Cushing sindrom: Simptomi, tretman, uzroci, simptomi

Najčešće, ovaj sindrom se razvija u hronične glukokortikoida terapije. "Spontano" Cushingov sindrom može biti zbog hipofize ili nadbubrežne bolesti, kao i lučenje ACTH ili CRH negipofizarnymi tumora (ektopične lučenje ACTH sindrom ili CRH). Ako uzrok Cushing sindrom je preteranog lučenja ACTH tumor hipofize, predlažem Cushing bolest. Ovo poglavlje razmatra različite oblike spontanog Cushing sindrom, njihove dijagnostike i liječenja.

Klasifikacija i prevalencija

Razlikovati ACTH-zavisne i ACTH-nezavisni Cushingov sindrom. Za ACTH-zavisne oblici sindroma su ektopične ACTH lučenje sindrom i Cushing bolest, koja se odlikuje hroničnim hipersekrecije ACTH. To dovodi do hiperplazije zrak i nadbubrežne mreže područja, a time povećati kortizola lučenje androgena i MLC.

Razlog za ACTH-nezavisni Cushingov sindrom može biti primarni nadbubrežne tumora (adenom, rak) ili nodularni hiperplazija. U ovim slučajevima, povišene razine kortizola inhibira lučenje ACTH od strane hipofize.

Cushing bolest

Udio najčešćih oblika sindroma čini oko 70% svih prijavljenih slučajeva. Cushing bolest javlja kod žena je 8 puta češće od muškaraca i obično se dijagnosticira u dobi od 20-40 godina, ali se može javiti u bilo kojoj dobi do 70 godina.

Ektopična ACTH lučenje

Ektopična ACTH sekret je osnova od oko 15-20% slučajeva Cushingov sindrom. Lučenje ACTH tumora negipofizarnymi može biti praćeno teškim hypercortisolemic, ali mnogi pacijenti sa klasičnim simptomima višak glukokortikoida su odsutni, to je vjerojatno zbog brzog toka bolesti. Ovaj sindrom je najviše tipičan za male karcinoma pluća (što čini oko 50% slučajeva ektopične ACTH sekrecije), iako su neki pacijenti sa malim karcinoma javlja se samo u 0.5-2% slučajeva. Prognoza ovih bolesnika je veoma loše, a oni žive dugo. Ektopična ACTH sekrecije koji se može očitovati klasične znakove Cushing sindrom, što je znatno teško dijagnosticirati, a naročito od vremena tretmana kod doktora ovi tumori nisu uvijek vidljivi tijekom rendgenski pregled. Sindrom vanmaterične ACTH sekrecije je češći kod muškaraca. Njegova maksimalna brzina u dobi od 40-60 godina.

Primarni nadbubrežne tumori

Oko 10% slučajeva Cushingov sindrom je uzrokovan primarnim nadbubrežne tumora. Većina ovih pacijenata su pronađeni benigni adenom ovih žlijezda. Učestalost raka nadbubrežne je oko 2 predmeta po miliona stanovnika godišnje. Adenoma i karcinoma ovih žlijezda je češći među ženama. Takozvani nadbubrežne incidentalomas često praćena autonomne sekreciju kortizola bez klasičnih znakova Cushingov sindrom.

Cushing sindrom kod djece

Cushing sindrom kod djece i adolescenata je rijetkost. Međutim, za razliku od odraslih, najčešći uzrok je rak nadbubrežne žlijezde (51%), dok adenoma se mogu naći samo u 14% slučajeva. Ovi tumori su češći kod djevojčica i obično se razvija u dobi od 1 do 8 godina. U adolescenciji, 35% slučajeva su zbog Cushing bolest (čiji je učestalost kod djevojčica i dječaka iste). U vrijeme dijagnoze dob pacijenata je obično više od 10 godina.

Uzroci i patogeneza Cushing sindrom

Cushing bolest

Prema sadašnjem gledišta, to je primarni uzrok spontano razvija kortikotrofnye adenom hipofize, ACTH hipersekrecije koji (i, shodno tome, hypercortisolemia) dovodi do karakterističnih smjene i endokrini poremećaj hipotalamusa funkcije. Zaista, mikrohirurška resekcija adenoma hipofize normalizuje HPA sistema. Osim toga, molekularna istraživanja ukazuju monoklonskih prirodi gotovo svih kortikotrofnyh adenoma.
U rijetkim slučajevima, kao što je već rečeno, uzrok Cushing bolest je nije adenom i hiperplazije kortikotrofov hipofize, što može biti zbog prevelikog lučenja CRH benigne gangliocytomas hipotalamusa.

