Moderni mogućnosti parenteralne prehrane

Problem umjetne parenteralne prehrane (PIP) u tselomne izgubila svoju vrijednost čak i protiv pozadini umjetnih bum enteralnogozondovogo energijom, koji je trenutno u fazi klinicheskayameditsina u cjelini, a operaciju posebno (AL Kostyuchenko et al., 1996). Protive ova dva načina održavanja energeticheskogoi plastike pružaju tijelo pacijenta ili povređenih byloby pogrešno: Lekari treba da ima istu vještinu polzovatsyakak tih i drugih metoda.

Parenteralne prehrane kao osnova da se osigura nutrientamiv pacijent može trenutno se ne koriste samo u traume operacije, gdje je predmet stalnih Anesteziolog pažnju, i to ne samo u upravljanju postoperativne pacijenata. Na primjer, mješoviti adekvatnoekatabolizmu umjetni ishrana može biti reshayuschimfaktorom uklanjanje iz pacijenta s teškom stanju bystroprogressiruyuschimsepsisom. Njegov početak internisti široko prihvaćen u tzv nazyvaemoydistroficheskoy oblik kongestivnog zatajenja srca, duboko pacijenata troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh na klinici na granici infektsionnyhbolezney katabolizma, imaju neurološke bolnyhs zajednički lezija nervnog sistema - od insultovdo demijelinizacione bolesti.

U principu, indikacija za PDP u kliničkoj medicini može bytsvedeny četiri pozicije koje su nekada bile sformulirovanyA. Wretlind i A. Shenkin (1980). Tri od njih se koriste u praktikeraboty kirurških bolnicama vrlo često. Vjerujemo da chtodanny tip umjetne ishrane treba dati ranjenih (bolestan) u sljedećim slučajevima:

• kada pacijent ne može jesti kroz usta - kada nevozmozhnostiobychnogo vlast na uobičajen način (nakon ozljede i operacije voblasti lobanje lica, u probavnom traktu);
• kada pacijent ne treba davati kroz usta - na netselesoobraznostienteralnogo moć zbog opasnosti ili razvoj tramatichsskogopankreatita i crijevnih neuspjeh u vezi sa tzv nazyvaemymsindromom "kratki crijeva" (Nakon opsežne tankog creva resekcija), na visokim enterocutaneous fistule;
• kada pacijent se hranio kroz usta adekvatno potrebe tijela - uz neuspjeh enteralne prehrane dlyapokrytiya pretjeranim zahtjevima tijela koji je u kriticheskoysituatsii- lobanje i traume mozga, teške opekotine, država stoykogokatabolizma nakon velike operacije i trauma, gnojni destruktivnyeprotsessy generalizacija visoko invazivne infekcije, i drugi.

Video: Primarni rak jetre. Kirurško liječenje. Moderni mogućnosti. video filmom

Temeljnih rješenje je da koristite medije koji imaju parametre, do danas u neposrednoj blizini idealno, na primjer, na 1 litar preparata, koji sadrži fruktozu, glukozu, ksilitol, daje pola sutochnoypotrebnosti odrasle ("srednje") Pacijenti u energiju. Proizvodstvopodobnyh droga teško dostupna domaća industrija istovremeno energije polyionic rješenje (PIL), razrabotannyyi odobrene dugoročne prakse u klinikama MMA mozhetproizvoditsya kako u pogledu kliničke farmacije i zavodskihusloviyah (YN Shanin, 1978). To predstavlja 25% rastvor glukoze, na koju je dodao 1 l 3 g KCl, 0,8 g CaCl₂ i 0,4g MgSl₂. Energetskih kapaciteta rješenja (glukoza asimilacija pripolnom) je 1 kcal / ml, što olakšava raschetadekvatnogo opskrbe energijom.

Rješenje korisnost komponente energije PIL priotsutstvii medije kao što polyionic energije rastvoru- koristiti masne emulzije (PVCs). Stvaranje 1957. godine u laboratoriju A. Wretlind visoke PVC-ova soevogomasla zasnovan kao izvor triglicerida dugog lanca, i oslobađanje eefirmoy Vitrum dozvoljeno da se razvije i staviti u praksu taknazyvaemy "evropskim principima" puna API. Pošto je ovo emulzija (Intralipid) u produkciji švedskog proizvođača (od Upjohn u posledneevremya & Pharmacia) i sa istim uspehom ispolzuetsyav kliniku. Obično se počinje da se koristi u dugoročnu podršku programmahnutritivnoy, posebno u slučajevima kada je puna PIPprodolzhaetsya više od 5 dana, a postoji potreba u pokrytiidefitsita esencijalnim masnim kiselinama (A. Vretlind A. Sudzhyan, 1984).

Osim direktnih nutritivni učinak VE postoji krayneymere na tri važne aspekte korištenja ovih lijekova kao lekarstvennyhsredstv. Prvi se može pripisati upotrebi oba PVC-ova sredstvpodavleniya višak lipazemii sa akutnoj fazi pankreatitisa endogene intoksikacije. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) su pokazali da je emulzija vlivaniizhirovoy (čak i na 500 ml dnevno), a drugi stanovitsyadlya serum lipaze prioritet "ciljane"I enzim raskhoduetsyana dobili u krvi triglicerida, što vodi ne samo khoroshemu efekt parenteralne prehrane, ali i brzo razresheniyupankreaticheskoy endogenog toksičnost u akutnom pankreatite.K istog zaključka NP Bychihin i DA Smirnov (1987) smatraju da kompletan zasićenje phospholipases takve podloge reguliruetsekretornuyu aktivnost gušterače.

Drugi aspekt se odnosi na kliničku situaciju kada polako vvodimayas heparin PVC-ova koristi za restituciju plućne surfaktantovpri akutne plućne ozljede sa progresivnim razvojem uplotneniemi plućni neuspjeh.

Na kraju, tu je i treći aspekt. Istraživanja provedennymina Klinika za anesteziologiju, University of California V. Serikovs (1996) pokazala interakcije sa krvlju lipoproteina mikrobnymendotoksinom i pronašla moguće koristiti ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii tijelo pacijenta u bakterialnomsepsise. Otkriće protiv toksičnih imunomodulirujuća funktsiilipoproteidov otvara nove perspektive za njihovo korištenje u meditsinekriticheskih državama.

Pokušaji da se razmnožavaju pripreme kao Intralipid u drugihstranah, na žalost, već dugo vremena ispostavilo se da je izvan moći nizarubezhnym ili domaćih istraživača. Visoke frekvencije pirogennyhreaktsy, česte "lipemije akumulacija" u vezi sa malim skorostyueliminatsii masti iz krvotoka (zbog nedostatka karnitinai smanjuje aktivnost karnitin palmitoyltransferase) vzaimodeystvies imunog sistema (posredovana depresija), poseban klinicheskieproyavleniya masna jetra - sve je dovelo do "odbacivanje"kliničari pokušava širok uvod u kliničku praktikuZhE druge kompanije (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza i dr.).

Proboj je napravljen od strane B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, komponenta masti koja predstavlenkak dugih lanaca (LCT) i srednjeg lanca (MCT) triglitseridami.Eto pomogla da ostvari oba brzu eliminaciju masti krovenosnogorusla i punu integraciju u metaboličke procese jer srednetsepochechnyetriglitseridy ostaviti u krvotok brže i oksidira boleepolno. Osim toga, u ovom slučaju, njihov nije vzaimodeystvies sistema stanovnik makrofaga i znatno manje jetre vozmozhnostdisfunktsii za dugotrajnu upotrebu. Poželjno infuzirovatZhE infuziju kroz poseban put, po mogućnosti preko infuzionnogonasosa (DLW-1 VNIIMP, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter etal.), Koji omogućava jasno izdržati stopu uvođenje (0,5-1ml / kg na sat). Budite sigurni da je u kombinaciji infuzija ovog izvora pitatelnyhsubstratov sa rješenjima monosaharida: udio PVC-ova u bazenu energeticheskogoobespecheniya zbog umjetnih hranjenja ne bi trebalo da prevyshat30-35%.

Iskustvo u korištenju lipofundina MCT / LCT u najtežim patsientovsvidetelstvuet o realnosti takve stavove. Lipofundin primeniliv nutritivnih programa podrške u 51 odraslih pacijenata. Stselyu uskoro lipaza u serumu masti emulzija dobavlyaligeparin (2.500 jedinica / 500 ml). za PDP tsentralnyeveny je neprekidno upravom za 24 sata pomoću pumpe za infuziju. PIPnachinali sa 2-3 dana nakon prijema u ICU i tehpor obavlja sve dok se pacijent ne može prirodno pružiti sebyaneobhodimym količinu energije i plastike substratov.U Lipofundin 19 pacijenata koristi 3-5 dana, u 21 pacijenata - 5-10, 11 - u prosjeku 24 dana (varira 12-53 dana).

Pacijenata koji su liječeni s ovom masti emulzija u dinamici issledovaliuroven triglicerida u plazmi (tabela. 1).

Tabela 1
koncentracije u plazmi Dynamic TG (u mmol / l) kod etapahPIP uključivanje Lipofuidina MCT / LCT.

Video: terapeutski potencijal modernih endoskopije: polipektomija. Savjeti za roditelje - Unija pedijatara Rusije

Neki pacijenti sa dijagnozom sindroma akutnog povrezhdeniyalegkih nisu otkrili produbljivanje kršenja razmene gasova u plućima irasstroystv plućne hemodinamiku, kao i kod pacijenata sa sepsom nije dokazanootritsatelnogo PVC-ova utjecaja na kardiorespiratorni parametara.

Tako je, dugotrajna upotreba strukturiranih lipidovMST / LST (40-50 dana ili više) ne prati posebnu pobochnymieffektami. Vjerujemo da pod pridržavanje infuziju LipofundinMST / LCT je ne samo efikasan, ali se sigurno istochnikomenergii poređenju sa LST-emulzije (na osnovu analize opytaproshlyh godina u raznim zdravstvenim ustanovama).

Iako parcijalne hidrolizata krvi proteina ili mlijeka u prvi problem PDP etaperazvitiya optimalno formiranje posljednji put (70) u nutritivni program podrške hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J, et al., 1972), dok je njihov širok ispolzovaniyaproshlo. Relativno često netrpeljivost, čak i ochischennyhgidrolizatov individualnih karakteristika zbog pacijenata, senzibilizacije na strani proteini, subjektivni faktori neredkozatrudnyali njihovo korištenje čak iu onim slučajevima kada administracija ispolzovalimedlennoe, dodajući baferovanje gidrokarbonatanatriya rješenje, lijekove infuziju podrška antigistaminnymipreparatami hidrolizata.

Prednost se daje koncentrovani izvor aminnogoazota - aminokiselina mješavina (AC) za intravensku vvedeniya.Trebovaniya idealan AC: 5-10% rastvora L-aminokiseline sootnosheniyusootvetstvuyuschy sastavu bjelanjak ili standardne "jaje-krumpir"Treba da sadrži najmanje 1,3 imetsootnoshenie esencijalnih aminokiselina i leucin / izoleucin (Leu / ILE) od oko 1.60.

Video: Samsung A7 pregled. Samsung A710 iskustvo igranja

Trenutno dostupni domaći respirator okolo10 komercijalne aminokiselina smesey- iznad kriteriiyavlyayutsya prednost pri odabiru određene droge.

Ako kratkih kurseva PDP te razlike nisu važne (s više ili manje jednako dobro može koristiti ili otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) sa sadržajem od 25%, a odnos nezamenimyhaminokislot LEU / ILE 1,50, onda je dugo parenteralnogopitaniya poželjno Vamin 14 ili Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia) sa sadržajem od 45% levorotatory esencijalne aminokiseline ali otnosheniemLEU / ILE 1,40 ili Aminosteril (Fresenius) sa LEU / ILE1,51 odnos.

Video: Za superseksi i muškaraca mogućnosti u krevetu)

Kao što je u neposrednoj blizini "savršen aminokiselina mješavina" podhoditAminoplazmal 10% CE (B. Braun Melsungen AG), u aminokiseline kotoroyvhodit 20 (41% esencijalnih aminokiselina) na odnos naiboleevysokom LEU / ILE - 1.7.

Nažalost, moramo vidjeti kako ovi lijekovi inogdaochen kvalitete i skupo, sipaju uobičajenim infuzionnoysistemy. Potrebno je još jednom naglasiti da u potpunosti PDP aminokislotnyesmesi sipa paralelno sa p-ramiju ugljikohidrata ili zhirovymiemulsiyami koristeći tip uređaja KP-11-01 ili dva soedinennyhustroystva F-11-01, čime se stvara uboda iglom infuzionnoysistemy ubrizgavanje drugi čvor. U ovom slučaju, odnos mezhduenergodayuschimi hranljivih podloga i izvori azota dolzhnosootvetstvovat algoritam Scifart: ne manje od 30 nonprotein kalorija 1 g aminokiselina. Ponekad možete koristiti princip "sve u jednom"i miješanje smjese sa aminokiselina energosubstratami, naprimers koncentriran ugljenih hidrata rješenja. Međutim neobhodimostmedlennogo infuziju takvih mješavina se čuva i neblagopriyatnyhreaktsy izbjegli komplikacije ove utjelovljenje nutritivnu podršku.

