Terapija, antibiotska terapija bolničkih pneumonija

Pneumonija ibolee razvila nakon 48 sati od vremena hospitalizacije, pripisuje nozokomijalnog, ili u bolnici. U principu bolničkih pneumonija (NP) sostavlyaetokolo 20% svih bolničkih infekcija i zauzima tretemesto nakon infekcije rana i infekcija urinarnog trakta.

Učestalost NP je povećan u bolesnika koji su dugoročno korištenje imunosupresivne vstatsionare- na preparatov- kod pacijenata sa teškom zabolevaniyami- starijih pacijenata vozrasta.V 6-20 puta veće šanse da NP javlja u pacijenata koji se podvrgavaju pluća iskusstvennoyventilyatsii (mehanička ventilacija). Prema rezultatima multicentrična studija 17 zemalja zapadne Evrope, sa razvojem bolničkih pacijenata infektsiyu u jedinici intenzivne njege (ICU), NP registrirovalasnaibolee često - u pola slučajeva [11].

Smrtnost kod pacijenata sa NP je 20-50%. NP voznikshayav ICU se smatrati nezavisnim uzrok smrti [8], u estuvelichivaet rizik od smrti, da li drugihotyagoschayuschih prognozu faktora.

Obavezni dio tretmana NP razmotriti obavljanje aktivnosti usmjerenih na liječenje osnovne bolesti, normalizacija gomeostaza.Naibolee važna komponenta sveobuhvatnog tretmana NP je adekvatnayaantibakterialnaya terapija.

Etiologija bolničkih pneumonija

Bakterije uzrokovati i do 90% sluchaevNP. Među gram-negativnih aerobnih patogena dominiraju mikroorganizama, posebno Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., a od Gram-pozitivne mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

dodjelu frekvencija agenta ovisi o metodama dobivanja materialai mikrobiološke studije na populaciji pacijenata NP.Znachitelno smanjuje osjetljivost bakteriološke korištenje issledovaniyapredshestvuyuschee antibakterijskih lijekova. EtiologiyaNP identifikovani u prosjeku pola pacijenata koji podcherkivaetznachimost adekvatnu empirijske antibiotske terapije.

Spectrum i antibiotske rezistencije uzročnika NP

Prema sadašnjim stavove, spektra ovisi o dijagnostici i liječenju kontingenta vozbuditeleyNP hospitaliziranih pacijenata primenyaemyhmetodov, učestalost i priroda naznacheniyaantimikrobnyh kontrolu bolničkih infekcija pripreme nivou.

Otporan na patogene bolničkih infekcija može suschestvennootlichatsya u kancelarijama se nalazi čak u istom gradu [3] .Poetomu potrebno znati opseg patogena i antibiotske rezistencije naiboleechastyh NP u određenoj bolnici. Mogutli se koristiti za ovu svrhu istraživanja uobičajenih sanitarnogobakteriologicheskogo? Utvrđeno je da su mikroorganizmi izolirani od pacijenata, veliki dio slučajeva otlichnyot mikroorganizama izolovani u konvencionalnim sanitarnim bakteriologicheskomissledovanii objektima životne sredine. Dakle, rezultatamobychnogo sanitarni bakteriološka istraživanja ne može dostovernosudit bolničkih mikroflore izaziva NP. Trebalo bi uchityvattolko mikroorganizmi izolirani od pacijenata sa tačno nozokomialnymiinfektsiyami prvenstveno NP.

Faktori rizika za infekciju određenih mikroorganizama

Ovisno o uvjetima pojave NP, predraspolagayuschihpatsienta infekcije specifičnim mikroorganizmima mozhnopredpolozhit najverovatnije patogena u nekim konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Razlike u vozbuditeleyNP spektra u bolesnika s upale pluća koji su se pojavili u kontekstu neutropenije-ventilacije (ventilacija, ili ventilator-povezane pneumonija) y pacijenata u JIL i u specijaliziranim terapeutskim i hirurgicheskihotdeleniyah. Imaju značenje termina pneumonije predshestvuyuscheeprimenenie antibiotika i glukokortikoida vozniknoveniepnevmonii sa hroničnim zatajenjem bubrega, koma, ili raznih drugih faktora (tabela. 1).

Prethodne upotrebe antibiotika i pozdniesroki od upale pluća su faktora razvoja predraspolagayuschimik od upale pluća uzrokovane otpornim na antibiotike [1] visoko zarazna mikroorganizama. Kada upala pluća koje mogu nastati nafone ventilaciju i izazvao S. aureus, rezkoeuvelichenie zabilježen broj smrtnih slučajeva. Tako iskhodysvyazyvayutsya smrtonosne infekcije meticilin-rezistentni Staphylococcus, što doprinosi prethodne antibiotske terapije, vchastnosti, korištenje antibioticima širokog spektra [9,10].

Principi empirijske antibiotske terapiinozokomialnoy upale pluća

Kao skup etiologicheskiydiagnoz NP je teško, antibiotici troše empiricheski.Pri izbor početnih antibiotika režima NP sleduetuchityvat:

• stupanj težine upale pluća, koji otsenivaetsyav skladu sa obimom lezija plućnog tkiva i oslozhneniypnevmonii prisutnost. Kriteriji za ozbiljne NP uzeti u obzir:

- respiratorna insuficijencija zahtijevaju mehaničku ventilaciju;

Video: Tretman upale pluća i bronhitisa

- brzog napredovanja od upale pluća u skladu rentgenologicheskogoissledovaniya, mnogodolevoe oštećenja ili uništenja;

- razvoj teške sepse sa šoka i poraza od vitalnog značaja vazhnyhorganov [9].

• prisustvo najvjerovatnije patogena NP vkonkretnom slučaj (na osnovu najčešćih patogena u uspostavljanju dannomlechebnom i uvjetima NP da predraspolagayutk infekcija određenih patogena).

• države domaćina, određuje intenzitet odgovora na infekcije i znatno stepenivliyayuschee ishod bolesti. Rezultat tretmana kod mnogih pacijenata opredelyaetsyasostoyaniem u vrijeme upale pluća i preko osnovnogozabolevaniya. Stoga, prilikom izbora režima empirijskih antibakterialnoyterapii mora uzeti u obzir faktore koji povećavaju rizik od nepovoljnih (smrtonosne) ishod bolničkih pneumonija [4].

Faktori koji povećavaju rizik od smrti su:

• teška, komplikovana naravno od upale pluća

• skrivene i oligosymptomatic varijante kliničkim tokom vnutribolnichnoypnevmonii

• izrečene promjene u plućima zbog baznog i soputstvuyuschimizabolevaniyami

• plućni edem

• groznica viša od 38 ° C na pozadini antibakterijskih terapija upale pluća

• prethodno liječenje sa antibioticima

• korištenje glukokortikoida na pozadini pneumonije

• ubod pomak leukocita posjeta od 10% ili više

• hemoglobina ispod 115 g / l

• ukupnih proteina <60 г/л

• ukupni bilirubin >30 .mu.mol / l

• krvarenje ili DIC

• tahikardija (otkucaja srca >100 min.)

• smanjenje dijastoličkog krvnog pritiska <60 ммрт. ст.

• toksičnog šoka

• sepse

• zatajenje bubrega

• poremećaj svijesti.

Kod pacijenata uz prisustvo faktora koji povećavaju infitsirovaniyarezistentnoy rizik mikroflore i rizik od smrtnosti za pneumonije terapiivnutribolnichnoy preporučljivo koristiti odmah naiboleeintensivnye prikaza empirijske antibiotske terapije.

U teškim NP American torakalnu društvo [9] predložio empirijske antibiotske terapije, ciprofloksacin + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy ili neki od sljedećih lijekova: antipseudomonal penicilina, penicilini ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidim, imipenem, Aztreonam. Antibioticima ova kombinacija ds2 može biti direktno dodaju vankomicin (meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus na podozreniina).

Antibakterijski terapija NP blage do umjerene tyazhestinachinayut sa cefalosporina generacija II-III (bez antisinegnoynoyaktivnosti) ili IZP ili (alergije na penicilin) ​​ili kombinacija klindamicin sftorhinolonov + Aztreonam.

Upala pluća od blage do umjerene težine se tretira kao ozbiljna, ako imate sljedeće faktore rizika: produženo voiti izlaganja, prethodno liječenje glukokortikoidima, antibiotici, bronhiektazije, cistične fibroze.

Načini empirijske antimikrobne terapije

Modovi empirijski antibakterialnoyterapii može biti i kombinovane i monoterapija [2, 5, 6, 7, 9].

Tipično, nepoznate etiologije bolničkih pneumonija naznachayutkombinatsiyu antibiotika, uključujući i B-laktamnyyantibiotik i aminoglikozida ili dva b-laktamski antibiotik. Argumentomv korist pomoću kombinacije B-laktama aminoglikozidovyavlyaetsya i sinergizam ovih lijekova protiv otpornih mikrofloryi brzog baktericidno djelovanje.

