Osobennostianesteziologicheskogo osiguravanje laparoskopske procedure Udet.

U posljednjih nekoliko godina, laparoskopija kao metodlecheniya različitih hirurških patologije, ona postaje sve popularnija u Bolu mire.Prezhde samo zbog niskog morbiditeta ove vrste transakcija, široke dijagnostičke mogućnosti i određivanje taktike dalneyshegohirurgicheskogo tretman, smanjuju rizik od ljepila bolesti i horoshihkosmeticheskih troškove rezultatov.Snizhaetsya liječenje je uglavnom zbog sokrascheniyasrokov boravak u bolnici i smanjenje potrebe posleoperatsionnyhanalgetikah.
Ne treba nikoga preimuschestvahlaparoskopicheskoy tehnologije kako bi uvjeriti u poređenju sa tradicionalnim laparotomicheskoypri određene vrste hirurških patologije u publici. Međutim, zbog uvođenja etogometoda prije anesteziolog, posebno djece, suočavaju sa velikim brojem specifičnih problema, svyazannyhs funkcije održavaju vitalne funkcije organizma tokom vremyahirurgicheskogo intervencije. Treba napomenuti da je sasvim dobro opisao problemylaparoskopicheskih anestetik intervencije sovremennoyliterature kod odraslih i gotovo polnostyuotsutstvuet takve informacije iz pedijatrijskoj praksi.

Specifičnost anestetik obespecheniyalaparoskopy određuje prvenstveno zbog prisustva pneumoperitoneum.

Poznato je da je plin uveden u bryushnuyupolost ravnomjerno povećava pritisak u njemu. Jedan od rezultata ovog naiboleeznachimyh yavlyaetsyavozmozhnoe kompresije vene i aorte čak raspolozhennyhretroperitonealno. Vanjski pritisak i donju šuplju podvzdoshnoyven pod pritiskom u Br. šupljine 14 mm Hg kod odraslih dovodi do "depresor" krvi na periferiju, što je dovelo do značajno (do 20% u odnosu na osnovnu) smanjenje u venski povratak na srce. U direktnoj korelaciji surovnem pritisak Bro. šupljine i su indikatori odliva popochechnym vena. Kada je pritisak 20-25 mmHg, ispolzuemomvo odrasle ginekologije, smanjen protok krvi kroz bubrege, klubochkovoyfiltratsii, cjevaste apsorpcija može dovesti do povrezhdeniyupochechnoy parenhima. U smislu relativne hipovolemija stimuliruetsyavyrabotka antidiuretskog hormona.

Promjene u arterijski sistem harakterizuyutsyaglavnym do povećanja sistemske vaskularne soprotivleniya.Vsledstvie mehaničku kompresiju arterijske stvolovbr. šupljine vazokonstriktor refleksnog zapuskaemogosnizheniem venski povratak i minutnog volumena, kao i zbog aktiviranja vazoaktivnih supstanci (KA adaptacija renin-angiotenzin) izazvao je smanjenje u protoku krvi kroz bubrege, sistemski vaskularni otpor tijekom laparoskopske vmeshatelstvahmozhet povećanje na50%. Klinički je vyrazhaetsyav povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog pritiska, pojava marbling kože.

Ne treba zaboraviti ni situacija telapatsienta na operacijskom stolu. Napominje se da je položaj Fowler (s kraja podigao glavu) ispolzuemoepri operacije na gornjeg abdomena, promovira više sereznyhgemodinamicheskih promjene jer s njim na uticaj visokih intraabdominalnogodavleniya pridružuje gravitacioni uticaj na vozvratkrovi srcu sa logičan razvoj venske zagušenja na periferiji do značajnog pada u oba preload i minutni volumen.

Položaj Trendelenburg (e opuschennymgolovnym kraj) koji su potrebni za poslovanje na donjoj etaži bryushnoypolosti Naprotiv, to je prednost za održavanje odgovarajuće vrijednosti serdechnogovybrosa jer Doprinosi normalizaciji venskog povratka i čime se povećava volumen krvi u centralnom uslovima pneumoperitoneum.

