Histeroskopija u dijagnostici i liječenju maternice malformacija

Video: Tretman neplodnosti u Novosibirsku - načina (Part 1)

Materice malformacije su često uzrok neplodnosti ili pobačaja. Na "doba" endosurgery da ispravi uterusa malformacija, uključujući i intrauterini septum, laparotomija je izvršena i histerotomija. Naravno, u savremenim uslovima takva taktika ne može se smatrati opravdanim, kao laparotomija je povezano sa rizikom od formiranja priraslica u zdjelici (što povećava mogućnost razvoja trubnoperitonealnogo neplodnosti), a rezultat histerektomije može biti postoperativne endomyometritis ili neuspeh ožiljak na materici za vrijeme trudnoće i porođaja.

embriologija

Kao što je poznato, ženska genitalnih organa (jajovoda, materice, vagine) razvijaju iz uparen Mullerian (ductus paramesonephricus), koji su u početku postavljeni u obliku niti (kraj prvog mjeseca intrauterinog života), a potom pretvoreni u kanale ili kanale. Kasnije distalne Mueller kanala postepeno prilaze jedni drugima i spojiti. Formirane pregradni zidovi koji čine medijalni nižih liga kanala resorbuje i na taj način stvara kanal sa nesparenom zajedničkim lumena (u početku bez poseban granicu između maternice i vagine). Razlikovanje materice i vagine se javlja na četvrtom mesecu prenatalnog perioda odvajanje grlića materice i na tijelu završava početkom petog mjeseca.

U tri mjeseca fetusa tijelo rogati maternice. Nakon toga (3,5 mjeseca) rogovi se smanjuju i spojiti međusobno da se formira sedlu konfiguracije tijela maternice. materice najizraženiji sedlu do 4,5 mjeseci fetalnog života i na lak način se čuva u novorođenčeta.

Tokom prenatalnog perioda četvrti mjesec postepeno razvijati mišića i vezivnog tkiva slojeva maternice. Na 18-19 nedelje zidu materice predstavljeni uglavnom kružno raspoređeni grede (kako u tijelu i vrat) - u sloju vanjskom vezivnog tkiva identifikovani izolovan uzdužna mišićna vlakna su koncentrisani oko plovila. Nakon toga (20-24 tjedna) i vanjskog kružnog mišića slojeva širi, pri čemu je pojedinac vlakna vanjskog sloja koji se sastoji od uzdužnih mišićnih snopova počinju "u braku" u kružni sloj. Od 27-28 nedelje razvoj fetusa je prvo otkrivena uzdužne sloj sluznice, od formiranja koja je zapravo završava histogeneze zidu materice.

Mišića i vezivnog tkiva slojeva jajovoda su smješteni u trećem mjesecu trudnoće, a peti mjesec njihov vertikalni položaj je zamijenjen u horizontalnom položaju.

Položaj materice prolaps

Genezu vaginalnog anomalije materice i jajovoda vodeći dodijeljena vrijednost neispravna Mullerian spajanje (spojiti svoje parcijalne ili potpune nesliyanie). Etioloških faktora koji doprinose formiranju povrede seksualnih organa fetusa su:

a) negativni efekti okoline (radioaktivnost, toksičnost, termičkog oštećenja);
b) kromosomske aberacije;
c) porodična anamneza (majke pobačaj, neonatalnog mortaliteta, malformacije u rođaka, neplodnosti);
d) alkohol od svojih roditelja.

klasifikacija

U skladu sa klasifikacijom I.L.Braude, uterusa malformacije su podijeljeni u dvije grupe:
1) kršenje anatomije materice;
2) usporavanje rasta pravilno obliku maternice.

Grupe kršenja maternice anatomije uključuju:
- dvaput materice u kombinaciji sa dvostrukim vagine (uterus duplex et vagina duplex) zbog završiti -razvivaetsya nesliyaniya Mullerian hodov- kada takva anomalija svaki paramesonephric kanal formira nezavisna seksualne cijevi (vagina, maternice, jajovoda) - nedovoljna konvergencija Mullerian kanala može dovesti do stvaranja dva potpuno nezavisan ovce bez međusobno dodiruju i dva odvojena zaštita, svaki povezan s odgovarajućim materice (uterusa didelphys);
- bicornuate materice (maternice bicornus) - formirana od strane onih dijelova nesliyaniya Mullerian kanala koji dovode do uniformi materice, vagine razvija jedan General- bicornuate materice mogu imati različite stepene ozbiljnosti, u zavisnosti od prošle razlikovati sljedeće glavne vrste uterusa bicornus:
- sedlo obliku ili arcuate materice (maternice arcuatus) - Najmanje je izrazio bicornuate maternice utjelovljenje, jer samo dno materice je podijeljena;
- uterusa sa potpuno ili delimično pregrade (uterus septus, subseptus) - za malformacije oblik maternice dao, generalno nije promijenjen, ali njegova šupljina podijeljena je potpuno ili djelimično particije - puna particija se proteže od uterusa fundusa na unutrašnje ili spoljne os, parcijalna - podjelu sebe off samo dio materice u dnu ili vratu;
- izolovani grlića materice sa ukupno tijelo (uterus bicornis unicollis) - formirana spajanjem Mullerian kreće u cervikalnom području;
- posebno tijelo i cerviksa (uterus bicornis bicollis) -the najizraženiji verziju bicornuate maternicu, gdje je podjela nije samo tijelo, već i grlića materice;
- Dva rudimentarni rog čvrste strukture bez odobrenja (uterus bicornis rudimentarius solidus) - rijedak slučaj gdje oba Mullerian kanal nije spojio i nemaju odobrenje;
- rogati materice (uterusa unicornis) je posljedica hipoplazija (nepotpun razvoj) od Mullerian kanalov- ovisno o stanju rudimentarni rog dvije opcije uterusa unicornis:
- rogati uterusa sa nefunkcionalnim ostatak drugi rogovi;
- rogati uterusa funkcioniše uz drugi rog.

maternice malformacije

Odgoditi razvoj dobro formiran maternice nositi hipoplazija, koja prevladava u opštoj nerazvijenosti organizma - infantilnosti.

dijagnostika

Dijagnoza maternice malformacija zasniva se na osnovu anamneze, kliničke studije, ultrazvuk skeniranje, histerosalpingografija, histeroskopija i laparoskopija.

Klinička slika maternice malformacija odlikuje izraženom polimorfizam i zavisi od oblika anomalije. Najčešći simptomi uterusa malformacije su:

1) bol u donjem abdomenu rezultat odgođen odliv menstrualne krvi (produžetak zatvorene maternice rog, intrauterini septum);
2) ponavlja pobačaj (Intrauterini septum);
3) sterilnosti (intrauterini septuma uterusa hipoplazija);
4) ometen odnos (dva puta maternice u kombinaciji sa dva puta vagine).

Ultrazvučno skeniranje omogućava identifikaciju tih malformacija maternice, kao dvostruki materice, rogati materice, sedlo maternice, maternice hipoplazija - i.e. one anomalije koje su u pratnji promjene u obliku maternice. Konkretno, kada je sedlo skeniranja (bicornuate) razlikuju maternicu pojava "double" majka odjek, dok je tijelo dvostruko maternice i cerviksa vizualiziraju kao posebne anatomske strukture. Međutim, koristeći ultrazvučno skeniranje ne može dijagnosticirati intrauterine septum i nefunkcioniranje ostatak drugi maternice rog.

Najprecizniji način instrumentalne dijagnostike intrauterinog septuma treba uzeti u obzir kao histeroskopija. Endoskopska slika intrauterine particije varira ovisno o svojoj vrsti: full particija je identifikovana kao vlas blijedo ružičaste proteže od uterusa fundusa na unutrašnje (ili vanjski) i grla odvaja šupljinu maternice u dva delovi- nepotpuna pregrada razdvaja samo ušća jajovoda i gornjeg materice odjel.

Određenih poteškoća diferencijalna dijagnoza je kompletan intrauterini particije bicornuate uterusa: u su ova opažanja pribjegli procjenu fundusa maternice: y bicornuate fundal zagladi, granica između dna i bočni zid materice Fuzzy- izrazio istovremeno formira razdvajanja zida na dnu ugla materice približava 90 °, što vam omogućava da se jasno identificirati granicu između dna maternice i intrauterinog septum.

Histerosalpingografija doprinosi dijagnoza većine malformacije maternice (sedla u obliku maternice, tijela maternice odvojena kada ukupno vrat, posebno tijelo i cerviksa, rogati materice), kao i diferencijacija potpune i nepotpune particije.

Hysterosalpingogram punu intrauterine septum

Laparoskopija je obavezan korak u sveobuhvatnom istraživanju sa materice malformacija pacijenata. Korištenje laparoskopije u ovih bolesnika ne samo da može precizno odrediti oblik anomalije, ali i da kontrolu nad obavljanjem histeroskopski operacije.

Kirurške korekcije intrauterinog septuma

Kirurške korekcije intrauterinog septuma uključuje:
a) chrevosechenie transfundalnym ekscizija sa intrauterinog septum;
b) Histeroskopska metroplasty preko endonozhnits;
c) hysterectomoscopic metroplasty;
g) Histeroskopska metroplasty pomoću laserskog zračenja.

Laparotomija s ekscizijom transfundalnym intrauterinog septuma. Najčešći tip je Strassman metroplasty abdominalne hirurgije. Nakon otvaranja trbušne šupljine materice na izlazu na ranu i smanjiti preko svoje dno preko linija koja povezuje uglova cijevi. Rubovi rane i protezala gostujući septum silazno prema unutrašnjem zevu. Septum je secirao makazama, uklanjanje viška tkiva, djelujući kao Scallop. Obavlja hemostaze rana nadražaj površine (lateralni čvornih ketgut šavovima ili koagulišu krvarenja stranice), maternice rez se ušije sa apsorbljivost prediva u dva dijela: mišićno-skeletni sidro šavovima i kontinuirani šav sero-mišićnog.

Metroplasty za Strassman

Kada metroplasty Jones na prednje i stražnje površine materice proizvoda u obliku slova V rez, uzbudljivo intrauterini particija - i.e. septum je izbacili zajedno sa mišićnog tkiva materice.

Možda prednosti transfundalnogo intrauterina septum resekcija treba uključiti veći pristup mesta operacije i, shodno tome, uslovi za opću manipulaciju. Međutim, za trbušne histerektomije karakterizira značajni nedostaci koji ističu neprikladno da se prijave ove metode u modernoj ginekologiji.

Među nedostatke transfundalnogo intrauterina septuma resekcija je potrebno izdvojiti:
1) vjerojatnost postoperativnog priraslica u zdjelici (rizik faktor tuboperitoneal neplodnosti);
2) ožiljak na maternicu;
3) rizik od razvoja komplikacija zbog abdominalne hirurgije pristup - infekcija hirurških rana i divergencija šavova na prednjem trbušnom zidu;
4) povećanje u dužinu boravka pacijenta u bolnici.

Histeroskopska metroplasty koristeći endonozhnits - relativno jednostavna i vrlo ekonomičan način hirurške korekcije intrauterinog septuma. Metroplasty koristi za histeroskopski škare krute ili polu-krute strukture, jer preko fleksibilne radne platforme nije uvijek moguće akciza guste vlaknaste barijeru. Metroplasty svrsishodno da se pomoću kuka škare: prvo, kuka škare u usporedbi sa pravim posjeduju veći secira kapaciteta (što je važno za adekvatan rad) - drugo, kuku škare pružaju maksimalnu preciznost cut, čime se sprečava oštećenje zidu materice u kontaktu području particije sa materice dna.

Treba napomenuti da je uvod u čvrstu strukturu šupljine škare (i.e., relativno velikog promjera) se odvija kroz dodatne (operativni) kanal optički teleskopi ili škare koristi. Koristeći ovaj drugi više preferira, jer je optički dizajn sadrži škare široke panoramske vizije potrebne za pažljivo rad.

Optimalna srednja materice koja se proteže tokom histeroskopski metroplasty endonozhnitsami je izotonični rastvora natrijum hlorida koji prodire u krv, ne izaziva hemolize i uzrokuje formiranje hiponatremije.

Tehnika histeroskopski metroplasty preko endonozhnits prilično jednostavna: disekcija septum proizvesti strogo liniji - u zoni, karakterizira dominacija fibroznog tkiva i, dakle, minimalno dotok krvi. Ne odstupaju od ovog pravila, s obzirom da krše integritet particije blizu prednje ili zadnje zid materice često prati krvarenje.

Disekcija particije se obavlja u fazama, tako da je, kao prvo, u odlasku iz središnje (oprez posmatrati u maternicu) i, drugo, da se pravovremeno otkrije početka krvarenja. U slučaju ovog drugog, ili koagulišu krvarenje stranicama koriste ballonodilatatsiyu.

Histeroskopska metroplasty koristeći endonozhnits ima i svoje prednosti i mane.

Jedna od prednosti ove metode potrebno je naglasiti:
1) relativnu jednostavnost metode;
2) visoka efikasnost;
3) mogućnost korištenja kao distention medija elektrolita tečnosti koje ne uzrokuju hemolizu i ne doprinosi razvoju intoksikacije vodom;
4) nepostojanje elektrohirurške ili druge metode toplotne i električne energije efekte na tkivo.

Nedostaci histeroskopski metroplasty endonozhnitsami uključuju:
1) potreba da se povremeno vratiti rezne površine škare (nakon disekcije tanka površina gustim rezanje tkiva endonozhnits istupi, što stvara poteškoće za naknadne intervencije);
2) rizik od krvarenja iz rana endometrij površine tijela - čak i disekcija septum strogo nije isključena srednjoj liniji vjerovatnoća krvarenja;
3) rizik od perforacije maternice s oštrim makazama u njenom dnu ili cijevi uglova;
4) potrebu za teleskop sa dodatnim optičkim kanal ili operativni škare (od ove operacije zahtijeva adekvatan rastezanje maternice i za obavljanje ne može se koristiti sa jednim histeroskopa slobodan kanal).

hysterectomoscopic metroplasty

Potencijalno, hysteroresectoscopy predstavlja optimalnu hirurške metode korekcije intrauterinog septuma. Prvo, elektrohirurški kauter pruža pouzdane hemostaze u zoni kontakta sa sluznice elektroda nezavisno od particije linije reza (čak i kada je granica krvarenje disekcija septuma nema ili je zanemariva).

Osim toga, u "arsenal" moderni hysteroresectoscopy postoji nekoliko vrsta elektroda za različite veličine (ravno rupica, nožem, iglom) omogućava exsect zidova bilo kojoj debljini sa minimalnim rizikom od oštećenja okolnog tkiva. Drugo, hysteroresectoscopy tehnika omogućava konstantan odliv tečnosti iz materice, kroz koji uklanja krvnih ugrušaka, sluz, fibrin, i na taj način, visoke oštrine. Pored toga, u toku hysteroresectoscopy moguće je objektivno procijeniti iznos instilliruemogo rješenje i stoga pravovremeno spriječiti komplikacije zbog preopterećenja tekućine.

Hysterectomoscopic metroplasty tehnika je kako slijedi. Nakon uvida u korpus materice, jajovoda i otvore direktno septuma (septum regija detaljno testirani spojevi s materice dnu) zidovi počinju da resekcija. Faze, počevši od donjeg dijela, particija secirati vuče uskoro elektroda iz tube, postupno produbljivanje prema dnu materice. Imajte na umu da metroplasty - samo upišite hysterectomoscopic operacije kada se elektroda aktivira tokom njegovog kretanja iz tube resectoscope.

Elektrohirurški disekcija septuma zahtijeva pažnju i brigu. Stoga, za ovu operaciju, pažljivo odabrati dubinu elektrodissektsii.

Kako bi se izbjeglo maternice perforacije Preporučuje se pratiti tri osnovna pravila:
1) ekscizija septum poštuju simetrije fokusirajući se na ušću jajovoda;
2) uništavanje zidova u projekciji fundusa maternice za proizvodnju koliko je to moguće na minimum kapaciteta;
3) Operacija se izvodi pod laparoskopsku kontrolom.

Svrsishodnosti laparoskopska kontrola je kako slijedi:

Prvo, laparoskopija omogućuje da procijeni oblik šupljine maternice i da pojasni svoje malformacije (sedlo maternice, maternice tijelo izolirani i dr.);
drugo, transiluminatoru (prozračnost) zidu materice materice za sprečavanje perforacije u regionu svoje dno: resectoscope usmjerena na predviđenom području seciranja i svjetlost prelamala kroz zid maternice, kad se upotrijebi tolschinu- diaphanoscope kontrolira asistent kirurga direktno ili preko dodatnih video;
Treće, tokom laparoskopija pomoćnik pokreće crijeva petlje maternice, čime se sprečava njihovo oštećenje u slučaju perforacije maternice;
i na kraju, kada perforacija maternice je u stanju da brzo proizvesti hemostaze i šivanjem rupe perforacije.

Video: histeroskopija u ginekologiji

Dakle, koristi od hysterectomoscopic metroplasty uključuju:
1) pouzdan hemostaze;
2) cut septuma olakšati bez obzira na debljinu i gustoću;
3) prisustvo stalnog odliva tečnosti iz šupljine maternice osigurava jasnu vizualizaciju.

Nedostaci ove metode su:
1) Uključivanje pacijenata u zatvorenom električnog kola;
2) rizik od razvoja hiponatremiju zbog distention korištenje dielektrične fluida;
3) verovatnoća oštećenja okolnog tkiva, uključujući i netaknuta endometrijum tijelo.

To treba pojasniti da se ti nedostaci nemaju fundamentalnog značaja, uz odgovarajuće mjere zaštite (uzemljenje sve endoskopske opreme, stroga kontrola protoka fluida, postavio disekcija septum pomoću male snage).

Histeroskopska metroplasty pomoću laserskog zračenja je u velikoj mjeri identični rad hysterectomoscopic. Smanjiti intrauterine septum koristiti fiberoptičke laser uglavnom od ND-YAG (Nd: YAG), najmanje argon, ugljični dioksid, CTE-532 (kalijum-titanil-fosfat). Kao distention srednje obično koristi elektrolitsoderzhaschie rješenja - izotonični natrijum hlorida, Ringer rastvor, 5% rastvor glukoze u izotonični rastvor natrijum hlorida.

Disekcija septuma uterusa proizvode odozdo, krećući se iz jedne strane na drugu particiju. I fiberglasa pokret treba strogo održati, kako ne bi došlo do oštećenja okolnog tkiva konstanta zračenja.

Jedna od prednosti endoskopske laserske metroplasty emitiraju:
1) adekvatne hemostaze;
2) cut septuma olakšati bez obzira na debljinu i gustoću;
3) mogućnost širokog manipulacije;
4) korištenje kao materice medija rastyazheniya.polosti elektrolitskih rješenja.

Nedostaci lasera metroplasty su:
1) visokog intenziteta zračenja, zahtijevaju posebne mjere zaštite (ogleda se laserska zraka može uzrokovati retine oka);
2) rizik od oštećenja laser endometrija nepromijenjeni;
3) potreba za dodatnim tehničko osoblje u službi laserske opreme.

Komparativna analiza različitih metoda hirurške korekcije intrauterinog septuma uvjeren da je sada najbolje hysterectomoscopic metroplasty. Prvo, za razliku od "nož" histeroskopski elektrohirurški metod pruža pouzdanu hemostaze, što je važno za uspjeh operacije. Drugo, u odnosu na "laser" gistroskopiey resectoscopy siguran za hirurga i njegovi pomoćnici, odnosno, ne zahtijeva posebna sredstva za zaštitu i dodatne tehničko osoblje. Poznati nedostataka hysteroresectoscopy nije osnovni i lako ispao, uz dovoljno jednostavne mjere opreza.

Svakako ne raspravlja kliničkog značaja laparotomija s ekscizijom transfundalnym particije. U modernim ginekologije, ova metoda nije prihvatljivo, uglavnom iz dva razloga: zbog visokog rizika od jajovoda peritonealne neplodnosti i prisustvo maternice ožiljak.

AN Strizhakov, AI Davydov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani