja laktaciji mliječne žlijezde - treba rješavati pitanje

Invazivne angiografija plućne arterije

• Studija "poslednja" u teškom stanju pacijenta i razmatranje trombolize

U trudnica sa sumnjom na plućnu emboliju ili duboka venska tromboza i plućna embolija primarne dijagnostičke metode - za ventilaciju-perfuzija (V / Q) skeniranja. U ovom trenutku, dobra alternativa za razmatranje plućne arterije angiografija koristeći spiralni CT, ali obje studije su umjereni doze zračenja i neizbježne opasnosti za vrijeme trudnoće.

Zbog sumnje da su duboke venske tromboze donjih dijagnostičke metode ekstremiteta primarne - duplex ultrazvučno skeniranje podvesti široko u kliničkoj praksi. Kada se mora ponoviti visokim indeksom kliničke sumnje pacijenta u toku tretmana zbog duboke venske tromboze ili venske tromboembolije negativan obostrano skeniranje za nekoliko dana.

Računar tomografska angiografija plućne arterije, V / Q-ograničen skeniranje i venografije prate male doze zračenja, koja nosi neke rizike za fetus.

Rizici u budućim trudnoćama

Naknadne trudnoće imaju značajan rizik od recidiva. Razlozi su različiti - starost, broj rođenih, i oštećenja vene u transferu venske tromboembolije. U narednim trudnoćama je potrebno tromboprofilaksu.

Video: Vježba bolova u zgloba kuka (osteopatu Eugene Lim)

obstetric tromboprofilaksu

Nuspojave varfarina i nefrakcionisani heparin ograničiti njihovo korištenje tijekom trudnoće. Varfarin je kontraindicirana u ranoj trudnoći i I trimestru, jer može prolazi kroz placentu i oštetiti normalan razvoj kostiju i hrskavice (varfarin embriopatije).

Nefrakcionisani heparin nema direktan teratogeni učinak, ali nosi rizik za majku - alergijske reakcije na koži, trombocitopenija izazvana heparinom, i značajan rizik od osteoporoze nakon duže upotrebe. Većina pacijenata su udobne da samostalno obavljaju dugo djelujući ubrizgavanje, niske heparin, koji sprečava praćenje potrebno u primjeni nefrakcionisani heparin i varfarin.

faktori tromboza rizika treba procijeniti u svih žena u ranoj trudnoći, kao dio istraživanja u zarobljavanju registracije. Žena sa visokim rizikom od postupa u kombinaciji sa specijaliziranih klinika hematolog. Sve žene moraju izračunati indeks tjelesne mase na osnovu težine u ranoj trudnoći. U slučaju problema interkurentne tokom trudnoće proizvesti ponovna procjena rizika.

Tretman venske tromboembolije u trudnoći

Za liječenje se sumnja ili dokazano venske tromboembolije za vrijeme trudnoće preporučuju niske heparin. Zbog naglog klirens lijeka u trudnoći se preporučuje uvođenje dvostruke dnevne doze. Preporuke za enoxaparinom kojem natrij, jednako pogodna za druge niske heparin.

Potrebno je da se prati uz upotrebu razine anti-Xa. Nakon venske tromboembolije za vrijeme trudnoće, liječenje treba nastaviti tokom trudnoće i perioda nakon poroda za najmanje 3 mjeseca antikoagulantne. U liječenju niskog heparin i varfarin, žena može dojiti.