Patogenezi koronarne bolesti srca

Ishemijska bolest srca - koronarna potrebe protok disparitet metabolizma miokarda, odnosno, obim infarkta potrošnje kisika (CSI₂). (Sl. 1).

Sl. 1. Dijagram isporučuje i potrošnje balans energije i faktora koji određuju njihov nivo

Ekvivalent srca kao performans pumpa je nivo MIPS₂, Dostava pruža koronarni protok krvi (Qkor). Količine koronarnog protoka krvi je regulirano tonik stanje koronarnih arterija, a razlika pritiska u aorte i ventrikularne šupljine lijevo, što odgovara intramyocardial pritisak (stres):

gdje je:

P₁ - pritisak u aorte,

P₂ - pritisak u levoj komori (vnutrimiokardialnyh napona)

R_Kor - otpor koronarnih arterija.

opskrbe energijom pumpanje funkcije srca u širokom spektru svoje djelatnosti - iz stanja mirovanja do maksimalnog nivoa opterećenja odvija zbog koronarne rezerve. Koronarni protok rezerva - sposobnost koronarnih vaskularnih krevet mnogo puta da se poveća koronarni protok krvi adekvatnog nivoa MIP₂, zbog dilatacije koronarnih arterija. (Sl.2). 

Vrijednost koronarne rezerve (I) u zavisnosti od pritiska u koronarnih arterija je zatvorena između prave linije koja odgovara koronarni protok krvi pod maksimalnim dilatiranim sudova (A, B), i koronarni protok vrijednost krive pri normalnom vaskularnog tonusa (područje autoregulacija). U normalnim uvjetima, netaknutoj koronarnih arterija srca je u situaciji "superperfuzii", tj o Shipping₂ nešto viši od nivoa MIPS₂.

Sl. 2. Grafikon koronarne rezerve i njegove dinamike u zavisnosti od različitih patoloških stanja CCC.

Dijagram pokazuje da je koronarne rezerve varira u povećanje ili smanjenje u zavisnosti od fiziološkim uvjetima ili patologije koronarnih arterija, krv, infarkt mase. Kod ljudi sam koronarni protok krvi u srčani mišić veličine od 80-100 ml / 100g / min i apsorbira O₂ oko 10 ml / 100g / min. 

U bolest koronarnih arterija kao rezultat ateroskleroze ili upalne promjene vaskularnog zida, sposobnost tela na maksimalno dilatacija (proširenje) se naglo smanjuje, što podrazumijeva smanjenje koronarne rezerve.

Nasuprot tome, povećanjem mase miokarda (hipertrofija lijeve klijetke - hipertenzija, hipertrofična kardiomiopatija) ili smanjenje hemoglobina nosač O₂, osigurati adekvatnu CSI₂, potrebno povećati koronarne autoregulacija protok krvi u (kretanje prema gore kriva autoregulacija), što dovodi do smanjenja koronarnog protoka rezervi (II), posebno u aterosklerotske lezije koronarnih arterija (B - direktno smanjenje karakteriziraju dilatativnom sposobnost). U principu dijagramu koronarne rezerve daje ideju o mehanizme koji osiguravaju prepiske između različitih nivoa MIP₂ zavismosti u intenzitetu aktivnosti srca i isporuku vrijednosti O₂.

Akutni koronarni insuficijencija - akutno nastali nesklad između o dostavi₂, određena količina koronarni protok krvi, kao i nivo MIP₂. (Sl. 3).

Ovaj nesklad može biti zbog raznih razloga:

1 - oštar pad koronarni protok krvi, kao rezultat stvaranja tromba, spazam (potpuno ili djelimično okklzii) koronrnyh arterije sa normalnim vrijednostima íMIPís₂;

2 - ekstermalnoe povećanje u CSI₂, veći od iznosa koronarne rezerve;

3 - ograničenog koronarne rezerve pod fiziološkim svijesti íMIPís₂;

4 - Višesmerni promjene u vrijednostima koronarni protok krvi (smanjenje) u nivou i MIP₂ (Povećanje).

Sl. 3. Dijagram vrijednosti odnosa potrošnje miokarda kisikom (CSI₂) I volumen koronarnog protoka krvi (Q)

U početku akutne korornarnoy neuspjeh može identificirati faktore koji utiču na nivo MIPS₂, a vrijednost koronarne krovotoka- etiologije - koronarogennye, infarkt, nesråanih faktora.

Naravno, takva podjela je uslovna, kao u uvjetima čitavog organizma u različitim stupnjevima, tu je dio svih faktora.

Studije na životinjama su pokazale da ishemijske ili hipertrofirane miokarda osjetljiviji od zdravih miokarda srca, čak i blagi pad hemoglobina. Ovaj negativan efekat anemije na srce je i navedeno u istraživanju i pacijenata. Istovremeno, smanjenje hemoglobina je praćena smanjenjem oksigenacije krvi u pluća, što također doprinosi smanjenju isporuke kiseonika do miokarda.

Klinička zapažanja ukazuju na to da je smanjena koronarne rezerve može biti formirana ishemijskog hronične disfunkcije miokarda (sistolički), čak i sa normalnim volumena u koronarni protok krvi u mirovanju.

