Terapija, jetre encefalopatija i metode metaboličkih korekcije

patogeneza

Većina istraživača skhodyatsyana koji su se nagomilali do danas znanje patogenezePE u potpunosti odražava hipotezu da endogennyeneyrotoksiny i aminokiselina neravnoteže koje nastaju rezultatenedostatochnosti ćelije jetre i / ili portosistemskog shuntirovaniyakrovi dovesti do edema i funkcionalnih poremećaja astroglii.Vsledstvie to mijenja propusnost gematoentsefalicheskogobarera ( BBB), aktivnost jonskih kanala, pružajući prekršio neyrotransmissiyai neurona macroergic Cpd neniyami. Ove izmeneniyalezhat u PE na kliničke manifestacije.

Među endogenih neurotoksini igrao vodeću ulogu ammiaku.V normalno u organizmu stalno održava formiranja balans mezhduego i neutralizacije. Glavnih organa, gdje obrazuetsyaammiak su: debelog crijeva - od hidrolize uree belkai crijevnih mikrofloroy- skeletnih mišića - bubreg proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - proizvodnja amonijaka znatno povyshaetsyapri giperkaliemii- jejunum - propadanje glutamina.

Video: Sprečavanje vaskularne encefalopatija

Neutralizacija se vrši putem mehanizama amonijaka dibazični: sinteza uree u jetri i obrazovaniyaglutamina. Vezivanje amonijaka da formiraju urea proiskhoditv ornitin ciklus pretežno u periportnoj hepatocita, ciklus operacija se održava u posljednjem visoke aktivnostyuglutaminazy i stalni priliv amonijaka vorotnoyvene.

Sinteza glutamina nije specifičan za pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya također u mišićima i mozgu astrociti. U pecheniglutamin sintetiziran perivenous malim brojem stanovnika hepatocita, a reakcija mogu se javiti na koncentraciju niskom amonijaka.

Hyperammonaemia kod bolesti jetre povezane sa smanjenim sintezav njima ureje i glutamina, kao i sa portosistemskog shuntirovaniemkrovi. Amonijaka u nejonizujućeg obliku (1-3% od ukupnog kolichestvaammiaka krvi) lako prodire kroz krvno-moždanu barijeru, stimulativne transportaromaticheskih aminokiselina u mozgu, što je rezultiralo u usilivaetsyasintez lažne neurotransmitera i serotonina. Podtverzhdenieuchastiya amonijak PE patogenezi se temelji na mnoge činjenice:

• ammiakprodutsiruyuschie supstance (proteini, aminokiseline) mogu vyzyvatPE cirozom pacijenata, kao i ograničenje ovih supstanci u hrani umenshaetili eliminiše manifestacije PE

• kongenitalni defekti uree, Asparaginase terapija glutaminazoyili i sindrom praćen giperammoniemieyi neuropsychic uzrok simptoma Rejevog slična priPE

• stupanj između PE i koncentracija u krvi amonijaka pokazanapryamaya, iako nije striktna zavisnost

• stupanj PE i glutamina koncentracije u likvoru, otrazhayuschayasoderzhanie amonijaka u mozgu povezani.

Osim amonijaka, neurotoksin koji su uključeni u patogenezu JP uključuju merkaptana, kratkog i srednjeg lanca masnih kiselina, fenola, formiran od odgovarajuće podloge pod vozdeystviemkishechnyh bakterija. Njihova mehanizmi djelovanja su slične i svyazyvayutsyas inhibiciju neuronske Na +, K + -ATPase i povećanje transportaaromaticheskih aminokiselina u mozgu. Kiselina srednetsepochechnyezhirnye kratko i, pored toga, inhibiraju sintezu uree u jetri nego doprinose hyperammonemia.

Aminokiselina neravnoteža u hroničnih bolesti jetre, razvoj osobennopri portocaval anastomoza, karakterizira povysheniemkontsentratsii aromatskih aminokiselina (fenilalanin, tirozin, triptofan) i smanjen nivo razgranatih aminokiselina bokovoytsepyu (valin, leucin, izoleucin). Budući da su svi ovi aminokislotykonkuriruyut jedni druge za isti transportnih sistema, koji imaju veći afinitet za aromatskih aminokiselina, vysokayakontsentratsiya prošle krvi dovodi do njihovog prekomjerne postupleniyuv mozak. Kao što je već rečeno, transport kroz BBB aromaticheskihaminokislot promovira povećane koncentracije neionizirovannogoammiaka. u visokoj koncentraciji inhibira tirozin-fenilalanin 3 monooksigenazu- enzima potrebnih za sintezu dopamina. To dovodi do obrazovaniyutak nazvao lažnim neurotransmitera kao što su B-phenylethanolamine oktopamin, strukturno slična, ali znatno manje aktivnyhveschestv od dopamina i noradrenalina, koji prirodno narushaetsinapticheskuyu prijenos.