Kao rezultat svega navedenog serdechnoymyshtse moraju da rade u uvjetima povećane post i umenshennoyprednagruzki. Uz dovoljan nivo aktivnosti kompensatornyhmehanizmov mogućeg povećanja minutnog volumena u glavnom trošak razvoja tahikardije. Međutim, priprodolzhitelnosti pneumoperitoneum preko 15-20 minuta kod odraslih, ili ako pacijent ugrožena CAS, SW proiskhoditsnizhenie paralelno za povećanje pritiska u Br. šupljine. Dannayasituatsiya podrazumijeva smanjenje kislorodtransportnoyfunktsii krvi, poremećaj mikrocirkulacije u organima i tkivima, napadi i stvara pretpostavke za razvoj tahikardije i aritmije trenutno tretira razlichnyhvidov teško

Ništa manje značajan je vozdeystvievysokogo pritisak u stomaku i funkcija respiratornogoapparata. Svi autori ističu opasnost od laparoskopicheskihoperatsy na pozadinu spontanog dyhaniya.Eto je zato što je dijafragma je ograničena chtopodvizhnost svoju visoku poziciju. Vrezultate smanjena rastegljivosti plućnog tkiva, a tu su i makro mikroatelektazy pluća sekcije funktsionalnayaostatochnaya smanjen kapacitet pluća, a tu su i ventilaciju-perfuzionnyenarusheniya napreduje, povećava plućni bajpas, hipoksemiju, razvivaetsyagipoventilyatsiya, hiperkapnije i respiratorne acidoze.

Treba napomenuti da je razvoj giperkapniiobuslovleno ne samo promenom razmene gasova u plućima u rezultatepovysheniya intraabdominalnog pritiska tokom laparoskopske manipulacije, ali i adsorpcija ugljičnog dioksida iz trbušne šupljine. CO2 je vrlo topiv u krvi, bystrodiffundiruet kroz peritoneum. Broj prijema od strane krovzavisit kako Intraperitonealni pritiska i intervencije dlitelnostioperativnogo. apsorpcija plina u krv na nalozheniipnevmoperitoneuma pomoću CO2 uvelicheniikontsentratsii se ogleda u ugljen-dioksida na kraju izdisaja (ETSO2) partsialnogodavleniya ugljen dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2), urovnyaproduktsii CO2 Light (VCO2), u razvitiiatsidoza. Ove povrede, koje su respiratorne u prirodi, može dovesti do rasshireniyuperifericheskih plovila u stanju čak i više promjena usugubitgemodinamicheskie povezane sa pneumoperitoneum. Osim toga, ne smijemo zaboraviti razvivayuschihsyaizvrascheniyah ćelijski metabolizam, uključujući disanje tkiva, kao i na izazvala acidoza stimulativne simpatičan-adrenalovoysistemy, zatvarajući začarani krug patoloških efekata pneumoperitoneum.

Treba napomenuti da patsientovdetskogo dobi može očekivati ​​brže i masivne postupleniyaSO2 u krvi sa izraženim promjenama relevantnim parametrov.Nelzya zaboraviti da je područje usisnog površinu peritoneuma o prema jedinici mase tijela djece u 2 puta veći nego kod odraslih vzroslyh.Po literaturyu podataka hiperkapnije i respiratorne acidoze razvoju obychnone ranije od 15 minuta nakon insuflacioni dioksida uglerodav br. šupljine, dok je kod djece, takve promjene voznikayutprakticheski odmah nakon izricanja pneumoperitoneum.

Neki autori napomenuti povyshennoevydelenie svjetlost ugljen-dioksida u prvih 30-180 minuta nakon uklanjanja pneumoperitoneum .Ovaj je zbog činjenice da je 20-40% adsorbovanog CO2 ostaje u pacijenta nakon uklanjanja plina iz trbušne šupljine kreće postepeno iz tkiva u krv. Ovi sozdayutpredposylki uslovi razvitiyaotsrochennogo acidoze, u nekim slučajevima dovodi do ishoda kletalnym vposleoperatsionnom periodu.

Uprkos tome raznolikost otritsatelnyheffektov ugljen-dioksida, što je ostao u nagnetaniyav trbušnu šupljinu tijekom laparoskopija. Nažalost, tako logično usloviyahoperatsionnoy korištenje kisika ili zraka u sozdaniyapnevmoperitoneuma je potpuno nemoguće, jer vzryvoopasnostetih plinovi potpuno onemogućeno korištenje elektrokaogulyatorov i elektrokauterizaciju.

Ponovljeni pokušaji da koristite sa azotsuboksidom toyzhe svrhu bez eksplozivne, svidetelstvuyuto mogućnost korištenja ovog gasa. Međutim, širenje izbryushnoy šupljine, N2O nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie anestezije. Nadalje, ovaj plin je u stanju nakaplivatsyavo sva fizička ili patoloških šupljinama tijela, klima-ispunjen, drastično povećava pritisak u njemu.

helijum Pokazalo se da je previše komplikovana za drumski transport.

Sada smatra patofiziološki osnovu izmeneniyzhiznennyh tjelesnih funkcija tijekom laparoskopske manipulacije, treba uzeti u obzir specifične manipulacije ovih komplikacija.

Prvo, opasnost aspiratsiis regurgitacije i kasniji razvoj teške upale pluća. Za razliku od traditsionnyhhirurgicheskih intervencije, posebno rizik od pasivnog curenja zheludochnogosoderzhimogo nije sjajno na početku, na indukcije anestezije, pa čak i na ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu. Akcija povyshennogodavleniya ravnomjerno raspoređena na sve organe Bro. n. Za ovaj prisoedineniik mioplegii sadržaja želuca u jednjak ivoznikaet slomi mogućnost teče ga u orofarinksa i dušnik. I ako se sjećate da je nivo želučane bazisnoysekretsii odrasla je primerno50 ml na sat, postaje jasno da se pojam "prazan želudac" neprikladno čak i za rutinske se zna da hranjenje pacijenta. Dakle, ni odinbolnoy kada laparoskopija je sigurna od dannogooslozhneniya.

Drugo, mali serdechnogovybrosa sindrom, koji je povezan sa kompresije vene i aorte, i pojava pereraspredeleniemkrovi relativne hipovolemija.

Treće, razmena gasova abnormalnosti, obuslovlennyevysokim stajanje dijafragme i apsorpciju ugljičnog dioksida iz br.p.

Četvrto, mogućnost nastanka, i takvi slučajevi su opisani, opsežne potkožnog emfizem, koji inogdakupiruetsya samostalno, bez potrebe za posebnom pažnjom. Složenija je razvoj situatsiyapri Pneumomedijastinum (koja je otkrivena u vsegdapri jednjaka-zheludochnogoperehoda pa čak i može uzrokovati tamponada srca) ili pneumotoraks. Dannyhoslozhneny često izaziva dislokaciju hirurških instrumenata ili plućne barotrauma ili prodiranje plina iz trbušne polostipo anatomskih ili patoloških blende defekt.

