Reumatoidni artritis prijelazu stoljeća

Video: Reumatoidni artritis bez droge

Profesor R.M.Balabanova profesor M.M.Ivanova, dr. med. D.E.Karateev Sciences (Institut za reumatologiju)

Izraz "reumatoidni artritis", koji se odnosi na sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva sa progresivnim lezija pretežno periferno (sinovijalne) spojeva pojavio u ruskom klasifikaciji reumatskih bolesti nedavno. Prvi Klasifikacija reumatskih bolesti (1932), identifikovane su dvije kolone bolesti zglobova, odgovara trenutnom razumijevanje Republike Armenije: a) hronični poliartritis neizvjesna etiologije benigni, naravno, i b) progresivno iskrivljanje artritis različitog porijekla.

Mora se reći da nije ruske kliničari odmah usvojio Evropsku ime bolesti - reumatoidni artritis. Do 70-ih godina je bolest pod nazivom "infektivne nespecifične poliartritis". C 80s kućnu upotrebu reumatologa radi klasifikacije RA, pri čemu je prvi put predstavljen kliničkih karakteristika bolesti, njen imunološki izolovana varijante (RF + i RF-), karakter toka, aktivnost, radiografski fazi.

Zadnje modifikacija RA klasifikacije zadržava osnovne odredbe prethodnog, ali je u neposrednoj blizini Međunarodne statističke klasifikacije bolesti (10 revizija).

Govoreći o RA na prijelazu stoljeća, nemoguće je ne primijetiti važnu ulogu genetičkih istraživanja. U našoj zemlji, istraživanje genetike RE počeo i uspješno nastavlja L.I.Benevolenskoy škole. Pokazano je da u porodicama pacijenata sa RA među prvih stepenu srodstva odlaska 10 puta porast učestalosti stanovnika bolesti. Godine 1970. utvrđeno je povezanost između HLA-DR4 i RA. Dalja istraživanja su proširena povezanost sa RA DW4, Dwl4, Dwl5 podtipova DR4.

Upotreba molekularnih tehnika biologije otkrila da ova udruženja može se objasniti određenu sekvencu amino kiseline u 3. hypervariable regija DR&beta-1 gena. Utvrđeno je da homozigotnost za neke DR alela&beta-1 je povezan sa težim manifestacijama RA vaskulitisa, Felty sindrom, oštećenje pluća i različite odgovor na osnovnu terapiju. Do danas, genetička istraživanja pridaje veliku važnost ne samo u razumijevanju patogenezi RA, ali iu smislu razvoja novih pristupa u tretmanu.

Međutim, nisu svi nosioci poznatih genetskih faktora rizika za razvoj RA, tako da ne možemo isključiti učešće egzogenih faktora, prije svega infekcija.
Radna RA klasifikacije

S obzirom na to da do sada ne može biti izolirani iz krvi i tkiva bolesnika sa RA-specifičnog patogena, infektivne teorija etiologije ostaje kontroverzna. Početkom studija RA povezane sa streptokokne infekcije, što opravdava identifikaciju fokalne, često tonzila infekcije, povećan nivo protivostreptokokkovyh antitijela, kao i posmatranje relapsa bolesti nakon prolazi kroz nazofaringealne infekcije. Veliki broj studija o ulozi mikoplazme u etiologiji RA u vezi sa dugoročnim očuvanje antigene komponente mikroorganizama u ekstracelularne prostorima i sinovijalne mononuklearnih ćelija.

U 70 godina vodeće mjesto zauzela je virusna teorija RA. Od posebnog značaja u prilogu "slow virusa" koja prodire u ćelije domaćina može trajati dugo vremena u njemu, modificirati biosinteze staničnih proteina umetanje svojih genoma u DNK domaćina ćelije. Upotrebe antibiotika je drastično smanjen broj bolesti uzrokovanih bakterijama i protozoa, ali je bio oštar porast u broju virusnih infekcija u ljudskom patologije. To je zbog imuni sistem i pad kao rezultat promjena u genu bazen, ekoloških katastrofa, drogira da imuni sistem, itd

Moderni mikrobioloških metoda dopustiti da otkrije virus u sinovijalne tečnosti bolesnika sa hroničnim artritisa. Kada zaraženi netaknuta sinovijalne tkiva različitih virusnih agenasa dokazao da virusi su individualne karakteristike reprodukcije: virus rubeole i zaušnjaka reproducirati i prodire duboko u sinovijalne membranu- virus herpes zoster je samo površinski sinovijalne ćelija, kao i ljudske limfotropni virus tipa 1, koji je u stanju da izazove proizvodnju faktora stimulacije kolonija granulocita-makrofaga, a kako bi se poboljšala proliferacije sinovijalne ćelija.

Mehanizam uključivanja virusnih u razvoju RA mogu biti različiti. Prvo, moguće je direktan uticaj virusa na synoviocytes sa razvojem akutne virusne antigenemia artropatija i, kao što je to slučaj kada zaražena virus rubeole, parvovirus B19, herpes simplex virus tipa 1, zaušnjaci virus. Drugo, može doći do zaraze virusom leukocita, njihov prodor u zglob kroz krvotok, gdje su leukociti uništeni i virusa phagocytized sinovijalne ćelije i dalje postoje u njima.

U kojem kruži antitijela ne neutraliziraju virus, pri čemu on služi kao "adjuvans" podržava upalu s promjenom imunološkog odgovora, indukcijom proizvodnje antitijela, imuni kompleksi. Ovaj mehanizam inherentna Coxsackie A13 virus, adenovirus, Epstein-Barr virus, citomegalovirus, limfotropni virus tipa 1, virus hepatitisa B i C.

Prema našim zapažanjima, u 70% RA pacijenata otkrila antitijela na citomegalovirus i Epstein-Barr virus. To je potvrdio ulogu virusne infekcije u patogenezi RA i pozitivne rezultate kada koristite lančane reakcije polimeraze. Dalja istraživanja u tom pravcu će pomoći da se razjasne etiologije RA, pojedinačne veze u patogenezi, da bolje razumiju razloge za klinička heterogenost i poboljšati terapiju.

Veliki napredak je postignut u istraživanju patogenezi RA. Ranije studije su bile usmjerene prije svega na B ćelija hiperaktivnost i proizvodnju antitijela, posebno na Fc-fragment IgG (RF).

Trenutno postoje tri osnovna patogenezi predloženih hipoteza.

prvo T limfocita, na osnovu onoga što se naziva RA-specifični antigen je vjerovatno arthritogenic, zatim odgovor T-ćelije. U prilog ovoj hipotezi ukazuju opsežne infiltracije sinovijalne CD4 + (pomagač-induktor) T-ćelija i prisustvo RA udruživanja s posebnim HLA-DR haplotip koji je uključen u prepoznavanju antigena, prezentacije (prezentacija) svojih ćelija imunog sistema, a zatim uključite čitav repertoar T ćelija. Kada se aktivira, reumatoidni proces povećava broj Th1 ćelije i akumulacije Th2 ćelije povezane sa remisija.

drugi hipoteza uključuje makrofaga i fibroblasta, koncentrirani u sinovijalne membrane u RA. Citokini, kao što su IL-1, TNF&alfa faktor granulocita makrofaga kolonije stimulaciju, IL-6, hemokini, stimuliraju proizvodnju PG, metaloproteinaza, aktivirati sistem komplementa, ćelijske interakcije. Uz nedostatak anti-upalnih citokina, mreža posrednika postaje samopodtserzhivayuschey hronizatsyi i dovodi do upale.

treći hipoteza o patogenezi RA se zasniva na sposobnosti fibroblasta nalik synoviocytes transformirati, da napadnu matrice hrskavice i izazvati pro-upalnih medijatora. Sinovijalne mononuklearnih identifikovani p53 proteina, kao i druge proteine koji su proizvodi proto-onkogena. Pretpostavlja se da je promjena u izrazu proto-onkogena u sinovije RA može doprinijeti nekontrolisanog širenja ćelija, koje prenosi liče neoplastičnih proces. S obzirom na to da su ovi proteini su u kasnijim fazama RA, moguće je da je akumulacija proinflamatornih citokina uzrokuje formiranje genotoksičnih podražaja, kao što azot oksid, peroksidni vrsta kisika koji oštećuju DNK.

Razumijevanje patogenezi RA pruža novi pristup u liječenju ove bolesti je klinički heterogena.

Ovdje je lista antireumatike koristi trenutno.

antireumatski droge

Anti-modifikaciju simptoma (1 linija):

NSAID,
glikokortikosteroide.

Video: Na prijelazu stoljeća

Sporo glume, boleznmodifitsiruyuschie (osnovni) (2. red):

aminohinolinovogo,
sulfasalazin,
soli zlata,
D-penicilamin.

Video: Song - Na prijelazu / Spasa stoljeća

Citotoksičnih imunosupresivi (treći red):

metotreksat,
ciklofosfamid,
ciklosporin A,
azatioprin, itd

Biološki modifikator odgovor:

modulira imuni odgovor,
interferona, citokini,
timusa hormona,
imunološkog efektora u ćeliji antitijela
gensku terapiju,
transplantacija koštane srži ili pojedinca staničnim linijama.

Video: Tretman reume, reumatoidnog artritisa

U terapiji RA 70 godina, došlo je do velikih promjena - od upotrebe aspirina, koji je bio 100 godina, do genske terapije.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i dalje su terapijske agenti 1. red. Otvaranje 2 izoforme ciklooksigenaze (COX) - ključ enzim koji su uključeni u pretvaranje arahidonske kiseline i formiranje prostaglandina, dovela je do razvoja novih lijekova koji deprimiraju pretežno COX-2 - inducibilne oblik COX sa upalom. Takozvani selektivni COX-2 inhibitori uključuju meloksikam, Nabumeton, nimesulid. Već kreirali i specifičnih inhibitora COX-2, celekoksib. farmaceutske kompanije rade na razvoju novih lijekova - crijevne, retardirovannyh, kompleks, pripreme za lokalne terapija koja smanjuje učestalost nuspojava izazvanih NSAID.

Takozvani sporodelujuća ili "osnovnih" proizvoda, koji se odnose na sredstva za 2. liniju, omogućiti da promenite za RA. Oni i dalje igraju važnu ulogu u liječenju RA, ali sada je došlo do novog pristupa na odredište. Za razliku od poznatog postepeno taktika povećanje RA terapija ( "Piramida") trenutno promovira rano agresivan tretman.

Svrha "osnovnih" proizvoda preporučuje se u kombinaciji sa kortikosteroidima u malim dozama, čime se smanjuje aktivnost RA do početka prvog. Nerazumnosti više riječi terapije izabran jedan "basic" droga, ako nema efekta nakon 6-12 tjedana.

Novi pristup je korištenje visokih doza kortikosteroida (pulsni) u kombinaciji sa "sporim" znači da omogućava da se poveća efikasnost kombinacije poslednih- "osnovni" droge, naročito metotreksat, e aminohinolinovogo derivati, soli zlata, sulfasalazin, i relativno novi u reumatologije selektivni imunosupresivni - ciklosporin A.

U posljednjih nekoliko godina došlo je do povratka na upotrebu antibiotika u liječenju RA, uglavnom tetraciklina da nije opravdano antimikrobno djelovanje, i sposobnost da inhibiraju kolagenaza, metaloproteinaze efekat na hemotaksu i fagocitozu et al.

Veliki broj radova posvećenih proučavanju uloge biološke modifikatora odgovor: citokina, interferona i njihove induktora, timusa hormona i genska terapija pomoću virusnih vektora za isporuku gen anti-upalnih citokina i transplantacija koštane srži, ili pojedinca staničnim linijama.

Naše iskustvo je pokazalo da je aktivni i počela rano osnovna terapija može usporiti napredovanje RA se najjasnije vidi kada se koriste soli zlata i metotreksat.

Kada treba uzeti u obzir odabiru terapije prediktivni RA markera, koji su podijeljeni u socio-demografskih (pojave bolesti u starosti, ženski pol, nizak nivo obrazovanja, težak fizički rad) - Klinički (dugog perioda bolesti prije prvog posjeta doktoru, veliki broj pogođenih zglobova, prisustvo vanzglobni manifestacije bolesti, visok stupanj funkcionalne smetnje) - laboratorijske (visok titar RF i CRP značajno povećao ESR, prisustvo HLA-DR4 +), i radiografski - Rapid pro progresija destruktivnih promjena u zglobovima.

Pitanje ostaje nejasno o tome kako procijeniti učinak terapije, kao ušću vremena, kliničkih i laboratorijskih aktivnost se smanjuje, i destruktivne promjene u zglobovima rasti, to ne mora uvijek u korelaciji sa funkcionalne sposobnosti pacijenta. Vjerujemo da se ovo može iskoristiti dinamiku razvijen na Institutu za reumatologiju "oštrina", uključujući radiološke korak, stupanj funkcionalne oštećenja, broj vanzglobni manifestacije, kao i sveobuhvatan pokazatelj aktivnosti.

U zaključku, mora se reći da je, uprkos činjenici da reumatologa su napravili značajan napredak u proučavanju RA, još uvijek postoje mnogi problemi koje treba rješavati u XXI stoljeću.

V.A.Nasonova, N.V.Bunchuk

Udio u društvenim mrežama:

Povezani