Hirurški sepsa kod djece. Kliničko-bakterioloških aspekti

Posmatrano u posljednjih nekoliko godina, rast u broju septičke bolesti (NHS) u pedijatrijske patologije i ozbiljnosti bolničkih infekcija može se pripisati nekoliko faktora. To se prvenstveno mijenja mikroba pejzaž: zamijeniti grampositive flora dodijeljena u monokulturi 30-60-ih godina došao mikroba udruženje gram i gram-negativnih aerobnih i anaerobnih bakterija [3, 5, 7]. Osim toga, neracionalna upotreba antibiotika neminovno dovodi do pojave stečene rezistencije, što je praćeno nedostatkom učinak standardnih antibiotske terapije.

Tako je u 50-60-ih godina diljem svijeta, talas najtežih infekcije stafilokokom ("Stafilokokni plućna kuga") Struck prvenstveno malom djecom i praćen je visokom stopom smrtnosti - 70% novorođenčadi. Imajte na umu da je geografsko širenje vala precizno pratili nasumična i nepotrebno široku upotrebu penicilina.

Nažalost, povijest nas uči ništa, a mi ćemo pokušati ponovo u bilo je "stajanja na istom rake" - slobodnoj prodaji svih antibiotika u našim apotekama dovodi do nepotrebne, nepromišljen njihove upotrebe, i nedostatak standardnih protokola tretman uključuje iracionalne zadatak moćnih antibiotika u ambulantnoj praksi. Sve to, prije ili kasnije može da završi novi val oštrih NHS nepredvidiv etiologije.

Dakle, ozbiljnost i hitnost problema o kojima se raspravlja su neosporne i hitno traže načine da ga reši.

definicija sepse

Ćemo definirati sepsa kao opasne po život stanja povezana sa brzim množenje mikroorganizama i karakteriše sindrom višestrukim zatajenjem organa vodeći vyrazhennosti- različitim stupnjevima, u pravilu, je kršenje respiratorne funkcije.

Kliničke manifestacije sepse su raznovrsni i uglavnom ovise o lokalizaciji glavni izvor zaraze, karakteristike mikroflore, reaktivnost, itd Najčešći simptomi sepse tipični kod djece su: groznica (ponekad sa napornog kriva temperatura), tahikardija, i Tahipneja, progresivni intoksikacije ikterichnost kože, rano pristupanje septičke pneumonije, izgled drugih sekundarnih mjesta infekcije.

Uz koncept "sepse" biramo grupu NHS, što znači ovim kliničkim definiciji napredne oblike teškog procesa gnojni zahtijeva intenzivnu njegu.

U ovu grupu se uključuju dekompenzirano difuzno gnojni peritonitis, gnojni medijastinitisa, bakterijska pneumonija destruktivni (isključujući bulozne oblik), gnojni perikarditis, bakterijski endokarditis, teški akutni osteomijelitis.

Općim načelima NHS-intenzivne njege kod djece

1. Intenzivna terapija treba odmah počelo nakon prijema pacijenta u bolnicu u NHS i implementiran u potpunosti. Ovaj princip se često kao doktor na dužnosti prekršio, po pravilu, ograničen na minimum zadatak.

2. Intenzivna terapija treba izvršiti paralelno sa hitno ispitivanje djeteta, okrećući barem razjasniti dijagnoza simptomatskih u patogenih i onda - u kauzalnom.

3. Djeca NHS treba u bolnici na odjelu (komore) jedinici intenzivne njege (ICU).

4. U izradi programa intenzivne terapije mora uzeti tri stručnjaka prisustvovali anesteziolog, pedijatar i pedijatrijski kirurg (u njegovom odsustvu - hirurg).

5. Intenzivna terapija treba izvoditi istovremeno u tri pravca: uticaj na mjestu infekcije, uticaj na tijelu pacijenta, utjecaj na mikrofloru.

Razmotrimo svaku od ovih oblasti, fokusirajući se na principima antibiotske terapije.