Konačno, postoje naznake ulogu u patogenezi PE tormoznogoneyrotransmittera g-aminobuterna kiselina (GABA), probavnog porijekla, višak protok do mozga koji je u smislu otekaastroglii također dovodi do povećanja neuropsihijatrijskih poremećaja karakteristika PE.

Važno je napomenuti da je jasna veza između koncentracije ovih metabolita kazhdogoiz uključeni u patogenezi PE i nije uspostavljen stepenyutyazhesti encefalopatije. Prema tome, PEpredstavlyaetsya kao rezultat složenih efekata i vzaimnogousileniya nekoliko faktora: endogenih neurotoksini, uključujući vodeće vrijednost je amonijak, aminokiseline promjene disbalansai funkcionalna aktivnost neurotransmitera i ihretseptorov.

klinička slika

Razliku između endogenih i ekzogennuyuformy PE. Prvi se obično posmatra u bolesti, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy insuficijencija jetre, akutnog naravno ima lošu prognozu. Drugi oblik dominira u kroničnoj zabolevaniyahpecheni pratnji portacaval formiranje anastomoze (obično u ciroze) i u obliku protoka može biti akutna, hronicheskoyili povratni. Kod većine pacijenata pojave PE, osobennoostroe nastaje pod uticajem popustljiv faktora, kotorymotnosyatsya:

• krvarenje iz probavnog trakta

• infekcije

• primanje sedativa i sredstava za smirenje

• masivne diuretika

• unos alkohola

• prekomjerne upotrebe životinjskih proteina

• nametanje kirurških shunt portocaval

• Ostali operacije

• masivne paracenteze.

PE ozbiljnost klasifikacija dat je u tabeli.

dijagnostika

Dijagnoza PE se zasniva prvenstveno vsegona kliničkih podataka, koji, međutim, gotovo neosuschestvimou bolesnika s latentnom fazi. Za objektivizacije psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 u fazi JP decenijama primenyayutsyarazlichnye psihometrijskih testova, vrijednost kojima je prioritet za dijagnostiku latentne PE. NajkorištenijiBrojevi test veze i test linija. Jednostavnost ispolzovaniyai evaluacije, uz manje materijalne troškove, obespechivaetih naširoko koristi u kliničkoj praksi.

Od instrumentalnih dijagnostičkih metoda koje se koriste PE elektroencefalografija(EEG), koji omogućava da popraviti stopa usporavanja za-rannihstadiyah izgled i D- i q-aktivnost kasnije. Koristeći (prema opadajućem redoslijedu osjetljivosti) metode za određivanje vizuelni, somatosenzornih i auditivni evocirani potencijali daje veću osjetljivost vozmozhnostznachitelno EEG, posebno u bolnyhs latentnom PE. U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj radova posvećen primjeni magnetna rezonanca spektroskopijau dijagnostici latentne PE.

Video: Zatajenje bubrega

tretman

PE Tretman uključuje:

• eliminacija popustljiv faktora (vidi. Gore)

• Dijetalna mjere

Video: Bubrezi bolesti

• terapija lijekovima.

Preporuke o ishrani uključuju prvenstveno ogranicheniebelka do 1 g po 1 kg tjelesne težine. U akutnim PE sutochnoepotreblenie proteina treba ograničiti na više oštro - do 20-30g, uz posljedično povećanje u poboljšanju 10 gkazhdye 3 dana. Neki pacijenti imaju proteina netolerancije, koja se manifestira u značajnog pogoršanja kliničkog i psihometricheskihdannyh sa povećanjem usmene proteina opterećenja. Takva patsientynuzhdayutsya u enteralna ili parenteralna uprave aminokislots razgranati bočni lanac, doze koje se podudaraju pojedinačno u prosjeku 0,25 g po kg tjelesne težine dnevno. Adekvatnayaenergeticheskaya podrške (ne manje od 1500 kalorija dnevno) obespechivaetsyaza povećanjem sadržaja u ishrani lako probavljive ugljenih hidrata.

U cilju smanjenja stvaranje amonijaka u crevima primjenjujeLaktuloza - sintetski disaharid rasscheplyayuschiysyav debelog crijeva na mliječne i octene kiseline koje smanjuju pH suzbijanje životne aktivnosti ammoniegennyh gut bakterija i apsorpciju takzhesnizhayuschie amonijaka. Doza je izabran individualnoi 30-120 ml dnevno. Ako je nemoguće peroralnogoprimeneniya Laktuloza klistira se dodjeljuju na osnovu siropana 300 ml 700 ml vode, 2 puta na dan.

Suzbijanja ammoniegennoy flore trenutno predpochtenieotdaetsya antibakterijskih lijekova sa minimalnim pobochnymieffektami - ciprofloksacin i Rifaximin,imenovan u srednjim terapijskim dozama za 5-7days.

Dominantna vrijednost u patogenezi hyperammonemia JP sluzhitpatogeneticheskim razlog za propisivanje, usilivayuschihobezvrezhivanie amonijaka u jetri. Među njima, najviše rasprostraneniepoluchil L-ornitin-L-aspartat (Hepa-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie koji je zbog nekoliko mehanizama:

• ornitin stimulira aktivnost enzima karbamoilfosfatsintetazy -Basic urea - u periportnoj hepatocita

• aspartat stimulira glutamina sintetaze u perivenous hepatocita, mišića i mozga

• ornitin i aspartat su i sami podloge sintezamocheviny ciklusa.

Hepa-Merz pokazao svoju efikasnost u liječenju PE razlichnyhstady nekoliko randomizovane kontrolisane issledovaniyah.Preparat može se primijeniti kao intravenski ili peroralno.Pri intravenske primjene, doza je od 20 do 40 grama dnevno (40 g razrijeđen u 500 ml slane i brzinu vlivaetsyaso 4-8 kapi u minuti). Za oralnu dozu primeneniyasrednyaya od 9-18 g dnevno. U terapiji latentnih issledovaniiStauch PE Hepa-Merz okrenuo edinstvennympreparatom, pokazao pravi kliničku efikasnost, što se očituje u normalizaciji runtime psihometricheskihtestov i amonijaka razine u krvi na pozadini od dvije sedmice kurs Terapii.pri produženo administracija (6 mjeseci, naravno od 9 grama dnevno p.o.) priprema efikasno sprečava ponavljanje PE.

natrijum benzoat Ona se vezuje sa amonijakom obrazovaniemgippurovoy kiselinom i aktivira sintezu glutamina u perivenoznyhgepatotsitah. Koristi uglavnom u pedijatrijskoj praktikedlya liječenje urođenih hyperammonemia.

Antagonist benzodiazepina receptora FlumazenilTo se može posmatrati kao sredstva za izbor liječenje PE, razvivsheysyana tretman sa benzodiazepina i drugih sedativa.

Teška, progresivna i otporan na liječenje PE i takzhePE kod pacijenata sa fulminantne jetre dolzhnarassmatrivatsya kao indikacija za transplantaciju jetre.

Reference mogu se naći na sajtu https://rmj.ru

L-ornitin-L-aspartat -

Hepa-Merz (Trgovački naziv)

(Merz)

2. Conn H.O. Jetre koma sindroma i lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D.F., Pappas S.Č., Jones E.A. Inhibitoryand exitatory aminokiselina neurotransmitera jetre komi. In: G. Kleinberg, E. Deutch. Novi aspekti Clinical Nutrition. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Amonijak i glutaminemetabolism u ljudskom kriške jetre: nove aspekte u pathogenesisof hyperammoniemia u hroničnih bolesti jetre. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., Held C. et al. Terapijske efficacyof L-ornitin-L-aspartat infuzije u bolesnika s cirrhosisand jetre encefalopatije: rezultati placebo kontrolom, dvostruko blindstudy. Hepatologiju. 1997- 6: 1351-1360.

7. Stauch S., Rosch W. Ornithin-aspartat u blizini Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis hepatičke encefalopatije. Metab. Mozak Dis. 1987-2: 147-165.