Komplikacije histeroskopija i hysteroresectoscopy: Prevencija i tretman

Video: polipa nakon kiretaže

Naravno, uz uvođenje u kliničkoj praksi histereze na Ro (rezekto) spektroskopije predviđa značajne promjene u tradicionalnim kanonima dijagnostici i liječenju bolesti materice. U modernim ginekologije histeroskopija je vodeći dijagnostički alat endometrij, ali sa pojavom hysteroresectoscopy otvorila mogućnost za proširenje indikacije za operaciju poštednu, što je omogućilo ne samo smanjiti učestalost radikalnih kirurških zahvata, ali i da je povoljniji kurs postoperativnom periodu.

Trenutno hysteroresectoscopy sasvim prirodno smatra metoda izbora za hirurško liječenje pacijenata sa prekanceroznih endometrija, miom uterusa submukoznom male veličine i intrauterinog septum.

Međutim, Hystero (rezekto) scopy - relativno složena operacija, zahtijeva određenu kliničko iskustvo i posebne mjere opreza. Stoga Hystero (rezekto) Skopje, kao i bilo koje druge hirurške intervencije, ne može ne biti u pratnji komplikacija. Međutim, stopa komplikacija hysteroresectoscopy može porediti sa onim radikalnim operacije. Prema podacima Svjetske književnost, frekvencija hysteroresectoscopy komplikacija kreće 0,7-6% (u našim istraživanjima - 2,2%), dok je stopa komplikacija abdominalne histerektomije dostiže 38-43%.

Komplikacije Hystero (rezekto) spektroskopija je podijeljena u sljedeće grupe:

traumatske povrede;
krvarenja;
komplikacija uzrokovanih karakteristike fizikalno-kemijskih svojstava distention medija;
infekcija;
neplodnost;
stenoza cervikalnog kanala i kao posljedica - hemometra.

Video: Postupak cervikalne erozije radio talasa u Astani https://astana.onclinic.kz/ginekologiya

traumatskih povreda

Dominantna komplikacija ove grupe je perforacije uterusa. maternice perforacije mogu nastati kao posljedica mehaničkog oštećenja zidova (perforacije sonda za proširivanje Gegara, kiretom, histeroskopa ili resectoscope), i kao rezultat toga, toplotne snage uticaja (elektrohirurškog resekcija submukoznom mioma, elektro i laserska ekscizija intrauterinog septuma, ablacija endometrija tijela od strane elektroda petlju).

Među faktorima rizika za mehaničko perforacije maternice moraju znati:
a) retroflection matericu;
b) cervikalni kanal stenoza;
c) endomyometritis;
g) rak maternice;
d) infantilne materice;
e) silu kada širi cervikalni kanal;
g) propust da se poštuju pravila primjene intrauterinog intervencija.

Najčešći mehaničke perforacija maternice (potpune ili nepotpune) u obzir tokom intoniranja maternice i / ili proširenje cervikalni kanal. Pored toga, maternice perforacije se mogu javiti sa "slepim" upravlja resectoscope (oštar rub keramičke obloge unutarnju cijev). uočili smo pacijenta N., koji je primljen u kliniku za pobačaj 26 godina. Trudnoća prvo gestacijski period - 8 tjedana. Kada proširenje cervikalni kanal je nepotpun maternice perforacija da se formira "false" moždanog udara u zidu materice.

Kontrola histeroskopija je utvrdio da "lažni" potez razlikuje nazubljenih ivica (slojevita fragmenata zidu materice) i površine krvarenja, kao i uske jaz. Pri čemu je promjer lumena odgovara da je za proširivanje Gegara čime je konačno formirana "false" potez.

& Amp; laquo-False & amp; raquo- moždanog udara

"False" Naravno
"Lažna" potez razlikuje nazubljenih ivica (1) i površine krvarenja

Jedan od najozbiljnijih komplikacija treba razmotriti hysteroresectoscopy maternice perforacije frekvencija elektroda ili laserske zrake. Prvo, perforacija uterusa zagrijavanjem faktora snage rezultira ne samo do oštećenja integritet svojih zidova, ali također može biti uzrok ozbiljnih dovoljno crijevnih povrede.