Jedan od najopasnijih, prijeteći letalnymiskhodom komplikacija laparoskopske operacije je gazovayaemboliya. CO2 brzo se upija kroz peritoneum i vsasyvaetsyav splanhičnih plovila. Zato što je vrlo topiv u krvi, protok malu količinu u krvotok prolazi bezvidimyh komplikacija. Laparoskopija se često doveli su do ogromnih usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo gas kotorayavedet CO2 embolije. Prije svega, takvo stanje yavlyaetsyasnizhenny protok splanhičnih krvi, što se posmatra kada se pritisak vysokomvnutribryushnom ilipri izrazio generalizacija krvi (periferna vazokonstrikcija) .Poyavlenie operativnu traumu rezultat zijevanjem venske sosudovsozdaet idealne uvjete za prodor u krv ruslouzhe čvrsto, nerastvorene gas mjehurića. Nastup na patsientavnezapnyh cijanoza, aritmije, nagli pad krvnog pritiska, šumovi na srcu, značajan porast ETCO2, tj kartinyrazvitiya desnog srca sa legochnoygipertenzii i hypoxemia, sa visokim povjerenje, svjedoci prisustvo gasa embolije i zahtijeva hitnu uklanjanje pnevmoperitoneumai intensivnyhmeropriyaty, od kojih je prvi su spuštanje glave kontsaoperatsionnogo stola, masivni infuzije terapije i reanimatsionnyykompleks.

Kao posljedica kršenja splanhnicheskogokrovotoka, preraspodjelu krvi i poremećaja centralnog gemodinamikivozmozhno oštećenom funkcijom bubrega sa oštrim smanjenjem urina.

Postoperativno naiboleeznachimym specifičnih komplikacija kasni respiratornyyatsidoz. Duguje svoje porijeklo otopljenog ugljičnog dioksida, da ukloni od tkanine koja traje nekoliko sati. Imennodlya ispravili narusheniyastol važno yavlyaetsyabystreyshee adekvatnogodyhaniya spontani oporavak. Osobennoeto istina kod djece, jer čak i standardna doza narkoticheskihanalgetikov mogu izazvati dugotrajne depresije dyhaniya.Nekotorym pacijenata, posebno nakon dugih laparoskopicheskihvmeshatelstv prikazani Vspomogatelnayaventilyatsiya ili duže umjetnih pluća pod kontrolom krvnu sliku.

Takozvani "frenikus sindrom" poyavlyayuschiysyav postoperativne povezan i sa visokim intraabdominalne davleniem.Rezkie raseljavanje dijafragme pri kreiranju i uklanjanje pneumoperitoneum, intraoperativnim visok ugled dijafragma dostatochnogrubomu dovode do stimulacije freničnog nerva. Kao rezultat toga, pacijenti Postoperati stradayutot bol previše i subklavijalnu područja koja, u znachitelnoystepeni, otežano disanje, razlog za zabrinutost. U pedijatrijskoj slučajevima klinici vstrechayutsyaedinichnye frenikus sindrom je uglavnom zbog činjenice chtohirurgi koristi znatno manje intraabdominalne pritisak nego kada se radi sa odraslima.

Iz svega navedenog jasno je da laparoskopicheskiemanipulyatsii, uprkos malom operativnu traumu, zahtijevaju pacijenta da uključi mnoge kompensatornyhmehanizmov, koji pod određenim uvjetima može ići vpatologicheskie.

Da bi se osigurala sigurnost pacijenta tokom laparoskopiineobhodimo striktno pridržavati sljedećih pravila.

Pacijent, iduschiyna planski laparoskopija bi trebao biti pažljivo obsledovan.Sboru povijest posvetiti veliku pažnju. Ako postoji patologiizhiznenno važni organi su imenovani istraživanje dodatnih konsultacija. Neophodno je imati podatke o funkcioniranju FID plućne sistema, kako bi mogli procijeniti njihov kompensatornyevozmozhnosti- koagulogrammu.Nakanune operacije dodijeljena studija schelochnogosostoyaniya kiseline i krv plinova.

bolesnika sa vanredno stanjehirurške patologije uvijek odnosi na povyshennogoriska grupu. Smatra se da je ovaj pacijent je uvijek pun stomak (bez obzira na informacije o vremenu poslednjeg obroka). Dlyapredotvrascheniya težnja i povrede želuca zid u vremyalaparoskopii neobhodimoprinyat mjere za svoje preoperativne pražnjenje. Prije nego što nachalanarkoza GB skoregirovana hipovolemija. Bez obzira što je izazvalo hirurgicheskoypatologiey, krvarenja ili dugo gladni period mnogokratnoyrvotoy, groznica i mogućnost odlaska tahipnoe.Po istorije u detalje. Kada nalichiityazhelyh funkcionalnih poremećaja ZHVO laparoskopske vmeshatelstvaneobhodimo odbiti, jer je u ovoj situaciji, rizik za nekoliko poryadkovvyshe nego laparotomija.

Video: U novembru online sproveo jedinstveni operaciju

· Vsembolnym treba da pruži adekvatnu anestezija,uključujući i preventivne. odgovor na stres na bol sposobnaesche pogoršava intraoperativnih situaciju. U premedikatsiyudolzhny uključena ne samo tradicionalne holinoblokatory i sedativnyepreparaty, ali, možda, narkotičkih analgetika. U posledneevremya postoje članci o korištenju lokalnih polozhitelnomeffekte anestetikovdlya Intraperitonealni navodnjavanje donachala hirurškom polju na kraju manipulacije.

· Obyazatelnymyavlyaetsya izjavu u vrijeme želuca operacije sonde i kateteru mjehur. To ne samo da poboljšava operatsionnogopolya vizualizaciju za hirurga kako bi se smanjio rizik od aspiracije i povrede zheludkai balon, ali i daje još jednu priliku za kontrolu adekvatnostanestezii najveći diureze.

· Neobhodimoobespechit pouzdan pristup vaskularne krevet, s obzirom poznato je da će biti potrebno značajna podrška infuziju, ne govoryauzhe situacije moguće povrede velikih vaskularnih matičnih gas embolija.

· Laparoskopiidolzhny učinjeno samo pod endotrahealna narkozoms aparata za disanje u hiperventilacija modu. Filed poremećaji literatura u vezi sa adsorpcije ugljen-dioksida iz br.p. mogu korrigirovatuvelicheniem minutnog volumena ventilacija za 30% ili više. Isklyucheniesostavlyayut dijagnostička laparoskopija u odraslih osoba sa sohrannoyfunktsiey disanje i cirkulaciju u bolee20 minuta.

Video: Moderna iskustvo rehabilitacije onkoloških bolesnika tokom operacija na lokomotornom sistemu

· Izplana radi narkozaneobhodimo isključiti dušikov oksid i tokom duge operacijehalotan.

· Vkompleks potrebno nadgledanje Sljedeće parametre treba da sadrži:

1. Pritisak vbr.p. kao glavni patogeni faktor.

2. Tschatelnyykontrol i korekciju parametara ventilacije po potrebi.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. broj otkucaja srca i krvni pritisak su neophodni minimum monitoringa.K Na žalost, ove brojke ne mogu uvijek dati potpunu i obektivnuyuinformatsiyu o stanju hemodinamike za vrijeme laparoskopije. Zhelatelnymbyl za praćenje PP i ST.

4. kiseline osnovnoesostoyanie i krv gasova.

5. Stopa diureze.

6. ETSO2, SaO2.

Kada laparoskopska operacija osoboneobhodima dosljednost Akcija hirurzi i anesteziologov.Esli hemodinamskih parametara pokazuju da organizmpatsienta nije u stanju da adekvatno odgovore na po uvjetima nalozhennympnevmoperitoneumom treba barem smanjiti vnutribryushnoedavlenie. Ako postoje komplikacije mora prvo snyatpnevmoperitoneum.

U zaključku, ja bih još jednom naglasiti da je neosporna prednosti laparoskopska tehnika nije yavlyayutsyaabsolyutnym postupak indikacija knaznacheniyu imennoetoy. Ni na koji način ne smije zaboraviti da često anesteziologicheskiyrisk pod ovim manipulacija uvelike premašuje rizik poslovanja.