Multipli mijelom: Postupak, Steen, pozornica, prognozu, simptomi, dijagnoza, uzroci

Dijagnoza na osnovu detekcije M proteina (ponekad prisutna u urinu, nikada - u serumu krvi) i specifične koštane lezije, proteinurija lake lance, prekomjernu količinu plazma ćelija u koštanoj srži. Poseban tretman uključuje tradicionalne kemoterapije u kombinaciji s Bortezomib, lenalidomide, talidomid, kortikosteroidi, melfalan (visoke doze), vrši se u kasnijim autolognih transplantacija perifernih matičnih ćelija krvi.

Prevalencija multiplog mijeloma je 2-4 slučajeva / 100 000 stanovnika. Muškaraca i žena omjer od 1,6: 1, medijana starosti - 65 godina. Etiologija bolesti je nepoznat, iako smatra dijelom hromozoma i genetski faktori, zračenje, kemikalije.

Patofiziologija multiplog mijeloma

M protein proizvodi malignih plazma ćelije se odnosi na IgG u 55% bolesnika na IgA - 20% patsientov- bez obzira na imunoglobulina u 40% slučajeva postoji Bence Jones proteinurija u kojem se nalaze u urinu besplatno monoklonskih lake lance, ili A. u 15-20% bolesnika, plazma ćelije luče samo Bence-Jones proteina. Oko 1% slučajeva povezanih s mijelomom IgD.

Karakteriše razvoj osteoporoze ili difuznih izgled odvojene osteolitični

lezije, obično u karlici, lubanje, kralježaka, rebara. Ove lezije su uzrokovane zamjenom normalnog koštanog tkiva raste plazmotsitarnoy tumora, kao i uticaj citokina, koji se luče malignih plazma ćelije mogu izazvati aktivaciju osteoklasta i osteoblasta suzbijanje. Osteolitični lezije obično su višestruki, u rijetkim situacijama dovesti u samici intramedularne mase. Značajan gubitak koštane mase može biti u pratnji hiperkalcemija. Vnekostnye usamljeni plazmocitom su rijetki, ali mogu se javiti u svim vrstama tkiva, posebno u gornjem respiratornom traktu.

Zatajenje bubrega kod mnogih pacijenata možda već biti prisutan na dijagnozu ili razviti u toku bolesti, ove komplikacije može imati više razloga, glavnu ulogu igra polaganja depozita lakih lanaca u distalnog tubula i prisustvo hiperkalcemije. Često se razvije anemija uzrokovanih bolesti bubrega ili suzbijanje eritropoeze od strane tumorskih ćelija.

Kod nekih pacijenata, postoji povećana osjetljivost na bakterijske infekcije. Kao rezultat primjene novih metoda liječenja povećava učestalost virusnih infekcija, posebno herpes. Sekundarna amiloidoza se javlja u 10% bolesnika s mijelomom, to često komplikacija kod pacijenata sa proteinurijom Bence-Jones A-tipa.

Manifestacija multiplog mijeloma može biti varijabla.

Simptomi i znaci multiplog mijeloma

Najčešće manifestacije su uporni bol u kostima (posebno u leđa ili prsa). Međutim, u većini slučajeva dijagnoza se temelji na rezultatima konvencionalnih laboratorijskih testova koji otkrivaju povećanje ukupnog nivoa proteina u krvi ili prisustvu proteinurije. Odlikuju patološke frakture, kompresije kičmene moždine može doći zbog uništenja kralješka sa razvojem paraplegije. Treba napomenuti da je prisustvo anemije može biti dominantan ili jedini uzrok dijagnostičke pretrage. U malom broju slučajeva poštovati manifestacija karakteristika hiperviskoznih sindroma. Tipični simptomi su periferna neuropatija, sindrom karpalnog tunela, abnormalno krvarenje, simptomi hiperkalcemije (npr polidipsija). Može se razviti zatajenja bubrega. Limfadenopatija i hepatosplenomegalijom su neuobičajeno.

Dijagnoza multiplog mijeloma

Multiplog mijeloma mora biti sumnja u pacijenata starijih od 40 godina uz prisustvo uporan bol u kostima nepoznate etiologije (posebno noću ili u mirovanju), kao i druge tipične simptome, neobjašnjivih laboratorijske abnormalnosti. Laboratorijska dijagnostika uključuje obavljanje standard analize krvi, proteina elektroforeza, X-zraka.

Standardni testovi krvi su OAK, određivanje nivoa ESR, biohemijske analize. Anemija je prisutna u 80% bolesnika, obično ima normocytic-normochromic karakter i različite formacije "rouleaux". Često dolazi do povećanja nivoa urea, kreatinin u serumu, LDH, mokraćne kiseline. Ponekad anion jaz se smanjuje. Hiperkalcemija u vrijeme postavljanja dijagnoze je prisutna u 10% pacijenata.