Nedavno je broj zajedničkih kliničkih oblika ishemijske bolesti srca su:

1 - angina odmora i stresa,

2 - nestabilna angina pektoris,

3 - akutni koronarni sindrom (predinfarktnoe država)

4 - miokarda miokarda- da sa stanovišta današnje razumijevanje patoloških procesa u koronarne napadu ne mogu objasniti niz uslova nailazi u klinici, opšte prakse, kardiologa, a posebno, hirurzi.

Trenutno, na osnovu podataka dobijenih u patofizioloških eksperimenata i kliničkih opažanja, sa stanovišta ćelije - subćelijskih i molekularni mehanizmi kardiomiocitima funckiosnisanje formulirana modernim razumijevanje "novog ishemijskog sindroma" - "zapanjen miokarda" ( "Muosadil Zapanjujući»), «hibernacija - spava miokarda "(" Muosadil Hybernatin »),« programiranog predgrijavanja »(« programiranog predgrijavanja »),« programiranog predgrijavanja - drugi prozor zaštite »(« drugi prozor zaštite - SWOP »).

Prvo, pojam "novi ishemijski sindrom", kombinirajući gore opisani različitim uvjetima nakon ishemije miokarda epizode koje ekrana adaptivna i maladaptivnih promjene u metabolizmu kontraktilne stanja kardiomiocitima predložio južnoafrički kardiolog L.H. Opie 1996. godine na sastanku Međunarodnog društva za kardiologiju u Cape Town, pod pokroviteljstvom Vijeća o molekularnoj i mobilnih kardiologije.

L.H. Opie naglašava da - "u bolesnika sa koronarne bolesti je često kliničku sliku bolesti karakterizira 9-10 kliničkih sindroma koji su uzrokovane heterogenost uzroka i različitih adaptivnih mehanizama.

S obzirom na heterogenost simptoma ishemijskog epizoda, nepredvidivost razvoja i funkcionisanja kolateralne cirkulacije u miokarda, kao prva faza infarkta zaštite, sa cirkulatornog zastoja u koronarnim regiji, može se pretpostaviti ne može postojati ni dva identična pacijenata čiji patofiziologija i klinički tok bolesti bi bio isti. Na jedan te isti pacijent može se kombinirati i formiraju različite adaptivni mehanizmi "novi ishemijski sindroma."

1996. godine, RW. Hochachka i kolege predložio da miokarda održivost u ishemijskim uvjetima pruža adaptacije na hipoksiju, koji se može podijeliti u dvije faze, u zavisnosti od trajanja ishemijske "napad" - kratkoročni zaštitni odgovor i faze "preživljavanja".

Sa stanovišta moderne razumijevanje patofizioloških procesa je kako slijedi. Prilikom uključivanja anaerobne glikolize u koraku kratkom periodu adaptacije, tu je iscrpljivanje energije fosfata (ATP, CRP) u miokardu, što nije uvijek visok. Nakon toga slijedi prvu fazu dijastoličkog opuštanje kardiomiocita i, shodno tome, smanjena kontraktilnost miokarda u ishemijskog regiji.

Pod fiziološkim uvjetima, 10% ATP proizvodi oksidativnog fosforilacija u mitohondriji zbog aerobne glikolize (razgradnju glukoze piruvata). Ova količina ATP nastaje kao rezultat aerobne glikolize, nije dovoljno za rad jonskih kalcija, natrija i kalija kanala i sarcolemmal, posebno sarkoplazmatskog retikuluma kalcija pumpe (PRL).

Punjenje preostali iznos energije za rad kardiomiocitima pod normalnim dotok kisika nastaje zbog oksidacije slobodnih masnih kiselina (FFA), čiji propadanja tijekom oksidativnog fosforilacija pruža ATP do 80%. Međutim SLC poređenju sa glukozom - manje efikasan izvor ATP - "gorivo" za srce - pumpe, od njihovog oksidacije u proizvodnji iste količine ATP potrebno oko 10% više kiseonika. Obilježene neravnoteža između zahtjeva kisika u oksidaciji glukoze i masnih kiselina u korist ovog drugog dovodi do toga da je tokom ishemije (oštar pad u isporuci kisika) u mitohondrije od kardiomiocitima akumulira velike količine ne oksidira aktivnim oblicima LCD-a, što dodatno pogoršava razdvajanje oksidativne fosforilacije. (Slika 4).

Oksidira oblike aktivnog LCD ekrana, posebno - acylcarnitine, atsilKoA obliku metabolita blokiraju transport sinteze ATP u mitohondrije mjesto za svoje mjesto potrošnje unutar ćelije. Osim toga, povećane koncentracije ta dva metabolita u mitohondrije ima razarajući učinak na drugoj membrani, što dalje dovodi do deficita energije neophodne za život kardiomiocita. Paralelno s tim, ćelije na pozadini anaerobnog metabolizma akumuliraju prekomjernu količinu protona (Na⁺, H⁺), I.e. to se dešava "zakiseljavanja".

Sljedeći Na⁺, H⁺ razmijenili za ostale katjonima (uglavnom Ca⁺⁺), Što je rezultiralo zagušenja javlja miocita Ca⁺⁺, uključeni u formiranje smanjenja kontraktura. Prekomjerne količine Ca⁺⁺, smanjenje funkcionalnog kapaciteta PRL kalcijuma pumpe (manjak energije) dovesti do poremećaja dijastolne razvoja opuštanje kardiomiocita i kontrakciju miokarda.