Korištenje aminoglikozida treba ograničiti na pozhilyhbolnyh i kod pacijenata sa višestrukim zatajenjem organa zbog ihnefrotoksichnosti. U liječenju upale pluća kod starijih i starcheskogovozrasta preporučuje monoterapijom tsefalosporinamiili fluorohinolona (ciprofloksacin).

Algoritmi empirijski antibiotske terapije, uzimajući u obzir težinu pneumonije i prisutnost faktora rizika predisponirajućih na infekciju s određenim patogenima.

Video: Infusion terapija u abdominalnom hirurgii.Effektivnost i sigurnosti

Kada NP pacijenti općenito uredima bez faktorovriska ili početkom upale pluća ventilacija znači vyboraempiricheskoy terapija (da se uspostavi dijagnoza etiološki) može biti parenteralna cefalosporine III generacije maksimalnyhdozah ili fluorohinolona (vidi tabelu. 2). Sa prevalencija u lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiologije NP propisane kombinacije antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV generacije sa aminoglikozida.

Za liječenje naprednih ventilacije upale pluća ili NP općenito uredima patsientovv psevdomonadamii infekcije sa drugim faktorima rizika za registrirane-fermentacijom mikroorganizama koriste antibakterialnyepreparaty i njihove kombinacije koje pružaju širok spektar antibakterialnoyaktivnosti, uključujući i Pseudomonas aeruginosa. U ovim sluchayahtakzhe mora uzeti u obzir moguće etiološki ulogu metitsillinorezistentnyhstafilokokkov i enterokoka, i gljivica [2]. U patsientovs NP, razvijen na pozadini mehaničke ventilacije, naglašava neobhodimostsvoevremennogo početak antimikrobnog liječenja.

Upala pluća razvija na antibakterijska terapija, trebuetsmeny antibiotika i upotreba onih koji su efikasni protiv mikroorganizama otpornih kprimenyaemym prethodno antibiotike.

Pacijenti sa znacima otvorene imunosupresije (npr granulocitopenija) ili u kritičnom stanju, kada je propisana kazna groznica, otežano disanje, cijanoza, suvi kašalj, intoksikatsiiantibakterialnaya terapija, čak i ako kogdapri rendgen ne može otkriti pnevmonicheskiyochag. Indikacije za pokretanje empirijske antimikrobne lecheniyau pacijenta sa granulocitopenija su febrilne groznica, neobjašnjivih jeza zapanjujući, snižavanje krvnog davleniyai pogoršanja općeg stanja.

Sa razvojem upale pluća na pozadini neutropenije ili imunosupresije povezana sa drugim uzrocima, propisane protivomikrobnyhpreparatov kombinacije antifungalna širokog spektra i:

• lijekovi koji djeluju na Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae i na zolotistyystafilokokk (karbapeneme, cefalosporine IV generacije, ceftazidim + aminoglikozidom, Pseudomonas IZP, ciprofloksacin)

• antifungalna lijekovi koji djeluju na Candida spp., Aspergillus spp. (Amfotericin B, flukonazol)

Uz velika vjerovatnoća etiološki ulogu metitsillinorezistentnyhstafilokokkov ili enterokoka ili glikopeptidi vysheperechislennoyterapii dodat sa neefikasnosti.

Empirijski monoterapiju režima antimikrobnoyterapii

Monoterapija NP uključuje upotrebu tsefalosporinovIII-IV generacije, karbapeneme, hinolonima. Monoterapija generacije tsefalosporinamiIII-IV je više preferira od ukupne antibakterijski tretman u nekim slučajevima [5, 7].

S druge strane, protokole liječenja mogutbyt monoterapije nisu efikasni u slučajevima upale pluća uzrokovane Pseudomonas palochkoyili druge bakterije koje imaju više lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., meticilin-rezistentni S. aureus).

U kliničkim studijama karbapeneme (imipenem i meropenem) dokazane učinkovitosti za monoterapiju teške NP, voznikshihv ICU i na pozadini mehaničke ventilacije. Argumenti u korist odabira karbapenemovyavlyaetsya šireg spektra djelovanja postantibiotic otpora efekte na b-laktamaza produženog spektra.

Poseban značaj se daje tretman bolničkih pneumonija ftorhinolonami.Kontsentratsiya fluorohinoloni u plućno tkivo i ispljuvka znachitelnoprevyshaet minimalne koncentracije potrebne za ingibirovaniyanaibolee česte patogeni respiratornog trakta. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya efikasan u monoterapiji bolničke pneumonije [6].

Neefikasnosti empirijske antimikrobne terapije NP mozhetbyt zbog sljedećih razloga:

1) prisustvo otpornih bakterija;

2) Prisutnost mikroorganizama udruženja;

3) pogrešan izbor antibiotika doza i / ili režima uprave;

4) prisustvo komplikacija - bronhijalne opstrukcije i atelektaza, apsces, empijem, itd.;

5) smanjenje reaktivnosti, uključujući i zbog tyazheloysoputstvuyuschey patologije.

Kauzalne antibiotsku terapiju nozokomialnyhpnevmony

Nakon dobijanja rezultata bakteriologicheskogoissledovaniya empirijske antibiotske terapije treba korregirovatsya.Pnevmonii NP uzrokovanih gram-negativnih bakterija, liječenje ureidopenitsillinami, III generacija cefalosporina, aminoglikozide, ftorhinolonami.Pri Legionella upale pluća propisati eritromicin, rifampicin, tetraciklin. Pneumonija uzrokovana anaerobi zahtijeva primeneniyametronidazola, klindamicin. Kada upala pluća uzrokovane sinegnoynoypalochkoy, ceftazidim efikasna terapija u kombinaciji sa aminoglikozidamiili fluorohinolona, ​​karbapeneme (tab. 3.4).

Trajanje antibiotske terapije NP opredelyaetsyaindividualno i obično ne manje od 14 dana. Effektivnostlecheniya antibakterijskih lijekova često otsenivaetsyatolko na osnovu kliničkih podataka, jer uluchsheniisostoyaniya pacijent postaje nemoguće dobiti tajne iznizhnih disajnih puteva potvrditi iskorjenjivanje vozbuditelya.Osnovnymi kriterije antibiotska terapija prestanka yavlyayutsyastoykaya normalizaciju tjelesne temperature za 3 - 4 dana ischeznovenieklinicheskoy i (ili) jasan radiološke regresije simptoma.

zaključak

Prema tome, moderni podhodyk antibiotska terapija NP zasniva na sljedećim osnovnyhpolozheniyah:

1. Osnovni mod vnutribolnichnoypnevmonii antimikrobno liječenje je izabran u skladu sa hipotezom da većina veroyatnomvozbuditele pneumonija u konkretnom slučaju.

2. Načini empirijska antimikrobna terapija može biti kakkombinirovannymi i monoterapijom (zadatak tsefalosporinovIII-IV generacije, karbapeneme, hinolonima).

3. Pacijenti uz prisustvo faktora koji povećavaju infitsirovaniyarezistentnoy rizik mikroflore i rizik od smrti, dok vnutribolnichnoypnevmonii preporučuje se odmah koristiti najviše intensivnyerezhimy empirijske antibiotske terapije.

4. Zatvorite nadzor je potrebno antibakterialnoyterapii efikasnost i brz zamjena neefikasnih droge kroz 48-72ch.

5. Nakon rezultata bakterioloških issledovaniyaempiricheskaya antibakterijska terapija treba ispraviti.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN Predshestvuyuscheenaznachenie antimikrobna - faktor sposobstvuyuschiyrazvitiyu bolničke pneumonije i pogoršanje prognoze. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al. Antibakterialnayaterapiya upale pluća kod odraslih. Klin. Farmakologije i terapije 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Empirijska terapija bolničkih infekcija: želja i mogućnosti. Klinički farmakologije i terapije 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Predviđanje iskhodapri smrtonosne bolničkih pneumonija. Terapijske Archives 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Antimikrobno Hemioterapija nozokomialnyhpnevmony u jedinicama intenzivne njege. Ruski meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN et al. Effektivnosttsiprofloksatsina u liječenju bolničkih infekcija niže dyhatelnyhputey. Antibiotici i hemoterapije 1997- 6: 34-38.

7. Jakovljev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapija tyazheloygospitalnoy upalu pluća. Rezultati paralelno sravnitelnogoissledovaniya monoterapiju sa ceftriakson i gentamicina ceftriakson kombinatsiis. Klin. Farmakologije i terapije 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomialpneumonia i smrtnosti kod pacijenata na intenzivnoj njezi units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. bolnice-stečene pneumonije kod odraslih: dijagnoza, assessmentof ozbiljnost, početna antimikrobnu terapiju, i preventivne izjava strategies.A konsenzus. Am. J. maske. Crit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator povezane pneumonija: Ažuriranje za kliničara. Maske. Briga 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter popodne, et al. U prevalenceof bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege u Evropi. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatin natrij -

Tienam (Trgovački naziv)

(MerckSharp & Dohme Idea)