Serum elektroforeza otkriva prisustvo M proteina u oko 80-90% pacijenata. Preostalih 10-20% pacijenata generalno prisutan samo lake lance besplatno monoklonskih ili iGo. U takvim slučajevima, prisustvo M-proteina je gotovo uvijek moguće utvrditi tokom urina proteina elektroforezom. Provođenje immunofiksatsionnogo elektroforeza omogućava da se identifikuju klase imunoglobulina na koje se M proteina. Koristeći ovu metodu često može otkriti svjetlo proteinskih lanaca ako imunoelektroforezom serum daje lažno negativnih rezultata. Tako immunofiksatsionny elektroforeza se mora obaviti u prisustvu značajne kliničke sumnje multiplog mijeloma, čak i kada je negativan rezultat istraživanja standardnih seruma. Analiza strukture lakih lanaca sa odlučnost odnos, i A-lanaca omogućava da potvrdi dijagnozu. Osim toga, analiza strukture lakih lanaca može se izvršiti za praćenje efikasnosti liječenja i dobiti prognostičke informacije. Ako je dijagnoza se utvrdi ili ima izuzetno visok klinički vjerojatnost, mjereno u serumu ₂-mikroglobulina- njegov sadržaj je često povišen, nivo albumina, s druge strane, može se smanjiti. Tu je i novi međunarodni klasifikaciju koja koristi ove indikatore (serumski nivo albumina i ₂-mikroglobulin) za određivanje težine bolesti i prognozu.

Obavlja rendgenski pregled kostiju, koji je u 80% slučajeva otkriva prisustvo ovjerene litičke lezije ili difuzne osteoporoze. Radionuklida kosti skenira obično neinformativan. MRI daje detaljniju sliku, ona se obavlja u prisustvu lokalnih bolova ili neuroloških simptoma.

Nastupao aspiracija biopsija, biopsija uzorka utvrđeno je prisustvo plazma ćelije koje se nalaze difuzno ili kao skopleniy- dijagnosticiran mijelom set sa >10% ćelija ovog tipa. Međutim, koštane srži može biti lokalnog karaktera, tako da je u nekim uzorcima iz pacijenata sa mijelomom, može se naći <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

U nedostatku M-proteina u dijagnostici serumu mijelom se zasniva na otkrivanju proteinurije Bence-Jones >300 mg / 24 sata, osteolitični lezije (u nedostatku pouzdanih podataka o metastaze maligni tumor ili prisustvo granulomatozna bolesti), prisutna u koštanoj srži plazma ćelije koje se nalaze difuzno ili u klastere.

Prognoza multiplog mijeloma

Bolest je progresivna i neizlječiva, ali u posljednjih nekoliko godina medijan preživljavanja je porastao i premašio 5 godina, kao rezultat uspjeha u terapiji. Nepovoljni prognostički faktori uključuju nizak nivo u serumu albumina i visok nivo P2-mikroglobulina. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, vatrostalne na terapiju, prognoza je loša.

Jer multipli mijelom je potencijalno fatalna bolest, korisno je razmotriti mogućnost palijativnog liječenja, gdje treba uključiti ne samo liječnicima, treba uključiti članove porodice i prijatelje pacijenta. Neophodno je da razgovaraju o pitanjima kao što je imenovanje staratelja (koji će biti uključujući i donositi važne medicinske odluke), korištenje sonde za vještačko hranjenje, analgeziju.

Tretman multiplog mijeloma

• U prisustvu bolesti primaju hemoterapiju simptome.
• Talidomida, Bortezomib, lenalidomide u kombinaciji sa kortikosteroidima i / ili kemoterapija.
• Moguća potporna terapija.
• Moguća transplantacija matičnih ćelija.
• Moguća terapiju zračenjem.
• Tretman komplikacija (anemija, hiperkalcemija, zatajenje bubrega, infekcije, koštane lezije).

Tokom posljednjih deset godina u liječenju mijeloma ostvarila značajan napredak. Cilj terapije je dugoročni opstanak. U bolesnika sa simptomatskom terapije ima za cilj uništavanje malignih ćelija i korekciju komplikacija. Kod pacijenata sa asimptomatski, mogu imati koristi od liječenja nije dostupan, tako da se obično ne vrši pre razvoja kliničkih manifestacija i komplikacija. Ipak, pacijenti koji imaju značajne simptome litičke lezije ili gubitak koštane mase (osteopenije ili osteoporoze) treba da dobije mjesečnu infuziju Pamidronate ili zolendroičnu kiseline kako bi se smanjio rizik od komplikacija iz kostiju.

Tretman za cilj uništenje maligne ćelije. Do nedavno, tradicionalne kemoterapije uključuju samo usmeni Melphalan i prednizon u obliku 4-6 sedmice kurseve uz mjesečnu procjenu odgovora na terapiju. Prema sadašnjim istraživanjima, rezultati poboljšano liječenje poštovati kada se doda na terapiju sa Bortezomib ili talidomid. Drugih citostatika, uključujući alkilirajućim (ciklofosfamid, doksorubicin, svoj novi analogliposomalny pegilovan doksorubicin), takođe su efikasniji u kombinaciji sa Bortezomib i talidomid. U mnogim slučajevima, efektivna prijem Bortezomib, talidomid ili lenalidomide u kombinaciji sa kortikosteroidima i / ili citostatika.

