Tretman prodoran trbušne rane

Priprema ranjen u stomak za rad, u osnovi svodi na uklanjanje ga iz šoka (mir, toplinu, transfuzija krvi) - ako je to, nakon svih manipulacija, sat i pol ranjenih ne dolazi od šoka, ali pošto je povreda nije prošlo dugo, to će biti greška ga je odmah upisati u kategoriji nefunkcionalnih: neke od tih povreda će sigurno biti predmet kirurško liječenje (po mogućnosti pod lokalnom anestezijom), kao što neki od njih su dosta u kojem se nalazi unutrašnjeg krvarenja.

Odbacujući rad ovih povreda, hirurzi napraviti teška greška osuđeni na gotovo sigurnu smrt onih koji su, možda, mogli spasiti operaciju. Dijagnoza od ovih slučajeva punjenja može biti olakšana proizvodnja ponovno određivanje hemoglobina u krvi: raste pad hemoglobina više objektivan i uvjerljiv pokazatelj prisustva u toku krvarenja nego sam puls podataka pogoršanja koji, uzgred budi rečeno, može ovisiti o mnogim faktorima (šok, intoksikacija, zatajenja srca i tako dalje. p.).

Prepreka za rad služi samo izuzetno teškom stanju ranjen s velikom vremenskom rasponu od trenutka ozljede (više od 24 sata) se obično ne prenose na ranjene operaciju.&emsp-

Operacija se ne prikazuje i u onim slučajevima kada je kroz ovaj isti vremenski period (preko 24 sata nakon ranjavanja) je ranjen u prilično dobrom stanju bez znakova povećanja peritonitisa. U takvoj situaciji, najprikladniji je "odlaganja operacije sa nožem u ruci," - .. Ie uporna konzervativno liječenje (kao što rade), ali uz stalnu spremnost da interveniše kirurg tamo su komplikacije zahtijevaju kirurško liječenje.

Opća pravila zahtijevaju hirurške intervencije u rana trbuha, lijepo predstavljena u udžbenicima o vojnoj operaciji, a posebno MN Ahugina, i da ih nećemo stati.

Okrenem na tehniku ​​operacije prodire povrede abdomena.

Trbuha obično otkriva veliki rez u srednjoj liniji.

Glavni, na kojoj konvergiraju svi autori - je maksimalna operacija konzervativizma.

To je uvijek bolje napraviti šivanje još nalaze u malom ili velikom crijevo rupa nego posegnuti za svoje resekcija. Nemoj biti u redu podsjetiti da čak i velike uzdužne defekte creva ili na suprotnoj strani od strane bryzhzheyki ne predstavljaju potpunu resekcija debelog crijeva. U takvim slučajevima, trebate pokušati napraviti klin resekcija crijeva, zadržavajući svoju bryzhzheechnuyu dio s bryzhzheykoy i zašiti defekt u poprečnom pravcu debelog crijeva osi. Postoperativni tok sa takve intervencije znatno glatkije nego nakon potpune resekcije. Međutim, gdje je neminovno ovo drugo, onda je bolje da se jedan veliki resekcija od dva mala.

Kada rana parenhima organa - defekt u jetri i omentumu priključite ushivaetsya- značajnije poremećaje slezine je neophodna njihovo otklanjanje kako bi se izbjegla ponavlja, obično pravni, krvarenja.

Po pravilu, sve manipulacije s operacije u trbušnoj šupljini treba da bude nježan i pažljiv hemostazu. Nalazi u trbušnoj šupljini krvi mora biti u potpunosti ukloniti blagim gaze sušenja. Uklanjanje tečnog sadržaja trbušne šupljine se najbolje postiže pomoću aspirator koji, uzgred budi rečeno, nije u Setovi MSP-a i GP.

Stoga pozdravljamo inicijativu dr Kolodkina da sam dizajnirao je takav uređaj iz kutije za municiju. Ali čini mi se da je u vojnom smislu bolje je da nema tekuće električne energije, a od volan. Značaj takvog aspirator je ogromna.

Pitanje upotrebe sulfa droga u operacijama probija trbušne rane je bio naš predmet posebne studije (vidi. Član potpukovnik m / s A. Gurevich i dr. U "Proceedings of the prvog sastanka Volkhov Front hirurzi").

Utisak da je operacija u trbušnoj šupljini sprej je 10-15 grama streptotsida tik pred zatvaranjem potpuno sama opravdano u smislu neposrednih rezultata. Naglašavamo da je potrebno prskati streptocid tanak sloj (za tu svrhu mogu se koristiti različite vrste Insuflator), ali ne možete sipati svoju veliku masu na jednom mjestu, jer da nije tako ravnodušan prema tkiva. dogodilo smo da vidimo na obdukciju, koja pored grudve streptotsida creva serozne poklopac ponekad u stanju nekroze, a tu je i veliki broj priraslica u krug. U tom smislu imamo hipotezu da je značajan broj slučajeva postoperativne prepreke mogu se isporučiti u vezi ne samo sa nesavršenim uklanjanje trbušne šupljine krvi i effused crevnog sadržaja, ali i oštećenja serozne poklopca crijeva, koja nastaje pod uticajem uvedena u sulfa droga peritonealne šupljine.

Mi se često pitao da li da zatvori trbuhu čvrsto ili ispraznite ga koristi tampone.

Ne može biti standard.

Ako je čitava operacija je glatko, ako je slučaj trbušne rane svježe, Guts sve sašivena, hemostaza pedantan i krv iz trbušne šupljine je uklonjena, slobodno trbušnu šupljinu je pronađena velika količina crevnog sadržaja, dakle, u ovom slučaju, operacija bi trebala biti završena u šuplje šav trbušne šupljine.

Ako se, međutim, s obzirom da je povreda operacije je došao na duži vremenski period, a ako postoji značajan oštećenja debelog crijeva, posebno u području cekuma, uzlaznog vatre prema dolje svojim odeljenjima, onda ovaj ranjeni smo skloni da radije završiti operaciju i tamponi.

Preporučujemo vam da ne izlaz jastučići preko sekciji operacije (liniji), a preko opcionalnog na boku abdomena (kao što su Mac-Burneevskogo) što je moguće bliže na mjesto najvećeg razaranja trbušne šupljine. Ponekad je prikladno koristiti za ovaj ulaz svrhu ili izlaz panevym rupu.

dva ili tri tanke trake gaze da se ubaci umjesto jednog velikog. Preporučujemo dobro navlaženom brisevi Vishnevsky mast i onda ih lagano pritisnuti. Takvi tamponi ne bubri i zbog toga imaju odlične pražnjenje svojstva dugo ostati baktericidno (bez Zaraženost stranih tijela) i ne izazivaju rane pritisak na zidovima creva.

Čini nam se da su prigovori na korištenje tampona u tim okolnostima iu sistem, koji nudimo da ih koristimo - nije osnovana. ti prigovori svode na dvije točke:

1. Na kraju uske abdominalnog peritoneuma je lakše nositi sa infekcijom.

2. Oko tampon formiran fibrina taloženje, a on više nije jednak za pražnjenje trbušnu šupljinu.

Oba su istinite.

Ali ako pratimo naše ranjene i tamponi, lako je vidjeti kako prvi dan nakon operacije, sve zavoj dobiva mokro seropurulent, često snažno miris tečnosti. To dokazuje da je u prvim satima nakon operacije, posebno važno za ranjenike, mnogi od toksina, umjesto sisa i uzimajući u krv, je prikazana u zavoj.

Narednog dana, u stvari, zavoj je gotovo suho, jer kao rezultat formiranja fibrinozan overlay jastučića u trbušnoj šupljini su izolirani. Do tog vremena, cijeli trbušnu šupljinu nakon razgraničenju tampon je suštinski istim uvjetima kao i na početku dobro zatvoreni.

Dakle, tampon mozgova "aktivno radi" samo nekoliko sati, ali s vremena na vrijeme, što je posebno važno u životu ranjenih: u težim slučajevima, dok eksudata ima tečnost konzistentnost i omogućuje drenažu, peritoneum je još uvijek dobro kratko gdje infektsiey- ona nosi sa sobom i odvod postaje suvišan, a zatim promenite i prirode eksudata, - on postaje fibrinozan i izolira odvodnje. Ako pogledamo kriva smrti nakon operacije, vidimo njena dva kraka: jedan odgovara na prva dva dana nakon operacije (šok, trovanje), a drugi - za period od 4-6 dana (smrt od peritonitis). U tim slučajevima koristimo drenaža gaze natopljene uljem-balzamiko emulzija, smatramo da je potrebno i korisno. Naglašavamo da impregnirani mast, a ne suha, kao suha gaza, apsorbira gnoj, sama postaje izvor toksičnosti i iritacije peritoneuma.

Govoreći o komplikacijama, želim reći ovdje o postoperativnom eventeratsii.

Za svoje je prevencija od velike važnosti brige zatvaranja prvog sloja trbušnog zida - peritoneum i fascije. Često spaja je vrlo lako, ali ponekad, čak iu potpuno opuštanje mišića zbog snažnog oticanje crijeva može biti teško da to učini. A onda možemo vidjeti kako hirurg konci, hard vezivanje svakog od njih pojedinačno, a pri čemu suza nit i tkiva.

Ovdje u jednom trenutku, što ga čini lako i jednostavno da šije se trbušnog zida možete odrediti.

Uzmite širok gaze platno, oduzet u dva sloya- je pokrio sve vire iz unutrašnjosti trbušne šupljine. Ivice gaze je dva do tri centimetra ispod nasrtati abdominalni rez rub, a zatim primijeniti prvi red šavova, kroz peritoneum i fascije, tokom rane bez njih čvorova. Hirurg tada počinje za pričvršćivanje prvi vrhu sloja. U ovom trenutku, pomoćnik prelazi dio druge teme, čime se smanjuje ivice rane (vidi. Sl. 1).

Kao što je zatvaranje gaze tkivo postepeno se proteže hirurške rane. Sve ovo tehnika omogućava lako rukovanje najsloženijih slučajeva.

Koža mi imamo, po pravilu, šije se, umetanja ispod cijele dužine rane tanke trake gaze, jako natopljen naš mast, koja se uklanja na 5-6 dana.

Mi lično uvek i preporučiti isto drugima. Doktor Škłoŭ prikupljenog materijala na postoperativnom eventeratsiyam i pokazala da je u nezashitoy eventeratsiya kože sastali su se u 16% upravlja slučajeva, a kada prošivene kože - samo u 3,4% slučajeva. Brojke govore same za sebe.

Skrećemo pažnju na činjenicu da je ranjeni upravlja probija rana abdomena, na našivenim rez u svakom slučaju ne bi trebalo da se uradi naljepnicu. Tako da je potrebno da se zavoj ranjene trbuh širok zavoj - i to ne samo neposredno nakon operacije, a posebno prilikom evakuacije. Ponekad se pitam, kada iskusan hirurg uklanjanjem dan 8. šavova, a zatim evakuaciju ranjenika iz tako malog naljepnicu MSP na 20-30 kilometara na neravnom putu u sljedeću fazu evakuacije. Rezultat je raznih komplikacija.

To je sve više iznenađuje kada se zna da čak iu starim danima ruski kočijaša znao čvrsto Knotting stomak široke trake, oni štite od prekomjerne vibracije.

Okrenem se na važno pitanje izbora metoda anestezije i trajanje operacije. 

Ne postoji apsolutno fer gledišta, da je operacija u prodire abdominalne rana treba da budu u najkraćem srok- u prosjeku, oko sat i pol. Ako je operacija odložena za dugo vremena, ranjenici, obično umire. Ne sporeći činjenicu da, kao takva, sigurni smo da u većini ovih slučajeva, ranjenici umiru ne toliko od operacije, ali iz općoj anesteziji. Ovdje se čini prikladno podsjetiti na refleksije od jedne velike francuske hirurg, koji je napisao: "Kada se radi u opštoj anesteziji, to je uvijek na stolu imate dva pacijenta: onaj koji vam je došao sa bolešću o kojoj radite operatsiyu- i drugi, koji vam on je i sam bolestan dajući mu anestezije. " Po našem mišljenju, "drugi pacijent" sa prodornim povrede trbuha može češće od "prve" donose hirurg. To je sve češće da gledanje operacije izvodi u lokalnoj anesteziji, bili u mogućnosti kako bi bili sigurni da je operacija trajala čak i za 2-2 smo½- sati često daju povoljan ishod.

Dakle, jedan od najvažnijih faktora u smanjenju procenta postoperativnog smrtnosti u ranjenika sa prodire povrede abdomena, je pravi izbor metoda anestezije.

Najbolji način anestezije u prodorne rane abdomena, mi vjerujemo da lokalna infiltracija anestezije na način puzi infiltracije.

Autor je lično uradio oko 200 operacija u prodire u trbuhu rane samo pod lokalnom anestezijom, on nikada nije bio prisiljen posegnuti za opću anesteziju jer anestezija je uvijek bio polnoy- postoperativni mortalitet nije veći od 38%.

Prigovori protiv upotrebe lokalne anestezije u vojnim operacijama u tom području kada je želudac je puno. Mi smo na njih se neće zaustaviti. Dovoljno je reći da je jedina stvarna prepreka na korištenje takvih anestezije na prednjem je nemogućnost doktora da to učini. Ne znamo hirurg, koje smo ranije naučili da proizvede lokalne anestezije za abdominalnu hirurgiju, a ko će onda upravljati pomoću bilo koje druge vrste anestezije. Naravno, ako je hirurg nije u stanju da uradi lokalnoj anesteziji, on je dužan da izvrši operaciju koristeći opšte anestezije, najbolje je od suštinskog značaja. Na taj način on će donijeti olakšanje za ranjenika, a neće ugroziti naš način. 

Nećemo zadržavati ovdje o načinu lokalne anestezije procesom puzanje infiltracije u prodorne rane trbuha, kao što je navedeno u poglavlju o lokalnoj anesteziji.

Čini nam se da je operacija u prodire rana abdomena za hirurga upoznat sa abdominalne hirurgije mirnodopske, ne bi trebalo da predstavlja nikakve poteškoće. Izuzetak može biti u kombinaciji povrede grudnog koša i abdomena sa ranom na dijafragmu, trbušne šupljine i retroperitonealna prostora (bubrega, mjehura, debelog crijeva ekstraperitonealne departman), kao iu slučaju povrede eventeratsiey.

Mi smo sebi dozvoliti da neke komentare na ovoj dionici. Ljudi često pitaju: "Šta ako je u kombinaciji povrede grudnog koša i trbuha? Gdje početi rad: da li je sa grudima ili abdominalnom pneumotoraks.

Čini se da u slučajevima u kojima postoji otvoreni pneumotoraks, operacija bi trebalo da počne sa zatvaranjem. Postavlja se drugo pitanje - gdje bolje da šije se otvor blende. Bez sumnje, šavove na kvar u dijafragme lakše od trbušne šupljine, osim za one slučajeve gdje se nalazi u neposrednoj blizini bočna površina grudi i na ranu jaz pneumotoraks kvar.

Ovo je posebno potrebno uzeti u obzir u odnosu na desne polovine dijafragme, u kojoj je blokiran pristup to na dijelu trbuha u jetri. Sjetite se ovdje da je lijeva polovina jetre može savršeno mobilizirani za pristup do dijafragme iz trbušne šupljine kroz rez leve ligamenta jetre srčani udar.

Šavova na dijafragmu treba primjenjivati ​​vrlo oprezno. Ostatak se obavi operacija, kao i obično, ovisno o uništenju trbušne dimenzije šupljine. Ove povrede su obično postoperativnom periodu je vrlo teška, a oni zahtijevaju posebno dobar postoperativni njegu.

Često možete upoznati sa kombinovanim povrede abdomena i uništavanje bubrega. Ovdje moramo imati na umu da je bubreg tako generalno treba ukloniti iz trbušne šupljine. Parijetalni peritoneum bi trebao biti, koliko je to moguće, sašivena, i bubrega krevet u retroperitonealnom prostor treba isprazniti sa strane. Preporučujemo da pražnjenje gazu natopljenu u mast. Da biste to učinili, prije nego što umrežavanje peritoneum pod bubrega counteropening radi krevet i uveo u nju (iz želuca) sa našim mast tampon, koji je izlaz kroz otvor napravljen na donji dio leđa.

Tokom svoje hirurški aktivnost nemamo vremena da takve operacije, od kojih je većina završila sretno.

Nemamo čelika zadržavanja na to, ako ne slučaj, svjedok koji mi se dogodilo da je ne tako davno.

U operacionoj sali za MSP radi sam na prodoran rane na trbuhu. Pored mene na drugom stolu je održan još jedan operacije za prostrelne rane tanka crijeva i bubrega, u pratnji velike retroperitonealna hematom. Bubreg sama je podijeljen gotovo na pola, i radi na hirurg me je pitao za savjet o tome kako se to radi. Makni se od mene pristajete na uklanjanje bubrega, on ga je pozvao da pomogne urolog, profesor jedne od bolnica u glavnom gradu. Biti siguran o sudbini ranjene, otišao sam nastavio sa svojim radom. Nakon što je diplomirao, otišao sam do obližnjeg stola, kao i da svoje iznenađenje vidio da je "urolog" i "hirurg" su bili zauzeti uklanjanjem bubreg već proizveli drugi, lateralni, rez. Kada sam pitao zašto se ne proizvode bubreg uklonjen iz trbušne šupljine, dobio sam ovaj odgovor: "Dakle, profesor, to je više prikladan za uklanjanje. I dalje potrebna za pražnjenje retroperitonealna prostor pa smo odlučili da radimo, kao što je uobičajeno. " I da umjesto jednoj operaciji, ranjenih je da se preselio dva, po svemu sudeći, ne piše!

Često postoje i kombinovane povrede abdomena i mjehura. Ovdje je potrebno, ako je moguće, zatvoriti defekt u zidu mokraćnog puzyrya- pažljivo šiju peritoneum pokriva mokraćnog mehura, a zatim, nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini, a zatvara čvrsto, staviti na mjehur suprapubični fistule.

Željeli bismo preporučiti u slučaju povrede zadnjeg zida bešike i na području trokuta (koja predstavlja velike poteškoće za zatvaranje defekta u smislu pristupa se) biti ograničena na vojne oblasti overlay suprapubičnom fistula, nakon što je odradio prst tunela u tkivu sa strane bešike u savum Retzii i umetanja u gaze kanalizaciju, natopljena naša mast emulzija.

U ovom stanju, ranjenih je prenosiv i može biti evakuirani u fazu, gdje će nastupiti kvalificiranog urološke istraživanje i operativni priručnik. Ova tehnika mene i moji drugovi puta spasili u slučajevima uništavanje širokih razmjera baze bešike (jednom čak i ako u pratnji odred uretera, dijagnosticira nas na operatsii- kada takva intervencija je izbjegnuta mokraćnih infiltracije, i ranjenika u sljedeću fazu u dobrom stanju, naglašavajući urin kroz cijev za ispust i kroz tampon formiran oko sa strane bešike, mokraćnih fistula).

To ne znači da smo, na bilo koji način, u kampanji za, a ne da zašije rane bešike. Gdje da to je moguće, bez velikih dodatnih povreda, postoji potreba da se uradi.

Pozivajući debelog crijeva rane, treba imati u vidu da su ispunjeni teškoće za hirurške intervencije, uglavnom, nedostataka, nalazi na odeljenju retroperitonealna opadajuće i rastuće debelog crijeva, kao i u donjem rektumu.

Obično u ovo mjesto postoji na ulazu ili izlazu otvaranje projektila ranjavanja. Neophodno je široko smanjiti ranu, kako bi se izložiti površine oštećene retroperitonealna debelog crijeva mnogo duže nego sam defekt. Zatim sam defekt u crevima treba zatvoriti šav dvaput zaredom (prvi - ketgut, drugi - svila). Onda vam je potrebno da pažljivo ekscizija uništili tkiva trbušnog zida i pouzdan proces hemostazu sve rane površine (uključujući retroperitonealnom čitav goli dio zida creva u šav području i na njenoj periferiji) 96º- alkohol za dva ili tri minuta zatamponirovav rana natopljenom u alkoholu marley- i, na kraju, nekoliko šavova na određenoj udaljenosti iz crijeva u mišiće crijeva da popravi kao što je prikazano na slici (vidi. sl. 2).

Nakon toga, cijela rana šupljine priključivanja gaze, teško natopljeno mašću Vishnevsky. Od trećeg dana, brisevi natopljenom alkoholom, au intervalima između špric ubrizgava određenu količinu našeg masti. To je učinjeno do tada, sve dok konačno, na 7-9 dana tamponi ne odu sami od sebe, bez ikakvog napora. Cijelu površinu rane ovaj put prekriven sočne granulacija, koji su u nekim slučajevima već zatvoren kishku- naknadne ožiljaka mišića dovodi do potpunog oporavka. Rane nakon uklanjanja prve tampon oprati vodikovog peroksida, osušiti i ponovno puni masti začepljenja, gaza.

U nekim slučajevima, granulacija nije vrijeme da raste u crevima, a šavovi se smanjiti. Tu može biti fekalnu fistulu, koja se sprovodi na isti način, sa mast je tamponami-, po pravilu, onda je zatvoren, bez ikakvih dodatnih operacija bila.

Rane sigmoidne i rektuma u gornje sekcije rade kao opće pravilo (šivanje defekt ili resekcija). 

Povrede donjeg rektuma na granici sa retroperitonealna dijela uvijek predstavljaju velike poteškoće za hirurške intervencije. Postoje najbolje odmah primijeniti fekalne fistula na sigma i nakon zatvaranjem abdomena, često izlagati otvor u crijevu od sekciji prepone, ako je potrebno, na taj način uklanjanja trtične kosti. Rupu u šav dvaput zaredom crijeva sašivena, rana se tretira sa alkoholom i labavo priključivanje gazom natopljenom u našem mast. Posebno je potrebno temeljito isprazniti karlice tkiva. U low-laganje strane i rane rektum ponekad ne može ukloniti trticu, ima pristup pomoću paralelna zida creva arcuate rezove.

Vishnevsky AA

Napomene vojne operacije

Udio u društvenim mrežama: