Terapija-procjena miokarda održivosti kod pacijenata sa teškom disfunkcijom levogozheludochka i hroničnog zatajenja srca u pozadini medikamentoznogolecheniya koristeći beta blokatori i ACE inhibitora

1. grupa - bolnyeIBS prisutnost održivih miokarda (n = 16) - Grupa 2 -bolnye KBS i nedostatak održive miokarda (n = 15) - 3-yagruppa - DCM pacijenata sa visokim rezervi globalnim sokratimostina dobutaminom (n = 17) - grupa 4 - DCM pacijenata sa niskim rezervomglobalnoy kontraktilnost u dobutaminom (n = 17).

Materijal i metodeStudija je obuhvatila 65 bolesnika sa hroničnom nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III funkcionalna klasa (FC NK NYHA), ispitani su i tretirani u kardiologiji Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK Ministarstva zdravlja: od tih 31 pacijenata sa koronarne bolesti sa postinfarktnom kardiosklerozomi 34 pacijenata sa dilatativnom kardiomiopatija. Kriterijumi za uključivanje pacijenata u prisustvu kliničkih znakova issledovaniekrome HNK bili polostilevogo klijetke proširenje više od 6 cm, a leve komore frakcija (EF) od manje od 40%. Dijagnoza u svim slučajevima je postavljena na osnovaniitschatelnogo kliničke i instrumentalne pregleda pacijenata vklyuchayakoronaroangiografiyu (CAG). Kliničke karakteristike bolnyhpredstavlena Tabela. 1.
U fazi učim pacijenata infarkta održivosti je ocijenjena u skladu EhoKGs dobutaminom stres (DSE) i perfuzije miokarda scintigrafija (PSM) Zatim, tijekom 6 mjeseci je izvedena u medikamentoznu terapiju ramkahdvuh istraživanja protokol: 1. - otsenkeeffektivnosti komparativna ACE inhibitor enalapril i neselektivni b_1.2 i a₁-bloker karvedilol i 2. - u poređenju effektivnostiterapii pacijenata sa HNK enalapril sam ili u kombinaciji sa selektivnimb₁- bloker bisoprolol.
Svrha studije droga je obavljeno tokom podobrannyhstabilnyh doze diuretika i, gdje je to prikladno serdechnyhglikozidov. Dvostruko slijepa, pacijenti su randomizirani na sljedeće grupe: 1. grupa (13 bolesnika sa ishemijskom bolesti srca i 15 bolesnika s dilatacionom kardiomiopatija) dobila enalapril terapija - u prosjeku od 10 mg dnevno, 2-yagruppa (10 KBS pacijenata i 10 pacijenata sa dilatacionom kardiomiopatija) preuzeo karvedilolv dnevna doza 25 mg i grupa 3 (8 i 9 pacijenata sa KBS bolnyhDKMP) je tretirana sa enalapril u kombinaciji sa bisoprolol srednem10 mg dnevno svakog droge. Grupe pacijenata nakon randomizatsiibyli porediti u etiologiji i težine bolesti, dobi i spolu.
Algoritam pregled i moguće održivo miokarda vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo sljedeći protokol: povećanje dobutaminom infuziju 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min za 3 min svaku fazu sa regionalnim odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka globalne kontraktilnost, broj otkucaja srca (HR), krvni pritisak i EKG. Kriteriyamiprekrascheniya opterećenja su: postizanje submaksimalnih srca, razvoj angine i / ili ishemijski EKG dinamike na ehokardiografije, pojava prijeteće poremećaja srčanog ritma, povyshenieAD više od 220/120 mm Hg i smanjenje krvnog pritiska za više od 20 mm izvor rt.st.ot. Tokom studija sprovedena nepreryvnuyuzapis ehokardiografiju na video kaseti. Kompjuterska obrada EhoKGs serije istovremeno potiče 4 slike na ekranosuschestvlyali na uređaju "Vingmed CFM 800" (Norveška). Protokolstsintigraficheskogo studija uključivala stsintigrafiimiokarda planarne i jednu emisiju fotona kompjuterska tomografija (SPECT) miokarda u mirovanju i na vrhuncu test opterećenja. Registracija izobrazheniyosuschestvlyali na rotirajućoj gama kamera "Gammatome-2" (FirmaSGR, Francuska) u 1-2 sata nakon primjene 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), u zavisnosti od massytela pacijenta. Kvalitativnih i semikvantitativnog obrada poluchennyhdannyh obavlja standardni kompjuterski softver paket"Sophy" (firma "Sophy Medical", Francuska).
Analiza lokalnih poremećaja i funkcija perfuziimiokarda contractile je izvedena na skali od 4 tačke, jedinstvene (za DSEi PSM) 16-segmentne leve komore model, gdje je: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - diskinezije prema stres ehokardiografija, i 1 - normalan akumulacija radiofarmaceutika (RFP) zahvatomRFP s više od 75% od maksimalnog uključivanja miokard- 2 - neznachitelnyeili umjereno izražena perfuzionih defekata (sa 50 na 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - perfuzionih defekata znatno izražena (manje od 50% od uključivanja izotopa) i 4 - na odsutnosti ili vrlo blagi vklyuchenieizotopa miokarda (od 0 do 25%) podataka PSM. Za svaku bolnogorasschityvali indeks asynergia (AI) i indeks kršenja perfuziimiokarda (INPM), koji je zbir bodova analiziruemyhsegmentov, podijeljen sa ukupnim brojem od njih.
U skladu sa EU prisustvo ili odsustvo znakova vitalnosti dissinergichnogomiokarda svih pacijenata CHD su bile podijeljene u dvije podgrupe.
Prema DSE kriteriyamizhiznesposobnosti miokarda su poboljšane regionalne sokratimostina 1 bod ili više u dva susjedna segmenta kada se primjenjuje malyhdoz (5-10 mcg / kg / min) ili prisustvo dobutamina dvofazni otvetana povećanje dobutaminom [13] i na rezultatima inkorporacije radiofarmaceutika PSM- više od 50% od maksimalne (2 poena i 1) [14].
S obzirom na pretežno difuzni poremećaja sokratimostimiokarda sa DCM, pacijenti sa dilatacionom kardiomiopatija su bili podijeljeni u 2 grupe u zavisnosti od veličine rezervnog općenito (globalne) sokratimostilevogo komore kao odgovor na administraciju malih doza dobutamina (fraktsiyavybrosa leve komore - EF): 1. - pacijenti s rastom LVEF > 5% od originalne 2-I - bolesnika s povećanjem LVEF J 5%.
Rezultati studije su bili tretirani statisticheskihpaketov programima: Microsoft Excel 7, Gpis, Origin. Podaci prikazani kao srednje vrijednosti i aritmetičke sredine greška vrijednost (M ± m).

Rezultati studije
1. efekat lečenja na funkcionalnoj sostoyaniemiokarda koronarne bolesti bolesnika s infarktom miokarda, i HNK vzavisimosti prisustvo ili odsustvo održivih miokarda
U bolesnika sa koronarne bolesti tretirane enalapril, generalno, postoji mala i nedostovernyyprirost LVEF smanjenje enddijastolnog količina (EDV), endsistolnog količina (DOP), FC NK, IA i INPM.
Analiza dinamike ovih parametara u dvije podgrupe prikazano (Sl. 1), koji pod uticajem samo enalapril kod pacijenata sa nalichiemzhiznesposobnogo miokarda došlo je do značajnog povećanja i smanjenja LVEF i INPM IA. U pacijenata bez znakova zhiznesposobnostidissinergichnyh segmenata EF tijekom liječenja, čak neskolkosnizilas, ali pad je bio nepouzdan.
Kartinavyyavlyalas i slične kod bolesnika sa koronarne bolesti tretirane karvedilol je proslezhivalastendentsiya izraženiji pozitivan učinak ove preparatana nekih hemodinamskih parametara kod pacijenata sa prisustvom zhiznesposobnogomiokarda.
Najveći pozitivni pokazatelji promjena klinicheskogosostoyaniya, globalnih, regionalnih kontraktilnost i perfuzije miokardabyli identifikovani kod bolesnika sa koronarne bolesti tretirane kombinacijom bisoprolol enalaprilas.
Komparativna proceni uticaja enalapril, enalapril karvedilolomi kombinaciji sa bisoprolol na funkcionalnim sostoyaniemiokarda IBS pacijenata u cjelini ipak ne identifikuju dostovernostirazlichy dinamiku ispitivanih parametara (Sl. 2).
Dakle, efikasnost enalaprila lečenja, karvedilol i enalapril kombinaciji sa bisoprolol najviše KBS pacijenata vyrazhenav grupa uz prisustvo održivih miokarda. Nesmotryana da je značajna razlika u promjeni parametara klinicheskogosostoyaniya, globalnih, regionalnih funkcija kontraktilne i perfuziimiokarda terapije poluchenone različite grupe lijekova je najveći pozitivan dinamika je otkrivena u njihovoj gruppebolnyh primanje enalapril kombinaciji sa bisoprolol.
2. zhiznesposobnostimiokarda Evaluacija bolesnika sa DCM u tretmanu pozadini drogeUtjecaj terapiikarvedilolom, enalapril sam ili u kombinaciji sa bisoprololomna pokazateljima klinički status intrakradijalnu hemodinamiku, regionalni kontraktilnost i perfuzije miokarda kod bolesnika sa dilatacionom kardiomiopatija otrazhenona Sl. 3.
Na pozadini priemaenalaprila kod pacijenata sa dilatacionom kardiomiopatija relativno visok rezervomglobalnoy kontraktilnost (Grupa 1) imali su značajno uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Slične promjene zabilježene su u pacijenata liječenih terapiyukarvedilolom, tako da otkriva neke nedostovernayatendentsiya izraženiji pozitivan učinak ove preparatana funkcionalno stanje miokarda pacijenata sa dilatativnom kardiomiopatija.
Međutim, najznačajnije promjene vnutriserdechnoygemodinamiki pokazatelja pregledanih pacijenata došlo u kontekstu terapiienalaprilom bisoprololom. Osim toga, pozitivnu dinamiku izuchaemyhparametrov posmatrati ne samo kod pacijenata sa dobrim rezervomsokratimosti da dobutamin, ali generalno, svi pacijenti sa DCM, tretirani s kombinacijom terapije. Kod pacijenata sa nizkimrezervom kontraktilnost promjene bylinedostovernymi navedenih parametara.
Komparativna vrednovanje efekta različitih lijekova preparatovna hemodinamskih parametara, funkcija kontraktilnom perfuzije miokarda i FC NK DCM pacijenata se ogleda u Sl. 4.
Kao što se vidi na slici. 4, pozitivan uticaj kombinatsiipreparatov enalapril sa bisoprolol na infarkta pacijenti parametara funktsionalnogosostoyaniya sa dilatativnom kardiomiopatija je izraženiji utjecaj na comparisonwith monoterapiji sa enalapril i karvedilol.3. Komparativna evaluacija tretmana droga i bolnyhIBS DKMPSravnenie ukupnu efikasnost terapije 34bolnyh DCM i 31 IBS pacijenata otkrila nikakve značajne dostovernogorazlichiya therebetween prilikom procjene dinamike ventrikularne izbacivanje frakcije, EDV, DOP, udarnog volumena (SV) i FC TC (Sl. 5). Međutim razdeleniebolnyh CHD i DCM ovisno o prisutnosti ili odsutnosti priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo miokarda i magnitude rezervasokratimosti leve komore u skladu DSE su pokazali da naiboleevyrazhennoe pozitivni efekti terapije na izuchaemyepokazateli kod pacijenata DCM relativno vysokimrezervom kontraktilnost u malim dozama dobutamina (3. grupa) (slika 6). Minimalna efikasnost terapije otmechalasu DCM pacijenata sa niskim globalnim kontraktilnost rezerve (4-yagruppa). Srednjem položaju u ovoj seriji je bolnyeIBS uz prisustvo i odsustvo održivih miokarda u zonahdissinergii. Analiza dinamike regionalnih poremećaja kontraktilnost perfuzije miokarda pokazala je značajno smanjenje u IA i INPMv dvije grupe pacijenata sa KBS. Pogoršanje perfuzije miokarda (vozrastanieINPM) u toku 6 mjeseci praćenja bio je samo bolnyhDKMP niske infarkta rezerve na dobutamin.
Dakle, pozitivan efekat je kod terapije bolnyhIBS prisutnost održivih miokarda kod bolesnika sa dilatacionom kardiomiopatija vysokimrezervom ukupno lijeve klijetke u skladu DSE. Nailuchshierezultaty grupa tretman droga dobila bolnyhDKMP visoke globalne kontraktilnost rezerve. Većina dinamika vyrazhennayaotritsatelnaya parametara studirao je pronađen u bolnyhDKMP niske miokarda rezerve, da je svjedok neefikasnosti terapije u ovoj grupi pacijenata.

diskusija o rezultatimaDakle, naši podaci potvrdili prikladnost mnenieo ACE inhibitora i B-blokatori u liječenju giberniruyuschegomiokarda kod pacijenata sa KBS i DCM sa HNK. Pozitivne osobine ingibitorovAPF HNK dokazana u liječenju mnogih velikih rezultata mnogotsentrovyhissledovany (konsenzusom, SOLVD, V-HeFT II i dr.), Koji dilatacija pokazalidostovernost smanjenje progresije i gipertrofiilevogo komore, i suspenzija obrađuje remodelirovaniyana pozadini terapije različitih ACE inhibitora. Sve ovo pozvolilopredpolozhit priliku da utiču na ovu grupu lijekova napodderzhanie održivosti i oporavak kontraktilnost dissinergichnogomiokarda. ACE inhibitori sprečavaju razvoj miokardialnogofibroza utiču na lokalnu sintezu angiotenzina II direktno miokarda, smanjiti infarkta stres i na taj način uvelichivayutrezerv kontraktilnost miokarda.
Prva primjena vijesti b-blokatori u liječenju hibernacija miokarda bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola i krajem 80-tih [6, 7] .PO ovim autorima, najefikasniji propranololomotmechalos tretman kod pacijenata koji imaju klinički neuspjeh proyavleniyaserdechnoy. korištenje b-blokatori u liječenju pacijenata sa hroničnim serdechnoynedostatochnostyu na prvi pogled izgleda nerazumno, takkak smanjuje kontraktilnost kardiomiocitima, ali umensheniepotrebleniya miokarda kisikom i preljev kardiomiotsitovkaltsiem dovodi do poboljšanja u dijastoličkog opuštanje miokardai rastuće funkcionalne rezerve. pod uticajem b-blokatori su normalizirane odnos isporuke / potrebleniekisloroda u kardiomiocitima, a neki od njih su u stanju"drijemež", Oživljava i uključeni u proces redukcije. Tako je, nakon duge terapije b-povećanje blokatori minutnog volumena srca nastaje trošak rezanja zoni kardiomiocitima ekspanziju. Ova nova ciljana terapija za bolesti srca je bio pozvan infarkt istovar [15].
Pretraga konkretnyhlekarstvennyh lekova koji može probuditi "sanjati" gibernirovannyhkardiomiotsitov, to je od velikog interesa. U našem issledovaniisravnivalos efekat dva različita b-bloker karvedilol i bisoprolol i enalapril ingibitoraAPF. Takođe je proučavao djelovanje karvedilol kliničke sostoyaniebolnyh hronične srčane insuficijencije nekoliko suđenja multicentriåna placebo kontrolom (MOCHA, precizan, ANZ i dr.). Karvedilol je moderan b-bloker III generacije, što uz b₁-i b₂-blokiranje imovine, dopunski antioksidans, antiproliferativni i vazodilatirajućih akciju. U eksperimentima na životinjama karvedilol ograničenja ishemije i nekroze zoni posleokklyuzii koronarnih arterija, smanjuju učestalost ishemijskog aritmije, pruža neurona, smanjuje kardiovaskularne sosudistuyusmertnost [16-18]. U studijama PRESISE [19], ANZ [20] i MOCHA [21] također pokazao sposobnost karvedilol dostovernoumenshat rizik od smrti kod pacijenata sa HNK. U svim slučajevima, karvediloldostoverno povećao leve komore frakcije i indeks moždanog udara. Mehanizam povysheniyaFV LV tokom terapije karvedilol se objašnjava smanjenjem DOP, smanjiti afterloada i infarkt stres [22]. Odnakodeystvie karvedilol nije ograničena svojstva b-bloker, uključuje, kao što je već spomenuto, antioksidans antiproliferativni efekt na miokarda.
Za razliku od vsehpredyduschih istraživanja u našem radu ocijenjen effektivnostterapii karvedilol u pacijenata koji su primali ACE inhibitora, a u njemu sravneniis. Pozitivnu dinamiku FC NK parametara i regionalnoysokratimosti ukupno lijevog ventrikula i perfuzije miokarda u fonepriema enalapril i karvedilol je izraženiji u prisustvu CHD gruppebolnyh održivih miokarda u zonama dyssynergia kod pacijenata sa dilatacionom kardiomiopatija sokratimostimiokarda relativno visoke rezerve. Ovo ide u prilog tezi povoljnog vozdeystviiingibitorov ACE b-blokatori na podverzhennyyrisku "spavanje" miokarda. Najviše otkriva promjene izuchaemyhparametrov nije pronađeno u grupi pregledanih pacijenata, poluchavshihkombinirovannuyu enalapril i bisoprolol, što svakako objašnjava potenciranje ACE inhibitora b-bloker. Najbolji rezultati su dobijeni kombinirovannoyterapii kod pacijenata DCM. Prema issledovaniyaCIBIS [23], smanjuje smrtnost za 20%, a umensheniechisla hospitalizacija zbog pogoršanja CHF za 28% ispod vliyaniembisoprolola takođe je navedeno u pacijenata sa neishemičnom etiologieyHSN (DCM). Kroz komparativnu evaluaciju efikasnosti ukupnog medikamentoznoyterapii kod bolesnika sa koronarnom bolesti i kardiomiopatije, nismo našli značajne promjene u studirao parametara razlichiyav uglavnom između njih. Međutim prirazdelenii bolesnika s ishemijskom bolesti srca i kardiomiopatije u podgrupe ovisno o nalichiyaili nema dokaza o održivosti dissinergichnogo miokardai iz rezervata ukupnog lijeve klijetke kontraktilnost po dannymDSE otkrila je da terapija lijekovima većina effektivnau pacijenata DCM visoke rezerve globalnog kontraktilnost na dobutaminom neefikasan kod pacijenata DCM sa niskim rezervi sokratimostina dobutaminom.
U zaključku myhotim predložiti algoritam za ispitivanje i moguće vosstanovleniyasokratimosti održive miokarda kod bolesnika sa koronarnom bolesti i kardiomiopatija s HNK.
U identifikaciji zhiznesposobnogomiokarda IBS pacijenata prioritet tretman je hirurgicheskayaili endovaskularne revaskularizacije [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya može ponuditi kao održavanje zhiznesposobnostgiberniruyuschego miokarda prije nego se fokusira na dalji tok vosstanovleniinarushennogo krvi. CHD pacijenata bez znakova infarkta zhiznesposobnostidissinergichnogo kao DCM pacijenata sa relativno vysokimrezervom kontraktilnost prema DSE prikazani medikamentoznoelechenie (ACE inhibitora, b-blokatori, itd.) Pacijenti sa DCM također, imeyuschienizky rezerve globalni kontraktilnost na dobutaminom može rassmatrivatsyakak potencijalni kandidati za moguću transplantaciju srca.