Liječenje akutnog peritonitisa

Tretman teških oblika peritonitisa je složen zadatak koji zahtijeva sveobuhvatan pristup. Surgery - centar program link liječenje teških oblika peritonitisa. To bi trebalo uključivati mjere definirane reakcija funkcije organizma na lokalni upalni proces, i prisustvo istovremene bolesti. U peritonealnoj teška sepsa, i, posebno, septička implementacija šok koherentnog sistema uzastopnih izračunatog vremena terapijskih mjera počinje u ICU (i na indikacije i u jedinici intenzivne njege) proširuje u anesteziju upravljanje, hirurške intervencije, a onda - u postoperativnom perioda.

Video: Surgery Predavanja

preoperativna priprema

Preoperativna priprema zajedno sa konvencionalnim higijenske mjere uključuju, s obzirom na određene individualne razlike u zavisnosti od starosti pacijenta, tjelesne težine (što se određuje približno), prisustvo istovremene bolesti, sljedeće aktivnosti:

jet (sa kardiopulmonalne insuficijencija - kap po kap) intravenski razblaženom polyionic kristaloidne otopine u iznosu do 1000-1500 ml pod kontrolom CVP;
administracija 400-500 ml koloidne rješenja za zamjenu volumena;
intravenske primjene antibiotika širokog spektra za 30-40 minuta prije operacije;
korekcija poremećaja centralnog i perifernog hemodinamike.

Potreba za intravensku antibiotike preoperativno izabere neizbježan mehaničke slom tokom operacije biološke barijere, razgraničavaju područje infekcije i prirodne intraenteric biocenoze. Stoga, operacija u slučaju peritonitisa treba obaviti u kontekstu stvaranja krvi i tkiva koncentracije terapeutski antibiotika.

Preoperativna priprema počinje odmah nakon dijagnoze, a završava u operacijskoj sali, lijevak u operacijama upravljanja anestetik. Hirurške intervencije za široku (difuzne) peritonitisa multikomponentnim uvijek rade u općoj anesteziji ventilator.

operativna intervencija

Operativna intervencija u prevalencije (difuzne) peritonitis uključuje sljedeće glavne zadatke:

uklanjanje izvora peritonitisa;
intraoperativnog sanitarnih i efikasno odvođenje trbušne šupljine;
stvoriti uslove za produženi rehabilitaciju peritonealne duplje postoperativno;
drenažu crijeva u stanju pareza;
stvaranje povoljnih uslova za uticaj na osnovna načina resorpcije i transporta toksina (iz posebnih razloga).

pristup

Najefikasniji pristup zbog učestalosti peritonitisa - srednje linije laparotomija, koji pruža mogućnost za završetak revizije i reorganizacija svih odjela trbušne šupljine.

revizija

Nakon otvaranja peritoneum se uklanja u potpunosti, patološki sadržaj - gnoj, krv, žuč, stolice, itd Najpotpunije i manje traumatičan se to može uraditi sa električnim usisavanje, opremljen sa posebnim vrhom, koji sprečava usisavanje crijevnih petlje i omentumu. Obratite posebnu pažnju na mjesta na kojima eksudate - subdiaphragmatic prostor, strani kanala, karlice šupljine.

Zatim proizvesti temeljita revizija trbušnu šupljinu za identifikaciju izvora peritonitisa.

Eliminiranje izvor peritonitis

Kako bi se otklonila izvor peritonitisa koristiti većinu jednostavan i brz način. Stoga je potrebno da se prilagoditi količini smetnji sa težinom pacijenta, a ne da se proširi operaciju, nastojeći u svim slučajevima radikalnim eliminacije osnovne bolesti koja je uzrokovala peritonitis. Operacije kao opsežne resekcije i ekstirpartsy tijela peritonitis se smatrati prisiljen izuzetak.

remedijacija u trbuhu

Potrebno je obratiti posebnu pažnju na vrijeme intervencije. Inferiornost ne može popuniti nikakav napor u postoperativnom periodu. U velikom broju situacija u kojima hirurg nema povjerenja u punom rehabilitaciju trbušne šupljine, postaje logično izvršenje relaparotomy ( "Program" ili "on-demand"). To je prikladno reći da je od prilično popularna u 80-tih godina laparostomy XX vijeka odbacila većina hirurga u vezi sa velikim brojem komplikacija, prvenstveno crijevnih fistule.