Uticaj na mjestu infekcije To zahtijeva rano i potpuna sanacija njegovih, pri čemu metoda određuje prirodu i karakteristike glavnih procesa.

Utjecaj na tijelo djeteta To mora doći iz patogenezi višestrukog zatajenja organa: potrebno je osigurati detoksikacija, zamjena volumen, respiratorna podrška, normalizacija kardiovaskularnog sistema, posindromnuyu terapije.

Provođenje dugoročne infuzije terapija zahtijeva kateterizaciju glavni vene. Mogućnost komplikacija povezanih s ove manipulacije, zahtijeva u skladu sa sljedećim pravilima:

• Indikacije za kateterizaciju glavne vene treba odrediti šefa odjela ili, noću, odgovorne dužnosti. Očitavanja treba evidentirati u istoriji.

• kateterizaciju glavni vene mogu se obavljati samo posebno obučeni doktori.

• Kateterizacija i kateter pažnju treba implementirati u strogo u skladu sa pravilima asepticnih i antiseptik obučeno osoblje.

• Povijest bolesti su snimljene ime liječnika koji je nastupao kateterizaciju, sa nekih pokušaja i na kojoj dubini metoda koje kateter kateter fiksacija, komplikacije u toku postupka.

• Sve komplikacija povezanih s kateterizaciju glavne vene, treba razgovarati u bolnici konferenciji.

antibiotska terapija može biti empirijski ili Directed (uzročna). ispod empirijska antibiotska terapija razumiju upotrebe antibiotika direktno u prijemu djeteta u bolnicu prije nego što su rezultati mikrobioloških studija. Nažalost, empirijska antibiotska terapija se često daje slijepo. Takva taktika su neprihvatljive, pogotovo kada NHS kao adekvatnosti empirijskih terapija može odrediti sudbinu djeteta. Prema tome, Empirijska terapija treba da se fokusira.

Primarni znamenitosti za empirijska terapija se može boji bacterioscopy Gram mrlje kliničkih materijala dobijenih od lezije, kao i informacije o mogućim uzročnicima specifične za određene NHS.

Tehnika boja brisa Gram: PAPA test materijal se suši na vazduhu i fiksnim putem brzog trostrukim staklom preko plamena. Bojanje uključuje 4 faze:

1. U pripremi kapi 10 se primjenjuje ženšen ljubičastom rješenje nakon 1-2 minuta i isprati slavinu.

2. Nakon toga, lijek se tretira s 10 kapi Lugolovog rješenje (1-2 minuta), i ponovo oprati pod mlazom vode.

3. Gubitak boje priprema se vrši 96% alkohola, a završava ispuštanje tinte, rešenje alkohol je temeljito oprati vodom.

4. Priprema 10 se boji magenta kapi ili safranina za 1 minutu, isprati vodom i stavljena pod mikroskopom.

Metoda omogućava brzo utvrditi prisutnost i vrijednost materijala Gram-obojen u tamno ljubičaste boje, i gram-negativnih mikroorganizama, obojen u tamno crvene boje.

Na osnovu dokaza iz studija domaćih i stranih autora i vlastitim zapažanjima, možemo razlikovati sljedeće Najčešći uzročnici NHS kod djece (tabela. 1).

Posebno mjesto u problem o kojima se raspravlja potrebno bolničkih infekcija, prije svega upale pluća, koja je frekvencija kod pacijenata koji su bili na mehaničkoj ventilaciji (MV) u ICU dostiže 7-68%. Pneumonija je 45% svih bolničkih infekcija. Najčešći uzročnici bolničkih pneumonija su Enterobacteriaceae (35%) S. aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Potrebno je naglasiti značajne oscilacije u raspodjeli učestalosti bolničkih infekcija u različitim regijama, bolnicama i uredima. Da citiraju podaci iz istraživanja koje je sprovedeno u 9 gradova u Rusiji 1996-1997, identificirati dodjelu frekvencija P.aeruginosa Bolnici u Moskvi ICU 2-36,4%, u nedostatku bolnice ICU Kazanj Acinetobacter spp., ali je njegova selekcija u Ekaterinburg bolnicama 27,3%.