Sindromi ektopične ACTH sekrecije i KRG

Negipofizarnye ponekad tumora sintetizirati i luče biološki aktivnih ACTH i srodnih peptida - rChLPG i endorfina. Luči kao neaktivan fragmenti ACTH. U tumora koji luče ACTH, može biti generiran i KRG, ali je njegova uloga u patogenezi ektopične ACTH sekrecije ostaje nejasno. U nekim slučajevima, tu je blaženstvo proizvodi pofizarnymi tumora samo KRG.

Ektopična ACTH sekret je karakteristična samo određenih tumora. U polovini slučajeva sindrom je povezan sa malim ćelije raka pluća. Drugih takvih tumori uključuju karcinoidnih tumora pluća i timus, medularni karcinom štitnjače željeza, kao i feohromocitoma i blizu nje tumor. Opisan kao rijetkim slučajevima proizvodnje ACTH drugih tumora.

Tumori nadbubrežne žlijezde

Adenom i rak nadbubrežne žlijezde koje proizvode glukokortikoidi, nastaju spontano. Steroid lučenje ovih tumora nije pod kontrolom sistem hipotalamus-. U rijetkim slučajevima raka nadbubrežne razvija kod hroničnih hipersekrecije ACTH, tipične za Cushing bolest, nodularnog nadbubrežne hiperplazije ili kongenitalna hiperplazija.

Patofiziologija Cushing sindrom

Cushing bolest

Kada Cushing bolest poremetila ritmom ACTH sekreta i, shodno tome, kortizola. Efekta kočenja kortikosteroida na lučenje ACTH adenom hipofize (negativni mehanizam povratne) je oslabljena, a samim tim i ACTH hipersekrecije prkosi povišene razine kortizola. Rezultat je hronično višak glukokortikoida. Epizodnim lučenje ACTH i kortizola određuje fluktuacije u svoje nivoe u plazmi, što ponekad može ispasti normalno. Međutim, dijagnoza Cushing sindrom potvrđuje povišen nivo slobodnog kortizola u urinu ili povećao njegov sadržaj u serumu ili pljuvačke u kasnih sati u noć. Ukupno povećanog lučenja glukokortikoida izaziva kliničke manifestacije Cushing sindrom, ali lučenje ACTH i P-LPG obično povećava dovoljno da izazove hiperpigmentacije.

1. Kršenje ACTH sekrecije. Uprkos povećanog lučenja ACTH i odgovor na stres je odsutan. Poticaji kao što su hipoglikemija ili operacije, ne izazivaju dodatno povećavaju lučenje ACTH i kortizola. To je vjerovatno zbog inhibitorni učinak na hipotalamus lučenje hypercortisolemia KRG. Tako je, u Cushing bolest ACTH lučenje nije pod kontrolom hipotalamusa.
2. Efekt viška kortizola. Višak kortizola ne samo inhibira funkciju hipofize i hipotalamusa, koji utiču na lučenje ACTH, TSH, GH i gonadotropin, ali i izaziva sve sistemske efekte glukokortikoida.
3. Višak androgena. U nadbubrežne Cushing bolest androgenih izlučivanje povećava paralelno lučenje ACTH i kortizola. Sadržaj DHEA, DHEA-sulfat, androstendion i povećava plazme, i periferne konverziju testosterona i dihidrotestosteron uzrokuje ženski hirzutizam, akne i amenoreja. Kod muškaraca, zbog ugnjetavanja viška kortizola lučenja LH testisa testosterona proizvodnja opada, što dovodi do slabljenja libida i impotencije. Povećanog lučenja nadbubrežne androgena neće nadoknaditi pad testosterona lučenje polnih žlezda.

vanmaterične ACTH lučenje sindrom

Sindrom vanmaterične ACTH lučenje ACTH i kortizola u plazmi su obično veća nego kod Cushing bolest. ACTH sekreta u ovim slučajevima javlja slučajno i ne inhibira kortizola negativne mehanizam povratne informacije. Stoga, farmakološke doze glukokortikoida ne smanjuju razine ACTH i kortizola u plazmi.

Uprkos značajan porast u sadržaju i brzine lučenje kortizola, nadbubrežne androgena i MLC, tipične manifestacije Cushing sindrom su obično odsutni. To je vjerojatno zbog brzog razvoja hypercortisolemia, anoreksija i druge simptome raka. S druge strane, često pokazuju znakove mineralokortikoida viška (hipertenzija i hipokalemija), zbog povećanog lučenja MLC i efekata mina ralokortikoidnymi kortizola. Kada CWP kortikotrofnye vanmaterične lučenje hipofize ćelija prolaze hiperplazija, lučenje ACTH i kortizola ne inhibira negativne mehanizam povratne informacije.

Tumori nadbubrežne žlijezde

1. Autonomne sekrecije. Benigni i maligni tumori nadbubrežne žlijezde izlučuju kortizol samostalno. Koncentracije ACTH u plazmi se smanjuje, što dovodi do atrofije kore nadbubrežne žlijezde drugi. Kortizol se luči nasumično, i farmakološkim dozama agenata koji utiču na hipotalamus-sistem (deksametazona i metyrapone), po pravilu, ne menjaju koncentracija u plazmi.
2. Nadbubrežne adenom. Cushing sindrom, izazvala nadbubrežne adenom, postoje znaci višak glukokortikoid, kao što je adenoma luče samo kortizola. Stoga, manifestacije androgenih viška ili mineralokortikoida ne ukazuju na adenom i rak kore nadbubrežne žlijezde.
3. Rak nadbubrežne žlijezde. Kancerogeni tumori nadbubrežne žlijezde normalno luče velike količine različitih hormona i njihovih prekursora. Najčešće postoji višak lučenje kortizola i androgena. Često i povećava proizvodnju 11-deoxycortisol, MLC, aldosterona i estrogena. nivo kortizola u plazmi i mokraćnog slobodno kortizola često povećati u manjoj mjeri nego androgena nivoa. Prema tome, kod raka nadbubrežne žlijezde kortizola višak, obično praćena povećanjem koncentracije DHEA, DHEA-sulfat i testosterona u plazmi. Teška kliničke manifestacije hypercortisolemia brzo napreduje. Žene izgovara znaci androgenih viška (virilizacijom). Arterijska hipertenzija i hipokalemija izazvana obično mineralokortikoida efekte kortizola i manje - hipersekrecije aldosterona i DOC.

Simptomi i znaci Cushing sindrom

1. gojaznost. Debljanje - najčešći i obično početni simptom Cushingov sindrom. Klasičan manifestacija centralne gojaznosti odlikuje naslage masti na lice, vrat i stomak, a ruke i noge su relativno tanke. Baš kao što se često (posebno kod djece) pronašao ukupne gojaznost (uz prevlast centralne). Tipičan znak "moon face", prema 75% sluchaev- većina bolesnika ima mnoštvo lica. Masnih naslaga na vratu je posebno izraženo u supraklavikularni području i vrat ( "buffalo grba"). Gojaznost nije samo vrlo mali broj slučajeva, ali i kod takvih pacijenata se obično posmatra centralne preraspodjela masti i karakterističan izgled lica.
2. Promene na koži. promjene na koži su vrlo česti, a njihov izgled ukazuje pretjerane lučenje kortizola. Atrofija epidermisa i vezivnog tkiva ispod nje dovodi do stanjivanje kože, koja postaje "transparentno", i mnoštvo lica. Oko 40% posmatrane blago krvarenje, što je rezultiralo u modrice formirana čak i uz minimalnu traumu. U 50% slučajeva se proteže bendova (strije), crvene ili ljubičaste boje, ali kod pacijenata starijih od 40 godina, vrlo su rijetke, zbog atrofije strija vezivnog tkiva se nalaze ispod razine okolnog kože i obično su veći (do 0.5-2 cm), ružičasto strija, zabilježene za vrijeme trudnoće ili brzog debljanja. Najčešće su lokalizirane na trbuhu, ali ponekad na grudima, bedrima, stražnjici i pazuha. Od hiperandrogenizma povezane pustularne akni, a višak glukokortikoida je više tipičan papularni. Male rane i ogrebotine zarastaju sporo ponekad postoji razlika kirurških konaca. Kože i sluznica su često pogođeni gljivičnih infekcija, uključujući pityriasis versicolor, onihomikoza i drozd. hiperpigmentacije kože s Cushing bolest, ili nadbubrežne tumora poštovati mnogo rjeđe nego u sindrom ektopične ACTH sekrecije.
3. hirzutizam. Hirzutizam uzrokovane hipersekrecije nadbubrežnih androgena, javlja se u oko 80% žena sa Cushing sindrom. Najčešće posmatra lica rast kose, rast kose, ali može i povećati trbuha, grudi i ramena. Hirzutizam obično prate akni i seboreje. Virilizacijom je rijedak, osim nadbubrežne raka, gdje se javlja u oko 20% bolesnika.
4. Hipertenzije. Hipertenzija - klasičan znak spontanog Cushing sindrom. Visok krvni pritisak zabilježen je u 75% slučajeva, a više od 50% pacijenata dijastolički tlak prelazi 100 mm Hg. Art. Arterijska hipertenzija i komplikacije u velikoj mjeri određuju morbiditeta i mortaliteta od ovih bolesnika.
5. Poremećaj funkcije gonada, zbog povećanog lučenja androgena (kod žena) i kortizola (kod muškaraca i, u manjoj mjeri, u žena) je vrlo česta. Oko 75% žena ima mjesto amenoreje i neplodnosti. Muškarci često smanjuje libido, au nekim je gubitak kose na tijelo i omekšavanje testisa.
6. Mentalnim poremećajima. Psihološke promjene se uočavaju kod većine pacijenata. U blagim slučajevima, ne postoji emocionalna labilnost i razdražljivost. Tu su i anksioznost, depresija, poremećaji pažnje i pamćenja. Mnogi pacijenti imaju euforija, a ponekad i eksplicitne manično ponašanje. Odlikuju poremećaja spavanja, manifestuje nesanica ili rano buđenje. Mnogo manje šanse da razviju teške depresije, psihoze sa zabludama i halucinacije i paranoju. Neki ljudi pokušavaju samoubistvo. Može smanjiti jačinu hypercortisolemia korekcija glave mozga- vraća se (barem djelomično).
7. Slabost mišića. Ovaj simptom se javlja u gotovo 60% pacijenata. Češće imaju proksimalnih mišićnih grupa posebno teško - mišiće nogu. Hypercortisolemia praćena smanjenjem mišićne mase i ukupnih proteina u organizmu.
8. osteoporoza. Glukokortikoidi imaju označenu efekat na skelet, i Cushingov sindrom se često posmatra osteopenija i osteoporoza. Često postoje frakture stopala, rebra i pršljenova. Bolovi u leđima su prvi prigovor. vertebralnih fraktura kompresija radiografski otkrivene u 15-20% pacijenata. Neobjašnjiva osteopenija bilo koju osobu mladi ili srednje životne dobi, čak iu odsustvu drugih znakova višak kortizola, treba biti prilika za procjenu stanja u nadbubrežne žlijezde. Iako je uvođenje egzogenih glukokortikoida poštovati aseptična nekroza kosti, za endogene hypercortisolemia je neuobičajenom. Možda takav nekroze je povezan sa originalnim bolesti, o kojima upravlja glukokortikoida.
9. Urolitijaze. Oko 15% pacijenata sa Cushing sindrom naći urolitijaze, razvija zbog giperkaltsiuricheskogo efekt glukokortikoida. Ponekad je regres razlog je upravo renalne kolike.
10. Žeđ i poliurija. Hiperglikemija je rijetko uzrok poliurija. Najčešće je to zbog inhibitorni efekat glukokortikoida na lučenje ADH i direktne akcije kortizola, što povećava klirens slobodne vode.

laboratorijskih podataka

Opisana su rezultati konvencionalnih laboratorijskih testova. Specifične dijagnostičke testove su opisani u poglavlju "Dijagnoza".

Nivo hemoglobina, hematokrita, eritrocita i obično su na gornjoj granici normy- rijetko otkrivene policitemija. Ne razlikuje od norme, a ukupan broj ćelija, ali relativnom i apsolutnom limfocita obično smanjena. To je smanjen broj eozinofilov- kod većine pacijenata je manje od 100 ćelija / mm. U Cushing bolest serum elektrolite, uz nekoliko izuzetaka, to ne mijenja, ali nagli porast sekrecije steroida (kao što je tipično za ektopične lučenje ACTH sindrom ili rak nadbubrežne) može doći do hipokalijemijsku alkalozom.

Posni hiperglikemije i otvorene dijabetes posmatrati u samo 10-15% bolnyh- često javlja postprandijalne hiperglikemije. U većini slučajeva otkrivenih srednje hiperinsulinemija i poremećaj tolerancije glukoze.

Kalcijuma u serumu je normalno, a sadržaj fosfora je donekle smanjena. U 40% slučajeva postoji hiperkalciurijom.

radiografija

Kada konvencionalna radiografija otkrio kardiomegalija često uzrokovane hipertenzije i ateroskleroze, kao i proširenje medijastinuma zbog masnih naslaga. Oni mogu biti prepoznat kao frakture vertebralnih kompresije, frakture rebara i bubrežnih kamenaca.

EKG

EKG može otkriti promjene povezane sa hipertenzijom, ishemije i elektrolita smjene.

Znakove koji upućuju na uzroke Cushing sindrom

Cushing bolest

Za Cushing bolest karakterizira tipična klinička slika: visoka prevalencija kod žena, s početkom u dobi 20 do 40 godina i sporo napredovanje. Hiperpigmentacije i hipokalijemijsku alkaloza su rijetki. Znaci androgenih viška uključuju akne i hirzutizam. Lučenje kortizola i nadbubrežne androgena povećati samo umjereno.

Sindrom vanmaterične ACTH sekrecije (rak)

Ovaj sindrom se javlja uglavnom kod muškaraca i najčešće u dobi između 40 do 60 godina. Kliničke manifestacije su obično ograničena hypercortisolemia slabost mišića, hipertenzije i poremećena tolerancija glukoze. Često, postoje dokazi primarnog tumora. Odlikuju hiperpigmentacije, hipokalemija, alkaloza, gubitak težine i anemiju. Hypercortisolemia brzo razvija. Razine glukokortikoida, androgena i MLC su obično povišeni u plazmi iu velikoj mjeri jednaki.

Sindrom vanmaterične ACTH sekrecije (benigni tumor)

Manje pacijenata sa sindromom ektopične ACTH sekreta, zbog više "benigni" procesa (posebno karcinoidne bronhije), tipični simptomi Cushing sindrom sporo napreduje. Takvi slučajevi su teško razlikovati od Cushing bolest, uzrokovana adenom hipofize i primarni tumor se može otkriti ne uvijek. Učestalost hiperpigmentacija gipokaliemicheskogo alkalozom i anemija prevrtljiva. Dodatne dijagnostičke poteškoće s obzirom na činjenicu da se u mnogim pacijentima dinamiku ACTH i steroida ne razlikuje od onog u tipičnom Cushing bolest.

nadbubrežne adenom

Klinička slika u nadbubrežnim adenoma je obično ograničena samo znakove viška glukokortikoida. Androgeni efekte (kao što su hirzutizam) su odsutni. Bolest počinje postupno, i hypercortisolemia izražena u blage do umjerene. Androgen razine u plazmi se obično donekle smanjena.

nadbubrežne rak

Rak se odlikuje akutne adrenalne pojavom i brzim rastom kliničkih manifestacija višak glukokortikoida, androgena i mineralokortikoidi. kortizola i androgena u plazmi naglo porastao. Često hipokalemija. Pacijenti se žale na bolove u trbuhu, palpaciju otkrila prostora zauzimaju lezije, a često već postoje metastaze u jetri i plućima.

Dijagnoza Cushing sindrom

Cushing sindrom se sumnja da potvrdi biokemijske studije. U početku treba isključiti druge uvjete manifestira sličnih karakteristika: prijem određenih droga, alkohola ili mentalne abnormalnosti. U većini slučajeva, biohemijske diferencijalna dijagnoza Cushing sindrom može se izvršiti na ambulantno.

Supresorska test deksametazon

Noć supresorska test sa 1 mg deksametazona - pouzdana metoda za skrining bolesnika sa sumnjom na hypercortisolemia. Deksametazon na 1 mg ubrizgava u 11 sati navečer (prije spavanja), a kortizol nivo u plazmi se utvrđuje u jutarnjim satima. U zdravih osoba, ovaj nivo mora biti manja od 1,8 mg% (50 nmol / l). Ranije kriterij služi nivo kortizola ispod 5 pg%, ali rezultati su često bili lažno negativnih uzoraka. Lažno negativni rezultati su kod nekih pacijenata sa blagim hypercortisolemic i poboljšane hipofize osjetljivost na glukokortikoida akciju, kao i periodična izdanja kortizola. Ovaj test se obavljati samo u slučajevima sumnje na Cushingov sindrom, i njegovi rezultati treba da potvrdi određivanje slobodnih kortizola izlučivanje u urinu. Kod pacijenata koji uzimaju agenata koji ubrzavaju metabolizam deksametazona (fenitoin, fenobarbiton, rifampicin), rezultati ovog testa mogu biti lažno pozitivan. Lažno pozitivne rezultate moguća su i zatajenje bubrega, teške depresije, kao iu slučaju stresa ili teške bolesti.

Free kortizola u urinu

Određivanje slobodnog nivo kortizola u dnevnom urinu pomoću HPLC ili GC-mase spektroskopija - najpouzdaniji, precizno i ​​specifična metoda za potvrdu dijagnoze Cushingova sindroma. Obično se koriste drogu ne prave smetnje u rezultatima određivanja. Izuzetak je karbamazepin, otpušta sa kortizola i onemogućava njegovo HPLC definicije. U određivanju ove metode besplatno nivo kortizola u dnevnom urinu obično manje od 50 mg (135 nmol). Za izlučivanje slobodnog kortizola u urinu mogu razlikovati kod pacijenata sa hypercortisolemic gojaznih pacijenata bez Cushingov sindrom. Određeno povećanje nivoa slobodnog kortizola u urinu pokazala manje od 5% bolesnika s jednostavnim gojaznosti.

Cirkadijski ritam lučenja

Nedostatak ritmom kortizola lučenje smatra neophodan znak Cushingov sindrom. Normalno, kortizola luči epizodično i cirkadijalni ritam lučenje poklapa sa onim ACTH. Tipično, najviši nivo kortizola rano otkrije utrom- tokom dana, on se postepeno smanjuje, dostižući najnižu tačku u kasnim večernjim satima. S obzirom da je normalna koncentracija kortizola u plazmi varira, to može biti normalno i Cushing sindrom. Biti teško jet lag. Single određivanje ujutro ili uveče malo informativno. Ipak kortizola u serumu u ponoć iznad 7 mg% (193 nmol / L) - dovoljno Specifičnost Cushingov sindrom. Od kortizol se luči u slobodnoj formi, noću je lakše identificirati u pljuvački. Kao što je prikazano od strane nedavne studije, sadržaj kortizola u pljuvački u ponoć Kushinka sindrom obično prelazi 0,1 mg% (2,8 nmol / L).

dijagnostičke poteškoće

Najteže razlikovati pacijenata sa blagim Cushing sindrom od zdravih ljudi sa fiziološkim hypercortisolemic ( "psevdokushing"). Takvi uvjeti uključuju depresivnih faza afektivnih poremećaja, alkoholizma i anoreksije i bulimije. U ovim slučajevima, može doći do biokemijske znakove Cushing sindrom: povećanje nivoa slobodnog kortizola u urinu, poremećaj cirkadijalni ritam kortizola sekrecije i bez smanjenja nivoa nakon noći supresivnu test sa 1 mg deksametazona. Određene dijagnostičke informacije mogu se izdvojiti iz istorije, ali najpouzdaniji način da se razlikuje od Cushing sindrom "psevdokushinga" je supresivnu test sa deksametazon zatim administracije AWG. Ovaj novi uzorak, kombinirajući potiskivanje sa stimulacijom ima veću dijagnostičku osjetljivost i preciznost u odnosu na Cushing sindrom. Deksametazon je primijenjen na 0,5 mg svakih 6 sati 8 puta, a nakon 2 sata nakon prijema svoje posljednje doze se intravenski daje u dozi od KRG 1 mikrograma / kg. Većina pacijenata sa koncentracijom sindromom kortizola Cushing u plazmi 15 minuta nakon primjene AWG prelazi 1,4% ug (38,6 nmol / l).

Video: Uklanjanje grebena u Amira klinici

diferencijalna dijagnoza

Diferencijalne dijagnoze Cushing sindrom je obično vrlo teško i uvijek zahtijeva konsultacije sa endokrinologa. Da biste to učinili, koristite različite tehnike razvijene u posljednjih 10-15 godina, uključujući i specifična i osjetljiva metoda za IRMA ACTH stimulaciju test s CRH, uzimanje uzoraka krvi iz donjeg sinusa (ICS) i MR hipofize i nadbubrežne žlijezde.

razine ACTH u plazmi

Prvi korak je da se diferenciraju ACTH-zavisne Cushing sindrom (zbog tumora hipofize ili negipofizarnoy luči ACTH), ACTH-nezavisno od hypercortisolemia. Najpouzdaniji metod je da se utvrdi nivo ACTH u plazmi Irme. Kada tumori nadbubrežne hiperplazije svoje baterije bilateralne umjetnih i nivo sindrom ACTH Cushing dostigne 5 pg / ml i slabo odgovaraju na AWG [maksimalni odgovor je manje od 10 pg / ml (2,2 pmoles / l)]. Kada tumori luči ACTH, nivo u plazmi je općenito veći od 10 pg / ml, a često i 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Glavna poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi ACTH-zavisne Cushing sindrom je povezan sa objašnjenjem izvor ACTH hipersekrecije. Ogromna većina ovih pacijenata (90%) ima tumor hipofize. Iako razine CRF u plazmi na svom vanmaterične izlučivanje obično veći nego za izlučivanje tumor hipofize, te brojke u velikoj mjeri preklapaju. U mnogim slučajevima, ektopične ACTH lučenje u vrijeme tumora dijagnoze ostaje skriven i ne može se pojaviti klinički dugi niz godina nakon dijagnoze Cushingov sindrom. Povećana ACTH odgovor na CRH je tipičan Cushing sindrom hipofize etiologije od sindroma ektopične ACTH sekreta, ali je ostao sa KRG je mnogo manje osjetljiva nego test krvi donjih sinusa.

MR hipofize

Kada ACTH-zavisni Cushing sindrom hipofize MRI sa unapređenje gadolinijum otkriva adenom u 50-60% pacijenata. Pacijenti sa klasičnim kliničkim i laboratorijskim znakova hypercortisolemia, u zavisnosti od hipofize ACTH i hipofize očigledne promjene na MR vjerojatnost dijagnoze Cushing bolest je 98-99%. Treba naglasiti, međutim, da oko 10% ljudi u dobi od 20 do 50 godina na MRI otkrio hipofize incidentalomas. Stoga, znaci tumora hipofize može biti otkriven, a kod nekih pacijenata sa sindromom ektopične ACTH sekrecije.

Supresorska uzorak sa visokim dozama deksametazona

Ovaj test je dugo drže do diferencijalne dijagnoze Cushingov sindrom. Međutim, njegova dijagnostička preciznost je samo 70-80%, što je znatno manje od stvarne frekvencije od Cushing bolest sa adenoma hipofize (prosjek 90%). Stoga, malo je vjerojatno da će se koristiti.

Krv iz donjeg sinusa

Ako je MRI ne može otkriti adenom hipofize, zatim razlikovati ACTH hipersekrecije, u zavisnosti od adenom hipofize, od onoga što zavisi od drugih tumora, može postići bilateralni kanulacija SAB na uzorku pozadini sa AWG. Krv teče iz prednjeg hipofize, ulazi kavernoznog sinusa, SAB a zatim nastaviti u jugularnih sijalicu. Simultano određivanje ACTH u krvi SAB i periferne krvi prije i nakon stimulacije AWG pouzdano potvrditi prisustvo ili odsustvo ACTH-luče tumor hipofize. U prvom slučaju, odnos razine ACTH u krvi NCC i periferne krvi nakon primjene AWG smije biti veća od 2,0 ako je manje od 1,8, sindrom dijagnosticira ektopične ACTH sekrecije. Razlike u nivoima ACTH u krvi dva NCC pomaže da se utvrdi lokalizacija tumor hipofize prije operacije, iako to nije uvijek moguće.

Bilateralni skrining krvi iz NCC zahtijeva visoko kvalificiranih radiologa. Međutim, u stručne ruke dijagnostičke tačnost ovog pristupa je blizu 100%.

Negipofizarnaya neprepoznatljiv tumor luči ACTH

Ako rezultati određivanje ACTH u krvi NCC ukazuju na prisutnost negipofizar rok tumora ACTH-luči, neophodno je da saznate svoju lokaciju. Većina ovih tumora nalaze se u grudima. Češće nego CT, kao što neoplazme (obično predstavljaju male bronhijalne karcinoidne tumora) otkrije MRI grudnog koša. Nažalost, upotreba oznakom somatostatin analognih (oktreotid acetat scintigrafije) nije uvijek moguće utvrditi lokalizaciju takvih tumora.

Vizualizacija nadbubrežne tumora

Za identifikaciju patološkog procesa u nadbubrežne žlijezde se vrši sa CT ili MR. Ove metode se prvenstveno koriste za određivanje lokalizacije tumora u nadbubrežne ACTH-nezavisni Cushingov sindrom. Većina promjera adenoma veći od 2 cm, dok je tumor karcinom je obično znatno manji.

Tretman Cushing sindrom

Cushing bolest

Cilj tretmana Cushing bolest uključuje uklanjanje ili uništavanje adenoma hipofize u cilju otklanjanja hipersekrecije nadbubrežnih hormona, bez stvaranja hormonski nedostatak, što bi zahtijevalo konstantna zamjena terapija.

Mogući utjecaj na adenom hipofize trenutno uključuju svoje mikrohirurška uklanjanje različitih oblika terapije zračenjem i suzbijanje droga ACTH sekrecije. Izloženost prema giperkorti-sol kao takve (hirurški ili farmakološki adrenalektomija) se rjeđe koriste.

vanmaterične ACTH lučenje sindrom

Cijeli tretman ovog sindroma obično može postići samo uz relativno "benigni" tumora (kao što su bronhijalna i timusa karcinoidne ili feohromocitoma). Posebno teških slučajeva povezanih s teškim giperkortikozolemiey malignih metastatskih tumora.

Izraženo supstitucija hipokalemija zahtijeva uvođenje velikih doza kalija i spironolakton blokiranje mineralokortikoida efekte.

I znači da se prijave blokira sintezu steroidnih hormona (ketokonazol, aminoglutetimid i metyrapone), ali u razvoju u ovoj gipokortitsizm zahtjeva, u pravilu, zamjena steroida terapije. Ketokonazol u dnevnim dozama od 400-800 mg (frakcijski) su uglavnom dobro podnose pacijenata.

Mitotane manje koristi jer je sporiji i izaziva ozbiljne neželjene reakcije. Mitotane često imaju da uđu u nekoliko tjedana.

U slučajevima korekcije nemogućnosti hypercortisolemia održava bilateralne adrenalektomija.

Tumori nadbubrežne žlijezde

1. adenoma. Jednostrane adrenalektomija u takvim slučajevima daje odlične rezultate. U benigni tumori, nadbubrežne žlijezde ili male laparoskopski pristup se koristi što znatno skraćuje vrijeme hospitalizacije. Dokle kortizola hipersekrecije inhibira funkciju hipotalamus-nadbubrežna sistem i drugo, kod takvih pacijenata neposredno nakon operacije se javlja adrenalna insuficijencija zahtijeva privremenu zamjenu terapija glukokortikoidima.
2. Rak nadbubrežne žlijezde. Rezultati liječenja pacijenata sa rakom nadbubrežne znatno lošija, jer u trenutku postavljanja dijagnoze često već ima metastaze (obično u retroperitonealnom prostoru, jetra i pluća). a) Kirurško liječenje. Hirurgija je rijetko dovodi do potpunog izlečenja, ali resekcija tumora smanjivanjem težine, smanjuje lučenje steroida. Štedi quenchable lučenje steroida u neposrednom postoperativnom periodu ukazuje nepotpune uklanjanja tumora ili prisustvo njihove metastaze. b) tretman droga. Lijek izbora je mitotane. Njegova propisane usmeno u dnevnim dozama od 6-12 g (3-4 doze). Skoro 80% pacijenata, te doze su povezane sa neželjena dejstva (proljev, mučnina i povraćanje, depresija, pospanost). Smanjiti lučenje steroida može ostvariti oko 70% pacijenata, ali samo smanjiti veličinu tumora u 35% slučajeva. Kada se ketokonazol koristi neefikasnost mitotane, metyrapone ili aminoglutetimid (pojedinačno ili u kombinaciji). Radioterapija i konvencionalne kemoterapije za rak nadbubrežne žlijezde nisu efikasni.

Nodularnog nadbubrežne hiperplazija

U slučajevima ACTH-zavisne nadbubrežne hiperplazije makrouzlovoy obavljaju isti tretman kao u klasičnom Cushing bolest. Kada ACTH-nezavisni hiperplazija (kao u slučaju mikro i nekim slučajevima makrouzlovoy hiperplazija) pokazuje bilateralne adrenalektomija.

Prognozu Cushing sindrom

Cushing sindrom

Bez tretmana, ACTH-sekretujući negipofizarnye tumora i raka nadbubrežne neminovno dovesti do smrti pacijenata. U mnogim slučajevima uzrok smrti je konstantna hypercortisolemia i njenih komplikacija (hipertenzija, infarkt, moždani udar, tromboembolije i infekcija). Prema najstarijim posmatranje, 50% pacijenata umire u roku od 5 godina nakon početka.

Cushing bolest

Video: Top 10. Zašto ne raste tanka !!!

Moderne tehnike mikrohirurška i zračenje hipofize teške čestice omogućavaju da se postigne uspjeh u liječenju velike većine pacijenata i da se isključe operativni mortalitet i morbiditet povezani s bilateralnim adrenalektomija. Trenutno, takvi pacijenti žive mnogo duže nego ikada ranije. Bez obzira na to, očekivano trajanje života pacijenata je i dalje niža nego kod zdravih odgovarajuće starosti pojedinaca. Uzrok smrti su obično kardiovaskularne poremećaje. Osim toga, smanjuje kvalitetu života pacijenata, posebno u vezi sa psihološkim smjene. Prognoza je mnogo gore nego na slobodi tumora hipofize. Uzrok smrti može biti tumor invazija u susjedne strukture mozga ili uporno hypercortisolemia.

Tumori nadbubrežne žlijezde

Prognozu nadbubrežne adenoma je povoljna, ali u rak - gotovo uvijek loše, a prosječna opstanak od pojave simptoma je oko 4 godine.

vanmaterične ACTH lučenje sindrom

U ovim slučajevima, prognoza je loša. Često je očekivano trajanje života pacijenata je ograničena na nekoliko nedelja ili čak dana. Neki pacijenti mogu pomoći resekcija tumora ili kemoterapije. Ektopična ACTH lučenje benigni tumori imaju bolju prognozu.