drenaža tankog crijeva

Nakon sanacije riješiti problem odvodnje tankog crijeva. Pokazano je na izrazio znakova paralitički ileus. Identifikacija u toku operacije oštro protezao sadržaj tankog crijeva petlja sa mlitavim cijanotične zidovi prekriveni fibrina, sa tamne mrlje subserous krvarenja moraju uzeti u obzir osnova za odvodnjavanje crijevnih cijevi.

abdominalna drenaža

Završna faza hirurške faza - racionalno drenaža trbušne šupljine (Slika 1.).

Shema pražnjenje trbušnu šupljinu u difuzni peritonitis.

Sl. Shema 1. trbušnu šupljinu drenaža pod difuzni peritonitis.

Postoperativnom toku

Postoperativno, fokus treba usmjeriti na plaćanje svih vitalnih organa i sistema kako bi se osiguralo funkcioniranje organizma. Ključni element je obnova motilitet creva, koja vam omogućuje da skočiti na punu enteralnu ishranu, značajno povećava šanse za povoljan ishod. Glavni fokus hirurga treba usmjeriti na kontrolu funkcioniranje odvoda instaliran u slobodnoj trbušnoj duplji. Tipično, nakon 3 dana nakon izbora odvode više nisu potrebne da funkcionira na adekvatan način, a odluku o njihovom uklanjanju ili preuređenje.

Opšti principi antimikrobne terapije za peritonitis

Nakon adekvatan hirurški sanaciju ognjišta peritonitisa racionalnog korištenja antibiotika u liječenju sepse ide u važnosti na prvom mjestu. Vjeruje se da je neprikladno antibiotsku terapiju određuje do 20% smrtnosti u peritonitis.

Vodeći faktor diktira izbor shema antibiotske terapije - vrstu peritonitisa, koja je definirana primarna, sekundarna ili tercijarna svoje likove. Svaki od njih je svojstvena tipičan set mikroorganizama, od kojih je znanje vam omogućava da planirate nadležnom tretman. Nakon dobijanja rezultata mikrobioloških studija može izvršiti podešavanje shema antibiotske terapije, ali samo u slučajevima kada je neefikasan.

primarni peritonitis

Glavni patogeni su primarne peritonitisa pneumokoka i gram-negativne Bacillus (Tabela 1). Po pravilu, zarazne proces uzrokovan jednim patogen, ali ne polimikrobne flore. Uzročnici pasti u trbušnu šupljinu obično hematogeno ili zbog translokacije kroz zid creva. Izbor antibiotika proizvodnju mikroflore u pogledu osjetljivosti i toksičnosti droge, i osnovne bolesti (ciroza, hronične bubrežne insuficijencije, itd).

srednje peritonitis

Sekundarne peritonitis, najčešće susreću u kliničkoj praksi, uzrokovana gram-negativnih crijevne patogene i obavezati anaerobi. Izbor antibiotika značajno utiče niz faktora.

Tabela 1

Osnovni aktivatori se koriste peritonitis i antibakterijski

tip upala trbušne maramice	etiologija		pripreme *
osnovni	gram	E. coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas sp. (5%) Proteus sp. (5%)	AH II-III, CA III-IV
	gram-pozitivnih	Streptococcus sp. (15%) Staphylococcus sp. (3%) anaeroba (<5%)	AH II-III, CA III-IV
srednje	gram	E. coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus sp.	CA III-IV ± anti-anaerobnim droga PC sa anti; anaerobni aktivnost karbapeneme
	gram-pozitivnih	Streptococcus sp; Enterococcus sp.	CA III-IV ± anti-anaerobnim droga PC sa anti; anaerobni aktivnost karbapeneme
	anaeroba	Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Eubacterium sp. Clostridium sp. anaerobni Streptococcus	CA III-IV ± anti-anaerobnim droga PC sa anti; anaerobni aktivnost karbapeneme
tercijarni	gram	Enterobacter sp. Pseudomonas sp. Enterococcus sp.	UCIV, karbapeneme
	gram-pozitivnih	Staphylococcus sp.	vankomicin, linezolid
	gljive	Candida sp.	flukonazol, itrakonazol, amfotericin B

* Napomena. AG - aminoglikozidy- CA - tsefalosporiny- FH - fluorohinolona. Rimski brojevi ukazuju na stvaranje ovih sredstava.

