Konstruktivan srčane mane ostavio kod trudnica

Glavna posljedica povećanja minutnog volumena kroz ventil stenoza je povećanje u transvalvularnog gradijent, kao rezultat toga, pritisak preopteretiti srčane komore nalazi iznad stenoza. To objašnjava pogoršanje pacijenata sa stenotične nedostaci na pozadini trudnoće, pogotovo na početku drugog tromjesečja, kada je minutni volumen povećava se za 30-50%. U studiji od 221 žena sa srčanim manama, uklanjanje 276 trudnoća, pokazalo se da je opstrukcija u lijevom dijelovima srca je značajan prediktor srčanog događaja tokom trudnoće.
Hemodinamskih poremećaja direktno pripisati povećanju minutnog volumena i stoga su najčešće u drugom tromjesečju trudnoće. Period nakon porođaja je takođe povezana sa povećanim rizikom, kao srčani izlaz i opterećenje na srce nazad na originalne vrijednosti tek nakon 3-5 dana. Osim toga, prestanka stisnuti donju šuplju venu trudna maternice i redistribucija protoka krvi zbog smanjene protok krvi iz materice takođe povećati preload.
Trudnoće uzrokovane hemodinamske promjene se slabo podnosi u mitralne stenoze, jer osim povećanja minutnog volumena dolazi do tahikardije, i skraćuje dijastole poboljšivač time mitralne srednji transvalvularnog gradijenta.

Video: Akcija bolesnu djecu

mitralna stenoza

kliničke manifestacije
Trudnoća u bolesnika s teškim mitralna stenoza je gotovo uvijek u pratnji značajno pogoršanje. Dijagnoza mitralne stenoze se ponekad staviti po prvi put sa pojavom pritužbe i srodnih simptoma tokom trudnoće u žena koje ranije nisu pokazali nikakve pritužbe. Ako mitralna stenoza nije riješeno prije trudnoće, postoji potreba da se preispitati u trećem mjesecu trudnoće, a zatim skrining svakog sljedećeg mjeseca, uključujući i ehokardiografija. S obzirom na visoki status riskuhudsheniya tokom trudnoće, često moraju da odlučuju o preventivnom tretmanu mitralne stenoze, u nekim slučajevima pribjegavaju interventne perkutane komisurotomija kod žena u reproduktivnoj dobi.
Hemodinamske promjene prvi pacijenti tromjesečja obično toleriše zadovoljavajući tako beznačajan kao tahikardija, povećani minutni volumen i umjeren. Eksplicitne klinički simptomi se obično javlja u drugom tromjesečju. Prva manifestacija edem pluća može postati, pogotovo ako mitralna stenoza komplicirano s fibrilacijom atrija. Ali češće su otežano disanje i nedostatak daha napreduje.
Teoretski, dijagnoza mitralne stenoze tokom lakše trudnoće, budući da je intenzitet buke povećava paralelno sa povećanjem minutnog volumena srca. Međutim, buka može ometati tahikardije sluša. Osim toga, što predstavlja smanjenje u učestalosti mitralne stenoze u zapadnim zemljama dovelo je do toga da mnogi kliničari ne puno o bolesti znaju i loše upravlja svojim auskultaciju simptoma.