U istrazi o karakteristikama otpornosti na antibiotike u bolnici sojeva ICU Dječje Medical Center MOH Tatarstan otpor više lijekova je utvrđeno da je popularan antibiotike kao ampicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu, cefotaksim, ceftazidim, gentamicin. Ovi nalazi doveli nas da preispita taktiku antibakterijskih terapije kod ovih pacijenata, pri čemu je glavni pažnju na mogućnost pokretanja antibiotske monoterapija karbapenemnymi. Po našem mišljenju, u velikim multi-djece na temelju bakteriološke laboratorija bolnica treba da se organizuje služba za kliničku mikrobiologiju, osigurava konstantnu informisanje kliničara o statusu otpor bolnice flore i promovira adekvatan izbor antibakterijskih lijekova.

Prema R. Resse i R. Betts [8] za adekvatnu empirijska antibiotika liječnik treba odgovoriti 10 pitanja:

1. Da li su kliničke manifestacije razloga pacijenta za propisivanje antibiotika?

Ciljanje groznica može biti pogrešno, jer sepsa uzrokovana gram-negativnih flora se može javiti sa Normo ili hipotermije. U isto vrijeme, groznica može biti uzrokovana virusne infekcije u kojoj antibiotici besmislena.

2. Da li je moguće da se identifikuje mikroflore kod ovog pacijenta?

Potrebno je da se dobije adekvatna materijal koji nije kontaminiran normalne mikroflore za mikroskopiju, izolacija i identifikacija uzročnika (gnoj, pleuritis ili intraabdominalnog, ispljuvak, itd).

3. Koji su patogeni najkarakterističnije ove bolesti i lokalizaciji patološkog procesa?

4. Koja je antibiotik ili kombinaciju antibakterijskih lijekova su optimalni za ovog pacijenta?

Potrebno je uzeti u obzir farmakokinetiku, nuspojave, kompatibilnost drogom, trošak trajanja terapije, i još mnogo toga.

5. je prikazan u ovom slučaju da li monoterapija ili kombinacije antibiotika?

Uprkos povećanju u slučajevima polimikrobne etiologije NHS, morate nastojati da monoterapiji pruža uporedive njenu djelotvornost u odnosu na kombinaciju. Nema problema kompatibilnosti antibiotika, čime se smanjuje rizik od neželjenih reakcija, niži trošak terapije - to su glavne prednosti monoterapija.

6. Da li postoje obilježja državno tijelo djeteta, koji utiču na izbor taktike antibiotika i antibakterijski terapija?

Potrebno je uzeti u obzir sljedeće faktore: genetski, na primjer, mogućnost hemolize u primjeni sulfonamida i nitrofurana kod ljudi s deficitom glukoza-6-fosfat degidrogenazy- dobi funkcije jetre, bubrega, gastrointestinalnog trakta.

7. Koji je put primjene antibiotika se preferira?

Djeca NHS je optimalno intravenski antibiotici.

8. Koja je optimalna doza lijeka?

U sepsa treba primijeniti maksimalno dozvoljena antibiotici dobi doze.

9. Koje promjene programa antibiotska terapija mora biti po primitku mikrobioloških istraživanja podataka, to jest, u tranziciji iz empirijskih do kauzalne antibiotsku terapiju?

Potreba za korekciju terapije u skladu sa rezultatima bakterioloških studija uvijek mora biti opravdan kliničkih simptoma promijeniti. Sa neefikasnost 3 dana empirijske upotrebe antibiotika, vodi protiv pozadini intenzivne njege i potpune sanacije mjestu infekcije, bez obzira na rezultate bakteriološko ispitivanje treba obaviti korekciju antibiotske terapije. U situacijama u kojima postoji pozitivan klinički dinamiku, odabrana terapija može nastaviti.

10. Šta je trajanje antibiotske terapije i promjene u svom programu prilikom dolaska bolničkih infekcija?

Trajanje terapije antibioticima ovisi o prirodi patološkog procesa, ozbiljnost, komplikacije, i drugih faktora. Pridruživanje bolničkih infekcija zahtijeva promjenu u antimikrobnu terapiju.

Trend u nastajanju u posljednjih nekoliko godina na širu primjenu od monoterapije u liječenju teških infekcija gurnuo pretragu zadatak antibiotika ima najširi spektar aktivnosti i aktivno protiv najčešćih patogena. Danas, ovi zahtjevi većina u potpunosti zadovoljiti grupa antibiotika karbapeneme i, iznad svega, imipenem. Karbapenem razred trenutno uključuje meropenema, biapenem i drugi. Međutim, najpopularnija je upravo imipenem, iskustvo petnaest godina u aplikacija koja vam omogućuje da cijenimo svoju efikasnost u teškim kliničkim situacijama [2].

Iz perspektive kliničara, najvažniji su sljedeći svojstva karbapeneme: sposobnost da prodre mikroba ćelije, pružajući baktericidno effect- otpornost na B-laktamaz- sposobnost lijeka da se ograniči oslobađanje bakterijskih toksina u krvotok, i na taj način smanjiti rizik od toksičnog šoka.

Širok spektar aktivnosti, uključujući i bolnice sojeva Gram pozitivnih, gram-negativne, aerobne i anaerobne bakterije, prilično niske toksičnosti i kliničku efikasnost u liječenju PES pružaju karbapenem popularnost među kliničara.

Dakle, uključivanje karbapeneme na listi lijekova koji spašavaju živote za teške oblike NHS danas je izvan svake sumnje. Postavlja se pitanje: da li su karbapenem antibiotika ili droge prva linija je "duboko" odredba?

Prema našim podacima, u velikom multidisciplinarni Dječja bolnica od 190 djece (uključujući i 87 novorođenčadi) 75% pacijenata sa NHS imipenem je pripremljen kao rezerva droge zbog ozbiljnosti stanja, a prije neefikasnošću antibiotika kombinaciji. Međutim, u 25% slučajeva imipenem je korišten kao polazna monoterapija sa dobrom kliničkom efikasnosti. U kliničkoj upotrebi imipenema za 15 godina stečene rezistencije glavnih uzročnika septičkih bolesti (osim za sojeve P.aeruginosa) Da karbapeneme se ne otkriva. Vjerujemo da će karbapeneme treba pripisati grupi "super" sa svojim posebnim očitavanja.

Analiza literature podataka koji odražavaju rezultate studije komparativne karakteristike imipenema i meropenema ukazuje na slične širine baktericidna spektra i klinička efikasnost oba leka [1, 2]. U isto vrijeme, meningitis i druge infekcije CNS Poželjno je koristiti meropenema, imipenem jer takvi pacijenti mogu povećati napad.

To je i dalje raspravljali o upotrebi dopustivosti i racionalnost imipenema u novorođenčadi zbog odsustva u literaturi dovoljno podataka, osim preporuka za smanjenje doze i učestalosti primjene kod djece mlađe od 7 dana (50 mg / kg svakih 12 sati). U našoj studiji, izražen klinički efekt imipenema monoterapija u novorođenčadi i odsustvo bilo kakve negativne reakcije poslužio kao osnova za njegovu upotrebu kod novorođenčadi sa sepsom. Jedna grupa djece dobila imipenem sa neefikasnost prethodne terapije, a drugi - kao polazna monoterapija. U budućnosti korištenje droga preko uskog spektra djelovanja s naglaskom na rezultate Mick istraživanja robiologicheskogo.

U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj kliničara, na koje dajemo prednost na početnu monoterapiju karbapeneme. U kliničkoj praksi implementira i brzina imipenem terapija: tri dana nakon intravenske injekcije droge koristi intramuskularno. Dnevna doza intramuskularno administracija imipenema ispod, čime se na sekvencijalne terapije smanjeni troškovi liječenja.

zaključak

Ozbiljnost uopštene kirurških infekcija u djece, stvarna opasnost od novog izbijanja nepredvidiv etiologije NHS povezani s neprikladno upotrebe antibiotika, diktiraju potrebu za niz hitnih mjera:

• strogo zabraniti slobodnu prodaju antibiotika OTC;

• uspostaviti veliki multi-service dječjoj bolnici antibiotik ili odaberite doktor koji je odgovoran za praćenje otpornosti bolnice flore, posebno u JIL bolnice;

• Razviti i implementirati u standardne protokole kliničkoj praksi racionalna antibiotska terapija sepse i NHS kod djece, uključujući i moderne monoterapija karbapeneme.

Pojava novih antibakterijskih lijekova, daljnje promjene u mikroba pejzaž će iznijeti sve više i više problema. Nema sumnje da antibiotska terapija ne bi trebao biti spontan, ili čak i više fokusiran na doktora ovisnost o jednoj grupi ili drugim lijekom ili na određenu farmaceutsku kompaniju. Pitanje indikacija za antibiotske terapije i izbor lijeka treba da se zasniva na konkretnim podacima o prethodnom antibiotske terapije, priroda patološkog procesa, potencijalni patogeni, stanje pacijenta. Najviše pažnje treba posvetiti bolničkih infekcija, prvenstveno bolničkih pneumonija u JIL, i dinamičke kontrole stečene otpornosti na antibiotike bolničkih mikrofloru. Svi ovi problemi mogu uspješno riješiti samo kada bliski kontakt bakteriolozi i kliničari - pedijatri, dječijih hirurga, anesteziologa i respiratori.

1. Beloborodov VB Problem bolničkih infekcija u jedinici intenzivne njege i ulogu karbapeneme. Kliničku farmakologiju i Therapeutics, 1998 7: 13-16.

2. Zajcev AA, Karpov OI Rezultati 15 godina primjene karbapeneme. Kliničku farmakologiju i Therapeutics, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Status otpornosti na antibiotike od gram-negativnih uzročnika bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege. Informacije pismo. Smolensk: Amipress 1997. godine.

4. Todd J.K. Toksični šok sindroma. U: Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G., urednici. Principi i praksa pedijatrijske infektivne bolesti. New York: Charchill Livingstone, 1997. godine.

5. Kaplan Š.L. Bakteriemiju i septički šok. U: Feigin R.D., Trešnja J.D., urednici, Udžbenik Pediatric Infectious Diseases. V. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998.

6. Mendel L., Campbell D. Nozokomijalne smjernice upalu pluća. Grudi. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., Kinney J. neonatalne sepse i infekcije: In: Reese R.E., Betts R.F., urednici, praktičan pristup zaraznih bolesti. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991. godine.

8. Reese R.E., Betts R.F. Praktičan pristup zaraznih bolesti. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991. godine.

Imipenem / cilastatin sodium -

Tienam (Trgovački naziv)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Aplikacije na članak

Adresa za korespondenciju:
420015, Kazan, Orenburg trakta, d. 140 djece meditsinskiyTsentr Klinike za dečju hirurgiju Michael Rafailovich Rokitsky

Start empirijska antibiotska terapija
neonatalne sepse: peniciline proširena

b-laktamaza inhibitori spektra, cefalosporine ili II-III pokoleniyv kombinaciji sa aminoglikozida. U teškim slučajevima - karbapeneme

Urosepsa: III generacija cefalosporina + aminoglikozide, imipenem, meropenem

Intra-sepse, difuzna gnojni peritonitis: tsefalosporinyIII generacija + aminoglikozidom plus metronidazol, imipenem, meropenem

Postkateterizatsionny sepsa: vankomicin, ili oksacilinskim tsefalosporinyI-II + generacije aminoglikozide, imipenem, meropenem

Bakterijski endokarditis: III generacija cefalosporina + aminoglikozide, vankomicin, imipenem, meropenem

Bakterijska degradacija pluća, bolničkih pneumonija sa tyazhelymtecheniem: cefalosporina generacija II-III + aminoglikozidy- imipenem, meropenem