Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/f281ac802210810c0fb503efc1b12ce0_s.jpgискусственные mehaničkih ventila u trudnoći

Rani izvještaji o upotrebi tablete antikoagulansima tokom trudnoće u raznim bolestima bile slučajne, i svi zapažanja su prikupljeni i objavljeni u američkom istraživanju, što je u odnosu na iskustvo varfarina i heparin u raznim bolestima. Upotreba antikoagulansa svaki u pratnji pobačaja, preranog rođenja i mrtvorođenče, ali oko dvije trećine svih trudnoća rezultirati uspješnih porođaja.

Varfarin embriopatije je prvi put opisao Hall u 1965. Sindrom se odlikuje hipoplazija nosne kosti i epifizne kost korodirane mjesto. Manje česti simptomi, uključujući i oštećenja nervnog sistema i oči su zbog varfarina u drugom i trećem trimestru trudnoće. Fetus neminovno javlja predoziranja jer mu je jetra proizvodi premalo vitamina K-ovisna faktori zgrušavanja, i prokoagulantnog molekuli roditelja zbog svoje velike količine ne može preći placentu. Rizik za fetus je u zavisnosti od doze, a potrebe majke za varfarin je veoma varijabilna, ali ne uzima u obzir pri procjeni rizika od varfarina terapije na fetus.
Komplikacije u obliku velikog krvarenja su iskazani u Sjedinjenim Američkim Državama u ne-trudnica sa protetski ventili sa većom učestalošću nego u istom evropskih kontingenta, kao u SAD-u kasnije nego u Evropi, prebacio na pomoću međunarodnog normalizovan odnos (MHBageri, 1NR). Tromboplastinsko primjenjuju u SAD-u, su manje reaktivnost od evropskih, a kao rezultat toga su potcjenjivati ​​vrijednosti protrombinskog vremena, a time i veće šanse da će doći do predoziranja varfarina. Kada se koristi indeks međunarodne osjetljivosti, koje obično variraju 1,7-2,8, protrombinsko vrijeme 2,7-5,2 može biti ekvivalent MHBageri vrijednosti 5,0-10,0. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća, bilo je poznato da je odnos protrombinsko vrijeme veće od 2,0 dovodi do čestih krvarenja, ali ne smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija. Međutim, nažalost, ta istina je usvojen nije sve. Kao rezultat imenovanja pretjerano visoke doze varfarina trudnim američkih žena sa protetski ventilima to je verovatno uzrok veću učestalost komplikacija u fetusa i rizik od fetalne povreda bila je veća u porukama iz SAD-a, jer se u Americi, žene su propisane veće doze varfarina nego u Evropi . Osim toga, pokazalo se da je održavanje MHBageri vrijednosti na nivou između 2.0 i 3.0 kod osoba sa protetskim aortne valvule, a između 2,5 i 3,5 - kod osoba sa protetskim mitralne valvule učinkovito smanjiti rizik od krvarenja, ali to ne povećavaju rizik od tromboembolijskih događaja u ne-trudnica.
U izvještajima se može naći širok spektar podataka o učestalosti varfarina embriopatije. Istraživanje objavljeno u 2003. godini, u kojoj su analizirani podaci devetnaest studija, koje su uočene u 1400 trudnoća, pokazalo se da je varfarin stopa embriopatije u novorođenčadi je 3,9% uz veći udio lezija kod pacijenata koji su uzimali varfarin na 6- 9 i na dvanaestoj nedelji trudnoće. Među 779 živorođenih frekvencija varfarin embriopatije dostigla 7,4%. Ovaj relativno visoka stopa treba ocjenjivati ​​u smislu metode, a zatim korištenje antikoagulanse. Najvećim dijelom ovoj frekvenciji je iz izvještaja objavljenog u šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća, koji je, u vrijeme kada su pacijenti dati mnogo veće doze antikoagulansa nego što se trenutno podataka vremya.Po deset studije objavljene kasnije trudnoće uočena 427 praktično nema takve komplikacije. U nedavno provedenog četiri studije (u periodu između 1994. i 1999. godine) učestalost varfarina embriopatije je tri slučaja po 189 trudnoća (1,6%) je završila rođenja žive djece. Sa stanovišta pacijenta, stopa komplikacija za jedan live novorođenče značajnije. U prilog ranije objavljivanje, jedna istraživačka grupa je pokazala da je rizik od varfarina embriopatije bio izuzetno nizak na 33 žena koje su potrebna doza od 5 mg ili manje varfarina za održavanje adekvatne MHO.

Nedavno je objavljeno da 267 žena u dobi od 31 + 7 godina sa mehaničkim protetski mitralne valvule, 30-dnevni mortalitet iznosio je 1,1%. U dobi od 25, postotak preživljavanja je 70 + 0,4% učestalost tromboembolijskih komplikacija - 25 ± 0,06%, a učestalost reoperacije - 14 + 0,04%. Za vreme varfarina terapije kod 35 bolesnika bilo je 46 trudnoća, protiv kojih nije bilo ni jedan slučaj oštećenja srca ili ventila. Kao rezultat ovih trudnoća rođeno 27 zdrave djece, bilo je 16 pobačaja, bilo je dva slučaja mrtvorođene ™, od 1. Dijete je dijagnosticiran ventrikularne septuma defekt. Učestalost fetalne lezija je bila manje česta, ako je dnevna doza varfarina je manje od 5 mg (p < 0,0001).
Učestalost varfarina embriopatije smanjiti ako trudnoće od 6 do 12 nedelja intravenski davati nefrakcionisani heparin. U jednom od mišljenja o ovoj temi zaključeno je da je takva taktika eliminira rizik. Intravenski nefrakcionisani heparin u posljednje dvije sedmice trudnoće smanjuje rizik od krvarenja u majke tokom poroda i perioda nakon poroda, kao i da fetusa, kao i varfarin prolazi kroz placentu, i na taj način, smanjuje zgrušavanje krvi u fetusa / novorođenčeta. Da bi se smanjio rizik od kasnih komplikacija, neki autori sugeriraju obavljanje izbornih carskog reza na trideset este sedmice trudnoće. U ranijim izvještajima, postoje indicije da je učestalost spontanih pobačaja i mrtvorođene djece u ovih bolesnika nego u općoj populaciji.

Intravenska injekcija nefrakcionisani heparin

Heparin ne prolazi kroz placentu te se stoga smatra idealno sredstvo ne utiče na fetus, ali pouzdanost i efikasnost heparina za prevenciju arterijskih tromboembolijskih događaja nikada nije dokazano. Snažan uticaj, kratko, mali terapijskom rasponu i nepredvidive farmakokinetiku teško održavanje je antitrombotiåna snagu bez komplikacija krvarenja. Prelazak na liječenje heparinom preporučuje tokom prvog tromjesečja, tokom trudnoće, pa čak i prije začeća, kao i izvještaj o jednoj studiji u SAD-u, kaže da čak i provjeru plodnosti parovi planiraju trudnoću, kako bi se smanjila izloženost geparinu- istina u praksi, ova metoda nije proveden i, štoviše, to se ne preporučuje za rutinsku upotrebu.
Da biste izbjegli bolne potkožnih injekcija i potkožnog hematoma nezaobilazni, tehnike predloženi su kontinuirano intravenske primjene heparina nakon postavljen u venu katetera, ali takav je kateter je odličan gateway za infekciju. I, zaista, slučaj stafilokoka endokarditisa je opisana. Za prevenciju arterijske tromboze i tromboembolije ventilima zahtijeva uvođenje znatno veću dozu heparina nego za sprečavanje venske tromboze i tromboembolije. Uglavnom koristi definiciju aktivnog vremena parcijalne tromboplastinsko za praćenje učinkovitosti terapije (APTT). Željenu vrijednost od 1,5 (predloženo u 1989. godini), bilo je neadekvatno. Potpuno novi kriterij učinak je nedavno predložila - aPTT od 2.0. Indikator mjereno u srednjem roku od dvanaest sati između injekcija heparin. Tokom trudnoće, dozu heparina treba povećati, a poluživot heparina povećava istovremeno sa povećanjem doze. Kao rezultat toga, povećanje doze na terapeutske čak blago dodatno povećati to može dovesti do porasta APTT vrijednosti, a time i rizik od krvarenja. Malim dozama daje antikoagulans nepoželjan jer su neefikasni. Treba pažljivo pratiti zbog niske terapijske širine, i, pored toga, praksa krvarenja često se ne prijavljuju u medicinskoj dokumentaciji.
Heparin je vrlo bolno za pacijenta. Česti administracija je potrebno krvna slika sa brojanje formule, kao trombocitopenija moguće, paradoksalno predispozicije da tromboembolije zbog veće sklonosti za agregaciju trombocita. Uz duže upotrebe heparina uzrokuje osteopenija. Ova komplikacija se najčešće posmatra u trudnica, vjerojatno zato što oni primaju dugotrajno liječenje heparinom, kao i zbog povećanja metabolizma kalcija u trudnoći. Za česte komplikacije uključuju urtikariju, bronhospazam i anafilaksa. Međutim, ispravna oznaka i ponašanje intravenske terapije heparinom šestog do dvanaestog sedmice trudnoće uz pažljivo praćenje uzrokuje vrlo malo komplikacija.

Supkutane primjene heparina

Preporuke za potkožno heparin predložio Ginsberga i dr., Na činjenicu da je efikasan u angine pektoris i infarkta miokarda, kao i posmatranje stotinu trudnoća u 77 žena osnovu. Dok je 98 od ukupno 100 trudnoća heparin daje za profilaksu i liječenje tromboembolijskih komplikacija, au dva slučaja - žena sa protetski srčanim zaliscima. Oakley je podvrgnut ove preporuke razumne kritike.
Ograničena na jedan samo supkutane primjene heparina ne može biti iz sljedećih razloga:

• tromboembolije učestalost supkutane primjene heparina je četiri puta veća učestalost tretmana s oralnim antikoagulansima.
• Rezultati dva istraživanja sprovedena u istom objektu, pokazuju visoku učestalost tromboze protetske ventila u odnosu na pozadinu potkožnog heparin. U jednom od tih studija, kojem su prisustvovali samo dva od 23 bolesnika (8,7%) sa mehaničkim ventilima, kod jednog pacijenta posmatra cerebralne tromboze - tri pacijenta umrla (14%) - jedna od gastrointestinalnog krvarenja i dva iz umjetni ventil tromboze.
• Potkožni administracija heparina nije poboljšalo ishod trudnoće fetus, ali povećava smrtnost majki.

niske heparin

Trenutno ne postoje dokumentirani podaci o povoljan utjecaj uvođenja niskog heparin o stanju pacijenata sa protetske srčanim zaliscima. Postoje izvještaji o tromboze protetske ventila na pozadini niske heparin. Kao rezultat toga, Ured za hranu i lijekove dopunjuju upozorenja i mjere opreza u uputstvima za upotrebu Lovenox (natrijum enoksapa-Rin). Ove dodatne napomene:

• Lek (LMWH) se ne preporučuju za prevenciju tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa veštačkim srčanim zaliscima.
• Postoje izvještaji o slučajevima protetske tromboze srčanih zalistaka i smrti majke ili ploda tokom terapije ovaj lek.
• Osim toga, postoje izvještaji o teratogenosti i neželjenih Nonteratogenic efekti ove droge.
• Ako niske heparin upravlja u prvom trimestru trudnoće zbog činjenice da majke treba više od 5 mg varfarina dnevno, što je puna rizik od fetus zbog krvarenja, moguće kada uzimanje varfarina u ovom slučaju je opravdano, jer je nizak heparin je siguran i osigurava siguran antikoagulansa efekt (koji još nije potvrdio relevantna istraživanja), i treba primjenjivati ​​kako bi se omogućilo trudnoće.
• Nemogućnost da se brze eliminacije djelovanja niskog heparin - razlog da se ne treba dati trideset este sedmice trudnoće, ako je metoda izbora je izborni carskim rezom.

Uprkos ovim upozorenja LMWH se sve više koristi za vrijeme trudnoće u Sjevernoj Americi i Evropi. Ona preporučuje, međutim, da se izbegne nediferentovanih rutinski administraciju i nadzor nad anti-Xa aktivnost. American College pulmologije preporučila da se održi nivo anti-Xa aktivnost protiv uvođenja niskog heparin, jednako 1.0- 1.2 U / ml. Ovaj nivo treba biti postignut do 4-6-og sata nakon supkutane primjene. Međutim, efikasnost ovog nivoa anti-Xa aktivnost ostaje nedokazana i nema izvještaja o statistički važi studija. Postoji jedna retrospektivna studija, koji sadrži pregled podataka objavljenih 1989-2004, koji se odnosi na 81 trudnoća u 74 žena sa mehaničkim protetski uglavnom mitralne valvule. Tromboem-parabolični komplikacija zabilježene su u 10 slučajeva od 81 trudnoća (12%) - sve te žene su bile mehaničke protetske mitralne valvule. Devet od tih deset žena rutinsko terapija fiksnih doza niske heparin, a deset dobili LMWH tokom trudnoće. Autori preporučuju da prate anti-Xa aktivnost, ako je pacijent upravlja niske heparin.
Ako žena u prvom trimestru trudnoće prikazana je prima više od pet miligrama varfarina dnevno, zbog čega je fetus je izložena visokom riziku od krvarenja, u ovoj situaciji, vaš liječnik može propisati nisku heparina za cijeli period trudnoće. Razlog za to je, nažalost, u zaključku studije (pouzdan i siguran taktika tek treba razraditi). Od brze akcije za otklanjanje niske heparin nije moguće, treba otkazati 24 sata prije isporuke i bilo prebaciti na nefrakcionisani heparin ili izvrši izborni carskim rezom.

Direktan inhibitori trombina
Trenutno ne postoji podatak koji bi omogućili da preporuči imenovanje direktnih inhibitora trombina kao što su Bivalirudin, pacijenti sa veštačkim srčanim zaliscima.

u zaključku

• Pažljivo praćenje pacijenata sa mehaničkim ventilom proteze, primaju varfarin. Odustani varfarina i zamjena sa intravenski nefrakcionisani heparin za 6-12 th nedelje trudnoće značajno smanjuje rizik od varfarina embriopatije. U kliničkoj praksi, potrebno je početi liječenje heparinom na 4-6 nedelje. Žene primaju manje od 5 mg varfarina dnevno imaju manji rizik i može ga tokom cijelog perioda trudnoće, ali za konačan sud o ovom dodatnih podataka su obavezna. Otkazivanje varfarina i njegove zamene intravenske administracije heparina za dvije sedmice prije isporuke kako bi se smanjio rizik od krvarenja u fetusa tijekom vaginalnog porođaja i majka kao vaginalni porođaj, i carski rez.