To bi trebalo riješiti problem vaskularni pristup. Dakle, eslidlya parcijalnih PDP dovoljno kanulacija perifericheskoyveny (po mogućnosti plastične kanile - fleksyuley), kateterizaciju potrebna za polnogoPIP jedan od venae cavae. Kada smeshannomPIP, s obzirom na trajanje i potrebu za kontsentrirovannyhi hiperosmolatni rješenja, prednost bi trebalo da bude otdanokateterizatsii šuplju venu. To znači da je doktor koji vodi PDP-a, trebalo bi da bude dovoljno dobro da budu vješti u instalaciji i održavanju Zakawie-kateter, shvativši ozbiljnost operacije zbog komplikacija vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee efekt adekvatne energije obespecheniyas pomoću PVC-ova ili energije polyionic r-RA može biti pojačan određenu kliničku situaciju. Zajedno sa optimalnim dozama podboromprogrammy i efekt nutrijenata uvelike vozrastaetpri izbor odgovarajućih doza inzulina, upotreba vitamina grupe (kobalamin, folna kiselina), anabolika (methyluracil) i anabolicheskihsteroidov (metandriol, Nerobolum, retabolil, Deca-Durabolin).

Ponekad za poboljšanje korištenje aminokiselina i brže vklyucheniyaih u sintezu proteina procesima koristiti posebne rješenja. Knim može pripisati opojnih doza oksibutiratanatriya koristiti sa infuziju srednje ili korištenje HBO u terapevticheskihbarokamerah nakon svake sjednice PDP-a.

To je uvijek važno procijeniti pravi efikasnost PDP-a. U usloviyahpovsednevnoy rad kirurških bolnica treba opredelyatsyapo rast sadržaj proteina sirutke (iznad 60 g / l u serumu), stabilizacija nivoa hemoglobina iznad kritičnog nivoa (90 g / l), odsustvo značajnih hiperglikemije (ne veće od 6 mmol / l krovicherez 2 sata nakon završetka tretmana PIP), što predstavlja smanjenje produktivnoyazotemii (protiv uree / kreatinin u krvi). AdekvatnostPIP također potvrdio syvorotochnoyholinesterazy smanjenje aktivnosti i holesterola u krvi nivo, ako je spušten (uvzroslogo pacijent - ispod 4,5 mmol / l). Za kliničku otsenkieffektivnosti PDP presudna karakteristika aktivizatsiireparativnyh procese u rani, progresivni debljanje telabolnogo izgubio kao rezultat bolesti ili traumatskih istoschayuschegozabolevaniya.

REFERENCE

1. KI Batvinikov, LV Garelik. aktivnost enzima lipolizai mogućnost inhibicije u ostrogopankreatita tretman .// Vestn. Surgery 1983 - t.130, №4. - s. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. Masne emulzije i heparin lecheniiostrogo .// pankreatitis kirurgiju, 1987. - №2. - s. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Popunjena. Postoperativna pankreatitis .// kirurgiju, 1983. - №9. - s. 34-39.
4. A. Vretlind A. Sudzhyan. Intravenske ishrane. Moskva Stokgolm.1984. - s. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. Enteralnu iskusstvennoepitanie u intenzivne medicine. - SPb. Posebna literatura.- s. 330.
6. VB Serikov. Antitoksični funkcija lipoproteina plazmykrovi .// eferentnih terapije. - v.2. - №2. - s. 3-12.
7. YN Shanin, YN Volkov, AL Kostyuchenko. Posleoperatsionnayaintensivnaya terapije. L:. Medicine. - 1976. - str. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. al. Parenteralhyperalimentation. Metaboličkih problema i solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - str. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernährung in der Praxis.- Berlinu Volkund Gesundhelt, 1975. - str. 72.
10. Wretlind A, Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Akademije medicinskih nauka SSSR-a. - 1980. - №2. - s. 9-13.