Lokalizacija primarne lezije. U zavisnosti od toga da li je izvor gornjeg gastrointestinalnog trakta ili niže, žučnih kanala ili urinarnog trakta određuje dominantna mikroflora vegetans u ovoj zoni.
Glavni patogeni srednje peritonitisa - sojeva zajednici stekao mikroorganizama. To znači da je velika većina njih su osjetljivi na bitne antibiotike i ne zahtijevaju dodatna ispitivanja mikrobioloških na otpornost na antibiotike.

tercijarni peritonitis

Jedan od najtežih zadataka, uključujući i za izbor antibiotske terapije je tretman tercijarnog (nozokomijalnog) peritonitis, što je oko 10% svih peritonitisa. Patogena u ovakvim situacijama su bolnice sojevi, vegetira u pojedinim jedinicama intenzivne njege i opće odjeljenja hirurgije. Real pomoć u izboru antibiotika u ovom dokumentu mogu pružiti epidemiološki podaci za praćenje mikroflore i njegova otpornost. S obzirom na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus, lek izbora je vankomicin ili Teicoplanin (prema literaturi, to je vrlo obećavajući je upotreba predstavnik nove grupe oksazolidinon antibiotika aktivan protiv ovog patogena - linezolid) često učestvuju. Gram-negativni mikroorganizmi najčešće preklapaju IV generacije cefalosporina (cefepim) karbapeneme.

U liječenju tercijarne peritonitisa uvijek trebaju biti svjesni rizika od razvoja sistemske gljivične infekcije, najčešće - sistemska kandidijaza. Tako da je potrebno preciznu kontrolu svih mogućih lokalizacije regiona sa periodičnim mikrobiološkim praćenje. Rasprostranjeno mišljenje o učinkovitosti preventivnih Nistatin nije istina zbog ekstremno niskih bioraspoloživost. To je efikasna samo u kandidijaza sluznicu usta i gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Samo pod uvjetom da je proces izbora i imenovanja antibakterijskih lijekova zasnovane na znanju i iskustvu u dubinu, možete računati na uspjeh terapije sa minimalnim opasnost od formiranja rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Zaključna poglavlja, mora se napomenuti da, uprkos intenzivnim naporima kliničara i istraživača patogenezi zajedničkih oblika gnojne upale trbušne maramice, peritonitisa ostaje neriješeno kirurških, kliničke i opće patoloških problema. Prospektivne studije peritonitisa treba da prepoznaju probleme u pogledu prezentacije velikih razmjera od sepse. To opravdava potrebu za svoju odluku nove medicinske tehnologije.

Naznačeno pristup u bliskoj budućnosti može biti implementiran u nekoliko pravaca. Prvi od njih - uvođenje minimalno invazivne tehnike endovideosurgical ponovio rebalans trbušne šupljine, posebno njegovim teško podjele. Korištenje ove tehnike stvara mogućnost ne samo da bi se postigao efekt dezinfekciju, ali i eliminirati novootkrivenih zidova šupljih organa defekata. Kako bi se minimalno invazivnom rebalans duboko razaranja infektivnih žarišta perspektivu i drugom pravcu - takozvani "navigaciju operacije" na osnovu intenzivnog polypositional radiodijagnostike (ultrazvuk, spiralni CT, MR). Ove metode omogućuju da dobiju trodimenzionalnu sliku i da se razvije najefikasniji pristup izvor zaraze, izbjegavajući kontakt sa glavnim plovila i drugih važnih anatomskih struktura.

Stvarni pravac orijentiran perspektive - razvoj novih metoda mikrobioloških brzu dijagnostiku, što omogućava racionalizaciju i poboljšanje efikasnosti antibiotske terapije.

Dakle, izgledi za rješavanje problema teških oblika rasprostranjena peritonitisa ne samo da je očuvana, ali sve više i više da se oblikuje.

Savelyev VS

hirurške bolesti

Udio u društvenim mrežama:

Povezani