Dakle, prelazak na anaerobni proces oksidacije prati aktiviranje LCD (i atsilKoA tsetilkarnitin dugi lanac) koji doprinose razdvajanje oksidativne fosforilacije, akumulacija višak količine Ca⁺⁺ u citosolu, smanjuju kontraktilnost miokarda i razvoj kontraktura sa "adiastole". (Sl.5).

Sl. 4. Shema distribuciju energije ravnoteže u kardiomiocitima tokom anaerobnog metabolizma

Sl. 5. Shema preopterećenja kardiomiocitima Ca na restauraciju koronarnog protoka krvi.

faza opstanak - ova faza samoodržanja miokarda u uvjetima produžene ishemije. Najznačajniji adaptivne reakcije, kao odgovor na ishemije miokarda uključuju takozvane "nove ishemijski sindroma": hibernacije, stupor, prekonditsisnirovanie, programiranog predgrijavanja - drugi prozor zaštite.

Izraz "stupor" napad prvi put predstavljen G.R. Heidricx et al 1975 godu- koncept "hibernirati"Godine 1985. je opisao S.H. Rahimatoola- «programiranog predgrijavanja"- Vijeće Evrope. Murry sa zaposlenima nudi u 1986. godine, a "preonditsionirozanie - drugi prozor"- u isto vrijeme M.S. Marber sa zaposlenima i Kuzuya T. et al 1993. godine.

zbunjenost (Zapanjujući) miokarda - fenomen post-ishemijske disfunkcije miokarda u obliku kršenja procesa opuštanja smanjenje, klinički izražena u obliku ugnjetavanja pumpne aktivnosti srca i nastavio nakon obnove koronarnog protoka krvi za nekoliko minuta ili dana.

U eksperimentima na životinjama, za kratko vrijeme ishemijski napad (protok stop) od 5 do 15 minuta, ne dovodi do razvoja nekroze miokarda, međutim ishemije traje najmanje 5 minuta (tipično angine napad) dovodi do smanjenja kontraktilne funkcije u narednih 3 sata i ishemijski napad u roku od 15 minuta (bez nekroze miokarda) produžava period oporavka funkcije kontraktilne do 6 sati ili više (Sl. 6).

Takvo stanje miokarda kao odgovor na ishemijskih događaja održati u 4 situacijama:

1 - u granice slojeva nekrozu srčanog mišića;

2 - nakon privremenog povećanja MIP₂ u područjima perfuzijom dijelu stenotične koronarne arterije;

3 - nakon epizode subendocardial ishemije tijekom teških opterećenja u prisustvu lijeve klijetke srčane hipertrofije (normalno koronarne arterije);

4 - situacija - "ishemije-reperfuzije ozljede" (hipoksija srčani mišić sa kasnijim reoxygenation).

Sl. 6. Zakazati oporavak kontraktilnost miokarda, ovisno o trajanju ishemije.

Trajanje okluzija koronarne arterije nije manja od 1 chasa u pratnji "ozbiljna oštećenja (Osakaćen) infarkt"Ili"hronični omamljivanje"To manifistiruetsya obnovu srčane funkcije pumpe nakon 3-4 tjedna.

Tipičan klinička manifestacija zapanjen miokarda - osjećaj "teških, kamena srca", koja se zasniva na kršenje lijeve klijetke dijastolički - ". Neefikasan dijastola"

Trenutno u formiranju ovog fenomena su dvije teorije dominiraju nad onim patofizioloških procesa: A - formiranje prekomjerne količine kisika slobodnih radikala tijekom reperfuzije, aktiviranje peroksidacije lipidov- B - nekontrolisanog ulaska Ca⁺⁺ i njegove pretjerane akumulacije u kardiomiocitima, što dovodi do oštećenja sarcolemmal lipidne peroksidacije nakon reperfuzije.

GI Sidorenko, sumirajući rezultate kliničkih zapažanja, izdvaja 4 klinička varijante zapanjen miokarda u zavisnosti od uzroka kršenja skladu pM0₂ jačini koronarnog protoka krvi (Q_up broj íMIPís₂): Atrijalne - posttahikardiomiopaticheskaya, mikrovaskularne sindrom, a protok krvi nije obnovljena - "on-reflow».

Atrijalne zapanjujući se javlja u periodu nakon kardioverzija posttahikardiomiopatiya - stanje u pratnji smanjenje crpne funkcije srca nakon oporavka normosistolii- mikrovaskularne disfunkcija - nadležnost se smanjuje mikrocirkulaciju zbog neefikasne (nepotpune) rekanalizatsii- koronarni sindrom "na-reflow» - nesmanjenu mikrotserkulyatsii nivo protok krvi (I tromboze) - DIC fazi.

Mehanizam razvoja "zapanjen" miokarda nije u potpunosti shvatiti: u patogenezi vodećim «Zapanjujući» najmanje tri faktora: formiranje prekomjerne količine ROS postperfuzioni Kalcij preopterećenja kardiomiocitima desenzibilizacije miofibrila kalcijum.

Dokazano je da je oko 80% od formiranja fenomena "infarkta hibernacije" zbog djelovanja ROS, 20% - kalcijum preopterećenja, koja se ostvaruje kroz niz povezivanje Na⁺/ H⁺ i Na⁺/ Ca⁺⁺ izmjenjivači. Moguće učešće u formiranju ROS preko kalcij preopterećenja oštećenja proteina uključenih u intracelularni kinetike (transport) Ca⁺⁺. S druge strane, kalcij preopterećenja može aktivirati mioplazmy kalpiny - enzima koji uzrokuju proteolizu miofibrila. Potreba za ponovno sintezu novih miofillamentov je jedan od faktora koji određuju trajanje oporavka kontraktilne funkcije kardiomiocitima.