U literaturi kliničke opservacije tankog crijeva perforacije i "resekcija" sigmoidnog fragment tokom hysteroresectoscopy, podrazumijevala razvoj trajnog invaliditeta (u jednom slučaju tri pacijenta podvrgnuta laparotomija i resekcija crijevnih kolonostomiyu). Drugo, u odnosu na rizik od perforacije uterusa mehaničkih vaskularne ozljede struje visoke frekvencije ili koherentne svjetlosti je mnogo veći (to je često smrtonosna komplikacija nas iskhodom- slučaju kada rana maternice vaskularnih elektroda-petlje izazvao hemoragičnog šoka i intraoperativnih smrt pacijenta).

U literaturi objavljeni radovi opisuje izuzetno rijetko (skoro anegdota) hysteroresectoscopy komplikacija. Autor-anoniman opisao slučaju rupture jajovoda zbog prevelikog rastezanja maternice šupljine sa ugljen-dioksida. Po našem mišljenju, verovatno uzrok ove komplikacije leži u nepoštovanja osnovnih sigurnosnih pravila - dovod plina u matericu je izvedena bez posebnih zupčanik (gisteroflatora) ili umjesto toga je korišten gisteroflatora laparoflator, pružajući veću stopu priliv gasa. R.Macdonald et al. prijavio je naizgled nevjerovatan incident IVC perforacije tokom hysteroresectoscopy.

Kao komentar na post autora treba reći da je određena opasnost je pravovremeno nedijagnostikovana perforacija uterusa tijekom hysteroresectoscopy: ponekad hirurg, obično početnik, adekvatno procijeniti stupanj kirurških rizika i stoga "ne primjećuje" maternice perforacije, nastavljajući implementacije već komplicira rad, otežavajući time i ozbiljnosti njegovih posljedica.

maternice perforacija preventivne mjere su vrlo jednostavni i samo zahtijevaju pažnju hirurga i njegovi pomoćnici:
1) prije Hystero (Rezek nešto) Skopje hirurg je dužan da dvoručni studija za procjenu položaja i veličine maternice;
2) detekcije i maternice cervikalni proširenje kanala potrebno je izvršiti pažljivo bez pretjeranog usiliy- kada dilatacije cervikalnog kanala ne može se zanemariti ekspanderima Gegara sa srednjim vrijednostima (7.5- 8.5, itd);
3) uvođenje Hystero (re-Zekto) Osprey je strogo pod kontrolom;
4) kada se radi sa elektrodom tipa "petlja" ili "igla" se uključuje u kontakt površinu rezanje elektrode sa sluznice da izbegne prodorne rane maternice i maternice vaskularnih visoke frekvencije signala;
5) elektroda se aktivira samo kada je krenuo ka cijev rezektoskopa- struja napajanja isključena kada kreće elektroda iz tube (osim elektrohirurški metroplasty);
6) hranjenje struja na električni generator se obavlja isključivo u vizuelnim kontrolem- je neprihvatljivo električni sumiranje signala kada je elektroda izvan vidokruga;
7) sa visokim rizikom od perforacije maternice (endometrija resekcija kod pacijenata sa septuma bicornuate matkoy- submukoznom resekcija mioma na širokoj osnovi) hysteroresectoscopy rade pod kontrolom laparoskopija;
8) da spriječi cervikalni perforacije i / ili uvođenje prevlake resectoscope prethodi uvođenju vanjskom cijevi sa obturatorna imaju glatku površinu je sigurna;
9) patognomonična "znaci" maternice perforacije "padaju kroz" Hystero (rezekto) Osprey izvan maternice, oštar "propadanja" materice zida, višak fluida.

Pored čisto tehničke aspekte prevencije maternice perforacije i maternice vaskularnih povreda tokom hysteroresectoscopy se moraju fokusirati na druge faktore:
1) hirurg je potrebno za procjenu njihove sposobnosti, njihova revalorizacija često dovodi do razvoja intraoperativnih komplikacija;
2) hirurg ne bi trebalo da se oslanjaju na obavljanje hysteroresectoscopy izvan pomoshch liječnik, mora imati ukupan obim hitnu operaciju i u slučaju perforacije maternice i / ili Falopijeve povrijeđen plovila napraviti odgovarajuće korektivne mjere.

Klinički značaj laparoskopije u profilaksi i liječenju maternice perforacije tokom hysteroresectoscopy

Perforacija maternice visoke frekvencije električne struje ili laserske zrake koje mogu izazvati povrede creva, bešike, karlice velike posude, jedna je od najtežih komplikacija hysteroresectoscopy. S tim u vezi, u visokom riziku od takvih komplikacija hysteroresectoscopy pogodno obavlja pod nadzorom laparoskopije.

Indikacije za laparoskopsku praćenje su sljedeći kliničkim situacijama:

Elektrohirurški (laser) lize intrauterini srascheniy- lize guste priraslica granica zahtijeva laparoskopske kontrolu kao konjugirana sa matki- centralnim rizik perforacije tokom i / ili izolovana šiljcima nije potrebno laparoskopska monitoringa;
intrauterina disekcija septuma (apsolutna indikacija za laparoskopsku kontrola);
miomektomiya- elektrohirurški resekcija submukoznom tumora na široku bazu, koja se nalazi u blizini maternice seroznog poklopac treba napraviti pod kontrolom laparoskopii- uklanjanje submukoznom mioma čvorova na "vreteno" ili plitko širok osnovi ne zahtijeva laparoskopske monitoring.

Video: hysteroresectoscopy vs Razlomak struganje šupljine maternice

Laparoskopska kontrolu nad histeroskopski operacija omogućuje ne samo za dijagnozu perforacije uterusa, a time i implementirati odgovarajuće korektivne mjere, ali i da spriječi povrede creva (asistent kirurga koristeći atraumatska stezaljke ili crijeva petlje materice manipulatora gura ih štiti od mogućih oštećenja).

krvarenje

Krvarenje za vrijeme hysteroresectoscopy uzrokovan je prije svega štete zbog velikih krvnih sudova endometrija ili sluznice duboke povrede resekcija. Često krvarenje javlja tokom resekcija submukoznih mioma.

Krvarenje iz sajtu resecirane mioma:
1 - tumor krvarenje površina

Sa ciljem sprečavanja intraoperativnog broj krvarenja autora preporučuje hormonalna priprema drogu u endometrij, stimulativne procesa u atrofične endometrijumu tijelu.

Osnova intraoperativnih hemostaze predstavljaju principe navedene ispod:
1) elektrohirurški uništavanje endometrija i submukoznom mišićne tumora maternice odvija se u režimu "+ koagulacije rezanje";
2) da biste izbjegli velikih krvnih sudova povrijeđeno sluz uređen pogodno u projekciji uglovi cijevi maternice i njegovih bočnih zidova, rekao je elektrokauteri anatomske regije preko elektroda i širok radnu površinu (sfera, bure valjak);
3) u početku za zaustavljanje difuzno krvarenje iz sluznice tijela maternice krvarenje stranicama koriste elektrokoagulacija elektroda sa širokom bazom (sfera, bure valjak) - neefikasnost poslednje na tamponada šupljine maternice;
4) Sljedeće metode se koriste za hemostaze tamponada uterusa:
a) ballonodilatatsiyu - plastičnu posudu (lateks balon ili zrak) uvodi u šupljinu maternice i ispunjena tečnošću (soline, antiseptik rješenja) u iznosu od oko 80-100 ml u zavisnosti od obima šupljine matki- pod pritiskom tekućine zida cilindra i ispravio tamponiruyut krvare slizistuyu- za ballonodilatatsii se također može koristiti Foley kateter;
b) gaze tamponada - gaza impregnirana s 3% vodikov peroksid rješenje ili hemostatske supstance (vazopresin, terlipressin, aminocaproic i tranexamic / transamcha, tsiklokapron / kiselina etamzilat / Dicynonum /), uvodi u maternice tip šupljine napeta prilikom izvlačenja tamponady- gaze tampon svoje prethodno navodnjavati medija tekućine;
5) u slučaju krvarenja iz cervikalnog kanala ili zemljouzom maternice (obično kao rezultat nepotpune proširenje ugradnje perforacije uterusa resectoscope) ligate silazna grana maternice plovila - nametnuti čvornih spojeva na bočnom zidu cerviksa, fokusirajući se na tjesnac regiji.

Komplikacije povezane s distention medijima

analiza singulariteti fizičko-hemijskih svojstava različitih medija distention prikazani u poglavlju 3, pokazala je da ne postoji savršena istezanja okruženje: svaki od njih se razlikuje po svoje prednosti i nedostatke uzrokovane i obima operacije, i vrste toplotne i električne efekte na tkivo. Stoga, prilikom izbora u kontrastu okruženje za hysteroresectoscopy vođene uglavnom dva faktora: a) sigurnost pacijenta (tj, smanjujući rizik od mogućih komplikacija) i b) osiguravanje optimalnog vizualizacija u okular teleskopa.

U skladu sa zahtjevima sigurnosti pacijenta "idealne" distention medij mora imati sljedeće osobine:
1) ne izaziva hemolizu i embolije;
2) imaju minimalan utjecaj na plazme;
3) da ne povećava osmotski pritisak.

Ugljični dioksid (CO₂)

Najčešće komplikacije Insuflacija CO₂ šupljine maternice su srčane abnormalnosti, acidoza, oštećenja mehaničkih tkiva, gas embolija. Formiranje ovih komplikacija je u velikoj mjeri određuje faktora kao što su protok plina i pritisak. Prema tome, srčane abnormalnosti i acidoze razvija ugljični dioksid protokom od 400 ml / min i plina embolija fatalna - kada je protok plina od 1000 ml / min, ubrizgava za 2 min. Stoga, bez obzira na "idealne" optička svojstva ugljičnog dioksida, prikladnost njegovu upotrebu kao medija distention ostaje kontroverzna.

Nekoliko autora mišljenje da strogu kontrolu nad protok i pritisak ugljičnog dioksida insufliruemogo u šupljinu maternice putem elektronske gisteroflatorov smanjuje rizik od acidoze i plina embolije. Međutim, po našem mišljenju, čak i minimalni rizik od ove komplikacije (prema Pierre F. et al -. 0,58 1000 Research) zahtijeva odbacivanje upotrebe plinovitih medija za distention. Osim toga, CO₂ To se ne može koristiti kao temperatura koja se proteže tokom hysteroresectoscopy (apsolutna kontraindikacija), budući da je uticaj toplotne snage na tkivo dramatično povećava rizik od embolizacija.

Rješenja niske viskoznosti

Glavni nedostatak dielektricima rješenja sa niske viskoznosti, su naširoko koristi za hysteroresectoscopy (5% rastvor glukoze, manitol, sorbitol, Glycine) - njihova sposobnost da izazove hyperhydration i shodno tome hiponatremiju (voda trovanja). Klinički simptomi teške hiponatremije su bradikardija, hipertenzija, mučnina, povraćanje, konvulzije, edem pluća, i dekompenzovana srčane abnormalnosti. Poznati slučajevi smrti zbog preopterećenja tekućine.

Glavni uzrok overhydration tokom hysteroresectoscopy - pretjerane intravazatsiya rješenja uz niske viskoznosti zbog formiranja velikih venskih sinusa i / ili oštećenja tkiva (parcijalna perforacija maternice, endometrija resekcija duboko, elektrohirurškog miomektomija). S obzirom da je rješenja koja se koriste za hysteroresectoscopy, hipotonična, njihov višak koncentracije u krvotoku dovodi do smanjenja u plazmi osmolarnost, remeti K / Na-odnos. Promijeni K / Na ravnoteže u pratnji oštećenje krvno-moždanu barijeru, koja se prevaziđu, prekomjernu količinu vode prodire u međućelijski i intersticijalni prostor u mozgu, čime se povećava svoju hidrostatički pritisak.

Dakle, u razvoju mozga oticanje, što dovodi do smanjenja cerebralne protok krvi, povećan intrakranijalni tlak, a time hipoksije moždano tkivo. Studija M.S.Baggish et al. analizirana dva slučaja teškog hiponatremiju rezultat overhydration 3% rastvor sorbitola i 1,5% glicin rješenje, čiji su efekti bili koma, respiratorni arest i smrt. Sadržaj natrija u plazmi ovih pacijenata je bila, odnosno 121 i 102 mmol / l. Post mortem pregledu otkrili da oba zapažanja dogodio encefalocela.

Naravno, određene kvalitete "idealne" distention medij ima izotonični (0,9%) natrijev klorid kao izotonični ne iritira tkivo, ona se brzo izbrisani iz krvotoka i samo privremeno povećava količinu u cirkulaciji tečnosti. Izotonični rješenje ne rješava problem preopterećenja tekućine, ali njegova preterana intravazatsiya ne dovodi do stvaranja edema mozga. Međutim, kako je natrijev klorid salamuri je apsolutno neprihvatljivo za elektrohirurški resectoscopy: free elektrolita rješenje da se formira dovoljno velika površina poprečnog presjeka, što je dovelo do oštrog pada električnog potencijala.

liječenje hiponatremije

Doživite vlastitih istraživanja uvjeri da prate pravila sigurnosti prilikom izvođenja hysteroresectoscopy (koji je, uzgred, preduvjet za bilo hirurške intervencije) smanjuje na nulu rizik od razvoja teške hiponatremije.

Navedeni pravila uključuju:
1) preoperativna ispitivanje pacijenata, uključujući analizu seruma elektrolita;
2) strogo pridržavanje kontraindikacija hysteroresectoscopy;
3) stroge računovodstvene konzumira tekućine protok;
4) adekvatnu kontrolu nad protoka i pritiska intrauterinog infuzije.

Međutim, postavlja se pitanje tretmana hiponatremije, s obzirom na vjerojatnost smrti, zaslužuju posebnu pažnju.

Prevenciju i liječenje akutne hiponatremiju uključuju sljedeće prekretnice:
1) neposredna prestanak rada zbog sumnje hiponatremiju i / ili prekoračenja tečnost (ovo drugo ograničenje je 2 litre) - Osim toga, u određenim kliničkim situacijama (obično kada mukozna miom materice relativno velike veličine) bolesnika treba upozoriti na mogućnost odloženog reemitovanja operatsii- uočili smo kod pacijenata sa submukoznom rak materice čiji tumori dostigla promjer od 4-5 cm u takvim slučajevima smo namjerno napravili hysteroresectoscopy ponoviti nakon 1 mjesec dana od omenta prve operacije, što ne samo da sprečava razvoj komplikacija, ali i poboljšati dugoročne hirurški rezultati: kontrolu histeroskopija formirana u odloženim periodu prethodno resecira tumora razlikovao glatka sjajna površina i male razmerami- za konačno uklanjanje je potrebno manje od 5 7 minuta;

odgođen miomgisterorektektomiya

2) parenteralne administracije diuretikov- uprkos činjenici da tradicionalni tretman hiponatremiju je ograničenje tekućine i posmatranje posthirurški akutne intoksikacije vodom zahtijeva brzo uklanjanje slobodne vode iz organizma;
3) po satu kontrolu sadržaja seruma elektrolite prije normalizacije kliničkih i laboratorijskih parametara;
4) praćenje kardiovaskularnog, respiratornog i urinarnog sistema;
5) intravensku infuziju izotonični natrij klorida (tokom prvih sati akutne hiponatremiju dozvoljeno davanje male doze hipertoniinog rješenje).

Rješenja s visoke viskoznosti

Nasuprot tome, niske viskoznosti tekućine, intravazatsiya što rezultira smanjenjem plazmi osmolarnost, rješenja visoke viskoznosti (giskon) za prodor u povećanje krvne plazme oncotic pritisak. U ovom iu drugom slučaju postoji porast u cirkulaciji tečnost (razlika leži samo u mehanizam). Shodno tome, problem visoke viskoznosti rješenja s niskim spojeva molekulske mase je identična onoj -zhidkostnaya preopterećenja, što uzrokuje razvoj plućni edem.

Poznato je da giskon - hidrofilne supstance i prodiranje krvi može povećati volumen tekućine u cirkulaciji, najmanje šest puta.

Promjena u volumen tekućine u cirkulaciji u odgovoru na apsorpciju giskona

Međutim, ostaje neodređeno pitanje: koliko je visok rješenje dovodi do stvaranja plućni edem? M.S.Baggish et al. Pokušali smo predvidjeti toksičnost prag giskona, ali naći samo netačne korelacija između količine instilliruemogo dekstran i njegova koncentracija u krvi 30 minuta nakon injekcije. Tu je gledište da, deksgran-70 ima direktan toksični učinak na pluća kapilara, uzrokujući intersticijski ekstravazacije i edem pluća.

Smatra se da giskon utječe na zgrušavanje krvi: U literaturi postoje izvještaji o razvoju šire intravaskularne koagulopatije odgovor na intrakavitarnu infuzija dekstran-70. M.S.Baggish et al. Otkriveno je da giskon smanjuje sintezu fibrinogena bez utjecaja na razinu fibrina degradacije proizvoda. Prema S.Cronberg et al., Giskon izaziva grudica i agregacije trombocita.

Giskon je alergen, komplikacije koje mogu biti ne samo promjene na koži (osip, lokalne zagušenja, svrbi), ali i srce kolaps. Frekvencija anafilaktičke reakcije smrtonosan kada se koristi dekstran-70 kao produžetak šupljine okruženje varira 0,008-0,069%.

Aspekti liječenja preopterećenja tekućine giskonom nije u potpunosti razumio. Visoke molekularne težine dekstran-70 otežava filtriranje bubrezi, a jedinica rada na aplikaciji u svrhu plazmaferezu, ne riješiti problem.

Dakle, relativno visok komplikacija stopu dekstran-70, njegova nepredvidiva hidrofilnost (sposobnost pri niskim koncentracijama nekoliko puta da se poveća volumen tekućine u cirkulaciji), nema jasne koncepte u liječenju giskona komplikacija u kombinaciji sa "tehničkih" mane visoke molekularne spoj (zbog visoke viskoznosti giskona izuzetno je teško osigurati konstantan odliv iz šupljine matki- toga, giskon formira gusti premaz na površini alata, što značajno umanjuje učinak operatera radio) - kolektivno diktiraju nekorištenje kao medij giskona distention tokom hysteroresectoscopy.

infekcija

Frekvencija hysteroresectoscopy infekcija je dovoljno niska i ne prelazi 0,17-2,9%. Međutim, u strukturi ovih komplikacija javljaju sepsu i bakterijski šok. S.Amin-Hanjani et J.M. Dobra formiranje uočena nakon piometra i bakteremija elektrohirurški ablacija endometrija. Dakle, mi smo zagovornici profilaktičke protuupalne terapije u cilju prevencije septičkih komplikacija u postoperativnom periodu. Prema našem istraživanju, profilaktičko antiseptički tretman ne samo da pruža povoljno postoperativni naravno, ali i da se ubrza maternice regeneraciju organizma nakon resectoscopy.

neplodnost

Ukupno ablacija endometrija kod mladih pacijentica u reproduktivnoj dobi je povezano s visokim rizikom od neplodnosti ili pobačaja. Međutim, neplodnost nakon hysteroresectoscopy samo konvencionalno se smatrati postoperativnog komplikacija, jer gubitak sposobnosti opažanja endometrija oplođene jajne je najlogičniji rezultat nego komplikacija. Ipak, za elektrohirurški ablacija endometrija tijela ne mogu biti odnosi na metodu sterilizacije kao električni uništenje endometrija ne pruža 100% kontraceptivni učinak.

U literaturi se opisuje posmatranje trudnoće nakon hysteroresectoscopy završio jednostavan rođenja. Međutim, nedostatak dugoročnih perinatalni ishod ostavlja otvorenim pitanje da li je isporuka nakon ukupno ablacija endometrija.

Stenoza cervikalnog kanala i hemometra

Cervikalni kanal stenoza i kao posljedica - hemometra nakon hysteroresectoscopy formirana kao rezultat električnih uništenja monolayer od kolumnarne epitela obloge cervikalni kanal. Surface cervikalnog kanala, od operacija, drže zajedno, formiraju Cicatricial srastanje, a time i spriječiti izlazak krvi iz šupljine maternice. Da bi izbjegli ove komplikacije se ne preporučuje za obavljanje električnih ili laserski koagulacije i sluznice cervikalnog kanala prilikom izvođenja endometrija ablacija.

To nije razlog za raspravu, da nijedan od hirurga (bez obzira na njihove kvalifikacije) nije mogao izbjeći intra ili postoperativne komplikacije različite težine. Navodno, odsustvo kirurških komplikacija u radu praktičara ukazuje ili blagi iskustvo specijalista, odnosno nedostatak iste u cjelini.

Trenutno, problem kirurških komplikacija daje posebnu pažnju, s obzirom da je samo duboku analizu vlastitih komplikacija, kao i kolege profesionalci komplikacija omogućava razvoj efikasne preventivnog djelovanja. Hirurg, krijući svoje komplikacije lišiti svojih kolega, posebno početnici, moguće spriječiti takve komplikacije.

AN Strizhakov, AI Davydov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani