Rehabilitacija akutne reumatske groznice i hronične reumatske bolesti srca

Akutne reumatske groznice (ARF) - postinfection komplikacija A-streptokokom krajnika (angina), ili faringitis sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva sa preferencijalnim lokalizacije u kardiovaskularnom sistemu (carditis), zglobova (migrira artritis), mozak (horeji) i kožu (prstenastog eritem, reumatskih nodula) koja se razvija kod podložnih pojedinaca (uglavnom mladi ljudi, 7-15 godina) zbog autoimune odgovor protiv antigena Streptococcus i cross-Rea efikasnost sa sličnim autoantigens oboljelih tkiva (molekularna mimikrija fenomen) [EA Nasonova et al., 2005].

Hronične reumatske bolesti srca (HRBS) - bolest karakteriše lezije srčanih zalistaka, kao postinflammatory rub fibroza ili srčani letke ventil kvara (kvar i / ili stenoza), formirana nakon akutne reumatske groznice [NasonovaE.A. et al., 2005].

Etiologija i patogeneza

ORL razvija nakon streptokokne infekcije posredovane "revmatogennymi" sojeva beta-hemolitički grupe A streptokoka (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24) kao faringitis ili krajnika.

Razvoj reumatske groznice je uzrokovan dva glavna mehanizma. Prvi - direktan toksični efekt "kardiotropnyh" BGSA enzima. Drugi mehanizam je zbog imuni odgovor na antigene BGSA, što dovodi do formiranja protivostreptokokkovye antitijela. Ova antitela prelaze reagiraju s ciljanim antigena ljudskih tkiva ( "molekularna mimikrija fenomen").

klasifikacija

U trenutno uobičajeno za razlikovanje kliničke forme i manifestacije reumatske ishoda groznice s karakterističnim stepen cirkulacije insuficijencije:

I. Klinički oblici: akutne reumatske groznice, reumatska groznica ponavlja.

II. Kliničke manifestacije:

A. Osnovni: carditis, artritis, horea, eritem annulare, reumatskih nodula.

B. Dodatni groznica, artralgija, abdominalni sindrom, serozity.

III. ishodi:

A. oporavak.

B. Kronična reumatska bolest srca: bez bolesti srca, srčani defekt.

IV. Krvotoka neuspjeh (naznačeno stepen).

dijagnostički kriteriji

Za dijagnozu reumatske kriterija groznice koriste Kisel Johnson revidirani cardiorheumatological Američkog udruženja 1992. [Nasonova VA et al., 2003].

Prisustvu dva glavna kriterija ili jedan veliki i dva mala, zajedno sa podacima, dokument kojim se potvrđuje prethodne GABHS infekcije, ukazuju na velika vjerovatnoća reumatske groznice.

kliničke manifestacije

Oštrinu početka ARF ovisi o dobi bolesnika. U školske godine rano više od polovine 2-3 nedelje nakon upale grla naglo povećao tjelesnu temperaturu do febrilnih cifre, ima simetrične selice bol u velikim zglobovima (obično koljena) i znakove carditis. Manje pacijenata u ovom dobu je uočena za oligosymptomatic sa prevalencije artritisa ili carditis znakova, barem - od drhtanje. Kao akutne reumatske groznice razvija kod učenika srednje dobi. Za tinejdžere odlikuje postepeni početak: nakon pada u kliničkim simptomima angine pojavio low-grade groznica, artralgija u velikim zglobovima ili samo blage simptome carditis.

Ponovljeno napadi reumatske groznice izazvane GABHS infekcije i pojavljuju uglavnom carditis.

Temperatura reakcije sa ARF varira od subfebrilliteta do groznice.

srce oštećenja. Dostavio bolesti srca reumatskim (valvulitis, miokarditis i / ili perikarditis). Manifest dispneja, tahikardija, gluhoća srčanih tonova, buka, mitralne i / ili aorte insuficijencije, perikard bjegunac trenje buke ritma i provođenja poremećaja u EKG, smanjena infarkt kontraktilne funkcije srca u studiji ultrazvuk. 

Jedan od važnih kriterija reumatske bolesti srca - pozitivna dinamika pod uticajem antireumatik terapije. Reumatske bolesti srca nastaju kao posljedica reumatskih bolesti srca. Maksimalna frekvencija formiranja reumatske bolesti srca je uočena u prve 3 godine od početka bolesti. Učestalost njihovog razvoja nakon prvog napada je 20-25% djece i 33% kod adolescenata. Dominantni izolovana nedostaci: mitralne insuficijencije (najčešće), aortne valvule insuficijencije, mitralna stenoza, mitralni i aorte porok.

Bolesti zglobova. Reumatoidni artritis se posmatra u 2/3 slučajeva prvi napad reumatske groznice. Dominantan oblik oštećenja zglobova je oligoartirt, barem - monoartrit. U patološkog procesa uključenih koljena, skočnog zgloba, ručni zglob, lakat zglobova. Odlikuje visokom kvalitetom i nestabilnost upalnih lezija sa varijabilnim, često simetrična uključivanje zglobova. Zglobnih sindrom brzo dozvoljeni na pozadini nesteroidnih anti-upalnih lijekova.

Drhtanje. Zbog umiješanosti u patološkim procesom različitih struktura mozga (striatum, subthalamic jezgro, mali mozak). Najviše pogođene djevojke. Javlja se u 6-30% bolesnika s ARF. U većini slučajeva u kombinaciji s drugim kliničkim simptomima reumatske groznice. Samo 5-7% pacijenata sa drhtanje može biti jedini znak bolesti.

Pentalogy karakteristični simptomi: horeiticheskie hiperkinezu, mišića hipotonija, poremećaji statokoordinatsionnye, distonija, psihopatoloških fenomena. Simptomi se javljaju u raznim kombinacijama i imaju različite stupnjeva težine.

Prstenastog (od prstenastog) eritema. Javlja se u 4-17% slučajeva reumatske groznice. To predstavlja blijedo ružičaste osip prstenastog prvenstveno lokaliziran na trupu i proksimalne ekstremiteta. Osip nije svrbi i ne uzdigne iznad nivoa kože, blanch pod pritiskom, ne ostavljajući iza sebe pigmentacije, piling, atrofične promjene.

Potkožno reumatskih nodula. Postoje samo 1-3% djece obično na prvi napad reumatske groznice i nestaju u roku od 2-4 tjedna od početka bolesti. Ovaj mali formacije nalazi u periartikularne tkiva lokaliteta tetive prilogu preko koštanih prominencija u koljena i lakta zglobova, okcipitalni kosti.

Osnovni principi terapije

Ciljevi terapije reumatske groznice: iskorjenjivanje GABHS, suzbijanje upalnih aktivnosti, simptomatska terapija, mjere sanacije.

Hospitalizacija je potrebna u FRA. Za prvih 2-3 tjedana mirovanje je imenovan. Dijeta treba biti obogaćena vitaminima i proteinima, soli i ugljenih hidrata su ograničene.

Iskorjenjivanje GABHS. U roku od 10 dana od dana 100,000-150,000 IU benzilpenicilin, tinejdžera od 500,000-1000000 jedinica 4 puta dnevno intramuskularno da naknadni prelazak na korištenje penicilina u režimu sekundarne prevencije dugog djelovanja. Kada preosjetljivi penicilin koriste makrolida ili linkozamidi.

Suzbijanje upalnih aktivnosti. U akutne bolesti u prisustvu svijetle i umjereno izražena carditis (pankardita), polyserositis, maksimalni ili srednje aktivnosti (ESR³-30 mm / h) se prikazuje u prednizolon dozi 0,7-0,8 mg / kg / dan (tinejdžera - 20 mg / dan) u 1 ujutro nakon primanja hrane za postizanje terapeutski učinak (obično 2 tjedna). Nakon toga, doza se postepeno smanjuje (2,5 mg svakih 5-7 dana) do potpune otkaza. 

Ukupno trajanje tretmana - 1,5-2 mjeseca. Kada slabo izražena reumatske bolesti srca, reumatski artritis bez carditis, minimalna aktivnost procesa (ESR 30 mm / h), potreba za hronične tretman nakon pada visoke aktivnosti i otkazati glikokortikosteroide ponovno ORL zbog reumatske bolesti srca prikazuje diklofenak 2-3 mg / kg / dan ( tinejdžera - 75-150 mg / dan) u 3 podijeljene doze preko 1,5-2 mjeseci. Ako je potrebno, trajanje terapije diklofenaka se može proširiti na punu normalizaciju upalnih aktivnosti (3-5 mjeseci).

Simptomatska terapija. Da biste smanjili vjerojatnost degenerativnih procesa u miokardu, posebno kada se ponovno ARF na pozadinu reumatske bolesti srca Dalje se preporučuje:

- aparaginat kalijuma i magnezijuma (Panangin, Asparkam) od ½--1 tablete 3 puta dnevno za 1 mjesec,

- inozin 0.6- 1.2 g / dan u 3 podijeljene doze za 1 mjesec.

U prisustvu kongestivnog zatajenja srca sa ARF i reumatskih bolesti srca primijeniti droge u dozama i režimima analogan liječenju kongestivnog zatajenja srca druge etiologije: diuretika, koji štede kalijum i tiazidskih, blokatori kalcijevih kanala, beta-blokatori, srčanih glikozida.

Sekundarne prevencije. Sekundarna prevencija počinje u bolnici nakon antistreptococcal kauzalne terapije. Sekundarna prevencija uključuje uvođenje dugo djeluje penicilin. Glavni lijek za sekundarne prevencije reumatske groznice je penicilin G benzatin. 1 uvodi se svake 3 nedelje intramuskularno u sljedećim dozama: tinejdžera - 2.4 milijuna jedinica, za djecu težine manje od 25 kg - 600.000 IU, za djecu težine više od 25 kg - 1,2 milijuna jedinica. 

Trajanje sekundarna profilaksa za pacijente koji se podvrgavaju ORL bez carditis (artritis, horeji) - najmanje 5 godina nakon napada. Za pacijente sa Healed carditis bez bolesti srca - najmanje 10 godina nakon napada. Za pacijente sa obliku defekt srca (uključujući i da radi ..) - za život. Najefikasniji doza oblik benzatin benzilpenicilin je ekstentsillin.

Svi pacijenti sa reumatskim bolesti srca su uključeni u kategoriju umjerenog rizika infektivnog endokarditisa. Ovi pacijenti tokom različitih manipulaciji bakteremija (vađenje zuba, krajnika, adenotomy operacije na bilijarnog trakta i crijeva, itd) mora biti profilaktičke antibiotika.

Primarne prevencije. Osnovu primarne prevencije -antibakterialnaya terapiju akutnih i hroničnih gornjeg respiratornog BGSA rekurentne infekcije (tonzilitis, faringitis).

Video: Pogledajte - zglobnog reumatizma simptomi i tretman

Antimikrobnu terapiju akutnih GABHS-krajnika / ždrijela.

lijekova prve linije su beta-laktamski antibiotici:

• Amoksicilin unutar 10 dana: 0,25 g djeca, adolescenti 0,5 grama 3 puta dnevno.
• Phenoxymethylpenicillin unutar 10 dana: djecu težine manje od 25 kg - 0,125 g težine preko 25 kg - 0,25 g, tinejdžera - 0,5 grama 3 puta dnevno 1 sat prije jela.
• Cefadroxil unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 1 recepciji, tinejdžera - 0,5 g 2 puta dnevno.
• Benzatin benzilpenicilin intramuskularno jednom: za djecu težine manje od 25 kg - 600.000 IU, za djecu težine više od 25 kg - 1,2 milijuna U, tinejdžera - 2,4 milijuna jedinica. Prednost se daje lijek kada upitno poštovanje u odnosu na oralne lijekove, postoji istorija reumatske groznice u pacijenta ili rodbinu, negativnih socijalnih i životnih uvjeta, epidemije GABHS infekcije kod djece organizovane grupe.

Alternativni lijekovi intolerancije na beta-laktamski antibiotici:

• Azitromicin unutrašnjosti 5 dana šema za 1 sat prije jela.
• Klaritromicin unutar 10 dana: djeca - 15mg / kg / dan u 2 podijeljene doze, tinejdžera - 0.25 g 2 puta dnevno.
• Medikametsin unutar 10 dana: djeca - 50 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0,4 g 3 puta dnevno po 1 sat prije jela.
• Roxithromycin unutar 10 dana: djeca - 5 mg / kg / dan u 2 podijeljene doze, tinejdžera - 0.15 g 2 puta dnevno po 1 sat prije jela.
• Spiramicin unutar 10 dana: djeca - 1,5 milijuna IU 2 puta dnevno, adolescenti - 3 milijuna IU 2 puta dnevno.
• Eritromicin unutar 10 dana: djeca - 40 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, adolescenti 0,5 grama 3 puta dnevno 1 sat prije jela.

Rezerve lijekova intolerancije na beta-laktame i makrolidi:

• Linkomicinom unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0,5 grama 3 puta dnevno za 1-2 sata prije obroka.
• Klindamicin unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0,15 4 puta dnevno (popiti čašu vode).

Antimikrobnu terapiju kroničnih ponavljaju GABHS-krajnika / ždrijela.

Prva linija lijekova:

• Amoksicilin / klavulanska kiselina u 10 dana: djeca - 40 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0.625 grama 3 puta dnevno.
• Cefuroksim unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 2 podijeljene doze, tinejdžera - 0.25 g 2 puta dnevno odmah nakon obroka.

Rezerve lijekova (netolerancija na beta-laktamski antibiotici)

• Linkomicinom unutar 10 dana: djeca - 30 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0,5 grama 3 puta dnevno za 1-2 sata prije obroka.
• Klindamicin unutar 10 dana: djeca - 20 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze, tinejdžera - 0,15 4 puta dnevno (popiti čašu vode).

Rehabilitacija (medicinski, fizički, psihološki aspekti)

Out-pacijent fazi (kontinuirano rehabilitacija)

Klinički rehabilitaciju grupa

KRG-1.2 - djeca s akutnim reumatske groznice bez carditis sa Healed carditis bez bolesti srca.

KRG-2 - djeca sa ponovljenim reumatske groznice, hronične reumatske bolesti srca bez mane.

KRG-3 - djeca s akutnim reumatske groznice i hronične reumatske bolesti srca sa glavnim bolest invaliditeta.

invaliditetom Kriteriji

Medicinski aspekti rehabilitacije

Fizički aspekt rehabilitacije

Psihološki aspekt rehabilitacije

CWP-2, CWP-3 - Metode psihološke korekcije kada naznačeno.

Zharnasek VF, Vasilevsky IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME