Mogućnosti primjene novih karbapeneme u jedinici intenzivne njege

Infekcije u JIL predstavljaju značajan problem. Infektsionnyeoslozhneniya kao nozokomialnyh infekcije zauzimaju vodeću poziciju, smrtnost je u porastu u nekoliko puta. Od ranih 60-hgodov glavni uzročnici ovih infekcija čelika ostayutsyatakovymi do sada Gram-negativne bakterije [4, 18] .Ih značajka je velika otpornost na antibakterialnoyterapii: česte udruženje dva ili više mikroorganizama. Patsientys teških infekcija u zajednici stekao javlja sa sistemnymirasstroystvami također u bolnici u JIL, često nakon dlitelnoyi neuspješnih liječenja u specijaliziranim odjelima. Usloviyahurgentnosti Stoga, kada ne postoji mogućnost ili vrijeme izbora antibiotikapo rezultati laboratorijskih ispitivanja, lijek treba ultrashirokimspektrom akciju minimalnim otporom uz nju mikroorganizama, visoku bioraspoloživost i minimalno nuspojava.

Jedan od mogućih alternativa su beta-laktamski antibiotiki- karbapeneme. Ovo imipenem / cilastatin (Tienam, MSD) i meropepem (Meronem, Zeneca). Spektar djelovanja oba lijeka ohvatyvaetbolshinstvo patogenih i uvjetno patogenih mikroorganizama otgram-polozhitslnyh koka na anaerobe. Tako meropenema proyavlyaetbolshuyu aktivnosti u odnosu sa imipensmom protiv takogovazhnogo za ICU patogenih kao - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l do 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Prema nekim procjenama, u Ruskoj Federaciji tolko7% otpornih na karbapeneme [7] sojeva, Sjedinjenih Američkih Država sojeva 4,2% ustoychivyk meropenema i 12,5% - na imipenem [17]. Napomena otporan na imipenem da nekotoryeshtammy, meropenem zadržati osjetljivost na [8]. Za North American podacima, 43% otporan na meropenem imipenemushtammov osjetljivi na [17]. Možda je ovo obyasnyaetsyatem taj dio proizvode Pseudomonas beta-laktamaza razrushayuschihimipenem ne utječu meropepem [6], a imajući u vidu da pronitsaemostkletochnoy zid igra važnu ulogu u podacima mikrobiološke otpornosti [19], meropenem imaju niže molekularne težine, luchshepenetriruet ćelijske membrane. Otporan na karbapeneme shtammovE.coli, Kl. pneumoniae u RF nije dodijeljen [6].

Što se tiče drugih bolničkih infekcija otmechayutneskolko veću aktivnost protiv imipenem Staph.aureusi Staph.spp i streptokoke [7, 10] -. Ostali podaci, njihova aktivnost je identičan sa [5]. Postoje dokazi da MPK90 meropenemadlya streptokoka je 0,009-0,86 mg / l [10] i imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Po anaerobi meropenema aktivnost, npr protiv Bacteroides klostridiyi 4-8 puta veći nego imipenema [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium i Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye metaloenzimi, otporan na oba preparatam- međutim, ovaj drugi patogen je rijetkost u JIL [6, 8].

Za razliku od drugih beta-laktamski antibiotici karbapeneme indutsiruyutpostantibiotichesky snagu protiv gram-otritsatslnyh šipke, pri čemu Meropenem ima mnogo produženo dejstvo isto mikroorganizama u odnosu na imipenem [8] .Vyrazhenny učinak in vitro je opisana za enterobakterije, S. aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Po farmakokinetički parametri imipenem i meropenem suschestvennone razlikuju [6, 15]. polu-život je okolo1 sati, bez obzira na dozu. Bubrega (do98%) - glomerularne filtracije i tubularne sekrecije u videneizmenennogo droge i metabolita. Za razliku od imipenem, meropenem je stabilan na akciju bubrežne dehydropeptidase. Kada narusheniifunktsii bubrega, a kod starijih osoba (preko 65 godina) i nablyudaetsyasnizhenie ukupno bubrežni klirens i povećati polu-život, koji je u teškom bubrežnom insuficijencijom dođe do 7 h [8.10]. Postoji velika biodostupnost- tako u peritonealnoyzhidkosti koncentracije meropenema je 60-220% soderzhaniyav plazme krvi u plućnom parenhimu - 40% [10] u CSF - 1-52% [10,16].

Treba napomenuti bolju stabilnost meropenema rješenje (8-48 h), koji je neophodan kada se ICU se često koristi u rezhimepostoyannoy infuzije.

S obzirom na opseg djelovanja lijekova, njihova primjena je moguća pribolshinstve infekcija u ICU. Donja infekcije respiratornog trakta, upale pluća, a posebno - tzv "respirator-povezani"upala pluća, zauzimaju više od 60% svih infekcija u jedinici intenzivne njege [91]. Osim toga, to je ovdje da najizrazitije neki "aliasing" antibakterialnoyterapii počinju sa "preventivan" odredište penitsillinovv ventilator počinje i završava izbor multirezistentnih shtammovmikroorganizmov [18]. Najčešći patogeni sa infektsiyahetoy lokalizacije u JIL, u skladu EPIC studije su Ps.aeruginosae (20,8%), S. aureus (17, l%) [9].

Za druge, domaće, podaci, na "respirator-povezani"pneumonija uzrokovana čestim udruženje patogena Ps.aeruginosaevysevaetsya u 78% slučajeva, S. aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .Ako ova osjetljivost posvećen flore IIIpokoleniya na cefalosporine (uključujući Ceftazidim) bio je 58,2% na 65,8% novih aminoglikozidam- na polusintetske peniciline - 40% [1]. Karbapenemypokazali visoku efikasnost u liječenju infekcija i mikrobiološke lokalizatsii.Klinichesky tom smislu dostiže 71-81% na 93-100% nozokomialnoyflore i - s drugim patogenima [8, 10]. Effect usilivaetsyav kombinaciji sa aminoglikozide [10].

Za intraabdominalne infekcije odlikuju polimikrobne etiologiya.Naibolee je često kombinacija E. coli i Bacteroides, i takzheProteus spp. [9, 26]. Standardna terapija - IIIpokoleniya cefalosporina u kombinaciji sa metronidazolom i aminoglikozida dostatochnoeffektivna, multiorganske neuspjeh ali različite stepenivyrazhennosti, pa čak i više kritično stanje, ulazi njihov ogranicheniyav snagu poznate nuspojave ovih lijekova. Karbapensmypozvolyayut monoterapiji visoke efikasnosti [2] .Here neophodno značiti veću aktivnost votnoshenii anaerobi meropenema i imipenem neke nefrotoksičnost. Imeyutsyasoobscheniya visoku efikasnost karbapeneme u prevenciji i liječenju Pjo-nekrotičnog komplikacija nekroze pankreasa i jetre takzheabstsessov produženom regionalne arterijske infuziju [22, 24]. Efikasnost sa meropenema abdominalnomsepsise [21]. U principu, broj javnih studija randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh prikazuje približno jednak effektivnostkarbapenemov pod strogim intraabdominalne infekcije rezhimedozirovaniya na 1 g svakih 8 sati (do klinički efekt kada primeneniimeropenema 96% i 94% sa imipenem bakteriologicheskiyeffekt bio odnosno 84 i 81%). Postoji effektivnostmeropenema velike u odnosu na standardnu ​​terapiju i kola troškova znachitelnoesnizhenie i trajanje terapije [13, 18, 25].

CNS infekcije su poseban problem. Evo, kromeantibakterialnogo spektra mora uzeti u obzir prodiranje preparatacherez gematoentsefalichssky barijera (BBB), kao i moguće pobochnyeeffekty. Do 80% od bakterijskog meningitisa u odraslih izazvati S.pneumoniae, H. influenzae i N.meningitidis [9, 11, 23]. A posebna grupa je bolnica meningitisa, komplikacije neurohirurških intervencija, često uzrokovane Ps.aeruginosa [12]. Osim toga, tu su septicheskiemeningity, agent koji može biti bilo koji mikroorganizm.Standartnaya terapija - polu-sintetički penicilini, aminoglikozidi tsefalosporinyIII generacije. Međutim, prema istraživanjima, u SAD-u više od 25% S.pneumoniae napreže otporna na peniciline cefalosporine, iu Evropi, iste podatke kao figura prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilnost Ps.aeruginosae propisane iznad. Poetomuv uvjetima ICU karbapeneme proizvodi mogu biti vyborapri bakterijskog meningitisa [9, 11, 16]. Međutim označena vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], potvrdio je eksperimentalno [15]. Meropenem ne otkriva kvalitetu podataka. Kada se kreira propisana doza od 20-40 mg / kg u likvor kontsentratsiyado 6,5 mg / L [16], što je više nego dovoljno čak i za koncentraciju Ps.aeruginosae.Odnako u likvoru je u velikoj mjeri ovisi o pronitsaemostiGEB, a drugi, u svom uključite patogen, tretman (npr glukokortikoidi, koji se smatra obaveznim u meningitisa uzrokovanih Haemophilus influenzae) i t. d. [16].

Nadalje, korištenje visokih doza meropenema znachitelnopovyshaet troškove terapije. Imamo vlastitu narabotkipo regionalni antimikrobnu terapiju meningitisa od kruglosutochnoyintrakarotidnoy infuzije. Mali, ali pozvolyayutpredpolozhit dokazi da terapija može izjednačiti sa nižim dozama efikasnost droge. Na primjer, za pnevmokokkovogomeningita terapiju otporna na peniciline i cefalosporine, okazalisdostatochnymi doze 500-1000 mg / dan. Kada Pseudomonas isti meningiteposle meropenema neefikasna terapiju u dozi od 6 g / dan sistemnokombinatsiya rute administracije (2 g / dan intrakarotidno U4 g / dan sistemski) dovela je do eliminacije uzročnika [3].

Uroinfektsii, što uzrokuje ICU može biti u kršenje kršenje passazhamochi urinarnog inervacija trakta (CNS trauma, operacija), u gore nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii mjehura su ozbiljni oslozhneniemv intenzivne terapije. Patogeni najviše razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. U povezanim nefropatija ili: pochechnoynedostatochnosti oštro smanjuje efikasnost tradicionalnih uroseptikovvvidu smanjuju bubrežni klirens. U primjeni karbapeneme, nasuprot tome, u iznosu od droge povećava proizvodnju u nepromijenjen, aktivnom obliku [10]. U multicentričnoj komparativnoj studiji [14] su pokazali da je glavni klinički uroinfektsiyah effektivnostmeropenema i imipenem je - 99%, bakteriološki - 90i 81%, respektivno. Neželjeni efekti u grupi meropenema sostavili8%, dok su u grupi imipenema - 12%.

Pacijenata u JIL uvodi posebne zahtjeve za pobochnymeffektam lijekove. poremećaj sistema koji iliinoy ozbiljnost može biti ireverzibilan na neizbezhnomili nepoznata efektima lijeka. Poznati npr vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov dovodi do ograničenja primeneniyaetih vrlo efikasan droge sa pratećim nefropatii.Eto Isto se odnosi i na razvoj hemoragijskog sindroma i gemolizapri zadatak III cefalosporine generacije, posebno kada sovmestnomprimenenii antikoagulanse. Broj sulfonamida i vyrazhennostipobochnyh efekti mogu općenito su potencijalno opasnymidlya ICU bolesnika [10].

Video: 7. konferencija "Složena i neriješenih problema anestezije i intenzivne njege u onkologiji"

Karbapeneme ne pokazuju opasnih neželjenih efekata za neke isklyucheniemogovorennoy iznad neurotoksičnosti imipenem ogranichivayuscheyego koristiti sa lezije CNS-a. Postoje i izvještaji o sluchayahnefrotoksichnosti imipenem [10, 15]. Na takvim efektima meropenemane prijavio [21]. Osim toga, postoje dokazi da meropenem u dozedo 1,5-2 g / dan nije uticalo normalne crevne flore [10,21], što je važno.

Moramo uzeti u obzir troškove lijekova. Kada sravneniiidentichnyh doza Meronem je više tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Međutim, u vezi knjige (VIDAL, 1998) i upotreba droga u instruktsiyahpo pokazuje da je u teškim infekcijama Tienamprimenyaetsya maksimalnu dozu od 4 g / dan, i Meronem, odnosno, u dozi od 3 g / dan. Minimalna doza su 2 i 1,5 g / dan sootvetstvenno.Takaya Ista preporuka sadržana je u brojnim studijama [7, 9, 13]. Evaluacija Prifarmakoekonomicheskoy 10 dana kurseva antibiotikoterapiidannymi pripreme (tabele 1 i 2) da kurs stoimostterapii Meronemom znatno jeftiniji od sličnih Tienamom.Pri ova terapija za jednu uprave može biti bilo kojoj dozi, kao meropenema je stabilan u rješenje do 48 sati, za razliku od imipenem, priprema rješenje koje ex tempore.

Tabela 1
Troškovi liječenja (USD) koristeći maksimalno dozirovokkarbapenemov.

U zaključku, treba napomenuti da je karbapeneme - to moschnoesredstvo u borbi protiv infekcije u ICU. Pripreme su uglavnom slična, ali na broju meropenema iznad svojstva mogu se preimuschestvopered imipenem u svakodnevnoj intenziviste praksi liječnika.

REFERENCE

1. AV Borovik, VA Rudnov. Bolničkih pneumonija kada provedeniiprodlennoy ventilator .// Vestn. Napeto. Terapija, 1995. godine. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich itd Abdominalnyysepsis :. Moderni pogled na bezvremene problema strategiyai strategije liječenja .// Vestn. Napeto. terapija. Meren. - 1997. godine.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Iskustvo intrakarotidnogoprimeneniya meropenema u liječenju sekundarnih gnojnih meningitisa .// zdravlja danas. Voronjež, 1997. - №7. - s. 28.
4. NA Semin, LS Strachunsky, RS Kozlov i dr. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti Gram-negativnih uzročnika nozokomialnyhinfektsy ICU. Informacije pismo.- Smolensk 1997. godine.
5. SV Sidorenko, SP Rezvan i drugi. Meropenemai Komparativna procjena drugih antibiotika protiv patogena nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotici i Hemioterapija 1998. - t. 43.- №1. - s. 4-14.
6. SV Sidorenko. Karakteristike karbapenem antibiotika: Zbornik radova "Karbapeneme iz pedijatrije". Moskva, 1997.- str. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov i drugi. Selekcije Karbapenemovyhantibiotikov problema na kraju 90. .// kliničke farmakologije i Therapeutics 1997. godine. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Šipke, YB Belousov. Meropenem .// Antibiotici i hemoterapije 1996. - t 41. -. №6.
9. SV Yakovlev. Klinički hemoterapije bakterijske infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997. godine.
10. SV Jakovljev, VP Jakovljev. Meropenem - nova beta laktamnyykarbapenemovy antibiotik za liječenje teških bolničkih infekcija .// Vestn. Napeto. terapija. Meronem 1997. godine.
11. Bredli J.Š., Scheld W.M. Izazov Penicilin ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- Trenutno Antibiotik Therapyin 1990 // Clinical Infectious Diseases, 1997. - V.24. - Suppl.2.- str. 213-222.
12. Chmelic V., Gutvirth J. Meropemem liječenje post-traumaticmeningitis zbog Ps.aeruginosae.// Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - str. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenski meropenema u odnosu na imipenem-cilastatinin liječenju ozbiljnih bakterijskih infekcija u hospitalizedpatients.// Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1995.-v. 38. - №3. - str. 523-527.
14. Cox C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. Multicentrično ComparativeStudy od Meropenem i Imipenem / cilastatin u lečenju ComplicatedUrinary trakta u hospitaliziranih pacijenata // Clin. Infect.Diseases, 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W.A. Farmakologiji Meropenen, Novi CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J.L. et al. Penetracija meropeneminto likvoru bolesnika s inflammed meninges.//The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconisa J.P., Pitkin D.H., Waheed Sheikh et al. Comparisonof Antibakterijski Aktivnosti Meropenem i šest drugih AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izolira iz Sjeverne Amerike studije andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V.24. - Suppl 2. p. 191-197.
18. Infekcija Referentni vodič, v.2. Blackwell Science: 1997.-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B.L. et al. Antiblolic monotherapywith meropenema u hirurškom upravljanju intraabdominalne infections.//The Journal of Antimicrobial Hemoterapija, 1995. - v. 36. - Suppl.A. - str. 179-189.
20. otpor Nakai T. Multiantibiotic uzrokovane aktivnim drugextrusion U Pseudomonas aeruginosae i drugih Gram-negativne bakterije. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell godišnje Faulkner K.L. et al. Sigurnost profileof meropenema: međunarodna kliničkog iskustva na osnovu first3125 pacijenata liječenih meropenem.// Journal of AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - str. 207-223.
22. Takeda K., Macuno S., Sunamura M. et al. Kontinuirano RegionalArterial infuzija inhibitor proteaze i antibiotika u AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal Surgery. 1996. - V.171. - №.4. - str. 394-396.
23. Tunkel A.R., Scheld W.M. Problemi u upravljanju BacterialMeningitis, to američki liječnika obiteljske medicine, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., Itano S. et al. Evaluacija Treatmentfor apsces jetre: Značaj Intraarterijalna Antibiotik InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994. - v. 16. - №3. - str. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem u liječenju Intra-AbdominalInfection: Pregled Kliničkog Trials.// Advances in Therapy, 1997. godine. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D.H. Intraabdominalne infekcije. Pathophysiologyand tretman. - New York, 1991. godine.