Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS): Postupak, Simptomi, Uzroci

Razvija kao rezultat intrapulmonalnih šantiranje krvi zbog kvara ili punjenje zrak prostore plućnog tkiva. Simptomi uključuju dispneju i Tahipneja. Tretman obično zahtijeva mehaničku ventilaciju.

Uzroci ARDS

ALI / ARDS - akutne plućne ozljede / akutni respiratorni distres sindrom.

Patofiziologija akutnog respiratornog distres sindroma

ALI / ARDS. Mlaznice, što dovodi do više teških hipoksije, poznat kao ARDS. Ipak, razlika između ova dva oblika proizvoljne, s obzirom da Rao₂ slabo u korelaciji sa kliničkim tokom pluća patologije.

Video: Akutni distres sindrom respiratornog. Akutni respiratorni distres sindrom

Consilium mišljenja mlaznica / ARDS

• Akutni početak respiratorne insuficijencije
• Difuzna bilateralni infiltrati na grudima x-ray
• Odsustvo leve pretkomore hipertenzije (PAOP <18 мм рт.ст)
• Hypoxemia sa PaO pokazateljima₂/ OBO₂ <300 (ALI) или <200 (ОРДС)

U ARDS plućni ili sistemske upale dovodi do oslobađanja citokina i drugih posrednika proinflamatornih. Citokini aktivirati alveolarni makrofagi i neutrofili se šalju u pluća, što leukotrieni izdanju, oksidansi, trombocita aktivirajući faktor, i proteaze. Ove supstance oštetiti kapilarnog endotela i alveolarne epitela, razbijanje barijera između kapilara i zračnog prostora. Tečnost razlaganja proteina ćelija ispunjen zračni prostor i intersticijumski, uzrokujući uništenje tenzida, kolaps zračnog prostora, ventilacije-perfuzije neusklađenosti i plućne hipertenzije. Šteta heterogeno distribuirati, ali uglavnom utječe na određenim područjima pluća.

Uzroci za ARDS može uključivati ​​direktno pluća ozljede (npr upala pluća, aspiracije) ili indirektna. Sepse i upale pluća su uzrok 60% slučajeva ARDS.

uporni hypoxemia. Odsustvo slobodnog zračnog prostora sprečava protok plina, krv ostaje u alveole iz mješovitih venske O sadržaj₂ bez obzira na to koliko visoko udisati frakcija O₂(FIO₂). Ovo pruža konstantnu admixing venske krvi u plućne vene, a samim tim i arterijske hypoxemia. Za razliku od stanja astme ili KOPB, kada postoji nizak omjer ventilacije na perfuzije, a to se lako ispraviti dodatnim dozama O₂, samo alveolarne ventilacije je smanjena kada hypoxemia.

Znaci i simptomi akutnog respiratornog distres sindroma

Akutna hypoxemia može uzrokovati otežano disanje, uznemirenost, anksioznost. Simptomi uključuju zbunjenost ili promjene, cijanoza, Tahipneja, tahikardija, pojačano znojenje. Hemodinamske nestabilnosti može dovesti do kome. prisustvo tečnosti u disajne puteve ili opstrukcija uzrokuje teško disanje, otkriveni tokom auskultaciju. Status žila kucavica ukazuje na visok nivo PEEP ili teške insuficijencije desnog ventrikula.

Dijagnoza akutnog respiratornog distres sindroma

• Grudi X-zraka i određivanje arterijske krvi gasova.
• Klinička slika.

Hypoxemia obično prvo određuje puls oksimetrije. Pacijenti s niskim zasićenja O₂ potrebno izvršiti rendgenski pregled grudi, arterijske krvi gasova. Pacijenata sa simptomima treba tretirati sa dodatnim O₂ u očekivanju rezultata studije.

Ako dodatni O₂ To ne poboljšava zasićenje O₂ >90%, sumnja baciti venske krvi u arterijsku. Identifikacija infiltracija na grudima radiografiji razlikovati alveolarne edem, a ne unutar srčanih miješanje krvi. Ipak, u početku bolesti je često prisutna u hypoxemia promjene vidljive radiološki.

Nakon treba utvrditi dijagnozu ARDS, uzimajući u obzir i izazvati edem i ekstrapulmonalne uzroka. Ponekad je uzrok poznat (na primjer, akutni infarkt miokarda, pankreatitis, sepsa). U drugim slučajevima, povijest može dovesti do druge misli: pneumonija treba posumnjati u bolesnika sa oslabljenim imunitetom, alveolarne krvarenje se sumnja nakon koštane srži fansplantatsii ili kod pacijenata s bolestima vezivnog tkiva. Međutim, često u toku reanimacije dobrovoljnog kritički dobiti veliku količinu tekućine (npr stanja uzrokovana akutnom neuspjeh ventrikula ili preopterećenja tekućine), a oni zahtijevaju drugi nivo pritiska (od, npr, u sepse ili upale pluća).

Plućne hipertenzije se pretpostavlja za dodatni ton jugularne vene srca, perifernih edema tokom inspekcije, kao i prisustvo centralne infiltrati difuzne, kardiomegalija i nenormalno širok vaskularni snop na grudima x-ray. Difuzno bilateralne infiltrata u akutnom respiratorni distres sindrom, obično imaju perifernu lokaciju. Central infiltrati, obično uzrokovane Lobar pneumonija, atelektaza ili pluća kontuzija. Iako ehokardiografija može pokazati disfunkcijom lijeve klijetke, ali pretpostavlja srčanog porijekla, ovaj nalaz nije specifičan, jer sepsa može na sličan način utjecati na miokarda.

Predviđanje akutnog respiratornog distres sindroma

Predviđanje uvelike varira i zavisi od čitav niz faktora, uključujući etiologija respiratornog distresa, ozbiljnost bolesti, starosti i hroničnih bolesti. Konkretno, smrtnost u ARDS bio vrlo visok (od 40 do 60%), ali je pao na 25 do 40% u posljednjih nekoliko godina, vjerojatno zbog poboljšanja mehaničke ventilacije i liječenje sepse. Češće nego ne, smrt nije povezana sa respiratornim disfunkcije, i sepse i otkazivanja više organa. Neytrofilotsitoz otporan i visoke razine citokina pogoršati prognozu. Smrtnost se povećava sa godinama, prisustvo i ozbiljnosti sepse povezana patologija. Plućne funkcije je normalizirana u 6-12 mjeseci u većine bolesnika s ARDS preživjelih, ali kod pacijenata sa dugotrajnom ili teškom komorbiditeta može doći do rezidualnog plućnih simptoma, a mnogi od njih imaju stalne neuromuskularna slabost.

Liječenje akutnog respiratornog distres sindroma

Major u ARDS je eliminacija hipoksije povećanjem vozilo 02. Važno je izbjeći toksični efekat O₂. Ako SaO₂-zasićenje >90% ne dobije, moguće je obaviti ventilator.

Ventilacija i kardiogeni edem pluća

Mehanička ventilacija je naznačeno u patologiji leve komore iz nekoliko razloga. Pozitivni inspiratorni pritisak smanjuje preload na lijevoj i desnoj komori, i ventrikularne afterloada lijevo, ublažavanje respiratornih mišića. Zbog toga je moguće da redistribuira minutnog volumena za preopterećeni respiratornih mišića. izdisajni pritisak edem pluća prelazi iz alveola u međuprostore, omogućavajući alveole postati više uključeni u zamjenu za gas.

Video: Akutni distres sindrom respiratornog

Neinvazivne ventilacije pozitivnim pritiskom, korisno je izbjeći endotrahealna intubaciju kod mnogih pacijenata, od u kombinaciji s lijekovima često rezultira u brzo poboljšanje.

Tipično, nekoliko režima se može koristiti za ventilaciju. Najčešće pomoći u kontroli (R / C) koristi se u akutnim slučajevima, kada je željena punu ventilacije podršku. Početna podešavanja plime jačine 6 ml / kg BMI, respiratorne stopa 25 / min, inspiratorni frakcije 02 i 1.0 PEEP od 5 do 8 cm H₂O. PEEP zatim titrirati prema gore u koracima od 2,5 cm H₂O, dok je dio nadahnutog O₂ svedena na netoksične nivoa. zadržavanje pritisak ventilacija se može koristiti (sa sličnim nivoima PEEP). Postavi inicijalne pritisak bi trebalo biti dovoljno da se u potpunosti odmoriti respiratornih mišića, prema pacijenta subjektivno vrednovanje, NPV i korištenje pomoćnih respiratornih mišića. Tipično, nivo pritiska je između 10 i 20 cm H₂O PEEP.

Mehanička ventilacija u ARDS

Gotovo svi pacijenti potrebna mehanička ventilacija, koji, pored novi, poboljšani oksigenacija, smanjuje potrebu za O₂ i daje ostatak respiratornih mišića. Ciljevi su:

• Postizanje pritisak plato transplućni <30 см Н₂O.
• Postizanje plime volume 6 ml / kg tjelesne težine kako bi se smanjila daljnje oštećenje pluća.
• Postavljanje vrijednosti udisati frakcija O₂ cijenimo što je moguće, jer to omogućuje SaO₂ (Da bi se smanjio toksičnosti O₂).

Neinvazivna pozitivne ventilacije pritisak u ARDS ponekad je korisno. Međutim, u odnosu na kardiogenom tretman edem pluća geneza često zahtijeva viši nivo respiratorne podrške na duži period, ERAR od 8 do 12 cm H₂O je često potrebno za održavanje adekvatne oksigenacije. Da bi se postigao željeni izdisajni pritisak potreban za inspiratornog pritisak >18-20 cm H₂O, što je loše perenositsya- održavanje adekvatnog punjenja postaje teško u ovom slučaju maska ​​je nezgodno, i može doći do nekroze kože i punjenje zraka želuca. potreban je intenzivan nadzor i pažljiv odabir pacijenata.

Video: veterinarske medicine

Konvencionalne mehaničke ventilacije u ARDS je prethodno u cilju normalizacije vrijednosti pokazatelja arterijske krvi gasova. Sada je jasno da je ventilacija sa nižim volumenom udisaja smanjuje smrtnost. U skladu s tim, većina pacijenata plime volumen bi trebao biti postavljen na 6 ml / kg idealne tjelesne težine za BMI. To zahtijeva povećanje respiratorne stopa do 35 / min, je provedena u dovoljnoj alveolarne ventilacije kako bi se osiguralo adekvatno uklanjanje CO₂. U nekim slučajevima, međutim, razvila respiratorne acidoze, što smanjuje količinu razvoja ventilator povezane pluća ozljede, i generalno, respiratorne acidoze se dobro podnosi, posebno na pH >7.15. Ako je pH padne ispod 7.15, može biti korisno infuzije hidrogenkarbonat. Hiperkapnije može uzrokovati otežano disanje, što je dovelo do raskoordinatsii potrebe rada ventilator i administriranje analgetika (fentanil i morfin) i sedativa (npr propofol), počevši od 5 mcg / kg / min raste do 50 ug / kg / min-out -ove hipertrigliceridemije rizik triglicerida treba testirati u roku od 48 sati. Za opuštanje mišića prednost neuromuskularne blokade, što zahtijeva sedaciju i može uzrokovati zaostali slabost.

PEEP poboljšava oksigenaciju u ARDS povećanjem količine svetlosti aktiviranjem alveole, donje dopuštene vrijednosti frakcija nadahnutog O₂. Optimalni nivo PEEP i metoda brojanja je kontroverzna. Mnogi lekari jednostavno koristite najmanju količinu PEEP, što dovodi do adekvatnog zasićenost arterijske krvi O₂ u netoksični nivoa. Kod većine pacijenata, ovaj nivo je od 8 do 15 cm H₂O, iako se ponekad s teškim ARDS potrebno pacijenata nivo >20 cm H₂O. U ovim slučajevima, posebnu pažnju treba obratiti na druge načine optimizacije isporuke O₂ i minimiziranje potrošnje O₂.

Najbolji pokazatelj alveolarne razvlačenje je mjerenje pritiska platoa preko manevar pritvora vdoha- mjerenja moraju obaviti svaka 4 sata. Cilj je da se postigne platoa pritisak <30 см Н₂O. Ako plato pritisak prelazi ovu vrijednost i ne ascites, pleuralni izliv, akutni abdomen, povrede grudnog koša, lekar mora da smanji na minimum plime volumena 4 ml / kg koracima od 1,0 ml / kg, povećanje respiratorne stopa da nadoknadi smanjenje minutne ventilacije i provjerite mašina za svaku punu izdisaja. Respiratorne stopa se često mogu podići na 35 / min. Ako plato pritisak <25 см H₂O i plime volumen <6 мл/кг, дыхательный объем может быть увеличен до 6 мл/кг или до давления плато >25 см Н₂O. Neki istraživači vjeruju da je kontrola vazdušnog pritiska je dobro štiti pluća, iako objektivni podaci o ovom nisu dostupni.

Određeni nagnutom položaju poboljšava oksigenaciju kod nekih pacijenata, što omogućava korištenje prethodno nisu prozračenim područjima pluća. Ipak, nema dokaza povećanog preživljavanja.

Održavanje optimalne ravnoteže vode u bolesnika s ARDS može postići adekvatan volumen kruži da spasi dovoljan perfuzija ciljnih organa, čime se smanjuje preload i čime se ograničava tekućine ekstravazacije u pluća. Nedavno je velika multicentrična studija je pokazala da konzervativan pristup održavanju ravnoteže vode na koja ne ostanu na minimum likvidnih volumena skraćuje ventilaciju i dužini boravka na intenzivnoj njezi u poređenju sa drugim strategijama. Međutim, nije bilo razlike u preživljavanju za ova dva pristupa, kao i upotreba plućne arterije kateter i ne poboljšava rezultate.

Baza je farmakološki tretman za ARDS, smanjenje smrtnosti. inhalacijskim azot oksid su proučavane, tenzidi i mnogih drugih agenata usmjerena na modulaciju upalnih procesa, i otkrili da oni ne smanjuju morbiditet i mortalitet. Neke studije ukazuju na to da sistemski kortikosteroidi mogu biti od pomoći u kasnijim fazama ARDS, ali veliki, potencijalni, randomizirana studija nije pokazala smanjenje smrtnosti. Kortikosteroidi mogu biti štetni za rano Osim tretmana.