Reverzibilni oštećenje miokarda uzrokovane akumulacijom slobodnih radikala u miokardu, infarkt zapanjujući u državnim manifestuje ili kao direktan uticaj slobodnih radikala na miofibrila da njihovo oštećenje, ili indirektan put preko aktivacije proteaza, a zatim degradacije miofibrilarne proteina.

Još jedan mehanizam kardiomiocita poremećaja kontraktilnosti funkcionirati u zapanjen miokarda - gomilanje prekomjerne količine citosolne Ca - povećanje intracelularne koncentracije jonizujućeg kalcijuma (Ca⁺⁺).

Nakon obnove protok krvi, ne postoji višak nije uređeno kalcijum kanala protok kroz oštećene Ca sarcolemma. Makrofosfatnoy energetski deficit ne daju posao sarkoplazmatskog retikuluma kalcija pumpe (PRL) koji regulira citoplazmi koncentracije Ca. Nedostatak ATP u miofibrila manifestuje na dva načina: nastavak nerazomknuvshiesya veziva mostove između aktin i mozinom (stub dijastola) smanjiti količinu moguće lokacije interakcije, što dodatno ograničava relativna kretanja između miofilamentima u sarkomera (smanjenje).

Na taj način, višak citosolnog kalcijuma promovira nepotpune dijastola, infarkt razvoj kontraktura.

Ćelija za preživljavanje u periodu od ishemije moguće zahvaljujući postojanju ryadya odbrambene mehanizme usmjerene prvenstveno na račun ograničenja ATP u miofibrila. Ovi mehanizmi su implementirane kroz smanjenje Ca ulaska⁺⁺ u kardiomiocita i smanjena osjetljivost na to aparata kontraktilnih.

Održavanje zapanjeni miokarda sudjelovati i mikrovaskularnih poremećaja, u većini slučajeva, nosi sekundarnog karaktera, zbog agregtsii krvnih zrnaca (trombocita, crvenih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca), zbog kontrakcije miokarda.

"Hibernate infarkt" - adaptivni smanjenje u metabolizmu intracelularni energije inhibicije kontraktilne stanja kardiomiocitima kao odgovor na smanjenje koronarnog protoka krvi.

hibernirati (Hybernatin) miokarda, po definiciji, profesor S.N. Rahimatoola (1999) - brzo pojavila krši lokalne kontraktilnosti leve komore u odgovoru na umjereni smanjenje koronarnog protoka krvi. Za hibernaciji miokarda karakteriše hronični pad kontraktilnost kardiomiocitima, zadržavajući njihovu isplativost. Sa stanovišta adaptacije patofizioloških procesa u stresnim situacijama "hibernaciji miokarda" - "samoregulacija mehanizam prilagođavanja funkcionalna aktivnost miokarda za ishemijski uvjetima", i.e. neka vrsta odbrambene reakcije "srca patnje" na nepravilnog smanjenje koronarnog protoka krvi do nivoa MIPS₂. Izraz "u stanju hibernacije (spava) miokarda» S.H. Rahimatoola prvi predložio 1984. na radnom sastanku o problemima liječenja koronarne bolesti u Nacionalnom institutu za srce, pluća i krvi SAD.

Godine 1990. V.Dilsizian i kolege objavili rezultate scintigrafske studija srca kod pacijenata sa oboljenjem koronarnih arterija nakon opterećenja stresa.

Autori, koristeći scintigrafske tehnike sa talij, pokazali su 31-49% od održivih tkiva u područjima sa trajno smanjena lijeve klijetke kontraktilnih funkciju. To je smanjenje u lokalnim protok krvi ostaje relativno normalne metaboličke aktivnosti - miokarda je održiv, ali ne može osigurati normalno regionalne izbacivanje frakcije. U isto vrijeme postoje kliničke manifestacije ishemijskog simptoma, ali to ne završava razvoj miocita nekroze. U klinici, takve situacije može doći do stabilne i nestabilne angine pektoris, kod pacijenata sa CHF.

Prema E. Carlson sa osobljem opublikovannyhv 1989godu, pacijente koji se podvrgavaju efikasna koronarna angioplastika, infarkt porcije hibernacije otkrivena u 75% kod pacijenata sa nestabilnom anginom i u 28% pacijenata sa stabilnom anginom. Minimiziranje metaboličkih i energetskih procesa u srčanom mišiću, zadržavajući održivost mišićnih ćelija je dozvoljeno neki istraživači zovu ovoj situaciji bilo - "snalažljivi srce» (Smart srca), ili - "samoodržive srce» (Self-očuvanje srca) ili "igra je srce» (Igranje Heart) . Italijanski istraživači imaju takvo stanje srčanog mišića je definisan kao "infarkt letargije."

mehanizmi hibernacije se slabo razumiju. U kliničkoj praksi, zbog smanjene koronarne rezerve protoka, postepeni razvoj destruktivnih promjena u hibernaciji miokarda je rezultat kumulativne promjene energije kao odgovor na periodične inotropnih stimulacije.

Ograničeni protok krvi, pozitivan inotropni odgovor se postiže zbog iscrpljivanje metaboličkog statusa kardiomiocita. Dakle, postepeno akumulira metaboličke promjene mogu dovesti do narušavanja unutarćelijske strukture srčanog mišića.

programiranog predgrijavanja (Programiranog predgrijavanja) - metabolička adaptacija ishemije, nakon ponovljenih kratkoročne smanjenje epizoda koronarni protok krvi, manifestuje povećana otpornost srčanog mišića u kasnijim, duže ishemijski napad.

Programiranog predgrijavanja - povoljne promjene u miokardu, izaziva brzu adaptivnim procesima tokom kratke epizode ishemijskog napada na miokarda, praćeno brzim obnovu protoka krvi (reperfuzije) koji štite srčani mišić od ishemijske promjene do sljedećeg epizoda ishemije / reperfuzije. Ovaj fenomen je uzrokovan filogenetski, i je tipično za sve organe u sisavaca tijela.

1986. godine, pod eksperimentalnim uslovima u CE pasa. Murry i kolege su uvjerljivo pokazali da ponavlja kratke epizode regionalne ishemije miokarda je prilagođen srčanog mišića ishemijskog napada sljedeće epizode koje dokumentirani očuvanje intracelularni nivo ATP dovoljna za rad kardiomiocita, o nedostatku nekrotičnog oštećenja ćelija.

U drugim eksperimentima pokazano je da preliminarni isprekidan 5 minuta epizoda koronarne okluzije arterije zatim razmacima od 5 minuta reperfuzije (ishemije / reperfuzije) dovesti do smanjenja ishemijskog nekroze veličina srčanog mišića za 75% (u odnosu na kontrolnu grupu pasa kojima ne sprovodi vrsta pet minuta treninga - ishemije / reperfuzije) kao odgovor na zaustavljanje cirkulacije u roku od 40 minuta.

Takva kaprdioprotektivny efekt kratkoročnih epizoda ishemije / reperfuzije je definisan kao "ishemijske programiranog predgrijavanja" Uočeno je odsustvo fenomena "reperfuzije sindroma." Kasnije ove zaštitne fenomen je identificiran R.A. Kloner i D. Yellon (1994) u kliničkoj praksi.

Ranije se smatralo da je kardioprotektivnoj efekti ishemijskog programiranog predgrijavanja se pojavljuje neposredno nakon kratke epizode ishemije / reperfuzije, a zatim gubi zaštitna svojstva nakon 1-2 sata. Godine 1994., D. Yellon u suradnji sa G.F. Baxter je pokazala da je fenomen "post-ishemijski programiranog predgrijavanja" može ponovo razviti u 12-24 sati u trajanju do 72 sata, ali u oslabljenom obliku. Takva, daljinski tolerancije faze infarkta ishemijske ozljede je definiran kao autori "Drugi prozor zaštite" ( 'Second Window OF Psredine - SWOP"), Za razliku od ranijeg" klasičnog ishemijske programiranog predgrijavanja. "

Kliničkim situacijama "klasična ishemijskog programiranog predgrijavanja" - sindrom "topla» (zagrijavanja Phenomen) ili "perehazhivaniya» (Walk-Through-angina), koje se manifestuju u postepeno smanjenje u učestalosti i ozbiljnosti angine napada tokom tekuće umerena fizička opterećenja ili potrošača.

U srcu "uzvraćanje" fenomen je brza adaptacija miokarda na opterećenje zbog niže odnos - Qkor / CSI₂ Nakon Druga epizoda ishemije. GI Sidorenko napomenuti da je sindrom se javlja u oko 10% pacijenata s anginom i ST segmenta na EKG-u standardu, pokrenuta tokom prvog napada se svodi na izohipse, uprkos kontinuiranim opterećenjem. (Sl.7).

Sličan obrazac je uočena u nekim slučajevima tokom testiranja opterećenja, kada je visina opterećenja pojavi save-nokarditicheskaya bol i / ili raseljavanje ST segmenta, a ako se nastavi, oni nestaju. Takvim situacijama je dozvoljeno da se formulirati pojmove kao što su "primarni skrivene angina» (Prva Holeangina) ili "angina prvi opterećenje» (Prva - napor-angina).

Sl. 7. Efekat "programiranog predgrijavanja" - početne EKG (a), koronarna arterija spazam na pozadini umjerenog opterećenja sa ST elevacijom na elektrokardiogram (b) i EKG oporavak (c) u odnosu na pozadinu tekućih umjerenog opterećenja

Moguće je da ishemijske programiranog predgrijavanja je osnovu činjenice da pacijenti s anginom predinfarktnoy trend povoljniju prognozu u odnosu na one pacijente koji imaju MI razvili u kontekstu prethodnog kompletan blagostanje.

Dokazano je da su prethodni infarkt miokarda angina (angina predinfarktnaya) može imati zaštitni učinak na miokarda (smanjenje pogođenom području), ako do njih dođe u roku od 24-48 sati prije početka infarkta miokarda. Slična zapažanja u kliničkoj praksi koji podsjeća na kardioprotektivnoj efekta daljinskog ishemijske programiranog predgrijavanja ( "drugi prozor zaštite") u eksperimentima na životinjama.

fenomen "Nedostatak restauracije protok krvi u fudbalsku koronarnih arterija subendocardial" (No-reflow) - značajno smanjenje koronarnog protoka krvi u bolesnika sa koronarne bolesti na pozadini vaskularnih lezija i reperfuzije, bez obzira na potpunu obnovu prohodnosti (recanalization) u epikardijalnih koronarnih arterija.

Postoje dokazi da je u kliničkoj praksi, koja prethodi infarkta angina može smanjiti fenomen «ne-Reflow», čime štiti srčani mišić od ishemije i reperfuzije ozljede uzrokovane mikrovaskularnih štete u srcu. Time se smanjuje rizik od infarkta miokarda ili njegove veličine, poboljšava ventrikularne pumpa funkciju oporavka lijevo u slučaju oštećenja, kao i znatno smanjuje rizik od smrtnosti u bolnici.

Kardioprotektivnoj ulogu predinfarktnoy angina može biti zbog brojnih mehanizama:

1 - Zaštita od pokojnog post-ishemijski programiranog predgrijavanja;

2 - otkrivanje kolateralne cirkulacije;

3 - povećana osjetljivost na trombolize.

Efekat ishemijskog programiranog predgrijavanja veličine infarkta i stupanj očuvanja funkcionalne države (srčane funkcije pumpe) nakon infarkta miokarda ovisi o mnogo faktora, uključujući ozbiljnost kolaterala koronarnog protoka krvi, na trajanje vremenski interval između početka ishemije i liječenje.

Tokom revaskularizacije miokarda pomoću aorto-CABG koristeći uskoro nakon ishemijskog programiranog predgrijavanja (dva ciklusa od 3 minuta ukupno ishemije srca preko privremenog stezanje aorte sa kardiopulmonalne bypass, sa naknadnim 2 minute perioda reperfuzije, 10 minuta prije globalne ishemije) uočene su smanjenje težine nekrotičnog oštećenje miokarda.

U drugoj studiji, post-ishemijski programiranog predgrijavanja kada se aktivira (cross-stezanje aorte za 1 minutu zatim reperfuzionoj za 5 minuta prije zastoj srca) rezultirala nakon CABG je do značajnog povećanja minutnog volumena srca (SR) i smanjena potreba za administraciju pacijentima inotropi.

Formiranje post-ishemijske programiranog predgrijavanja zbog uključivanja skupa složenih mehanizama adaptacije koje su trenutno više od dva ispitan: A - smanjenje proizvodi akumulacije kardiomiocitima razgradnje glikogena i adenin nukleotida, kao što su ioni H +, NH3, laktata, anorganski fosfat, adenozin B - povećanje aktivnosti ili sintezu enzima pružaju kardioprotektivnyi učinak protiv ishemijskog oštećenja.

Tabela 1 prikazuje najviše proučavao egzogeni i endogeni medijatori i mehanizmi djelovanja ishemijske programiranog predgrijavanja. U 2002. godini Y.R Wang i njegove kolege su predstavili uvjerljiv dokaz kardioprtektivnom akcije u kasnoj fazi programiranog predgrijavanja N0 povećanje proizvodnje promovirajući razvoj svoje sintaze (janducible Syntase NO - iNOS).

Poznati izazvane izoforme NO sintaze se naći u mnogim ćelijama tijela, posebno u kardiomiocitima, vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, makrofaga. Oni odmah aktivira pod uticajem velikog broja pro-upalnih faktora kao što su citokini IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-a i drugih. Kao endogene posrednika okidanje aktiviranje i iNOS sinteze mogu učestvovati adenozin, acetilkolina, bradikinin, lipopolisaharida, opioida, slobodni radikali, serotonina.

Restauracija koronarnog protoka krvi (reperfuzije) je u pratnji "ispiranje" miokarda regiona ishemiizirovannoy metabolizma anaerobnih energetskih proizvoda, inhibirajući kontraktilne aktivnost kardiomiocitima, i "skok" dotok kisika unutar ćelije uzrokuje neku vrstu "eksplozija" formiranja aktivnog oblika kisika - Na Sekundarnom slobodnom radikala (hidroksilnu - DK , lipoksilnogo - LO ).

Reperfuzije uklanjanje inhibicije aktivacije smanjenjem "ispiranje" adenozina, K⁺, H⁺ u pratnji brz oporavak funkciju miokarda kontraktilne, uz korištenje postojećih zaliha CRP i ATP-a. Obim dalji oporavak ovisi o stanju mitohondrija pružanja macroergs fosfata sintezu oksidativnim fosforilacije. Nastavak aerobne resinteze ATP i njenih stopa određuje stepen sigurnosti elektron transportnog lanca enzima ciklus

Tabela 1. Endogeni posrednika mehanizmi ishemijskog programiranog predgrijavanja

Krebs u mitohondrije. Ako šteta mitohondrije, a samim tim i lanca oksidativne fosforilacije, ATP sintezu stopa može držati korak sa potrebama kontraktilnom aparatu i vratiti kontraktilnih funkcija da je neispravan.

Zadatak - da bi početni oporavak energetskih resursa infarkta - bila je predmet istraživanja u protekle dvije decenije, koja je pokazala da nema ATP i CRP je glavni energetski supstrat određuje nivo funkcije kontraktilnom čija potrošnja i oporavak odvija prvenstveno nakon reperfuzije.

Na primjer, u "hibernaciji miokarda" (u pozadini smanjene funkcionalne države) na ATP nivou je umjereno smanjena. Za razliku od ATP CRP razini može vratiti mnogo brže, jer je neophodno za sintezu kreatina ostavlja ćelije sporije nego adenozin, što predstavlja osnovu ATP-a. Međutim, oporavak kontraktilne funkcije kardiomiocita brzim povećanjem intracelularne koncentracije ATP CRP ograničene molekula uključenih u regulaciju transporta jona kardiomiocitima.

Trenutno, na temelju studije razlichnourovnevyh formulisana hipoteza o mehanizmima zaštitnog djelovanja klasične ishemijske preonditsionirovaniya, suština koji je povezan sa modifikacijama intracelularne metabolizam - očuvanje dovoljno visok nivo ATP ograničavanjem korištenje energetski bogatih fosfata.

Počevši ishemijski programiranog predgrijavanja se vrši reakcijom endogenih faktora (okidači) na njihove specifične receptore.

Okidači - biološki aktivnih supstanci pušten iz srčanih miocita u ishemijske epizode i reperfuzije (., Adenozin, bradikinin, prostanoidi, kateholamina, endorfin, NO, AFC, itd) ostvare svoje efekte na različite načine intracelularni signalizaciju (slika 8, 9.).

Sl. 8. Razmjeni energije u kratkom ishemije napad (A) i intracelularne signalizacije put, uskoro adenozina u ishemijske programiranog predgrijavanja (B): FLS - fosfolipaze, DAG - diacilglicerol, F - fosfat, PKC - protepinkinaza, IPE - inozitol trifosfat

Sl. 9. Načina intracelularni signalizacija aktivira bradikinin, u ishemijski programiranog predgrijavanja: NO - dušikov oksid, PDE - fosfodiesteraze, GTP - guanezintrifosfat, cGMP - ciklični guanezinmonofosfat Kamp - ciklički adenozin monofosfat

sistem okidača hipoteza sudjelovati u pokretanju ishemijskog programiranog predgrijavanja temelji na sljedećim činjenicama otkrili u eksperimentima:

o prirodi faktora na bazi - prirodna ograničenja kontraktilnost miokarda tokom koronarni protok krvi je zaustavljen, može se pretpostaviti da je očuvanje njihovog uticaja nakon reperfuzije treba priložiti potpunu obnovu crpne aktivnosti srca.

Je navedeno pokazuje da je neophodno smanjenje oštećenja miokarda tijekom post-ishemijske reperfuzije pružiti oporavak energetskih rezervi kako bi početni nivo i sprečavanje prekomjerne formiranje ROS.

Razne modifikacije reperfuzije rastovorov sa kalcijumom antagonista (droga magnezijum), visoke koncentracije kalija, uz dodatak metabolita koji doprinose ubrzanom sintezu adenin nukleotida, može poboljšati srčanu oporavak funkciju pumpe nakon ishemije.

Da bi riješili još jedan problem - kako bi se smanjila prekomjerne ROS - reperfuzionoj moguće koristiti rješenja s antigipoksantami i antioksidansima (Aktovegin).

Konačno, treći pristup je da se mobilizirati vlastite odbrambene mehanizme aktivirati kada ishemijske epizode (osnovu efekta "programiranog predgrijavanja) kad se niz kratkih perioda ishemije (sindrom bol je ne više od 5 minuta) u kombinaciji sa reperfuzionoj periodima - protiv bolova organski sublingvalne nitrati.

Nedavne studije su otkrili postojanje "drugi prozor zaštite" ili kasno ishemijski programiranog predgrijavanja.

Za razliku od klasične zaštitne efekte ishemijskog programiranog predgrijavanja koje se javljaju odmah nakon pogledati kratke epizode ishemije / reperfuzije, ishemijske programiranog predgrijavanja kasnije otkrivene jedan dan i više održiv i manje intenzivan odgovor. Mehanizmi ovog oblika zbog ishemijske predtretman ekspresije gena, uključujući sintezu «topline šok» proteina i ćelija ino-sintaze.

Postoji mišljenje da je zaštitni učinak "druge prozor" programiranog predgrijavanja je posredovana kroz povećanje u formiranju primarne ROS, posebno - NE, tokom dužeg ishemije je blokiran makrofaga čistača kisika radikala (receptori za čišćenje) i inhibitori ino-sintaze.

Mehanizme zaštitni učinak ishemijskog programiranog predgrijavanja uključenih mnogo različitih faktora, ali prema posljednjim izvještajima, vodeću ulogu koju igra mitohondrijske Ca⁺⁺ - uskoro K⁺ - Kanali implementiran kroz njihov utjecaj na promjene u elektron transportnom lancu mitohondrija. Postoji obilje dokaza da je farmakološko otkriće AFL-zavisne K⁺-kanala potpuno reproducirati zaštitni učinak ishemijskog programiranog predgrijavanja.

Mitohondrijske ATP-osjetljivih K⁺-chuvstitelny više kanala nego kanale sarcolemma sličan otvaranje i zatvaranje signala

Smatra se da je efekat uštede energije ishemijskog programiranog predgrijavanja je zbog manjeg aktivnost mitohondrijske proton F0 F1 ATPaze dephosphorylated osnovni iznos od ATP tokom ishemije. Aktivnost ovog enzima je inhibiran protein IF1, koji je sintetiziran kao odgovor na ishemije, povećanje u afinitet za ATPaze sa acidoze. Drugi uzroci mogu biti smanjenja aktivnosti enzima koji katalizira ATP-ovisna metaboličkih reakcija minimalne ispolzolvanie ATP miofibrilarne ATPaze rezultat «Zapanjujući», smanjenje aktivnosti sarkolemmalnoy Na⁺, K⁺- ATPaze, Ca⁺⁺ - ATPaze od sarkoplazmičnom retikuluma.

Posljedica niže odlaganje i degradacije visoke energije fosfata (CRP, ATP) u toku dužeg ishemije je smanjenje u intracelularni acidoze, kao glavni izvor H⁺ To je propadanje ATP-a. U ishemijski programiranog predgrijavanja zabilježen minimalan akumulaciju oksidira proizvoda glikolize (piruvata, fosfoglicerat, laktata, itd), što doprinosi održavanju plazme osmolarnost na prihvatljivom nivou i sprečava kardiomiocita intracelularni edem.

Pokazano je da se u kratkom vremenu klasične programiranog predgrijavanja javlja aktiviranje gena odgovornih za intracelularne resinteze proteina kardiomiocitima. U isto vrijeme formiranja «Heat šoka» proteine, ino-sintaze, superoksid dismutaze i neke od ključnih enzima u metabolizmu energije su osnovni uslovi za ispoljavanje kardioprotektivnoj efekata "drugi prozor".

Vjeruje se da je, osim formiranja proteina, mehanizmi djelovanja "drugi prozor" od programiranog predgrijavanja uključuju stvaranje kisika slobodnih radikala i peroksinitritni - proizvod interakcije NO i O₂^- (Onoo^-). Ona je potvrdila da je predtretman prije hvatač slobodnih radikala kratke epizode ishemije blokiraju zaštitne efekte odloženog programiranog predgrijavanja.

Nova strategija farmakoloških zaštita srca od ishemije i povreda reperfuzije je upotreba inhibitora Na⁺/ H⁺ - prijevoznik u sarcolemma. Pod normalnim uvjetima sarkolemmalny Na⁺/ H⁺ - izmjenjivač nije aktiviran. Ishemije kao odgovor na brze intracelularne acidoze i možda na drugim faktorima stimulisanje njenog povećava aktivnost.

To dovodi do povećanja intracelularne koncentracije Na iona⁺, što također doprinosi inhibiciju Na⁺/ K⁺ - ATPaze - mehanizam čišćenja baze Na⁺⁺ miocita. S druge strane, akumulacija Na jona⁺ Ca jona povećava ulaz⁺⁺ u ćeliju kroz Na⁺/ Ca⁺⁺ - topline, čime se "Ca⁺⁺ - preopterećenja. " (Sl. 5).

inhibitori Na⁺/ H⁺ - razmjena vršiti svoje kardioprotektivnoj akciju tijekom ishemije djelomično blokiraju ovaj niz jonoizmenjivačkih tijekom ishemije. Ishemijski programiranog predgrijavanja je u stanju da blokira Na⁺/ H⁺ -toplote za duži period od ishemije, ishemijske kardiomiocitima preopteretiti smanjenje iona Na⁺ i Ca⁺⁺ u fazi ranog reperfuzije. Do sada, nekoliko grupa sintetiziran inhibitori imaju izuzetno visok afinitet za Na⁺/ H⁺ - transporter i niska - u Na⁺/ Ca⁺⁺ - toplote i Na⁺/ HCO₃? - symporter.

Metode nuklearne magnetne rezonance i fluorescentnih boja, pokazalo se da je blokiranje Na⁺/ H⁺ - frekvencija nosioca je praćeno smanjenjem reperfuzionoj aritmija i podržati jonske hemostazu u ishemijskog miokarda. Ljudi registrovani i istovremeno smanjiti stvaranje i ispuštanje u intersticijumu anorganskog fosfata - ATP produkata razgradnje, bolje očuvanje intracelularne energije fosfati fonda, minimalna akumulacija Ca⁺⁺ u matrici mitohondrija i smanjuje oštećenja ultrastruktura od kardiomiocitima.

Trenutno, inhibicija Na⁺/ H⁺ - nosilac je postala metoda za zaštitu srca, koji se sve više koristi u klinici, oni uključuju 4-izopropil-3-methylsulfonyl-benzoylguanidine-methanesulphonate (Kriporida, HOE 642).

U kliničkoj praksi, zaštitni učinak ishemijskog programiranog predgrijavanja dokumentovane smanjuje nefarmakološke dizanje ST segmenta na EKG-u, kada nastavlja opterećenje test.

Dakle, ishemije miokarda - ne odgovara isporuku kiseonika u krvi miokarda aerobne ATP sinteza u mitohondrije treba da osigura normalnu funkciju srca u datom srca, preload, afterloada i kontraktilne stanja srčanog mišića. Kada je nedostatak kisika aktivira anaerobnim sintezu ATP put kroz rascjep glikogena do akumulacije laktata, što je smanjenje u intracelularni pH i jona kalcijuma preopteretiti kardiomiocitima, manifistiruemoe dijastole - sistoličkom disfunkcijom.

Periodi ishemijskog epizoda u pratnji sukcesivno fazama metaboličke adaptacije - realizaciju različitih načina intracelularne metabolizam ( "ishemijskog programiranog predgrijavanja"), funkcionalna adaptacija - smanjenje funkciju miokarda kontraktilnom odnosno prije energofosfatov ( "hibernaciji miokarda"), a zatim biološke sanacije - vraćanje funkcije kontraktilnom ( "zapanjen miokarda" ) ili smrt ćelije miokarda (apoptoza) (Sl. 10).

Sl. 10. Hipotetički dijagram ishemijskog sindroma

Infarkta miokarda. AM Shilov