Neposrednih rezultata kirurško liječenje jednjaka ahalazijom

Među 170 pacijenata smo uočili operacija je izvedena u 75 ljudi. (44,1 + 3,8%). Pacijenti sa dominirali III i IV AP korak (32 osoba. 42,7 + 5,7%) je imao faza II sa 11 pacijenata (14,6 + 0,2%). Pacijenti sa faza AP kirurško liječenje nije primenjen.

Različitih hirurških pristupa koristi (Tab. 15). Većina pacijenata je poslovala videolaparoscopic -50 osobe (66,7 + 5,4%). Prije uvođenja u praksu naše klinike videoendoskopska tehnologija koristi u trajanju od tradicionalnih pristupa - 4 pacijenta (5,3 ± 0,3%) je korištena torakotomije, 21 (28.0 + 5,2%) - laparotomija. Od 1997. godine, svi pacijenti sa AP upravlja videolaparoscopic nas. Bez obzira na pristup obavlja Geller ezofagokardiomiotomiya sa ezofagofundoplikatsiey Dor za zatvaranje defekta u mišićnog zida jednjaka i stvaranje mehanizma antirefluks.

Tabela 15. Nanosi hirurški pristupi sa AP

Modificirani nas videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya od Geller na ezofagofundoplikatsiey Dor je izvedena na sljedeći način. Anestezija - Generale, u kombinaciji s mehaničke ventilacije.

Položaj pacijenta na operacijskom stolu kada se daje anestezija i instalacija laparoportov - horizontalni na leđima. Nakon imidžing abdomena donošenja pacijenta u podignutom položaju sa krajem glave operacijskom stolu na 20-25 stupnjeva inaklonomnapravyybok 25-30 stupnjeva. Ovaj položaj omogućava vam da prebaci unutrašnje organe, te povećati količinu prostora na području operacije. Operativni tim se sastoji od 4 osobe. Desno od pacijenta je operativni hirurg i piling medicinska sestra, lijevo -2 asistent.

Lijevo i desno od glave operativnog stolanahodyatsya dvavideomonitora - jedan u vidnom polju operativnog hirurga, drugi za asistente. (Sl. 8).

Slika 8. kolo raspored hirurški tim (objašnjenje u tekstu)

Za formulaciju 5 je korišten laparoportov poena (Sl. 9). 1 bod direktno iznad pupka u srednjoj liniji gdje je port postavljen na 10 mm za endovideokamery. 2- vmezogastrii tačka u midclavicular linije na desno za 10 mm troakara, kroz koje osnovne manipulacije vrši se na srčani odjel i na dnu želuca, trbušne jednjak. Lokacija ove tačke je individualna i nezavisna od anatomskih karakteristika - lokaciju okruglog ligamenta jetre i ostavio režanj jetre.

Slika 9. laparoportov instalacija boda prilikom obavljanja videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii po Geller ispred gemiezofagofundoplikatsiey Dor (objašnjenje u tekstu)

Point 3- u procesu sabljast, koji je postavljen na 5 mm laparoport retractor jetre. 4- tačka 2-3 cm ispod rebarnog luka ostavio midclavicular linije uvedene 5 mm troakara za Dissector, aspirator-irrigator, držač igle, kao i za postavljanje kontrole drenažu nakon operacije. Point 5- bokovoyoblasti napustio trbuh na prednjoj aksilarne linije laparoporta do 5 mm kroz koje vuče obavlja želuca stezaljke Bebkokka.

Rekao je ubacivanja na laparoportov - kružno ekvidistantnu aranžman pruža alate s obzirom na oblasti hirurgije i nedostatka mehaničke interakcije alata u trbušnoj šupljini. Operator koristi u svom radu alate montiran u tačkama 2 i 3, prvi asistent u tačkama 3 i 4, drugi pomoćnik -1 i 5.

Nakon postavljanja prvog laparoporta stvorio pnevmokarboksiperitoneum održavanje pritisak na 12-14 mm Hg. Operacija je počela sa obilaskom abdomena da bi se isključila istovremena trbušne patologije, procjena pojedinih anatomskih karakteristika i performansi drugih laparoportov. Zatim izoliran prednje površine abdominalne jednjaka i regiji gastroezofagealnih spoja. Za ovaj slojeva je izvedena želuca parijetalni mobilizaciju male zakrivljenosti, počevši iznad gornje grane. želuca lijevoj strani, proteže okomito na njega.

Zatim je secirao jednjaka-dijafragme ligament jednjaka-želuca spoju prema uglu blok grane (lijevi rub jednjaka). Dalje jednjaka-dijafragme ligamenta iz lijevog ruba do dijafragme jednjaka secirao, a zatim uz dijafragmu na desni rub jednjaka (sl. 10, 13). Tako je izvršena mobilizacija samo prednje površine jednjaka i gastroezofagealnog raskrsnice, bez narušavanja anatomske odnose jednjaka i želuca u ugao Njegove i ligamenata strukture između želuca dna i slezene, zadržavajući ga u prvobitni položaj, koji je kasnije pomaže u stvaranju trakciju prilikom šivanjem rez mišića jednjaka. Ove manipulacije su izvedeni pomoću ultrazvučnog harmonika skalpel «Ultrasision» ili endosurgical kuka.

Slika 10. Shema ezofagokardiomiotomii:
1- mobilizacija zoni jednjak, gastroezofagealni junction i stomak,
2- jednjaka sluznica, miotomny prolapsi kroz rez,
3- gastrointestinalni slezene ligamenta
4 - phrenicolienal ligamenta
5- slezene i bubrega i slezene, gušterače ligament

Slika 11. Shema ezofagokardiomiotomii: 1- jednjaka sluznica, prolapsi kroz miotomny presjeka 2- želuca fundusa porubljenim lijevi rub reza miotomnogo

Slika 12. Freeze film operacije - mobilizirani regija jednjaka-želuca spoj. Notacije: 1 - abdominalni jednjak, 2 - fundus želuca, 3 - hiatal

Prednje površine području jednjaka i jednjaka-želuca junction dodijeljena tako da njihova površina nije bilo masti (Sl. 12). Dužina suženja jednjaka segmenta je određena vizualno. Ako je prestenoticheskoe proširenje jednjaka se nalazi na nadmorskoj visini od dijafragme, koje joj je sagitalnoj disekcija izolirati jednjaka najmanje 1,5-2 cm iznad suženja.

Na debelom gavažom, endosurgical kuka, u režimu za rezanje, ispred polukruga jednjaka liniji prednjeg uzdužnog myotomy obavljati preko suženja jednjaka segmenta.

1,5-2 cm iznad nje i distalno u zonu intimnog šava submukozi i mišića plašt kardije želuca, koji odgovara jednjaka-želuca spoju, koji predstavljaju jedan mišić mehanizam za zatvaranje kardija, zajedno sa mišićima donjoj trećini jednjaka (Sl. 13). Kada se vrši myotomy važno tehničkog aspekta je kompletna raskrsnice kružnog mišićnih vlakana.

Slika 13. Freeze film operacije - obavlja ezofagokardiomiotomiya. Notacije: 1 - lijevi rub secirao mišića jednjaka, 2 - jednjaka sluznica

Sluz i mukozna sloj od leve ivice jednjaka iz tunike mišićni otseparovyvalsya V na obim jednjaka (Slika 14), nakon čega sluznice je počeo manevrirati između oko divergentnih ivica mišića sloj (Sl. 15).

Slika 14. Branch lijevi rub mišića secirao iz jednjaka sluznica V na obodu. Notacije: 1 - lijevi rub secirao mišića jednjaka, 2 - desni rub diseciranih mišića jednjaka, 3 - jednjaka sluznica, u prolaps miotomny rez 4 - odvajanje od sluznice tunike mišićni koristeći endosurgical hook

Slika 15. Freeze film operacije - obavlja ezofagokardiomiotomii konačni oblik. Notacije: 1 - lijevi rub secirao mišića jednjaka, 2 - jednjaka sluznica, u prolaps miotomny poglavlju 3 - desni rub diseciranih mišića jednjaka

Primitka bitno povećava promjer jednjaka i sprečava naknadne zatvaranje ivice secirao tunike mišićni. Ovaj efekt je pojačan povlačenjem lijevi rub diseciranih mišića jednjaka šivanjem želuca dno, što u određenoj mjeri ostaje fiksiran na račun očuvanja anatomskih odnosa u Hiss ugla i slezina, što je malo pomjeren sa prisustvom ligamenata aparata sa okolnim vlasti.

Nadalje, prednji zid želuca je fiksna bez napetosti na desni rub šavova secirao tunike mišićni. Za ovaj kontinuirani šav odozdo prema gore želuca fundusa sašivena na lijevi rub prorez zida jednjaka, a zatim prema dolje uz desni rub reza. držač šava igle se nanosi preko neupijajuće šav u atraumatska igle (Sl. 16).

Slika 16. Freeze film operacije - šivanjem fundusa na desni rub sekciji miotomnogo. Notacije: 1 - desni rub diseciranih mišića jednjaka, želuca fundus 2-

Na dan 2, svi pacijenti ispunio referentne radiogram da izbegne povrede integriteta jednjaka zid, ochem suditi prema nedostatku pruga kontrastnih sredstava za jednjaka kola. Takve komplikacije nisu našli jednog pacijenta. Nakon toga, pacijenti počinju da se hrane u skladu s strogu dijetu - za 25 dana nakon operacije potrebno samo tečnu hranu, sisklyucheniem akutna, hladne i tople hrane. Od 6 dana, dijeta uključena paste hrane. Pacijenti su otpušteni za 7-9 dana nakon operacije.

Nakon videolaparoscopic kardiomiotomii sa fundoplication Dor intraoperativnim komplikacija došlo u 4 bolesnika (8,0 ± 0,4%). Kada se vrši ezofagokardiomiotomii koristi endokryuchka su imali perforacije jednjaka sluznice. Promjer perforiranih rupa nije veća od 3,2 mm. Komplikacija kod pacijenata sa jednjaka zid razrjeđivanje oštre AP na III - IV fazi. nadražaj defekt ušivenim šav upijajući overlay intracorporeal šav (vicryl 3-0 na kružnim igle). U početnoj fazi razvoja endosurgical tehnike u 1 slučaju (2,0 + 0,2%) koji su potrebni pristup konverzije (laparotomija) zbog tehničkih poteškoća u primjeni intracorporeal šava. Kada se pristupi iz javnih myotomy sličnih komplikacija imao 4,0 ± 0,4% bolesnika.

Kada se uporede učestalost i prirodu postoperativne komplikacije (tabela. 16), utvrđeno je da se nakon torakalni pristup svim pacijentima razvijene upale pluća. uočene su lokalne komplikacije u oblasti hirurške intervencije, zbog dobre vizualizacije područja operacije. Nakon operacije laparotomije komplikacija rjeđe nego nakon torakalne dogodilo. Međutim, jedan od pacijenata zbog perforacije jednjaka razvio empijem sa smrtnim ishodom. Nakon videolaparoscopic torakalni i nije bilo smrtnih slučajeva operacija. Nakon videolaparoscopic kardiomiotomii komplikacije u ranom postoperativnom periodu nije bilo.

Tabela 16. Rane postoperativne komplikacije i smrtnost u pacijenata sa operirorovannyh tradicionalnom pristup

U 1 pacijent ga je nakon izlaska iz bolnice 10 dana nakon videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii strane Heller sa Dor ezofagofundoplikatsiey jednjaka perforacije dogodilo. Ovdje je to zapažanje. Srednje dobi pacijenta primljen s pritužbama poteškoća u prolazu jednjaka čvrste, paste i tečne hrane, bol u grudima tokom jela, regurgitacija hrane javlja periodično. Kada fluoroskopije - jednjaka sadrži sluz u velikim količinama, lumen je proširen na 7,0 cm distalno jednjak konusno sužena na 0,1 cm, jasno konture .. želudac plina balon je odsutan. EFGDS - jednjaka sluznica blijedo ružičasta. U lumen mutna tečnost, tragovi hrane. Distalnog jednjaka je malo proširena. Kardija čvrsto zatvorena je prolazan. Dijagnosticirana ahalazijom jednjaka fazi III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya obavlja Geller na ezofagofundoplikatsiey Dor. Tokom operacije došlo je do perforacije jednjaka sluznica, koja je šivana po jedan šav. Na dan 3 nakon operacije pacijent drži referentnu radiogram - jednjak uvećan za oko 5 cm u promjeru, za guste kardija prolazan barij suspenzija, održiv jednjaka pražnjenje. Nasuprot pruge jednjaka petlje br. Na dan 8 pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. Na 10. dan nakon upotrebe grube, čvrste hrane pacijent razvio jake bolove u gornjem abdomenu.

U bolnici na pregled dijagnosticiran jednjaka perforacije. Obavlja laparotomija, jednjaka šavovima perforirane rupe, četkanje i trbušne odvodnje. Gastrostome. Sproveo u kombinaciji antibakterijski terapija. stanje pacijenta stabilizuje, ali u epigastrične regije su bile cjevaste jednjaka fistulu, koja je sama po sebi zatvoren. 4 mjeseca obavlja ekstraperitonealne zatvaranje gastrostome. Pacijent je počeo jesti hranu bilo dosljednosti, nema efekata disfagijom.

Rad otvorenog pristupa bio je 93,9 + 1,9 minuta, uz primjenu višestruki pristup videolaparoscopic više - 108,2 + 3,5 minuta, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

U iscrpljenih bolesnika sa stadijem IV AP preoperativne enteralna prehrana provodi nazogastrične cijevi za korekciju deficita u ishrani. Ovdje su zapažanja.

Starijih pacijenata koji su uključeni u teškom stanju s pritužbama Afaq, regurgitacija hrane jeo u originalnom obliku, osjećaj pritiska u prsima nakon jela.

Slika 17. XRD obrazac jednjaka AP IV etapa pacijenta. A - prije operacije, B - nakon 12 mjeseci nakon operacije (objašnjenje u tekstu)

Gubitak težine od 8 kg u zadnjih 6 mjeseci. Teškoća prolazi bilješke hrane za oko 5 godina. 2 tjedna prije prijema u bolnicu dogodila aphagia. nazogastrične cijevi je postavljen za pružanje enteralnu ishranu. Za ovaj EFGDS izvršena je, tokom kojeg je želudac kroz biopsija kanal održanoj krute dirigent na kojem je instaliran nazogastrične cijevi. Sproveo mješoviti enteralne i parenteralne prehrane, infuzija terapije. jednjak znatno proširena rendgenski pregled širom do 9 cm. Ona sadrži veliku količinu tekućine i sluzi. sluznice pomoć protiv tom kontekstu nije otkriven. Peristaltiku valovi se ne prate.

Barijum kardija prolazi kroz porcije, prilikom davanja kardija nitroglicerina opušta. Gastroezofagealni refluks i hiatal kile su identificirane (sl. 17a). FEGDS jednjak -prosvet do 3-4 cm, u lumen mase hrane. Srčani pulpe izrazio, su zatvorene, kada sila se održava fiberskop kroz to teško. Biopsija - sluz, nekrotičnog mase fragmenti slojevitih skvamozne epitela s akutnim upalnih pojava i erozirovaniem. Jednjaka manometrija (Slika 18) -. Bazalni ton jednjaka 0-2 mmHg, u periodu od studija nije bilo jednjaka kontrakcije ni gutljaj. Dijagnosticirana ahalazijom jednjaka fazi IV.

Tokom anketi bilateralnih Lobar dijagnosticiran aspiracija upale pluća, što je zahtijevalo dodatni tretman - detoksikacija terapija, kombinacija terapije antibioticima.

U odnosu na pozadinu tretmana stanja pacijenta znatno poboljšana - povećanje tjelesne težine, znakovi upale pluća riješiti. Nakon stabilizacije, obavlja videolaparoscopic ispred uzdužne ezofagokardiomiotomiya po Geller, ispred gemiezofagofundoplikatsiya Dor.

Postoperativno, pacijent za 5 dana u intenzivne nege zbog istovremene infarkta distrofije, kongestivnog zatajenja srca, teške hipotenzije. Korekcija komorbiditeta.

Slika 18. AP manometrija pacijenta fazi IV prije operacije (objašnjenje u tekstu)

Hranjenje je izveo nazogastrične cijevi. Nakon stabilizacije pacijenta prenose na opšti odjelu. U postoperativnom periodu od 6 sati nazogastrične sonde je uklonjen. Nakon čega je pacijent počeo jesti kašastu hranu, efekti disfagijom nije bilo. Pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. Na kontrolni pregled na 1 godinu dana nije imao pritužbi, disfagija nije bilo. Prema X-zraka (slika 176.) - uključuje jednjak blago sluz gipotonichen, obrise precizno, u donjoj trećini kolo konfiguriran deformacije zbog fundoplikatsionnoy manžeta. u kardija prohodnost slobodan, jednjaka lumen do 5,0 cm. Evakuacija agent kontrasta u želucu se ne ometa.

Prema rezultatima FEGDS jednjaka sluznica ružičasta, jednjaka lumen proširio, nema hrane na prazan želudac. Kardija slobodno prohodan za fibrogastroscopy 9.8 mm.

Ovdje je primjer upravljanja bolesnika sa stadijem IV AP hrane blokade. Pacijent je bio srednjih godina, primljena je s pritužbama potpunu opstrukciju jednjaka za hranu bilo dosljednost koja je postepeno razvio, vtechenie 3 dana. Iz istorije saznali smo da su prvi znakovi poteškoća prolazi hrane kroz jednjak su prije 5 godina. Onda je pacijent bio ispitan, dijagnosticirana AP, pravac za specijalističko liječenje odbio zbog blage simptome.

Pacijent je u bolnici u kući otorinolaringologije odjel s dijagnozom jednjaka strano tijelo: hranu blokade. Radiografija se izvršava jednjaka - jednjak dramatično proširiti na 9,0 cm jednjaka Vprosvete neujednačen zatamnjenja zrnastim struktura .. Zaključak: X-ray sliku hrane začepljenja (Slika 19.). U pokušaju da pranje nije bio efikasan jednjak. Sljedećeg dana, pacijent je prebačen u našu bolnicu. Na prijemu pacijenta normosthenic tijela, pravilnoj ishrani, BMI 21,4 kg / m2. Kada se gleda sa prednje strane vrata oblikovana protruzija nalazi ispod nivoa štitaste hrskavice u vratnu usjek grudne kosti, širok oko 7 cm (produženi jednjak).

Za laboratorijsku hipoproteinemije podataka - plazma ukupnih proteina 59,4 g / l. Kada EFGDS aparat može ući samo na području faringealnih-jednjaka tranzicije - jednjak je bila puna masovnih hrane. Tokom studija, pacijent razvio laringobronhospazma napad, akutne respiratorne insuficijencije, zahtijeva intenzivnu njegu. Nakon poboljšanje jednjaka želuca vodi preko gavažom debljine, koji je uklonjen oko 3 litre hrane. FEGDS obavlja, tokom koje se odvijaju u želucu nije mogla - jednjaka lumen znatno proširio svuda, ljigava sivkasto-roza sa dozom fibrina u kardija bolus.

Pokušaj da uklonite strano tijelo pranje mlazom kroz biopsija kanal fibrogastroskopii i biopsija pincetom nije uspjelo. Made kruta ezofagoskopija esophagogastroscopy na kojem je uspio ukloniti iz kardija komade hrane uz pomoć endoskopske aspirator-irrigator, nakon čega je instaliran nazogastrične cijevi. Uzimajući u obzir podatke o anamneza, dijagnoza: faza IV jednjaka ahalazijom. Hrane blokade. Nutritivni nedostatak blage.

Nakon stabilizacije, 7. dana nakon prijema je napravljen videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya po Geller, ezofagofundoplikatsiya Dor.

Postoperativnom toku protekla bez komplikacija. Na dan 3 formirana fluoroskopije jednjaka - jednjak sadrži sluz u velikim količinama, njegovo čišćenje od 6,0 cm, pravovremena evakuacija javlja jet, malim količinama. Pri otpustu nakon 9 dana pacijent jeo kašastu hranu. disfagija fenomeni bili odsutni.

Slika 19. XRD obrazac jednjaka operacije pacijenta do pacijenta sa dijagnozom fazi IV AP, opstrukcija hrane (objašnjenje u tekstu)

Pacijent saslušan na 1 godinu - hranili bez ograničenja, rijetko napomenuti osjećaj težine u grudima nakon jela čvrstu hranu. X-ray pregled - jednjak produžiti do 4,0 cm u lumen jednjaka akumulacije parijetalni sluzi .. Kardija funkcije prolazan.

Evakuacija jednjaka ne ometaju. Svakodnevno intraesophageal pH nadzor - bez patoloških promjena.

Endoskopija i jednjaka manometrija nisu ispunjeni zbog izraženog geg refleks.

VI Oskretkov, DV Balatsky, A. Guryanov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani