Primarna bilijarna ciroza, simptomi, liječenje, uzroci, simptomi

U svim slučajevima, otkriti antitijela na mitohondrije.

Epidemiologija primarna bilijarna ciroza

Razlozi za njegov razvoj je nepoznat, ali čini se da igraju ulogu u genetskom i imunološki faktori. Nedostatak usklađenosti primarna bilijarna ciroza u jednojajčani blizanci sugerira da je za razvoj bolesti kod podložnih pojedinaca moraju imati neku vrstu faktor okidač. Primarna bilijarna ciroza odlikuje hronične upale i uništenje malih intrahepatalni žučnih kanala, što dovodi do hronične holestaze, ciroze jetre i portal hipertenzije. Bolest se javlja u svim etničkim i socio-ekonomskih gruppah- očigledno je povezan sa antigenima HLA-dr8 i DQB1. Karakterizira i ćelijski poremećaja imuniteta, regulaciju T limfocita, negativan test na koži, smanjenje u cirkulaciji T-limfocita i njihovih sekvestracija u portal trakta.

Uzrokuje primarna bilijarna ciroza

PBC je najčešći uzrok hroničnog holestaze kod odraslih. Češći u žena (95%) u dobi od 35-70 godina, tu je prijenosni predispozicija. Genetska predispozicija može uključivati ​​kromosom koji bi mogao da igra ulogu. Tu može biti nasljedne patologije imuni regulacije. Mehanizm- uključeni autoimunih antitijela se generiraju za antigene koji se nalazi na unutrašnje membrane mitohondrija koji se javlja u >95% slučajeva. Ove mitohondrija antitela (amas) su serološke znak PBC nisu citotoksično i nisu uključeni u oštećenja žučnih puteva.

T-ćelije napadaju malih žučnih puteva. CD4 i CD8 T-ćelije direktno napadaju ćelije Gall epitela. Aktivira imunološki napad na žučnih kanala nije poznat. Izloženost stranim antigenima, kao što su zarazne (bakterijske ili virusne), ili otrova može biti taloženja događaj. Ove strane antigene mogu biti strukturno slični endogenih proteina (molekularna mimikrija) - Sljedeći zatim imunološku reakciju može postati samoodržive, i autoimunih. Uništavanje i gubitak žučnih puteva dovodi do poremećaja formiranja žuči i njegovih lučenje (holestazom). Se zadržava u ćelije otrovnih tvari, kao što su žučne kiseline, a zatim uzrokovati daljnje oštećenje, naročito - hepatocita. Hronične holestaze, dakle, dovodi do upale ćelija jetre i formiranje ožiljaka u periportnoj područjima. Uz napredovanje fibroze u cirozom jetre upale postepeno smanjuje.

Autoimune holangitis se ponekad smatra kao posebna bolest. Odlikuje se autoantitijela, kao što su antinuklearnih antitijela (ANF), antitijela na glatkih mišića ili oboje, i klinički tok i odgovor na liječenje, kao PBC. Međutim, u bolesnika s autoimunim holangitis AMA odsutan.

Histologija primarna bilijarna ciroza

Histologija primarna bilijarna ciroza odlikuje se postepeno uništavanje interlobularnih žučnih kanala sa upalnih infiltracije limfocita i plazma stanica, što dovodi do razvoja holestaze, bilijarna nestanak, portal fibroze i na kraju cirozu. Histološki, postoje četiri faze bolesti. Međutim, s obzirom na činjenicu da je upala je mozaika i područja mogu se naći u biopsija jetre u uzorak tkiva, odgovarajući na četiri faze, za procjenu efikasnosti tretmana histoloških slika je često teško.

1. U koraku sam da je izražen uništavanje malih žučnih vodova sa monocita (pretežno limfocitni) infiltracije. Infiltriraju koncentriran na portalu trakta. Granulomi mogu biti prisutni.
2. U koraku II hvata upala parenhima jetre izvan portal trakta. Većina žučovoda je uništen, preostale izgled nenormalno. Tu može biti difuzna portal fibrozu.
3. U fazi III faza II histologiju obračunava premošćivanje fibrozu.
4. IV faza - finale, karakterizira izražen nedostatak ciroze, i žučnih kanala u trakta portalu.

U kroničnoj holestaze u jetri akumulira bakra nivo mogu preći nivo u Wilson bolesti.

Znaci i simptomi primarne bilijarne ciroze

Sick uglavnom žena (90%) u dobi od 40-60 godina. Nakon 6-24 mjeseci pojavi žutica. Pacijenti se žale na pospanost, apatija. Odlikuje vrsta pigmentacije kože, i xanthoma ksantelazmi, ogrebotine, nedostatak vitamina rastvorljivih u mastima. U finalu, ima ascites, periferni edem, i jetre encefalopatija.

U laboratorijskim istraživanjima, povišen nivo određuje alkalna fosfataza (ALP) i gammaglutamiltranspeptidazy, ACT aktivnost povećava neznachitelno- 98% od mitohondrijske otkriti visok titar antitijela (M2) - Nivoi u serumu IgM i holesterola obično povećana.

U 50-60% slučajeva bolesti razvija postepenno- pacijenti se žale na umor i svrab. Žutica obično razvija kasnije, ali 25% bolesnika je jedan od prvih simptoma. Oni također mogu biti posmatrani tamnjenje kože, hirzutizam, gubitak apetita, proljev i gubitak težine. Rjeđe, prvi simptom je krvarenje iz varikoziteta ili ascites, ili dijagnosticirana u anketi o istovremenom DZST kao što su Sjogren sindrom, sistemski sklerodermija ili CREST sindrom, lupus, tiroiditis, ili tokom zakazani test krvi. U vrijeme dijagnoze, simptomi su samo polovina pacijenata. Rezultati fizičkog pregleda zavisi od težine bolesti. Mogući hepatomegalija, splenomegalija, pauk vene, crvenilo dlanova, hiperpigmentacija, hirzutizam i xanthoma. Može doći do komplikacija povezanih sa malapsorpcijom.

Primarna bilijarna ciroza je često praćena renalne tubularne acidoze sa oštećenom urina nakon zakiseljavanja kiseline opterećenje, ali obično bez kliničkih manifestacija. Taloženja bakra u bubrezima može oslabiti svoju funkciju. Da li žene imaju predispozicije za infekcije urinarnog trakta, uzrok što je nejasno.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze

laboratorijskih istraživanja

Biohemijske analize krvi. Aktivnost ALP se obično znatno povećana (od 2-20 puta). Slično tome, povećana 5`-nucleotidase aktivnost i gama-GT. aminotransferaze aktivnost blago porasla (1 - 5 puta). Stepen ovog povećanja nema prognostičku vrijednost. The bilirubina u serumu obično povećava kao bolest napreduje, te je prognostički faktor. Serum albumin i PT u ranim fazama bolesti ne mijenjaju. Nizak nivo serumskog albumina i istezanje MF, koji ne utječe na normalan vitamina K pokazuje kasnoj fazi bolesti, a siromašni prognostički znakova. Serum lipoproteini se može značajno povećati. U ranim fazama primarna bilijarna ciroza je obično blago povišen nivo LDL i VLDL, a dramatično povećava razinu HDL. U kasnijim fazama značajno povećanje nivoa LDL i HDL snizhaetsya- hronične holestaze identificirati lipoprotein X. Za razliku od Wilsonova bolest serum ceruloplasmin ne mijenjati ili nadograditi. razine TSH može dovesti.

Serološke i imunoloških parametara. Nivo IgM u serumu značajno porastao (4-5 puta), dok je nivo IgA i IgG, obično u roku od norma. Zaštitni znak bolesti je prisustvo antitijela na mitohondrije koji su prisutni u 99% pacijenata. Njihova titre je obično visok, a oni se uglavnom odnose na IgG klase. Nisu inhibiraju funkciju mitohondrija i nema nikakvog utjecaja na bolesti. Visok titar antitijela na mitohondrije (> 01:40) ukazuje primarna bilijarna ciroza, čak iu odsustvu simptoma bolesti i u normalnim ALP aktivnost. Biopsija jetre kod ovih bolesnika otkrivaju tipično za primarna bilijarna promjene ciroza. Međutim, određivanje antitijela na mitohondrije indirektnim imunofluorescencije dovoljno precizan, jer ova metoda antitijela otkrivena u drugim bolestima. Sada postoje nove, više osjetljive metode otkrivanja antitijela na mitohondrija: RIA, i FA i imunoblottingu. Okarakterisan specifične za primarna bilijarna ciroza, Antitijela na mitohondrije M2. Oni komuniciraju sa četiri antigena na unutrašnjoj membrani mitohondrija, koji su komponente piruvata dehidrogenaze kompleks - E2 i X. piruvat dehidrogenaze kompleks proteina - jedan od tri kompleksa Krebs enzima ciklusa, slabo vezan za unutrašnje membrane mitohondrija. Dva druga vrsta antitijela do mitohondrija, koji se nalaze u primarna bilijarna ciroza, - antitijela na M4 i M8 - interakciju sa antigenima vanjskog membrane mitohondrija. Antitijela na M8 Otkriveni su samo u prisustvu antitela na M2 može ukazivati ​​na bržu progresiju bolesti. Istovremeno prisustvo antitijela na M4 i M2 ukazuje na kombinaciju primarna bilijarna ciroza sa urođenim hiperplazija korteksa nadpochechnikov- antitijelo-antigen M9 obično ukazuju na benigni tok bolesti. Ostali antitijela na mitohondrije javljaju u sifilis (antitijela M1), nuspojave lijekova (MH antitela i MB) DZST (antitijela na M5) i neke oblike miokarditis (antitijela na M7). Kod nekih pacijenata, i naći druge autoantitijela, kao što su antinuklearnih antitijela, reumatoidni faktor, antitireoidni antitijela, antitijela na acetilkolin receptore, antiagregacionu antitijela, a antitijela na histamin i centromere.

U primarna bilijarna ciroza dopuna, očigledno je da se stalno aktivira klasične status put. Iznos kruži T limfocita (oba CD4 ili CD8) se smanjuje, a regulacija i funkcija ovih ćelija je slomljen.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze kod žena u srednjim godinama koji su se žalili na svrab, otkrivanje povišene u serumu aktivnosti alkalne fosfataze i prisustvo antitijela na mitohondrije bez poteškoća. Rezultati biopsije jetre potvrdu dijagnoze. Međutim, u atipičnim slučajevima, ne možemo isključiti mogućnost drugih patologija.

Diferencijalnoj dijagnozi provesti sa holelitijazom, tumori, ciste, opstrukcija žučnih uzrokovane operacije, sarkoidoza, holestazu droga, autoimuni hepatitis, alkoholnog hepatitisa, virusni hepatitis i holestaze sa simptomima kroničnog aktivnog hepatitisa uzrokovanih drugih razloga.

Predviđanje primarna bilijarna ciroza

Postoje slučajevi normalnog životnog vijeka pacijenata uz prisustvo simptoma, ali minimalne progresije bolesti. Kada je razvio kliničku sliku starosti, povišen nivo bilirubina u serumu, smanjen nivo albumina i prisutnost ciroze su nezavisni prediktori smanjen životni vijek.

PBC obično napreduje do zadnjeg stadija za 15-20 godina, iako je nivo progresije varira, PBC ne može degradirati kvalitetu života za mnogo godina. Pacijenti koji nemaju simptome, oni imaju tendenciju da se pokaže kroz 2-7 godina bolesti, ali oni ne mogu biti 10-15 godina. Jednom se razviju simptomi, očekivani životni vijek je 10 godina.

Prediktori brzog napredovanja na uključuju sljedeće:

• Brz pogoršanje simptoma.
• Izgovorene histološke promjene.
• Stariji uzrast.
• Prisustvo edem.
• Prisustvo povezanih autoimunih bolesti.
• Odstupanja u vrijednostima bilirubina, albumina, PT ili MHO.

Kada nestane svrab, smanjena xanthomas, žutica i smanjenje seruma holesterola, prognoza je nepovoljna.

Tretman primarna bilijarna ciroza

Upotreba ursodeoxycholic kiseline (750-1000 mg / dan) poboljšava transport žučne kiseline, normalizuje nivoe alkalne fosfataze i bilirubina. Kako bi se smanjila upotreba holestiramin svrab (5-10 g / d), fenobarbital, antihistaminici. Ako dođe do žutice, vitamini rastvorljivi u mastima koristi potkožno. U prisustvu portalne hipertenzije take (3-blokatori i klonidin Provedite osteoporoze i osteopenije terapija Prosječni životni vijek - .. 12 godina.

Tretman primarna bilijarna ciroza je simptomatska terapija, liječenje, čiji je cilj usporavanje progresije bolesti, a transplantacija jetre.

simptomatska terapija

svrab u osnovnim pacijenata bilijarna ciroza uzrokuje najviše patnje. Razlozi nisu jasne svrab. To može biti povezano sa taloženjem žučnih kiselina ili drugih tvari u koži ili posredovani imunološki mehanizmi.

1. Holestiramin. Lijek izbora je holestiramina unutra. To vezuje žučne kiseline u crevima, uzimajući ih iz jetre i crijevnih cirkulaciju i na taj način smanjuje njihovu koncentraciju u krvi. Holestiramin smanjuje apsorpciju vitamina A, D, E i K, a može doprinijeti osteoporoze, osteomalacija i smanjena emisija protrombina.
2. Holestipol efikasan kao holestiramin, i izaziva iste neželjene efekte, ali ugodan za ukus.
3. Rifampicin, snažan induktor enzima jetre i smanjuje težinu svrab. Neki pacijenti svrab popustio i pod uticajem naloksona, naltreksona, cimetidin, fenobarbital, metronidazol i ultraljubičastog zračenja.
4. U tvrdoglav slučajevima može pomoći plazmaferezu.

hiperlipidemije. Ako je nivo nivo lipida u serumu od 1800 mg%, a mogu se pojaviti ksantelazmi xanthoma. Lijek izbora u ovom slučaju je holestiramin. lipida depozite se može smanjiti u imenovanju glukokortikoida, fenobarbital i plazmafereze. Nekoliko sesija plazmafereze može eliminirati simptome ksantomatoznogo oštećenje živaca. Imenovanje klofibrata da eliminiše giperholesteriyemii u primarna bilijarna ciroza je kontraindicirana.

Malapsorpcijom i trošenje. Za primarna bilijarna ciroza, steatoreja karakteriše: fecesa po danu se može dodijeliti do 40 g masti. Takvi pacijenti mogu biti noćna dijareja, gubitak težine i mišićne atrofije. Malapsorpcijom u primarna bilijarna ciroza zbog nekoliko razloga.

U primarna bilijarna ciroza je češća celijakije, što samo po sebi dovodi do malapsorpcijom.

Od apsorpciju triglicerida sa srednjim lancem masne kiseline ne zahtijevaju formiranje micela, preporučuje se da takve trigliceridi su i do 60% masti u ishrani bolesnika.

Pacijenti sa primarna bilijarna ciroza treba redovno prikazan otkriti nedostatak vitamina rastvorljivih u mastima. U kasnijim fazama sprečavanja noćno sljepilo propisane vitamina A, vodeći računa da njegova koncentracija u serumu kako bi se izbjeglo predoziranje. Ponekad poboljšanje tamne adaptacija imenovan interijera suplemenata cinka. U primarna bilijarna ciroza je često kao nedostatak vitamina E, ali to obično nije posebno propisano. Za nedostatak vitamina K i smanjenje nivoa protrombin periodično mjeriti PV i, ako je potrebno, propisati vitamina K u - obično je dovoljno da se normalizuje PT.

Jetre osteodistrofija poštovati osteoporoze i osteomalacija u kombinaciji sa sekundarnim hiperparatireoidizam. Primarna bilijarna ciroza masti malapsorpcijom i steatorrhoea dovode do poremećaja apsorpcije kalcija - kako zbog malapsorpcijom vitamina D, a zbog gubitka kalcija iz crijeva nevsosavsheysya dugih lanaca masnih kiselina. Na nedostatak vitamina D upravlja svoje unutra. Žene u postmenopauzi osteoporoza je propisana za liječenje kalcijuma u kombinaciji s vitaminom D i bisfosfonata.

specifične lijekove

Iako je etiologija primarna bilijarna ciroza nije jasno, to je opšte prihvaćeno da je to autoimuna bolest. U kroničnoj holestaze poštovati taloženja bakra u parenhima jetre i progresivne fibroze. Tako je, u liječenju primarne bilijarne ciroze primjenjuje lijekova koji stimuliraju ili imuni odgovor, vezati bakra ili inhibiraju stvaranje kolagena. U kontrolisane studije su pokazale da glukokortikoidi, ciklosporin, azatioprin, hlorambucil, penicilamin, trientine i cink sulfata u primarna bilijarna ciroza neefikasan.

• Kao prva linija terapije se sada koristi ursodeoxycholic kiseline. Histološki poboljšanje je manje izražena, ali progresije bolesti je usporen. Osim toga, kod pacijenata s potrebom za smanjenje svrab holestiramin. Ursodeoxycholic kiselina je siguran, efikasan i dobro perenositsya- može se koristiti za 10 godina, bez smanjenja učinkovitosti tretmana.
• metotreksat. Kod nekih pacijenata sa primarnom zadatku bilijarna ciroza u niskim dozama metotreksata u impulsnom modu dramatično poboljšava biokemijskih pokazatelja krvi, otklanja umor i svrab. I poboljšana histologiju. U jednoj studiji 15% pacijenata tokom terapije metotreksatom razvijene intersticijalni pneumonitis. Druge studije pomenute vrste. U ovom trenutku, metotreksat se preporučuje samo u slučajevima kada je kolhicin i ursodeoxycholic kiselina ne proizvodi rezultate, i ukazao na propadanje. Općenito, liječenje se započinje s ursodeoxycholic kiselinom. Ako histološka slika nije poboljšao ili pogoršao, čak i nakon 1 godine terapije sa ursodeoxycholic kiseline u kombinaciji sa kolhicin, metotreksat daje dodatno. Uz takav individualizirani pristup u fazama kombinaciji terapija za više od 80% pacijenata u fazi prije razvoja ciroze poboljšava kliničke slike, normalizirana funkcija jetre, došlo je do poboljšanja u histologiju.

transplantacija jetre

transplantacija jetre - učinkovit tretman za primarna bilijarna tsirroza- u većini klinika godišnjim i petogodišnjim preživljavanje je 75 i 70%, respektivno. transplantacija jetre značajno produžava život, a kada se sprovodi u ranim fazama rezultati su bolji. Bolesnika sa cirozom treba biti usmjerena na transplantaciju centara i ušao na listi čekanja. Evaluacija kliničkih parametara kako bi se utvrdilo koliko je hitno potrebna transplantacija. Recidiva primarna bilijarna ciroza u transplantaciju jetre retke.