ehokardiografija
Standardni način da se utvrdi ozbiljnost mitralne stenoze je mjerenje poprečnog presjeka površina mitralne otvora tokom planimetrically dimenzionalni ehokardiografija. Doppler definicija presjeka površina mitralne otvor sa konstantnim pritiskom vremena - je trenutno najčešći način, jer je lakše izvesti nego planimetrije. Na rezultat metoda mjerenja smanjenja gradijenta pritiska poluvremenu uvjetima udarno opterećenje, a to je vrlo važno kada se uzme u obzir hemodinamske promjene uzrokovane trudnoćom. Da biste koristili ovu tehniku ​​u trudnica su gurnuli su najnoviji podaci. presjek mitralne otvora - vrijednost koja određuje rizik od plućnog edema tokom trudnoće. Vrijednosti, prag za tešku mitralna stenoza, prema 1,5 kvadratnih centimetara ili 1 cm2 / 1 m2 površine tijela, međutim, u odnosu na drugo količine postoji konsenzus među stručnjacima. Transmitralnog gradijent pritiska povećava nakon povećanja minutnog volumena srca i na taj način služi kao marker podnošljivosti mitralna stenoza, bez obzira na njegovu težinu. Međutim, mjerenje transmitralnog gradijent koristi prilikom dinamičkog praćenja i pacijenta za procjenu učinkovitosti tretmana. Mjerenje pritiska u plućnoj arteriji dopler studije povratnog toka kroz trikuspidne ventil je takođe važan marker podnošljivost ehokardiografsku mitralna stenoza.
Ehokardiografska detekciju anatomske strukture pogođene mitralne valvule je također vrlo važno, jer omogućava da podesite indikacije za perkutane mitralna komisurotomija i predvidjeti njegov uspjeh. Utolsheniya i stupanj kalcifikacije, kao i stepen uključenosti u patološkog procesa subvalvularnom aparata uključuju različite skale, rezultati (u bodovima) koje omogućavaju da predvidi neposredni i odloženi efekti balon komisurotomija. Ako pacijent dijagnosticiran mitralne restenoze nakon prethodno obavljenih kirurških ili perkutane intervencije, ehokardiografija omogućuje da se utvrdi zaliske stepen šav i anatomske karakteristike restenoze. Re komisurotomija je uspješan samo kada je restenoze uzrokovana srastanje ventila. Ako je rezultat krutost letaka ili subvalvularnom struktura, a otvoren je otvaranje, balon komisurotomija je neefikasna i stoga nisu prikazani.
Tokom ispitivanja ehokardiografskih treba obratiti pažnju na moguće uključivanje drugih ventila. Funkcionalna trikuspidne ventil je otkrivena u odsustvu anatomskih menja zaliske. Ovaj nedostatak je vrlo česta i ne utiče na izbor taktike liječenja pacijenta tokom trudnoće. Funkcionalni poremećaj treba razlikovati od reumatskih trikuspidna ventila, što može utjecati na strategiju liječenja, pogotovo ako postoji stenoza prava atrioventrikularna otvor. Često se javlja kao reumatske aortne regurgitacije, ali to je irelevantno na izbor liječenja mitralne stenoze. Naprotiv, reumatskih aortna stenoza pogoršava stanje pacijenta i može smanjiti kapacitet za njegovanje normalnu trudnoću. Ozbiljnost aortne stenoze u prisustvu mitralne stenoze može potcijeniti, jer ovo drugo defekt rezultate u smanjenju aortne valvule gradijent. Ovo naglašava potrebu za mjerenje površina poprečnog presjeka od aortnog zaliska pomoću jednačina kontinuiteta.
Trudnice treba izbjeći transezofagealnu ehokardiografije. Glavna indikacija za njegovu upotrebu je da se izbjegne tromboze u lijevom atriju prije perkutane mitralna komisurotomija. U takvim slučajevima, transezofagealnu ehokardiografija se najbolje proveo u općoj anesteziji u isto vrijeme uz intervenciju.

Smjernice liječenja
lijek
Tretman (3-blokatori indiciran za žene sa teškim mitralne stenoze, u kojoj je na pozadini trudnoće pojavio jasan kliničkih simptoma, ili ako sistolički plućnoj arteriji tlak mjeren metodom Doppler, prelazi 50 mm Hg. V. Zlatni standard je tretman propranolol, ali je bolje da se dodijeliti selektivni (3-blokatori, kao što su atenolol ili metoprolol, s obzirom da su manje utjecati na uterusa kontraktilne sposobnosti. doza se podešava ovisno o otkucaja srca, prenosivost Dinamika promjena u transmitralnog gradijent pritiska na seriji Doppler ehokardiograma. Zbog povećane aktivnosti betel-lamin tokom trudnoće može zahtijevati veće doze (3-blokatori, posebno u posljednjem tromjesečju. Nosi Plod majka prijemni (3-blokatori općenito zadovoljavajuća. Ipak ginekolog i neonatologa bi trebao biti spreman za pružanje hitne pomoći, jer postoji rizik od bradikardije u novorođenčeta.
(3-blokatori mogu smanjiti rizik od razvoja atrijalne fibrilacije. Trudnice sa teškim mitralna stenoza ne podnose fibrilacijom atrija, a od imenovanja antiaritmika tokom trudnoće nije poželjno, metoda izbora je električne kardioverzija, koja je sigurna za fetus.
Pacijenti s paroksizmalnom ili perzistentnom fibrilacijom atrija antikoagulans je prikazan u zavisnosti od težine mitralne stenoze. Ovo pravilo važi i za svakog pacijenta mitralna stenoza, ali posebno se moraju poštovati u odnosu na trudnice, s obzirom da se odlikuju hiperkoagulabilnog države. U drugom i trećem trimestru trudnoće sigurno imenovanja antagonistima vitamina K, pod uslovom da TRIDESET ŠESTI nedelje, ona je zamijenjen heparin ili ako planirate carski rez. U prvom tromjesečju imenovanja antagonisti vitamina K je puna embriopaty ili fetusa krvarenja (posebno kod žena koje zahtijevaju veće doze), ali taj rizik treba odvagati u odnosu na rizik od najgorih anti-tromboembolijskih komplikacija u dugotrajno liječenje heparinom.
Ako se, bez obzira na prijem (3-blokatori, dispneja i dalje postoji i / ili kongestivnog zatajenja srca, diuretika potom dodao. Doza se povećava postepeno izbjegli naglo i značajno smanjenje u cirkulaciji volumena krvi.

Vaginalni porođaj je općenito siguran za žene koje na zadovoljavajući način prenosi mitralna stenoza (klase I i II, prema klasifikaciji udruženja za srce New York) ili, ako je sistolički plućni arterijski tlak manji od 50 mmHg. Art. U cilju sprečavanja hemodinamskih stres, karakteristika rada, prošlost je poželjno odvija pod epiduralnu anesteziju. Potrebno je preispitati doza (3-blokatora na vrijeme isporuke i babinja, vođena dok je neophodno za rad srca. Vaginalni porođaj je moguće, čak i kod žena sa mitralne stenoze pripadaju III i IV razred, predmet hemodinamski monitoring sa kateterom, ubrizgava u plućne arterije. trenutno, međutim, radije taktiku vođenja trudnica s teškom mitralna stenoza je perkutana mitralna komisurotomija. u izradi plana upravljanje rada treba da rade blisko kardiolog, ginekolog i anesteziolog.
U bolesnika s umjerenim mitralna stenoza (mitralni mlaznicom površina poprečnog presjeka veće od 1,5 cm²) Dobru prognozu, ali mogu se javiti zbog povećanja gradijenta dispneja transmuralnih pritisak i povećanje pritiska u plućnoj arteriji. U nekim slučajevima, kako bi se olakšalo stanje prikazuje raspored 3-blokatora.

Interventne zahvate na ventilima
Uporni nedostatak daha ili više teškim simptomima kongestivnog zatajenja srca su prisutni, bez obzira na dolazak lečenja, često dovode do razvoja plućnog edema tijekom poroda ili rano nakon poroda period, stvarajući na taj način, kao prijetnju po život majke i opstanak fetusa. Ova situacija čini da je potrebno da se pozabavi pitanjem intervencije na ventil za smanjenje stepena mitralne stenoze prije početka rada. Dugo vremena bila zatvorena mitralne postupak odabira valvotomiya kao smetnje za obavljanje operacija na otvorenom srcu sa kardiopulmonalne bypass je velika opasnost za fetus. Fetalni mortalitet u odnosu na pozadinu umjetni cirkulacije doseže 20-30%, i znaci fetalni distres u stalnim intraoperativnih praćenje na pozadini umjetni cirkulaciju primijećeni u 100% slučajeva. Nedavne studije su pokazale da smrtnost majki iz zatvorenog mitralna komisurotomija je blizu nule, a plodovi smrtnosti kreće od 2 do 10%.
Devedesetih godina XX vijeka. Ona je razvila efikasna metoda za perkutane mitralna komisurotomija, omogućujući jednostavnost simptomi mitralne stenoze tokom trudnoće. Perkutana mitralna komisurotomija postao alternativa hirurškim komisurotomija. Međutim, o ponašanju ove intervencije u trudnoći ranije bilo zabrinutost podnošljivosti intervencije voće i njegove izloženosti zračenju, budući da je postupak se obavlja pod fluoroskopskoj smjernice. Prema vlastitim iskustvom, što je potvrdio praćenje fetalnog srca, perkutana mitralna komisurotomija tokom trudnoće ne prati nikakve znakove fetalni distres. Polu-kvantitativno određivanje doze zračenja je pokazala da se ne postigne najniža sigurnost praga, a malo je vjerojatno da takva radijacija može imati štetan uticaj na plod, akutna ili hronična. perkutana mitralna komisurotomija pod jednim kontrolom ehokardiografskih - i rezultati nekih manjih alternativnih je predložio istraživanje zvuka. Međutim, kao rezultat manipulacije pod takve kontrole često imaju komplikacije, uključujući i tamponada serdpa. Prema tome, ova metoda ne može se preporučuje za upotrebu.
Perkutana mitralna komisurotomija tokom trudnoće treba provesti vrlo iskusan tehničar kako bi se smanjio rizik od mogućih komplikacija na minimum što je više moguće i smanjiti vrijeme manipulacije i izlaganje X-zracima. Provođenje manipulacija je olakšan korištenjem Inoue balon. U toku postupka, želuca pacijenta treba biti prekriven olovo pregača. Praćenje stupanj otvaranja ventila vrši ehokardiografije, čime se izbjegava kateterizacija srca i angiografije.
Do danas, objavio više od 300 izvještaja o perkutane mitralne komisurotomija tokom trudnoće. Postupak pomaže da se obnovi funkcija ventila i dramatično poboljšava stanje pacijenta. Nakon uspješne trudnoće u budućnosti manipulacije dogodi, u pravilu, bez funkcije, i vaginalni porođaj može se smatrati sigurnom. U rijetkim slučajevima, perkutana komisurotomija mogu obavljati kod trudnica u teškom stanju, kao hitno liječenje.
Ne bi trebao biti u isto vrijeme na umu da perkutana mitralna komisurotomija je intervencijske postupke, koji su također podložni rizicima. Tromboembolijskih komplikacija su rijetke, ali se može javiti zbog hiperkoagulabilnog statusa, karakterističan za normalnu trudnoću. Najčešća ozbiljna komplikacija - teških traumatskih mitralna regurgitacija koja se javlja u letku odvajanje ventila. Ova komplikacija javlja u 5% slučajeva perkutane komisurotomija. Posljedice ove komplikacije su posebno opasni u trudnica, jer ne mogu tolerirati mitralne insuficijencije zbog povećanog volumena krvi i povećanje minutnog volumena. U takvim slučajevima postoji potreba za hitnu operaciju na ventilu, to je veliki rizik za fetus. Međutim, ako je pacijent i dalje postoji očigledan kliničkih simptoma mitralne stenoze, bez obzira na liječenje, prognoza je loša, a pozitivni rezultati perkutane komisurotomija nadmašuju rizike. Međutim, dobar izgledi za fetus i ishod trudnoće je više tipično za pacijente sa lezije srca 1 ili II klase, prema klasifikaciji udruženja za srce New York, tako da ne preporučujem balona komisurotomija kao rutinska metoda liječenja za vrijeme trudnoće kod žena sa morfološki teškom mitralna stenoza, ali bez ozbiljnih kliničkih simptoma ili bez plućne hipertenzije.
Uprkos efikasnost perkutane mitralne komisurotomija tokom trudnoće, ona je i dalje u širokoj upotrebi mitralna komisurotomija u zatvorenom srcu. To je zbog ekonomske teškoće u mnogim zemljama u razvoju, s jedne strane, i prevalencija mitralne stenoze kod mladih žena - s druge strane.