Pucanj kraniocerebralne rane: Povijesni aspekti

lokalnim oružanim sukobima događa u posljednjem desetljeću, djela terorizma, oružanih napada, uključujući, posebno, civilno stanovništvo, civila zahtijeva neurohirurga suočavaju sa problemom prostrelne kraniocerebralne rane (OCHMR). Međutim, bez obzira na pojavu novih dijagnostičkih i tretman metode, i dalje postoji visoka stopa smrtnosti OCHMR čak iu dobro opremljenim modernim bolnicama.

Kao najiskusnijih OCHMR tretman akumulirane tijekom raznih ratova, to je korisno da se istakne istorijskim aspektima ovog problema.

Tretman prostrelne rane na glavi u XIV-XVIII Stoljeća

Prvi pokušaji su napravljeni za liječenje OCHMR izgled ovih oružja. U Evropi, barut je vvezon u XIV stoljeću Mongoli, koji je bio poticaj za razvoj različitih vrsta oružja. U to vrijeme je bila pretpostavlja da je glavni uzrok teških komplikacija se navija nitrata sadržana u prahu. Kako bi se otklonile ovaj efekat G. da Vigo (1460-1525) preporučuje punjenje rana kipuće ulje. Nasuprot tome, A. Pare (15177-1590) radije da se obuče rane ili zavoje nametnuti ranu natopljena žumance, ružino ulje i terpentin. U XVII stoljeću R. Wiseman (1622-1676) opisao OCHMR karakteriše kominutivnim frakture lobanje, u kojem se uvode u mozak supstanca fragmente kostiju. U tom smislu, predlaže se da se ukloni fragmente kostiju i subduralni hematomi proizvesti lobanju trephination sa otvaranjem dura mater.

U XVIII stoljeću u proučavanju OCHMR značajan doprinos od strane P. Pott (1713-1788) i J. Hunter (1728-1793). Primjer uspješne OCHMR tretman u krajem XVIII - ranog XIX stoljeća je priča o velikom ruski general MI Kutuzov višestruko rane na glavi (1774., 1778, 1805, respektivno). Uprkos tome, on je uspješno komandovao ruske vojske u ratu sa Napoleonom. Postoje dokazi da je u tretman uključena slavni profesor EO Mukhin - nastavnik NI Pirogov.

Čuveni lekar Napoleonovih vojske DJ-a. Larrey (1766-1842) razvio sistem mobilnih klinika i, kao virtuoz hirurg, preporučuje se da se izvrši trephination s depresivnim fraktura lubanje nakon prodiranja OCHMR.

Međutim, za razvoj i implementaciju metode asepse i antisepse, operacije su obično fatalne.

OPERACIJA pucanj kraniocerebralne rane u XIX stoljeću

Osnivač nacionalnih vojnih operacija NI Pirogov (1810-1881), sumirajući rezultate prethodnih ratova, napisao: "sigurnost kraniotomiji ima za cilj spriječiti nakupljanje gnoja pod opresivne tijelo. Priznajem da nisam video od nje dobre rezultate, kao i iz sigurnosnih vađenje metaka i fragmente iz lobanje rane "(1865). NI Kolača (sl. 24-1) na osnovu svojih zapažanja otkrili da kada OCHMR opasno ne toliko same operacije, koliko komplikacija da se slijedi i da je, po njegovom mišljenju, ovisi o istovremenoj povrede mozga, dok je još malo proučavani . Iz medicinske dokumentacije, prešao NI Pirogov, jasno je da je glavni uzrok smrti oštećenog nakon kraniotomiji su intrakranijski Pjo-upalnih komplikacija.

Sl. 24-1. Nikolay Pirogov (1810-1881).

Nove funkcije u operacije uslijedila je nakon otkrića načina opšte anestezije N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853-1856) za vrijeme Krimskog rata, britanski i francuski hirurzi su napravili 26 kraniotomiji (mortalitet - 73,8%). Ruska vojska je od 20 N. Pirogov kraniotomiji 6 rezultat povoljan ishod.

Tokom Američkog građanskog rata (1861 -. 1865), prva bolnica za ranjene u glavu bilo je organizovano. Međutim, nedostatak znanja asepticnih i antiseptik u ovom periodu je bio glavni razlog za visoku smrtnost ranjenika.

Naknadni napredak u liječenju rana su povezani sa radom J. Lister (1827-1912) i L. Pasteur (1922-1895), kada je otkriveno da je uloga infekcije i postavio temelje aseptična i antiseptik (1867).

Razvoj operacija centralnog nervnog sistema u velikoj mjeri doprinijelo akumulirani vremenu podataka znanstvenih istraživanja u području mozga fiziologije, napredak u razvoju kliničke neuropatologija kroz uvođenje novih dijagnostičkih metoda (oftalmoskopija - 1851 punkcija lumbalni subarahnoidalne prostor - u 1891, X-ray - 1895).

U drugoj polovini XIX stoljeća je ekipa instalacija konzervativnog tretmana traumatske povrede mozga. U kirurško liječenje traumatskih povreda mozga, neki hirurzi ograničiti samo mekih disekcije tkiva, površine WC-om i antiseptik povyazkoy- druge preporučene produženje kostiju rupe i otlomkov- uklanjanje i disekcija dura mater. Kada ne prodire rane u slučajevima u kojima su ispitivani i isprana sa antiseptičkim rješenja bez simptoma moždine ozljede kompresije, posuti koristeći jodoform tampone i kanalizaciju.

Za razliku od originalne ideje sterilnost prostrelne rane lobanje i mozga, NS Konchanovsky 1894. ustanovio da svaka rana vlasišta zaražen i da ih treba temeljito očistiti naknadno izricanje aseptičkim zavoje.

U kliničkim predavanja na temu "Brain Surgery" A. Tauber (1898) se ne preporučuje da aktivno tražiti metak, ako nema bruto promjene centralnog nervnog sistema.

Koristeći pravilaseptiki primjenom kraniotomiji, načela kirurško liječenje rane od vatrenog oružja s revizijom subduralnim prostor, palpacija rana kanala uklanjanje stranih tijela, kao i naknadne šivanjem dura i kožu smanjila smrtnost tijekom kirurških Boer rata (1899-1902 gg .) na 33,6%.

Fazama razvoja operacije prostrelne rane lubanje i mozga u XX veku

U rusko-japanski rat (1904-1905) utvrđeno je da ranjene glave nakon operativnog tretmana kraniocerebralne ozljede neće tolerisati evakuaciju, u vezi s kojim je potreba zatražio proizvodne operacije u takvim uslovima, kada je ranjen nakon što bi se moglo osigurati na duži period praćenje tretman na licu mjesta.

U jednom od prvih monografije o OCHMR tretman (OM Holbaek 1911.) pokazuje klasifikaciju rana, klinička slika, dijagnoza, posebno operacije, i komplikacije i analizu smrti.

Na početku Prvog svjetskog rata (1914-1918), bez obzira na korištenje asepticnih principa OCHMR tretman u britanskoj vojsci je bilo loše zbog prostrelne rane su otvorene načinu i učestalosti infektivnih komplikacija bila je 58,8%. Da bi se smanjio dugoročne komplikacije i poboljšati dugoročne rezultate liječenja ponudio da hirurzi tokom kirurško liječenje traumatskih povreda mozga uklonjen iz supstance u mozgu svih metalnih fragmenata, a posebno kostiju, što je, po njihovom mišljenju, je stalna fokus infekcije. Kroz korištenje X-zraka za lociranje metalnih ostataka i fragmenata kostiju, bolje poznavanje anatomije mozga i više nježan tretman povrede mozga, pažljivo šivanje vlasišta, N. Gushing (1918) uspjela smanjiti smrtnost 54-28%.

Godine 1914., AV Britney nakon operativno liječenje kraniocerebralne povrede koriste šuplje šav s ciljem sprečavanja sekundarne infekcije. Unatoč činjenici da je kirurško liječenje traumatskih povreda mozga za vrijeme Prvog svjetskog rata dao najbolje neposredne rezultate nego u proteklim ratovima, kasne komplikacije su još često posmatra i da predvidi kada OCHMR kao i ranije, nepovoljna.

Iskustvo Prvog svjetskog rata također je pokazalo da operativno liječenje OCHMR zavisilo više od uslova u kojima se izvode operacije nego o vremenu intervencije nakon povrede.

Vojnih sukoba 30-tih godina (Španskog građanskog rata (1937-1938), borbom na jezeru Khasan (1938) i Khalkhin Gol (1939), rat sa Finskom (1939-1940) bile su ograničene, bili su kratkotrajni i ne napravio temeljne promjene u liječenju ranjenika iz OCHMR. tokom rata sa Finskom, ranjenicima sa prodornim OCHMR komplikacije u kojima je potrebna hirurška intervencija, dogodila u 25-30% slučajeva. Dominated mozak apscesi, u kojoj je stopa smrtnosti dostigla 41,1%. povrede u pratnji STR i kranijalni upaljene gnojni lnymi komplikacije (14,4% - apscesa, 13,8% - osteomijelitis, 8,5% - difuzna encefalitis, 6,7% - meningitis), dao je još veći postotak smrtnosti.

Iskustvo Velikog Domovinskog rata (Drugog svjetskog rata) ukazuje na visok postotak upalnih komplikacija prodiranja OCHMR. U opštoj strukturi borbenih lezija prema BA Samotokin, stopa smrtnosti OCHMR je 45,5%, infektivnih komplikacija zabilježene su u 45,2% slučajeva. NA Zawadzki, na osnovu zbirni podaci za period od BOB, otkrio je da je nakon prodirući traumatskog apscesa OCHMR primijećeni u 7,5% slučajeva, od kojih je jedan - 84%, više - 16%. U većini slučajeva (70%) uočena duboko lokalizacija apscesa. Kada kraniocerebralne ozljede, mozak apsces komplikuje razvoj fragmenata otkriveni su 56%, a metalne fragmente u 6% slučajeva. Osim toga, odnosno u 82% i 94% slučajeva su bili izvan apsces šupljine.

Opisujući osnovna načela prve pomoći, glavni hirurg Crvene armije akademik NN (. Slika 24-2) Burdenko je napisao:

"1. Prvi hirurški pomoći odlučiti o sudbini ranjene.

2. Primarna obrada rane i primarnog pečat koji će se primjenjivati ​​u najkraćem mogućem vremenu, i.e. 4 do 12-16 sati nakon raneniya- prethodno dozvoljeno vremena prije nego što 16-24-28 sati nakon ranjavanja nepoželjne.

3. Zdravstvena zaštita mora biti vysokokvalifitsirovannoy- ovaj zahtjev sadrži ispravne dijagnoze i kvalitetnom opremom.

4. Hospitalizacija u divizijski bolnicama za uvjete modernog ratovanja, čak i kada poziciono ratovanje i održivog ispred, da ne govorimo o ratu manevar, trebalo bi da bude kratak.

5. Efikasna priprema za dugoročno evakuacija je jednako važan kao i hirurško zbrinjavanje.

Osnovna pravila hirurških intervencija na OCHMR on smatra sljedeće:

1. Kada rane ne prodire u glavu prostor mozga i kontuzije da razmotre mogućnost povrede i potres mozga, uz male promjene vanjskog ploča lobanje. Evo što trebate učiniti reviziju poslovanja, radi koliko god je moguće bez otvaranja dura mater.

Sl. 24-2. Nikolay Burdenko (1876-1946).

2. U prodoran rane smatra da vlada aktivnog tretmana rane. Cilj operacije je preventivna kontrola infekcije i teške pojave povećanog intrakranijalnog pritiska. Borba protiv infekcija se svodi na: 1) primarni rane obrade i dezinfekciju kanala rane (tangencijalna rane) i za dezinfekciju ulazne i izlazne otvore (segmentne i dijametralan rana) - 2) u uklanjanju stranih tijela koja se stavljaju u ranu - kosu, fragmenti ili fragmenata frizura, fragmenti kostiju, konačno, metaka ili granata od njih, granata fragmenata.

Ako je tangencijalna rane može i treba biti, ovisno o topografiji da odluči o ekscizije određenih područja mozga tkiva, kada segmentne dijametralno ozljeda ograničena WC ulazu i izlazu otverstiy- kada slijepi rane čist ulazu i samo uz pažljivo proučavanje da pokuša da uklonite strano tijelo, ako je ne dublje od 2-3 cm. uporni pretraživanje nasumce s energičnim sensing može učiniti više štete nego koristi. S obzirom da je X-ray daje točniji pokazatelj prisustvo ili odsustvo stranih tela, pronalazeći ih u jednom ili drugom nivou - kirurgija može biti drastična. U ovim manipulacija potrebna temeljita zaustavi krvarenje. "

Filed N. Cairns (1944-1947), korištenje prethodno razvijenih kirurških principa N. Sishing, kao i korištenje novih tehnika (elektrokauterizaciju, mehanički aspiracija) novih antibakterijskih lijekova (sulfonamidi, penicilin), općoj anesteziji, za vrijeme Drugog svjetskog rata, što je smanjilo stope infekcija do 10-15%. Važan zaključak kirurških iskustva Drugog svjetskog rata bio je pažljivo proučavanje šivanjem dura mater i vlasišta kako bi se spriječila infekcija. Osim toga, pokazalo se da su rezultati kasni operacije izvode u specijaliziranim bolnicama, neurohirurga, bili bolji od operisali opšti hirurzi na raniji datum.

Tokom ratova u Koreji i Vijetnamu, gdje su primijenjene američkih vojnika lagan metak, peleta bombe, strelice, itd (Izazivanje opsežne lezije) na kraniocerebralne povrede koristiti radikalni debridmana uz pažljivo šivanjem, a vezivanje sastanak sa profilaktičke i terapijske antibiotika svrhu.

Za vrijeme Drugog svjetskog rata i Korejskog rata intrakranijalnog Pjo-upalnih komplikacija, prema mnogim neurokirurga su češće poštovati kada je, u PECVD kraniocerebralne ozljede su fragmenti kostiju. Ponovljeno operacije za uklanjanje ostataka nekrotično tkivo i lokalne septičkih žarišta iskažu svoju blizinu u lijevo ovih kostiju, pri čemu usjeva na mikrofloru imaju tendenciju da budu pozitivni. Na osnovu toga, smatralo se da je prikladno da nastavi aktivno kirurško liječenje traumatskih ozljeda mozga. Taktika rano reoperacije s uklanjanjem fragmenata preostalih kostiju je kasnije koristili tokom rata u Vijetnamu. Zbog toga, kao i druge mjere koje bi mogle smanjiti učestalost intrakranijalnog upalnih komplikacija (sa 53 na 15%), i hirurške mortalitet (25-4%). Posebna studija tokom ratova u Koreji i Vijetnamu su pokazala da je u 95% slučajeva prostrelne rane i u 40% slučajeva intrakranijalnog stranih tijela su zaraženi. Vojni neurohirurzi pridržavao aktivniji hirurški pristup, do ponovljene operacije za uklanjanje stranih tijela, čak i ako su otkrivene nakon PECVD kraniocerebralne povrede. U ovom slučaju, u prvom tjednu nakon rane gnojne upale komplikacija bila je 13,8%.

Uloga fragmenata kosti u razvoju cerebralne apscesa ostala otvorena. Maltby G.L. (1946) na osnovu iskustva iz Drugog svjetskog rata pronađena korelacija između stvaranja apscesa i prisustvo fragmenata preostalih kostiju. On je opisao 17 slučajeva apscesa, ali samo tri od njih nije imao rezidualnog fragmente kostiju.

Pitlyk P.J. ct al. (1970) u eksperimentu su pokazali da je implantacija u mozak ili zaraženi fragmentima sterilni kosti doveo je do razvoja intrakranijalnog apscesa, odnosno 4 i 8%. Međutim, kada se implantira kost sa dijela vlasišta ili kose, učestalost upalnih komplikacija je porastao na 70%.

Dalji dokazi mogu biti dio studija o efektima OCHMR u Vijetnamu. U fazi Analizirao sam 1.221 ranjeno 5 godina nakon povrede. Utvrđeno je 37 apscesi, a samo njih 11 su fragmenti kostiju. Osim toga, svaki od njih je video neki od faktora rizika, uključujući orbito-facijom ulazu, liker fistula, više hirurških intervencija i dugoročne komi. U drugoj fazi je pregledao CT 481 ranjeno, sa 23% od njih su identificirani fragmenti intrakranijski kosti. Međutim, nijedan od njih nije imao nikakve znakove intrakranijalne infekcije. Na osnovu ovih podataka, autori su zaključili da je ponovio operaciju za diferencijalnu fragmenata kostiju se ne preporučuje, jer čak i na dugi rok povrede nisu faktor rizika intrakrani al n-ti upalnih komplikacija.

Više sparing kirurških taktika je svrhovito koristi tokom libanskog sukoba, 1982-1985 gg. Filed Brandvold V. et al. (1990), korištenje CT omogućuje preciznije dijagnoze intrakranijalnih hematoma i opravdati intrakrani al nye intervencije. Ukupne smrtnosti iznosila je 26%. Pjo-upalnih komplikacija je 8%. U follow-up, 113 ranjenih u 6 godina nakon povrede, 51% slučajeva identifikovanih kostiju (dok je samo 23% nakon rata u Vijetnamu). Nijedna od povređenih nije intrakranialnyh upalnih komplikacija. Autori zaključuju da nema potrebe za ponovljene operacije za rezidualni strana tijela, a kada je potrebno kako bi se povećala shadyasche ozljede poslastica mozga debridmana jer smanjuje učestalost intrakranijalnog infekcije i napade.

U toku rata Iran-Irak, prema V. Aarabi, oslonac terapija je anti-biotikoterapiya koristeći droge širokog spektra. Defekt dura sašivena čvrsto uz istovremeno autotkanyami plastičnost. Nakon što su operacije stranih tijela otkrivena u 52,8% ranjenika. Većina stranih tijela otkrivenih od strane CT studija, a nisu određena na kraniogramme. Infektivne komplikacije su otkrivene u 6,9% povreda na ukupno smrtnosti od 8,8%.

Treba naglasiti da je revizija uloge fragmenata u genezi intrakranijalnog upalnih komplikacija je došlo zbog sljedeća dva momentami- 1) široko uvođenje antimikrobnih lijekova, posebno antibiotika, 2) uvođenje mozga CT, što je omogućilo da se pokaže craniography ograničene mogućnosti u otkrivanju malih fragmenata kostiju, i njihova distribucija u moždanom tkivu.

Na osnovu analize podataka libanski sukoba (1982-1985) i rat Iran-Irak (1980-1988) zasniva se pokazalo da je prisustvo ostataka kostiju frekvencija intrakranijski upalnih komplikacija povećava, ali još više važan faktor rizika od ovih komplikacija je curenje dura shell uz prisustvo CSF ​​fistule.

Prema SN Pykhonin (1992) u ukupnoj strukturi borbe povrede tokom borbenih operacija u Republici Afganistan OCHMR kretala 3,3-7,4% svih povreda (32,4% smrtnosti), dok infektivnih komplikacija zabilježene u prosjeku 18.6 % slučajeva sa tendencijom da oštar pad na kraju borbenih operacija sa 35,6% 1980. na 5,3% u 1988. struktura upalnih komplikacija ovih povreda je kako slijedi: 1) meningoencefalitis - 49,2% - 2 ) likvora fistule - 15,8% - 3) i encefalitisa ventriculitis - 10% - 4) rano apscesi i mekih gnojenje tkiva - 7,5%. Autor napominje da je broj žrtava koji su imali jednu operaciju, osoba sa infektivnih komplikacija bio je 4,7% među radi dva puta - 28,3%, a kod žrtava koje su imale 3 ili više intrakranialnyh intervencija - 94.6%.

Analiza neurohirurške iskustvo brige s više od 8000 ranjeno OCHMR tokom rata u Afganistanu i niz naknadnih lokalni vojni sukobi dozvoljeno autori da se utvrdi da fragmenti kostiju 7 puta češće nego metalne stranih tijela su uzrok upalnih komplikacija. Propagiranje zakona opisane fragmente kostiju ozljede mozga: kosti fragmenata veličine 0,5-1,5 cm nalaze se u lumen kanala rane ili zidovi ne dublje 1,5-2 cm, manji fragmenti kosti (manje od 0,5 cm), kao kosti oblaci su uvedene do dubine od 4-5 cm. posmatra A dublju širenja fragmenata kosti, čak i kada povrijeđen sveprožimajuća prirode. Autori smatraju da je uklanjanje metalnih stranih tijela je poželjno, ali ne i bitan element za operaciju, fragmenti kosti da se pažljivo ukloniti sa dvostrukim lumena drenaža cerebralne ili 2 rana odvodnje cijevi za naredne pranje SE 4-5 dana nakon operacije.

Tokom borbenih operacija u Čečeniji iz broja ranjenika primljen u vojnim bolnicama, 25% je izolovana OCHMR. Smrtnost u ovoj grupi bio je 3,87%.

Književnosti posljednjih godina pokazuju da, bez obzira na korištenje modernih dijagnostičkih i tretman metode, smrtnost u OCHMR mirnodopskim ostaje visoka, u rasponu od 26 do 63%, sa gnojnim-upalnih komplikacija u rasponu od 1,1% na 3,3 % (tabela. 24-1, 24-2).

Tabela 24-1

Učestalost infektivnih komplikacija i smrtnosti u pucanj kraniocerebralne povrede tokom raznih vojnih sukoba

Tabela 24-2

Učestalost infektivnih komplikacija i smrtnosti u pucanj kraniocerebralne rane u miru

Kao što se vidi iz tabele 24-1 i 24-2, postoji značajna razlika između učestalosti infektivnih komplikacija i smrtnosti u ratu i mirnodopskih. To je zbog činjenice da je od mjesta incidenta ranjen, po pravilu, odmah ući u narednih građanski neurohirurški institucija, gdje je to moguće pravovremeno korištenje savremenih metoda dijagnostike i liječenja. Tokom borbe, evakuacija ranjenika iz bojnog polja je izuzetno kompliciran i isporuku u specijalnoj bolnici se obavlja na neki kasniji datum. Osim toga, ranjen sa 04 MP u miru, po pravilu, ne dolaze u gomilama. Visok postotak smrtnosti u miru, zbog velikog broja ranjenika priznao je u kritičnom stanju nakon oružanog napada ili pokušaja samoubistva.

GG Shahinian, AA Potapov, LB Likhterman