Obstetrics and ginekologiya- dijagnosticirati problem hyperprolactinemic država

Proučavajući svojstva prolaktina postalo je moguće od početka 70-tih godina, jer je razvoj osjetljivo definicije radioimunoeseja metodaego. Do danas, može se zaključiti da je većina prolaktinobladaet širok spektar bioloških postupaka sredigipofizarnyh hormona kao hyperprolactinemic hipogonadizam (SG) postao je poznat kao jedan od najčešćih hipotalamo-gipofizarnyhzabolevany. Uporni hiperprolaktinemija se otkrije u velikom broju drugihendokrinnyh i somatskih poremećaja.

Ona je postala neprikosnoveni potrebu za istraživanje sadržaj gormonav krvi žena koje pate od neplodnosti ili različitih narusheniyamimenstrualnogo ciklusa. Međutim, akumulacija kliničkih varijanti svedeniyo sindrom, razjašnjavanja geneza zabolevaniyai liječenje hormonalnih istraživačkih podataka ponekad uzrokovati sereznyetrudnosti.

Sl. 1 Uredba o lučenje prolaktina

Regulaciji hipofize prolaktina sekrecije (sl. 1) unikalnatem da je predstavljen prije svega inhibitorni kontrolem.Glavnym inhibitorni faktor je dopamin, koji vozdeystvuetna specifičnih receptora nalazi na prolaktotrofahgipofiza, što dovodi do inhibicije adenilat ciklaze sa nivoom posleduyuschimsnizheniem Camp, poremećaj metabolizma fosfoinozitid, kalcijuma kroz umensheniyutransporta kalcijum kanala. Estrogeni okazyvayutstimuliruyuschee efekti na sekreciju oba direktno vozdeystviyana gen odgovoran za sintezu prolaktina i verovatno vsledstvieumensheniya broj receptora za dopamin u prolaktotrofah.V kao faktori prolaktina oslobađaju razgovarali su o ulozi vazoaktivnogointestinalnogo polipeptid i njegova prethodnica peptid histidin-metionin koji može pojačati sintezu hormona aktivnostadenilattsiklazy stimulirati i povećanje intracelularne kalcija.

Povećanje nivoa prolaktina tokom dojenja blokiruetsyaantagonistami serotonina, što može ukazivati ​​vliyaniiserotonina na lučenje prolaktina. Poznati stimuliruyuschiesvoystva tireotropin, iako nije jasno da fiziološke uvjete znachenieetogo efekt. Prolaktin povyshaetsyatakzhe pod uticajem opioidnih peptida, GnRH, u usloviyahstressa i hipoglikemiju tijekom vježbanja.

Različiti oblici patoloških hiperprolaktinemija žena vstrechayutsyau sa frekvencijom od 1: 2000. Novi slučajevi prihodyatsyapreimuschestvenno u dobi od 25-40 godina. Sa stanovišta pogled na patogeneticheskihosobennostey i praktične primjene pogodnosti, po našem mišljenju, najviše odgovara sljedeće klasifikacije SG.

hyperprolactinemic hipogonadizam

Video: opstetričara-ginekolog Buketov AB (CM Klinika)

A. Self bolest

1. Idiopatska hipotalamusa poremećaja.
2. adenoma hipofize:
a) mikro i macroprolactinoma;
b) prolaktinomy u kombinaciji sa adenomima u drugom endokrinih žlijezda.

B. U kombinaciji sa drugim hipotalamus-bolest

1. Akromegalija.
2. Cushing bolest, Nelson sindrom.
3. sindrom "izolirani hipofize."
4. limfocitnog hipofize.
5. Protiv pozadini hronične intrakranijalne hipertenzije i sindrom "praznog" Sella.

B. Simptomatska SG

1. Uz poraz perifernih endokrinih žlijezda:
a) primarne hipotireoze;
b) tumori estrogena za proizvodnju;
c) sindrom policističnih jajnika;
g) kongenitalna adrenalna hiperplazija.
2. Prihvatanje lijekova ili IUD.
3. Neurogeni poremećaja.
4. jetre i zatajenje bubrega.
5. Vnegipofizarnaya proizvodi PRL:
a) apudoma;
b) endometrija;
c) limfocita.

G. Mješoviti oblici

YY kao posebna bolest uključuje dva osnovnyeformy: idiopatska hiperprolaktinemija i prolactinomas. Prolaktinomy- većinom benigni obrazovaniya.U muškarci često macroprolactinoma, žene - 95-97% pacijenata mikroadenomy.U microadenomas ne čak povećati kada otsutstviiterapii.

Po definiciji, genezu idiopatske oblik bolesti nije jasno, po svoj prilici, bili su kršenja kontrole proizvodnje gormonana hipotalamusa nivou.

Glavne dijagnoze u GH uključuju sljedeće korake:

1. Evaluacija kliničkih simptoma.
2. Verifikacija i procjena težine hiperprolaktinemija.
3. Uspostavljanje geneza hiperprolaktinemija.
4. Identifikacija endokrinih i metaboličkih poremećaja.

Višak nivo prolaktina kod žena je obično soprovozhdaetsyanarusheniyami menstrualnog ciklusa, neplodnost, molokopodobnoyzhidkosti raspodjele mliječne žlijezde, glavobolje. Neplodnost yavlyaetsyaosnovnoy razlog za traženje medicinske pomoći. Gotovo trećina svih sluchaevbesplodiya zbog hiperprolaktinemija. Kršenja javljaju menstrualnogotsikla primarne ili sekundarne amenoreje, anovulacija, opsomenoreey oligomenorrheic, zheltogotela funkcija insuficijencije. Po pravilu, postoji direktna veza između kontsentratsieyprolaktina i ozbiljnosti menstrualnih poremećaja. Vydeleniyaiz mliječne žlijezde su rijetko prvi simptom bolesti (male od 20% pacijenata), a još rjeđe - glavni prigovor. Ponekad, čak i uz značajno povećanje prolaktina, galaktoreyamozhet odsutan. Stepen galaktoreje kreće od obilnoyspontannoy do jedne kapi pod snažnim pritiskom na molochnyezhelezy. Intenzitet galaktoreje ocenjuju na sljedećoj skali: jedan kapljica pod snažnim pritiskom (+), obilna kapi prisilnom osjetljivih na pritisak (++), spontano odvajanje mlijeka (+++) Glavobolje sa prolactinomas vjerovatno zbog rastyazheniemdiafragmy Sella, ali oni nisu rijetki i priotsutstvii. tumora. U 60% bolesnika ima veću težinu od tela.Rol prolaktina u regulaciji metabolizma masti nije jasno, ali se može smatrati neosporna s obzirom na tendenciju tijela na pozadini normalizatsiimassy droge normoprolaktinemii. Kada obektivnomobsledovanii mogu privući svjetlo pažnju hirzutizam uzrokovane hiperprodukcije nadbubrežne dehidroepiandrosteron sulfatapod utjecaj viška prolaktina. Patologija od molochnyhzhelez (involutivnog promjene fibrocističnih mastopathy) povezan i sa hypoestrogenism i progesteron-defitsitnymsostoyaniem. Uprkos tome, na početku bolesti u podavlyayuschembolshinstve označena hipoplazija materice kod pacijenata sa dopaminergičkih prodolzhitelnoevremya droge mogutrazvivatsya hiperplastične procesa u endometrij, veroyatnoyprichinoy što je dugotrajan, čak i kada prolaktina normalnomsoderzhanii anovulacija ili nedostaje lyuteinovoyfazy.

Kod muškaraca, hiperprolaktinemija ipotentsii pratnji smanjenje libida, kao i ginekomastija i galaktoreje besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Kada ekstrasellyarnom kompresije rast tumora od chiasm zritelnyhnervov dovodi do defekta u vidnom polju bitemporalnoygemianopsii tipa. Subjektivno znaci zritelnyhnervov funkcije su rijetki.

Karakteristične za pretjeranu koncentraciju nedostatka prolaktina estrogenovmozhet uzrokovati osteoporozu. Prema poslednihissledovany, hiperprolaktinemija direktno privoditk može smanjiti sadržaj koštane mase.

Najsveobuhvatniji kliničkih oblika bolesti - raspodjelu molokopodobnoyzhidkosti dojke, amenoreja i neplodnost - vstrechayutsyachasche kod žena sa prolactinomas. Kada različite geneze bolesti imeyutmesto menstrualnih poremećaja poželjno na tip opsomenorrhea ili označene nedostatak lutealna faza prateći remija vnimanieobilie žalbe vegetativni karakter.

Ona se slavi sa adenoma, a najviša soderzhanieprolaktina. Maksimalna verovatnoća tumora geneze giperprolaktinemiisuschestvuet hormona u vrijednosti veće od 150-200 mcg / l.Neredko kliničari mogu biti zbunjen situaciju u kojoj na provedeniiryada ponavlja hormonskih studije u bolesnika techenienebolshogo vremenskom periodu postoje značajne kolebaniyapokazateley. Ali, kao što je matematički proračuni na vyrazhennoygiperprolaktinemii (više od 100 - 150 mg / l), iako amplitude vstrechayutsyabolshie vibracije, mogu se zanemariti, i.e. vpolnedopustimo jedan određivanje nivoa hormona. Kada nebolshihotkloneniyah od normalne ( "borderline", "meke" hiperprolaktinemija), naprotiv, poželjno je da izvrši tri - pet puta issledovaniyvo izbjeći pogrešne zaključke jer već vrlo manipulyatsiyapo uzorkovanje krvi često dovoljno da izazove umjerenim giperprolaktinemii.Raschet je standardna devijacija po formuli q = 0, 2 n + 8, gdje P - nekad studirao nivo prolactinemia, daetvozmozhnost predvidjeti hormon fluktuacije u provedeniyamnogokratnyh studija slučaja.

Sl. 2 Molekularna polimorfizam prolaktina

Rezultati funkcionalnih testova koji se nude za opredeleniyageneza bolest je obično nespecifični i varijabilni. Iako je ukupno smanjenje ili nedostatak odgovora na administraciju metoklopramid tiroliberinai tipično za pacijente sa prolactinomas analogichnyepokazateli može se uočiti i hipotalamusa disfunkcije i bilo koje druge geneze hiperprolaktinemija. S druge strane, normalna reakcija na stimulaciju javlja u za 10 - 15% bolnyhs prolactinomas.

Tabela 1. Izvori vnegipofizarnoy proizvodnja prolaktina

Video: Ova epizoda je emitovana histeroskopija rada "Centar za reprodukciju i planiranje porodice "medica"

Do nedavno, stručnjaci zbunjuje nablyudayuscheesyau broj pacijenata sa neusklađenost između relativno visoke pokazatelyamiprolaktina serumu i izuzetno slabo predstavljene klinicheskoysimptomatikoy SG u kombinaciji sa otpornošću na tekućim terapiiagonistami dopamina. Rad u posljednjih nekoliko godina u cilju izuchenieizoform prolaktina moguće pronaći odgovor na ovo pitanje. Kakvyyasnilos, zajednički bazen uključuje sve je prolaktin imunoreaktivnog forme sa različitim molekularnim težinama (Sl. 2). Na bolnyhs klasične simptome GH seruma u studiju krovis gel filtracijom otkrivena sa prolaktina molekulyarnoymassoy 23 kDa, dok je kod žena bez tipične simptomokompleksapersistiruyuschey galaktoreje, amenoreja dominantan oblik (80 -90% ukupnog bazen) je prolaktina imaju molekularne težine više od 100 kD (big-big-prolaktin), koja ima nizak biologicheskoyaktivnostyu (macroprolactinemia fenomen). Pretpostavlja se chtoproiskhozhdenie visok prolaktin heterogena. Takav način hormona može rezultirati iz bilo monomernogoprolaktina komunikaciju agregacije s drugim proteinima, npr immunoglobulinom.Ne moguće da veliki big prolaktin može direktno predstavlyatsoboy specifičnih imunoglobulina izlaže analizu immunohimicheskihsistemah prolaktina.Makroprolaktinemiya sposobnost da oponaša prisutnost do 20% svih slučajeva hiperprolaktinemija .

U malim količinama u krvi i raznim tkivima kao prisutstvuyutglikozilirovannaya, fosforilisani i niske molekularne težine (16 kDa, 23 kDa) oblika hormona, koji navodno obavlja autokrinnuyui parakrinu regulacije.

Osnovne metode za vizualizaciju hipotalamo-gipofizarnoyoblasti uključujući sudiju formiranje surround prisutnost (makro-ili microadenomas) su MR tomografija ili kompjuterska tomografija (CT). MR tomograficheskoeissledovanie ima nekoliko važnih prednosti u odnosu na CT. Dakle, akvizicija slike u tri ili više aviona daje velike mogućnosti za studiranje na lokaciju, veličinu, strukturu tumora, njegov odnos s okolnim organima. Nedostatak ioniziruyuschihizlucheny omogućava više dinamičan obsledovaniyana terapije. Međutim, čak i kada primjenjujući najviše sovremennyhMR skenera pomoću kontrastnih sredstava (gadolinijum) microadenomas pouzdan vizualizaciju 3 mm ili manje, dok dalekone uvijek moguće.

Sa stanovišta razjašnjavanja geneze SG najlakše na pervyyvzglyad, je situacija sa značajnim obrazovaniya.Odnako dijagnozu "prolaktinoma" u takvim slučajevima opravdano lishs određeni stepen rasuđivanja. Hiperprolaktinemija može bytobuslovlena i hormonski neaktivan adenom hipofize. Po laboratornymmarkeram hormonski neaktivan adenoma odnosi povišenog krvnog urovenv A i B-podjedinica glikoproteina hormona (LH, FSH, TSH i hCG). Somatotropinomy, kortikotropinomy gonadotropinomyneredko i imaju sposobnost da luče prolaktin, kao adenomynazyvayut mješoviti.

Povišen hormon nastaje na suprapubični i intrasellyarnyhpatologiyah kao što su Kraniofaringioma, pinealoma, meningioma, glioma, chordoma, metastaze, ciste, granulomi, kao što je tuberkuloza, sarkoidoza, histiocytosis, zbog kompresije hipotalamusa ili nozhkigipofiza slijedi kršenje dopamina transporta. Shodstvogeneza bolesti u rekao hipotalamo-hipofizijalnog bolesti, kao i operativnu traumu hipofize noge luchevyhvozdeystviyah omogućava spajanje države navedene pojam "izolovani hipofize sindrom".

Hiperprolaktinemija primijećeni u skoro pola zhenschins limfocitnog hipofizitis - limfocitna infiltracija hipofize, u pratnji kliničkih simptoma i gipopititarizma hiazmalnymsindromom. Prevelika koncentracija kao rezultat hormona na hipofize chrezmernogodavleniya pića posmatrati u za 10 - 15% pacijenata sa sindromom "praznih" Sella.

Često hiperprolaktinemija je posljedica poraza perifericheskihzhelez. Na primjer, u osnovnoj hipotireoza može porasti chuvstvitelnostprolaktotrofov na endogene tireotropin, iako je moguće inarushenie kontrolu dopaminergičkih prolaktina sekrecije i tireotropnogogormona.

Simptomatska oblik obuslovlenypriemom hiperprolaktinemija može biti broj farmakoloških agenata (triciklički antidepresivi, neuroleptici, sulpirid, rezerpin, itd). Ove spoj zalihe vyzyvayutistoschenie dopamina u centralnog nervnog sistema. Stimuliruyuschiyeffekt sekreciju prolaktina ima hyperestrogenia (pogotovo kada estrogenprodutsiruyuschih tumora), kao i prijem peroralnyhkontratseptivov. To dovodi do androgen sintezu slične posljedice nakopleniepredshestvennikov, kao što je to slučaj kada vrozhdennoygiperplazii kore nadbubrežne žlijezde, policistične jajnike. Vovlecheniemnervno refleks mehanizmi objasnio patološki laktatsiyapri operacije na grudima, kičme, vrat i karlice, herpes zoster. Hiperprolaktinemija za metabolizam jetre svyazyvayuts kršenje estrogena i biogenih amina, na neuspjeh hronicheskoypochechnoy - razvoj tolerancije na dopamin laktotropnyhkletok i smanjen klirens hormona.

Do nedavno se pretpostavljalo da sinteziruetsyaisklyuchitelno prolaktina u hipofizi. Međutim, imunohistohemijske metodyissledovaniya moguće otkriti prisutnost prolaktina tkanyahzlokachestvennyh tumora, crijevnu sluznicu, endometrij, decidua, granuloza ćelije, proksimalni kanaltsahpochek, prostate, nadbubrežnih žlijezda.

U 1991. godini, Nagy i Berczi otkrili da u štakora nakon gipofizektomiisohranyalas u odnosu na kontrolu nad 10 - 20 posto aktivnostsyvorotki krvi, koja je nakon nekog vremena porasla do50%. Pratite immunoneutralization prolaktin rezultiralo suschestvennomusnizheniyu lactogenic aktivnost, koja je u pratnji razvitiemimmunodefitsitnyh država i smrt životinja. Ovi podaci posluzhilidokazatelstvom da prolaktin igra važnu ulogu u obespecheniizhiznenno važne funkcije tijela, a njegova vnegipofizarnaya produktsiyamozhet djelomično kompenzirati insuficijencije gormonagipofizom generacije (Sl. 3).

Utvrđeno je da je decidual ćelije endometrij proizvoda prolaktina, koji u kemijskoj, imunološke i biologicheskimsvoystvam identične hipofize. Takve lokalne sinteze sa procesom decidualization prolaktinaopredelyaetsya inicijacije, povećava posleimplantatsii oplođene jajne, vrhovi -25 do 20. sedmice trudnoće i odmah se smanjuje prije rodami.Glavnym faktor stimulacije sekrecije yavlyaetsyaprogesteron decidua, klasični regulatori hipofize prolaktina- dopamina, VIP, thyroliberin - u ovom slučaju pravi vliyaniyane imati.

Praktično svi molekularne oblike prolaktina obnaruzhivayutsyav plodove vode, izvor sinteze je detsidualnayatkan. Hipotetički, decidual prolaktina sprečava ottorzhenieblastotsity tokom implantacije potiskuje contractile aktivnostmatki tokom trudnoće doprinosi formiranju imunološkog sistemyi tenzida fetus je uključen u osmoregulation.

Značenje proizvodnje prolaktina myometrial ćelija (osnovnim i glikoziliranog oblici) nije jasno. Posebno interesvyzyvaet činjenici da progesteron vrši inhibitorni spektakularne prolaktin-da luci aktivnost sloja mišićnih ćelija.

Prolaktina se nalazi u ljudskom majčinom mlijeku, a neki mlekopitayuschihzhivotnyh. Akumulacija hormona lučenja mliječnih žlijezda obuslovlenokak ga preveze iz okolnih alveolarne kapilara ćelije, i lokalne sinteze. Trenutno ubedljivi korrelyatsiimezhdu cirkulirajuće koncentracije prolaktina i učestalost rakomgrudnyh žlijezda su identificirani, ali dostupnost lokalnih proizvoda gormonane potpuno eliminira svoju ulogu u razvoju ovih tumora.

Prisustvo prolaktina naći u likvoru, i stabilan kontsentratsiyagormona nastavi nakon hypophysectomy, što ukazuje da prolaktin vozmozhnostproduktsii neurona. Pretpostavlja se da hormon mozak može obavljati mnoge funkcije, uključujući i osiguranje konstantnost sastav pića, mitogene utjecaj astrociti kontrolirati generacija različitih rilizingovyh faktora iingibiruyuschih promijeniti regulaciju ciklusa sna, modifikacija prehrambenim navikama.

Činjenica proizvodnje prolaktina i kože povezani s neyekzokrinnymi zhelezami- potencijalni izvor lokalnih sintezayavlyayutsya fibroblasta vezivnog tkiva. U ovom slučaju issledovatelipolagayut da prolaktin može regulirati koncentraciju soli vpotovoy i suzne tekućine epitelialnyhkletok stimulirati proliferaciju, poboljšati rast kose.

Utvrđeno je da su ljudska timocita i limfocita sintetizirati isekretiruyut prolaktina. Gotovo svi imunokompetentna kletkiekspressiruyut prolaktina receptora. Hiperprolaktinemija neredkosoprovozhdaetsya autoimune bolesti kao što su sistemski krasnayavolchanka, reumatoidni artritis, autoimune tireoiditis, diffuznyytoksichesky Struma, multiple skleroze. prevyshaetnormu razine hormona, a većina pacijenata sa akutnim mijeloidne leukemije. Ovi dannyepozvolyayut ukazuju na to da prolaktina karakterizira immunomodulyatornyesvoystva.

Hiperprolaktinemija, vjerojatno vnegipofizarnogo genezu chastoprisutstvuet u velikom broju karcinoma, uključujući chislerake rektum, jezik, cerviksa, pluća.

U principu, fiziološki značaj prolaktinapoka ektopične proizvodnje nije jasno. Po svoj prilici, vnegipofizarny prolaktina mozhetdeystvovat kao citokina i njegove parakrinu i autokrinu deystviene je jednako važno da se osigura funkcioniranje organizma, chemhorosho proučavali efekte endokrini.

Tradicionalno, u slučaju otkrivanja povišenog sadržaja hormona, nakon isključenja tumoral lezija mozga, rasprostranennyhendokrinopaty ili medicinsku ekspoziciju, po pravilu, donosi odluku o prisustvu idiopatske GH. Mozhnopredpolozhit da budući nova istraživanja na izucheniyubiologicheskih efektima, mehanizmi sinteze i sekrecije prolaktina, kao i uvođenje novih metoda istraživanja u klinicheskuyupraktiku dovode u pitanje samu mogućnost postojanja idiopaticheskoygiperprolaktinemii.

Raznolikost mogućih razloga hiperprolaktinemija diktatu neobhodimostvypolneniya temeljito istraživanje klinički i laboratorijski takihpatsientov odrediti specifičan oblik bolesti i, prema tome, izbor optimalne taktiku terapije.

reference:

1. Bulatov AA Makarovskaya EE EI Marova Binding prolaktinav serum u raznim oblicima hiperprolaktinemija // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Dedov II, Melnichenko GA Uporni galaktoreje-amenoreya.M., 1985 medicinu.
3. Extra-hipofiza prolaktin: Distribtion, uredbe, funkcije i Klinički Aspects- Ben-Jonathan N i dr // endokrine Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsova TI Klinički i laboratorijski kriteriji i kompyuternyyanaliz u diferencijalnoj dijagnozi različitih oblika pervichnogogiperprolaktinemicheskogo hipogonadizam. - Sažetak dis ....... kandidata. med. Nauka. M.1989.
5. Nagy E., Berczi I. Hypophysectomized štakora zavise residualprolactin za survivai.//Endocrinology 1991- 128: 2776-84.