Odgovor se procjenjuje na osnovu, kao što su smanjenje M-proteina u krvnom serumu i urinu, povećanje broja crvenih krvnih zrnaca poboljšanje funkcije bubrega (kod pacijenata sa dokazima o zatajenje bubrega).

Autologne transplantacije matičnih stanica, metoda je na snazi ​​za stabilan tok bolesti ili prisustvo odgovora na liječenje nakon početnog nekoliko ciklusa terapije. Kada se vrši alogena transplantacija matičnih ćelija nakon nemijeloablativno režim (niske doze ciklofosfamid i fludarabin) ili terapiju zračenjem u malim dozama kod nekih pacijenata može se postići preživljavanje bez bolesti za 5-10 godina. Međutim, alogena transplantacija matičnih stanica eksperimentalnih metoda zbog visokog morbiditeta i mortaliteta u vezi sa reakcijom "graft versus host".

kombinacija Bortezomib i talidomid može se koristiti u bolesnika s rekurentnim ili vatrostalne mijeloma struja (ili novi analogni lenalidomide) u kombinaciji sa hemoterapijskim droge ili kortikosteroide. Ovi lijekovi se obično u kombinaciji s drugim efikasno sredstvo, nije ranije koristio u određenog pacijenta. Međutim, pacijenti sa dugoročnim remisije može da odgovori na ponovljene ciklusa terapije, slična onoj koja je dovela do remisije.

Pokušaji se vrše na terapiju održavanja odredište, ne sadrže hemoterapijskim droge, ona se temelji na interferone-, čija je upotreba produžava remisije, ali nema utjecaja na preživljavanje, pored toga, ova metoda liječenja povezana je sa izraženim nuspojava. Ako postoji odgovor na režime zasnovane na kortikosteroide, kortikosteroidi efikasno izolovana kao podršku terapii.Takzhe talidomid se može koristiti kao terapija održavanja. Trenutno je sproveo istraživanje o upotrebi terapija održavanja s Bortezomib i lenalidomide u bolesnika prethodno samo odgovoriti na ove droge ili kombinaciju terapije.

Tretman komplikacija. Osim direktnih citotoksičnih efekat na maligne ćelijske terapije treba biti usmjerena na liječenje komplikacija kao što su anemija, hiperkalcemija, zatajenje bubrega, infekcije, bolesti kostiju.

Anemija može uspješno tretirati primjenom rekombinantne eritropoetin (ME 40 000 n / k 1 puta tjedno) kod pacijenata sa neadekvatnim odgovorom na hemoterapiju. Ako anemija u pratnji teškim kardiovaskularnim ili sistemskim simptomima potrebno crvenih krvnih zrnaca transfuzije. Ako znaci hiperviskoznih pokazuje korištenje plazmaferezu.

Hiperkalcemija uspješno tretira primjenom saluresis i ja / bisfosfonata, u nekim slučajevima može zahtijevati uprave prednizolon. U većini slučajeva, potreba za imenovanje alopurinol je odsutan. Međutim, njegova upotreba je prikazan na visokom nivou mokraćne kiseline u serumu krvi, velike veličine tumora, visok rizik od sindroma lize tumora.

Rizik od funkcija bubrega može se smanjiti upotrebom dovoljne količine tečnosti.

Infektivne komplikacije su najvjerojatnije u kontekstu neutropenije izazvane kemoterapije. Pacijenti tretirani sa novim anti-mijelom lijekova, infekcije su češće, uzrokovane virusom herpes zoster. U identifikaciji bakterijske infekcije dodijeljena antibiotikoterapiya- ipak profilaktička primjena antibiotika se ne preporučuje. Profilaktička antivirusnu terapiju može biti naznačeno prilikom snimanja određene lijekove. IVIG profilaktički može smanjiti rizik od infekcije, međutim, ova metoda se uglavnom koristi kod pacijenata sa rekurentnim infekcijama pacijenata. Za profilaksu i pneumokokne imunizacije je prikazan sa gripe.

Skeletni lezije zahtijevaju velike terapija održavanja. Da biste spriječili daljnje pacijent gubitak koštane mase treba da održava mobilnost i poduzeti dodatne suplemente kalcija i vitamina D. Za ublažavanje bolova u kostima analgetika i može se koristiti u dozama palijativnu radioterapiju (18-24 Gy). Međutim, radioterapija može smanjiti toleranciju osnovana citotoksičnih doze lijekova koje treba poduzeti u okviru sistemske kemoterapije. U većini slučajeva, posebno u prisustvu litičke kosti lezija, osteoporoze ili generalizirani osteopenija potrebno mjesečno uprave / bisfosfonata (Pamidronate ili zolendroičnu kiselina). Bisfosfonata koristan u liječenju skeletnih komplikacija, oni smanjuju bol kosti mogu imati antitumour aktivnost.