Operacije srca i perkutane intervencije u trudnoći

Međutim, zbog hemodinamske promjene koje se dešavaju tokom trudnoće, neki nisu prethodno dijagnosticirana stanje mogut4 javljaju ili brzo pogoršati, čak i kod pacijenata koji su prethodno je bilo dobro, a njihovo stanje je stabilno.

Indikacije za intervenciju

1. Pogoršanje postojeće bolesti srca koji nisu prethodno identificirane ili potcenjivati. Ovo se događa posebno kada je aorte i mitralne ventila. Gradijent pritiska kroz stenosed ventil za vrijeme trudnoće može značajno povećati zbog povećanja minutnog volumena. Kao rezultat toga, ubrzavaju metabolizam kod trudnica ubrzati može doći do patološkog procesa. Poznato je da je (iako, možda, ne brže od mladih ne-trudne odrasle osobe) može doći do trudna brzo kaltsifikaniya svinja ili goveda bioproteze. Iznenadni proširenje korijena aorte kod pacijenata sa Marfanovim sindrom je rijedak, ali kada postoji, je od velikog značaja. Ovi uslovi treba pažljivo pratiti klinički i ehokardiografija, kako bi se odabrati optimalno vrijeme za intervenciju.
2. Iznenadne komplikacije, opasne po život, akutni infarkt miokarda, disekcija aorte, infektivni endokarditis, tromboza umjetni ventila ili atrijalne miksoma. U tim slučajevima, važno je da ne odlaže intervenciju zbog rizika za fetus u vezi sa stanjem majke.

perkutana intervencija

U proteklih 20 godina, interventne kardiologije je oblik kao nova metoda i efikasna alternativa kirurško liječenje određenih bolesti srca, kao što su stenoza ventila i koronarne bolesti. Prema tome, ako se bolest može biti tretirana s obje metode, treba izabrati perkutane intervencije, kao što nosi manji rizik za majku i fetus. Nedostatak znanja o "pravi" rizik od ekspoziciju i kontrast za fetalni pretjerana i ne može biti razlog za izbor operaciju.
Utjecaj zračenja na fetus ovisi o dozi koja će biti primljena od strane majke i gestacijske dobi. Maksimalna doza koja se može koristiti u trudnica je 0,5 rad, ali neki autori ukazuju na to da je na sigurnom doza od 10 rad. Ako je doza zračenja primljene od strane fetusa, više od 25 rado preporučiti izborni prekid trudnoće kao visoki rizik od nuspojava. Efekti zračenja tokom trudnoće može se podijeliti u tri faze. Zračenje u periodu prijemplantacionog (0-9 dana) dovodi do smrti fetusa, a od svojih abnormalan razvoj. Ovaj efekat se može opisati kao "sve ili ništa". Učestalost spontanih resorpcije embrija tokom prve dvije sedmice trudnoće je oko 25-50%, a 25 rad doza procjenjuje se, povećava proizvodnju za 0-1%. U periodu aktivnog organogeneze (9-42 dana) izlaganje može dovesti do ozbiljnih strukturnih abnormalnosti. Doza 100 rada uzrokovati kongenitalne abnormalnosti uz vjerojatnost 100%, dok je stopa dozi od 10 rad povećava anomalije 1% (bez zračenje frekvencije koja iznosi 5-10%).
U drugom i trećem trimestru rizika trudnoće, prije svega u vezi sa razvojem dječje leukemije i drugih malignih bolesti. Procjenjuje se da doza od 1 rad povećava rizik od raka djetinjstvu u 2 puta 100 000 isporuka u odnosu na raspolaganju 6 slučajeva na 100 000 rodova. Iako je razvoj većine organa je završen u 9-12 sedmica, mozak nastavlja da raste, a samim tim i dalje osjetljivi na zračenje. U nekim izvještajima pratiti korelacija između izloženosti radijaciji i poremećaj mentalni razvoj i mikrocefaliju. Procjenjuje se da je u kateterizacije prosjeka kožu dozu od 47 Rads po studiji, prosječna zračenja izloženost grudi - 1.1 rad, a nezaštićene stomak - 0,15 rad. U direktnom izloženosti trudna trbuh najmanje 20% doze dostiže fetus zbog slabljenja tkiva na zračenje. Zaštita trudna materice od direktnog zračenja, skraćivanje vremena fluoroskopije i odlaganje postupka, u najmanju ruku, prije završetka organogeneze (> 12 tjedana nakon posljednje menstruacije) kako bi se smanjila izloženost zračenju. Rizik od fetusa hipotireoze zbog korištenja jodnog kontrastnog pojavljuje nakon 25 tjedna trudnoće, kada je štitnjača postaje aktivan. Stepen rizika varira ovisno o količini kontrasta koristi u postupku.
Najbolje vrijeme za perkutane intervencije - četvrtom mjesecu trudnoće, kada organogeneze završi, štitnjače fetusa je još uvijek aktivan, a veličina maternice je još mali, tako da je udaljenost između fetusa i grudi više nego u narednih nekoliko mjeseci.

Video: Tyumen doktori spasio novorođenu bebu Jamal

Perkutana balon mitralni valvotomiya

Mitralna stenoza je gotovo uvijek reumatskih porijekla, je najčešći (90%), a značajan patologiju srčanih zalistaka tokom trudnoće, posebno u zemljama u razvoju. Većina žena s teškom, kao i sa umjerenim mitralna stenoza simptome pogoršanja u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće. U ove žene sa simptomi potraju uprkos lijekova, trebalo bi da perkutane balon mitralne valvotomii (CHBMV) ili plastične kirurških / protetski ventila. Tokom trudnoće je rijetko potrebno otvoren mitralne valvule ili valvotomiya, i oni su gotovo nestale iz hirurškog prakse, kao mlade žene ventili su podložni, imati ozbiljne kalcifikacije i pogodan za perkutane balon valvotomii. Ova tehnika zamjenjuje zatvorena hirurški valvotomii, koja je izvedena sa uspjehom od 50-tih godina. 20. CHBMV jer opisuje svoje Inoue uspješan test održan je 1984. godine za vrijeme studija, uključujući i veliki broj pacijenata sa mitralne stenoze. Mehanizam balon mitralni valvotomii - komisuralne Spli-Ting (cijepanje komisure) - sličan mehanizam hirurških valvotomii. Ovaj postupak daje dobre rezultate, posebno u mladih bolesnika sa nekaltsifitsirovannymi, tankim zaliske bez subvalvularnom zadebljanje ili značajnih mitralna regurgitacija. Ekspanzija stenotične mitralne otvor postoji neposredna poboljšanja hemodinamike.
Mitralni gradijent obično smanjena za 33-50% od originalne vrijednosti, a otvaranje područje je udvostručen. Kao što je pritisak klin u plućne kapilare i plućnoj arteriji pritisak odmah svodi na dalji pad u sedam dana nakon valvoplastiki. Postupak može biti praćen komplikacijama, kao što su atrijalne perforacija zbog transseptal punkciju, tamponada srca, aritmija, embolija, mitralna regurgitacija, i hipotenzija. Prema posljednjim podacima, mortalitet je bio 0,5%. Najčešća komplikacija - mitralna regurgitacija. U objavljenim izvještajima svoju učestalost varira od 0 do 50%. Slučajevima teške regurgitacije neizvestno- se može dogoditi samo kada je struktura oštećena mitralne valvule. Razvoj ili poboljšanje mitralna regurgitacija može predvidjeti prije tretmana, na osnovu prisustva i ozbiljnost regurgitacije stenoza. Kod pacijenata sa savitljiv regurgitacija javlja rjeđe. Značajan učestalost atrijske septuma zbog dilatacije particija kreće od 5 do 20%, a nema hemodinamskih vrijednosti za pacijente. Na dugoročne posljedice takve shunt nije poznat, ali verovatno atrijalnim septuma je zatvoren za 24 sata.
Od 1988. godine, perkutane balon mitralne valvotomiya je provedena od 250 trudnica. Kod žena sa teškim mitralna stenoza dogodila hemodinamskih i kliničkog poboljšanja sa smanjenjem gradijent preko mitralni otvor 21-5 mm Hg. Art. i povećati površine 0,9-2,1 cm2. Ozbiljne komplikacije majke nisu bili dva fetusa umro. Frekvencija mitralna regurgitacija bila niska, i stepen u većini slučajeva blage ili srednje.

Napuhavanje balon obično izaziva prolazne hipotenzije žena i prolaznog smanjenja otkucaja srca fetusa. Oba parametri su se vratili u svoje originalne brojeve u roku od nekoliko sekundi, pri čemu ozbiljan poremećaj nije označeno. Tokom balon mitralni valvotomii potrebno pozicionirati pacijenta na leđima. To može dovesti do hipotenzije, koji se može smanjiti za intravenske primjene tečnosti. U ležećem položaju trudne maternice pritisne karlice plovila, što može ometati kateter. Fluoroskopiji tokom postupka nosi rizik od fetalnog izlaganja (kao što je gore). U trudnica postupak izvodi se i jedan i dva cilindra. Trenutno, tretman sa samo jednim rezervoarom je smanjio fluoroskopije vremena. Kako bi se smanjila izloženost zračenju tijekom chres-kožni balon valvotomii transezofagealnu ultrasonografija može koristiti, pa čak i jedan transtorakalni ultrasonografija (kada je moguće dobiti dobar prozor odjek u ležeći pacijent).
Trenutno, bolesnici s teškim mitralna stenoza koje se odnose na III-IV NYHA klasi i povoljan anatomskih struktura su najbolji kandidati za perkutane valvotomii. Kod pacijenata sa asimptomatski stenozom mitralnog rizik od smrti za vrijeme trudnoće i za vrijeme rada je niska. Međutim, ne možete očekivati ​​pogoršanje u hemodinamiku, au ovom slučaju možda ćete morati hitno valvotomiya. Jednostavno "pravilo" je povećanje od jedne NYHA klasa u bilo kojoj fazi trudnoće. U takvim slučajevima treba da obezbijedi profilaktičke perkutane valvotomiyu u da ako postoji zadovoljavajući pokazatelj ehokardiografija (< 8). Показания для баллонной митральной вальвотомии не следует расширять из-за беременности. В случаях, когда эхокардиографический показатель > 8, нужно проводить хирургическую операцию.
Balon mitralne valvotomiya u trudnica je tehnički složen postupak koji se mora izvršiti brzo tim stručnjaka. Jer u budućnosti možda trebati hitne operacije, CHBMV treba izvršiti samo u specijaliziranim centrima koji imaju iskustva u takvim postupcima i ima operativno odeljenje operacije srca.

Perkutana balon aorte valvotomiya

Teška stenoza aortnog zaliska u trudnica je rijedak, jer su oba urođeni bikuspidalnye obliku često nalaze kod muškaraca, i perkutana ili hirurške valvotomiyu napraviti dijete ili pre-koncepcije. Tokom trudnoće kao rezultat povećanja minutnog volumena srca može udvostručiti transvalvularnog gradijent i razviti kliničko pogoršanje. Intervencija se prikazuje samo u teškim stenoza aortne valvule, a jedan ehokardiografija nije dovoljno da se donese odluka o načinu liječenja.
Perkutana balon aorte valvotomiya je postupak u koji je postavio i napuhati jedan ili više balona. Cilj - smanjiti stenoza, pretpostavlja odvajanje topljenog komisura ili oštećuju depoziti kalcija u okviru letvice ili kroz rupe istezanja. Rani promjene nakon uspješne valvotomii uključuju blagi pad gradijent transvalvularnog pritiska i često dramatično poboljšanje. Međutim, otvaranje prostora nakon postupka rijetko prelazi 1,0 cm2. U literaturi se opisuje 9 slučajeva uspješnog valvotomii balon aorte kod trudnica, u pratnji značajan pad u nagib, što je pomoglo da zadrži trudnoću. Budući da je samo palijativna postupak, omogućavajući zamjena ventila odgoditi do nakon rođenja, to je cilj, posebno u slučaju debelih aortne valvule kalcifikacije, blago povećati otvor kako bi izbegli aorte insuficijencije. Preporučuje se da veličina posude se odnosi na veličinu rupa je 1: 1. Najčešće se koristi tehnika - retrogradni pristup (arterijska), iako su opisani i anterogradnog pristup (venska). Kada značajan aortna regurgitacija, i u teškim kalcifikacije ventila, operacija je opcionalno alternativa, kao kardiopulmonalne bypass krv nosi rizik od smrti majke (1,5%) i fetusa (9,5%).

Video: Pitanje 31. avgust 2016

Patologiju koronarnih arterija

Akutni infarkt miokarda (AIM) tokom trudnoće je rijetko (1 u 20 000-30 000 djece) - stopa smrtnosti je 21-37%, prema prvim studijama, a 7% - prema najnovijim podacima. Ako se trenutni trend, barem u zapadnim zemljama, odgodi rađanja za kasniji datum i nastavljaju pušiti, koristite kokain i pod stresom može se očekivati ​​povećanje u učestalosti MI tokom trudnoće. Najčešće, infarkt miokarda javlja u trećem trimestru trudnoće, porođaja i period nakon poroda. To je primijetio da je srčani udar se događa češće u višestruke trudnoće, a često utiče na prednjem zidu. Faktori AMI Ryoko kod mlađih žena je obično sljedeće: kršenje koronarne cirkulacije u porodičnoj istoriji, familijarna hiperlipoproteinemija, nizak nivo lipoproteina visoke gustoće (HDL), visok nivo LDL-gustoće (LDL), ili kombinacija oba, dijabetes melitus, pušenje cigareta, i prethodno oralnih kontraceptiva. Najverovatnije mehanizmi koji doprinose razvoju akutnog infarkta miokarda, - stratifikacija, ateroskleroza, tromboza i vazospazma.
Drugi mogući razlozi - to je paradoksalno emboliju embolije iz venskog sistema (Poznato je da tokom trudnoće venske tromboze frekvencija povećava 4 puta) kod pacijenata sa foramen ovale. Postoji nekoliko publikacija spontanog koronarnih arterija disekcija tokom trudnoće i porođaja. Više od dvije trećine slučajeva javljaju u periodu nakon poroda, obično unutar prva 2 tjedna nakon rođenja. Utvrđeno je da je spontano koronarnih arterija disekcija se u kombinaciji sa višeplodne trudnoće i starosti. Promjene u arterijskoj zidovima (proliferaciju glatkih mišićnih ćelija, sintezu kolagena poremećaj, mijenja sadržaj proteina i mukopolisaharida kiseline u sredini ljuske) pod uticajem hormona je osnova patogenezi disekcije aorte i koronarnih arterija.
Povećan rizik od tromboze u trudnoći je posljedica duboke promjene u sistemu koagulacije i fibrinolize. Sve veći broj prokoagulantnog faktora, kao što je von Willebrandov faktor, i faktora VIII i V, i fibrinogena uz stečene rezistencije na endogene antikoagulansi (aktivirani protein C) i smanjenje koncentracije proteina S - kofaktor protein S. Ove promjene su u pratnji fibrinolize povećanjem aktivnosti inhibitora 1 2. i aktivator plazminogena- potonji se formira u posteljici. Ove promjene predstavljaju neku vrstu "trening" tijela za hemostaze tokom porođaja.
Direktni koronarografija se preporučuje kao prvi korak u bolesnika s AMI, omogućavajući ispravne dijagnoze i propisati liječenje. Prvo, perkutana balon angioplastike u našem dana je metoda izbora u svim slučajevima akutne okluzije koronarne arterije tokom trudnoće. Heparin i aspirin su potrebni u postupku. U slučaju masovnog koronarne tromboze i uvjetima opasnim po život, upotreba intrakoronarnog trombolitiåke terapije ili inhibitorima glikoproteina IIb / IIIa receptora treba uzeti u obzir kao dodatni tretman, čak i ako je dostupan samo ograničeni podaci. Perkutana transluminalna koronarna angioplastika sa stenta je metoda izbora u paketu jedan brod. U slučaju stratifikacije napustio glavni koronarne arterije i potrebno je uključivanje nekoliko brodova da pruže koronarne arterije bypass graft, čak i ako je moguće izvršiti zajedničku koronarnih stentova sigurno. Najvažniji trenutak u mladih trudnica sa akutnog infarkta miokarda - da ne bi kasnio tretman. Rapid nepovratna oštećenja miokarda kod ovih pacijenata je rezultat nedostatka prethodnog ishemije. Potreba za isporuku u odjelu kardiologije, gdje možete napraviti potrebne intervencije.

Intervencija u plućne arterije i njenih ventila

Kao što su istraživanja pokazala, opstrukcija protoka krvi desne komore blagog, umjerena ili umjereno teške vrlo dobro podnose tokom trudnoće: smrt nisu bili, i komplikacija dogodila rijetko. Međutim, u teškim stenoza plućne ventil koji iz različitih razloga ne tretira kao dijete, pa čak i umjereno izražena, ali je u suprotnosti sa desne komore, ili kada simptomi funkcije može zahtijevati perkutane balon valvuloplastiku tokom trudnoće. Pokazano je da perkutane balon plućni valvotomiya Disengagement sa ventil co-MO je sigurna i efikasna, a smrtnost i komplikacije koje su povezane s postupkom minimalna. U literaturi se opisuje 4 slučaja uspješnih perkutane balon plućne angioplastike kod trudnica. U svim ovim slučajevima gradijent ventil smanjena dva puta, a trudnoća protekla bez komplikacija i dalje. Kao što je u odsustvu trudnoće, u vrijeme intervencije mogu imati aritmiju i prolazne blok blok desne grane. Koji nastaju nakon postupka, ne teške plućne regurgitacija postaje klinički problem i, kao dijete, ne zahtijeva hiruršku intervenciju.
Potreba za plućne proširenja arterije tokom trudnoće nije izuzetak. Proveli smo implantacije stenta pravo plućne arterije iz 38-godišnja trudnica sa stenozom broda na mjestu stare šant Waterston. Stenoza je umjeren sa nagibom od 40 mm Hg. Art., Ali žena je bila trudna s blizancima, koji uključuje jačanje opterećenje na desnu komoru, a ona je razvila zatajenja srca. Perkutana intervencija je obavljena u osmom mjesecu trudnoće, tako da je porođaj prošao bez komplikacija.

Video: ventil pacijenta - a ne porok

Perkutana intervencija u cijanotičnih nedostatke

Cijanoza u trudnoći je opasno stanje i za majku i fetus, tako da korekcija osnovne bolesti ili barem smanjenje stepena cijanoza je zbog trudnoće. Neki intervencije mogu se provoditi uz oprez, čak i za vrijeme trudnoće, kako bi se poboljšao ishod. Tokom trudnoće, to je sigurno da izvrši drugim postupcima, kao što su bronhijalna arterije Embolizacija u masivnim gemoftize ili zatvaranja šant.

operacija
Autori ranije publikacija su primijetili da je rizik od smrti za trudnice bio je veći nego za ne-trudna, i fetalni mortalitet bio je 20-30%. Trenutno, kada je operacija na otvorenom srcu, rizik za trudnice je veća nego za ne-trudna (ako se operacija ne obavljaju kao hitne slučajeve, jer je rizik zavisi od stanja pacijenta), koje se razlikuju prema različitim izvorima, 0-1,5 %. Fetalna smrtnost od 9-15%, što je dijelom rezultat ne-pulsirajuće protok krvi i hipotenzije povezane sa kardio-plućni shunt, što može negativno utjecati na placente cirkulaciju. Pored toga, sve operacija na otvorenom srcu treba izvoditi pod punim antikoagulantna heparinom, koji ne prodire kroz placentu u fetus, ali može dovesti do placente prekid zbog retroplatsentarnoy krvarenja. Osim toga, trombocita agregata izazvati microemboli, a rizik za fetus povećava sa dužim bypass.
Konačno, mnogi od rizika za fetus se odnose na status majke prije i na kraju operacije: učestalost njegovih otkucaja srca, krvni pritisak, srčani izlaz i oksigenaciju, budući da su sve to utiče na maternici-perfuziju placente i fetusa sigurnost. Važno je da je žena odvedena u operacionu salu u dobrom stanju i nije prekasno. Anesteziolog mora da pokuša da smanji indukcije i stabilizirati fluktuacije otkucaja srca i krvni pritisak, koji se mogu javiti tijekom intubacije. Kardiopulmonalne bajpasa mora obaviti pri velikoj brzini i cirkulaciju visoki tlak na normalnoj temperaturi (hipotermija smanjena protoka krvi kroz placentu i može izazvati bradikardiju i intrauterine smrti fetusa) i indeks perfuziju 3.0 sa možda kraće vreme stezanje.
Stalni monitoring fetusa se za vrijeme indukcije anestezije, za vrijeme i nakon operacije potrebno. Fetalni distres put viđen usporava njegov rad srca. Ako se to dogodi, potrebno je poduzeti hitne mjere kako bi se bolje povećati protok krvi u fetusa.
Zbog svih problema gore opisani je najbolji izbor carskog reza prije operacije kardiopulmonalne zaobilaznice, ako je fetus je održiva i nije bilo dovoljno vremena za svoju pluća sazrijevanje (za gestacijska dob > 28-30 tjedna). Ako fetus nije održiva, najbolje je da izvrši operaciju na početku drugog tromjesečja, kao što se može javiti pobačaja u prvom trimestru i trećem trimestru - preranog rođenja. Obično, kad vice ventila je moguće da se odgodi operaciju do sredine tromjesečju, pod uslovom da sa mirovanje i liječenje, kao hemodinamske opterećenje je manje važno u prvih nekoliko mjeseci trudnoće.
Danas, može doći do potrebe za hitnu operaciju kad vice ventil, posebno zbog naglog pucanja ili degeneracije bioprostheses ili stvaranje krvnih ugrušaka u mehaničkim ventilima. Kada se tromb ima ventil ili u lijevom atriju ili komori se može postići trombolize. Ali ako je ugrušak je prevelika, postoji rizik od embolije, a vjeruje se da je njegova hirurško odstranjivanje sigurnije.
Zbog rizika disekcije aorte tokom trudnoće je od posebnog interesa je Marfan sindroma. prije 25 godina, na osnovu raznih publikacija ovaj rizik se procjenjuje kao 50%, ali je kasnije na temelju studije o dvije grupe pacijenata, i dvije prospektivne studije procjena promijenio: sada je rizik 2-8%, što odgovara rizičnu grupu bez dece žena iste dobi . Osim toga, pokazalo se da je korijen aorte, uz nekoliko izuzetaka, širi se tokom trudnoće nije više nego izvan trudnoće. Rizik disekcije aorte povećava kada je promjer korijena prelazi 45 mm. Sa ovim promjer aorte pacijenta treba pažljivo pratiti uz mjesečnu ehokardiografiju. Marfan sindroma treba uzeti u obzir i faktori rizika kao što su slučajevi disekcije aorte u porodici, neuspjeh mitralne ili aortnog zaliska, starosti, trudnice, prisustvo hipertenzije i višeplodne trudnoće. Intervencija treba planirati samo u slučaju naglog povećanja promjera korijena aorte na 5-10 mm. Disekcija aorte za vrijeme trudnoće može doći ne samo sa Marfanovim sindromom, ali i kod pacijenata sa non-operated koarktacijom aorte ili nedijagnostikovana, ili sa rezidualni gradijent nakon operacije, kada bikuspidalnom aortne valvule, kao i kod mladih žena bez vidljivog prethodne bolesti.
Disekcija aorte potrebe da se sumnja kada je jake bolove u grudima, novoosnovani aortna regurgitacija ili bol zrači na leđima, trbuhu ili u ilijačne jame. Nakon potvrde dijagnoze kroz transezofagealnu ehokardiografije, kada je tip paket A potrebna hitna zamjena korijena aorte. U periodu 1983-2002 gg. dva prestižna medicinskih centara su poslovala na 40 trudnice: Stopa smrtnosti majki u proteklih 7 godina (radi na 20 žena) je nula, a stopa fetalne Stopa smrtnosti pao 50-10%. Kada disekcija aorte odsustvo od hipotermije ometa otvorene distalne popravak aorte, koja se preferira. Dobar kompromis je da se koristi anterogradnog cerebralne perfuzije za zaštitu mozga i umjerenim hipotermije (28 ° C) kako je opisano Bachet i Guimet. Nakon 30 tjedana trudnoće srčanih operacija se obavlja odmah nakon carskog reza, što se čini najprikladnijih izbor da spasi život majke i djeteta: kardiopulmonalne obilaznice može se izvršiti istovremeno sa carskim rezom (uz femoralne ili aksilarne kanile). Pacijenti sa disekcija aorte tipa B preporučuje se konzervativni tretman (mirovanje, i (3-blokatori). Međutim, visoka učestalost fetalne smrti, vjerovatno zbog parcijalne okluzija unutrašnje ilijačne arterije ili maternice arterija, što smanjuje krvi iz placente. Komplikacije disekcije aorte tip B, na primjer, loma ili pogoršanje perfuzije zahtijevaju hitnu hirurške intervencije ili osnivanju endoproteze.