Mijelom: Postupak, simptomi, prognoza, fazi dijagnoza, uzroci

Epidemiologija mijelom

Mijeloma (multipli mijelom, mielomatoz) razvija kao rezultat nekontrolisanog širenja monoklonskih plazma ćelija koštane srži. Infiltracija ovih ćelija dovodi do razvoja anemije i koštane srži insuficijencije, i resorpcije kosti i pojavu osteolitični lezija, generalizirani osteoporoze i patološke frakture. set početne ćelija nije uvijek moguće, ali mogu biti B-limfocita memorije.

Uzroci mijelom

Razlog je nejasno bolesti.

U Velikoj Britaniji, učestalost mijeloma je 4 slučaja na 100 000 stanovnika, ali u osoba starijih od 80 godina ne dostigne 30 slučajeva na 100 000 stanovnika. To je viša među crncima i znatno niža nego kod rodom iz Kine, Japana i drugih azijskih zemalja. Mijelom rijetko javlja kod osoba mlađih od 40 godina, srednja dob u vrijeme dijagnoze je 70 godina.

Neobuzdano proliferacija plazma stanica može se prikazati sljedećim karakteristikama:

• monoklonskih gamopatije nepoznatog porijekla - nastup bez znakova mijelom paraproteina;
• usamljeni plazmocitom kosti ili ekstranodalna;
• "Smoldering" ili asimptomatske mijelom;
• sistemski amiloidoza;
• multiplog mijeloma.

Paraproteinemia moguće iu nekim limfoma, posebno u limfnim tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenstrom), kao i hronične limfocitne leukemije, limfoma ćelije marginalne zone i (rijetko) u folikularnoj limfoma.

Plazma ćelije sa mijeloma normalno sintetizirati i luče monoklonskih proteina (M protein, paraprotein). To je najčešće imunoglobulina, ali to može biti imunoglobulin i sa slobodnim lanac svjetlo ili jedinog slobodnog lanac svjetlo. Imunoglobulin G se luči u 60% slučajeva, LGA - 20%, besplatno laki lanac - 20%. Laki lanci mogu prodrijeti kroz glomerula filtera i ako je iscrpljena mogućnost resorpcije, one se pojavljuju u urinu. U rijetkim slučajevima, klonskih plazmocita sintetizirati monoklonskih IgD, IgE ili IgM, ili dva monoklonska tooteina. Ponekad postoje i opcije nesinteziruyuschy i ne-sekretorni mijeloma. Međutim, zbog pojave više osjetljivih metoda za otkrivanje besplatno laki lanac bio u mogućnosti da pokaže da su u ovim embodiments luče mijelom, iako u malim količinama, slobodni laki lanci.

Simptomi i znaci mijeloma

Manifestacije bolesti uzrokovane akumulacijom plazma ćelija u koštanoj srži, indukciju resorpcije kosti i sintezu paraprotein.

Koštane srži infiltracija

Neoplastičnih plazma ćelije infiltriraju u koštanoj srži aksijalne skeleta i duge kosti. Posljedica toga infiltracije često anemija, manifestuje vrijeme postavljanja dijagnoze. U mehanizmu njegovog razvoja u igru ​​efekat hronične bolesti, poremećaj funkcije bubrega, a inhibicija krvotvornih funkcije koštane srži, ako infiltracije plazma ćelija, dostiže znatan stupanj. Međutim, teška neuspjeh koštane srži je češći u kasnoj fazi mijeloma.

resorpcija kosti

Mijelom dovodi do patoloških restrukturiranje kosti, praćeno povećanom osteoklastnu resorpcije kosti stimuliše citokina i suzbijanje osteoblasnu aktivnosti. To dovodi do litičke uništenja kosti i hiperkalcemije obično sa normalnom aktivnosti alkalne fosfataze. U patogenezi osteoklastnu resorpcije kosti igraju ulogu abnormalnih signala između plazma stanica i osteoklasta ostaeoblastami posredovan citokina. Konkretno, povišen nivo otrova / TO-ligand sintetiziran mijeloma i srži strome ćelije, uz suzbijanje sekreciju topivih osteopetegrina promovira osteoklastnu resorpciju kosti. Drugi citokini, kao što su IL-6, pomoći da se dodatno poboljšala osteoklastnu aktivnost.

Video: Tipovi i faze shizofrenije. Degradacije i remisije u shizofreniji

Bol u kostima, posebno intenzivan u lumbalne kičme - najčešći simptom pri rukovanju pacijenti mijeloma kod doktora. Postoje patološke frakture proksimalnog dugih kostiju, rebara, prsne kosti i vertebralnih kompresije frakture. Povećana resorpcije kosti dovodi do hiperkalcemije i pridruženi simptomi: žeđ, poliurija, mučnina, zatvor, pospanost, pa čak i kome. Na konvencionalnim radiograma otkrivaju tipične promjene: osteoporoza, osteolitični lezije (često slika lobanje).

lučenje paraprotein

Akumulacija M proteina u plazmi može izazvati porast viskoznosti krvi i na taj način pospanost, konfuzija, čak i kome. retinopatije karakterizira širenje retinalne vene i nepravilnog vazokonstriktsiey- moguća žarišta krvarenja i papila za sindrom visoke viskoznosti. Posebno vjerojatno povećanje viskoznosti krvi hipersekrecije paraprotein klase LGA i Lgm, iako je ovaj efekt je svojstvena i na visok nivo IgG sekrecije. Bence Jones proteina, polaganje u bubrežne tubulima, što dovodi do zatajenja bubrega (tubularna nefropatija).

Faktori koji doprinose razvoju zatajenja bubrega, uključuju i sljedeće:

• hiperkalcemija i dehidracije:
• amiloid taloženja;
• infekcije.

Paraproteinemia obično prate immunoparezom, što povećava rizik od infektivnih komplikacija. U ne-sekretorni mijelom samo utjelovljenje imunološki poremećaj može biti immunoparez da ponekad postaje uzrok pogrešnih dijagnoza.

drugih znakova

Plazmocitom često moguće opipati, oni mogu izazvati efekat formiranja surround. Najčešće kompresije kičmene moždine, ona se tretira kao hitan slučaj u neurologiji i smatra se indikacija za hitno radioterapiju ili obavljati hirurške dekompresije. Amiloidoza može uzrokovati makroglosija. zatajenje bubrega, periferna neuropatija, i zatajenja srca.

Vrlo rijetka bolest kostiju manifestuje osteosklerozom, i ova varijanta je bolest često prati progresivni periferna neuropatija. Kombinacija sklerotične promjene u kostima i neuropatije su uključeni u strukturi sindroma pjesme, u koji je u kombinaciji neobuzdani proliferacija plazma ćelija sljedeće promjene:

• senzorimotorne polineuropatije;
• organomegapiey (uglavnom hepatomegalijom);
• endokrinopatije (dijabetes, amenoreja, ginekomastija);
• lučenje M-proteina;
• lezije na koži (uglavnom hiperpigmentacije).

dijagnoza mijelom

Dijagnostičkih aktivnosti uključuju sljedeće studije.

• Klinički analize krvi.
• Određivanje ESR, viskoznost plazme.

Određivanje sadržaja uree i elektrolita u krvi, kalcij i albumin.

• Zonski i immunofiksatsionny elektroforeza serumskih proteina i noć.
• Kvantifikaciju netaknutoj paraprotein i besplatan laki lanci u serumu da eliminiše svjetlo bolest lance i ne-sekretorni mijeloma.
• Određivanje sadržaja P2-mikroglobulina.
• Aspiracija i biopsija koštane srži.
• istraživanja kosti.

Klasična dijagnostički trijada sastoji od koštane srži infiltracije plazma ćelije yunoklonapnymi, osteolitični lezija kosti radiografije i prisustvo paraproteinemia ili Bence Jones proteina u urinu. Dijagnostička vrijednost nije svako povećanje broja klonskih plazma ćelija u koštanoj srži, a ne svaki sadržaj paraprotein ako postoje klinički znakovi mielomatoznogo bolesne organe i kosti. Distribucija plazma ćelija je neujednačena, ali često više od 30% (obično u prisustvu morfološke promjene).

Citogenetske abnormalnosti, najčešće uključuje kromosoma 13 i 14, leže u aneuploidije, obično je otkrio svoje studija fluorescentne hibridizacije in situ, iako to nije potrebno za dijagnozu. Mijeloma izražavaju antigena CD38 i syndecan-1 (CD138).

Druge uobičajene znakove mijeloma su, kao što su:

• povećana sedimentacija eritrocita, i "novčić kolone";
• normocytic anemija;
• pancitopenija;
• bubrežne funkcije.

Oko 30% pacijenata u vrijeme dijagnoze hiperkalcemije je prisutan, ali je aktivnost alkalne fosfataze u serumu je normalno i scintigrafija resorpcije kosti lezije su odsutni. albumin u serumu krvi može biti niska.

diferencijalna dijagnoza

• Diferencijalna dijagnoza uglavnom uključuje monoklonskih gamopatije nepoznatog porijekla, koji je definiran kao prisustvo seruma paraprotein manje od 30 g / l, u iznosu od klonskih plazma ćelija u koštanoj srži od manje od 10%, a nema znakova mielomatoznogo bolesnih organa i tkiva (hiperkalcemija, resorpcija kosti, zatajenje bubrega , anemija, amiloidoza, ponavlja bakterijske infekcije). Monoklonskih Gamapatiju nepoznatog porijekla sastali 20 puta češći nego mijelom, obično kod starijih ljudi, posebno iz 3% onih koji su više od 80 godina otkrivaju paraprotein. Učestalost progresije u mijelom, ovaj sindrom je oko 1% godišnje.
• U asimptomatske ili "tinja" broj mijeloma od klonskih plazma ćelija u koštanoj srži je više od 10%, koncentracija paraprotein serumu je više od 30 g / l, ali znaci mielomatoznogo bolesnih organa i tkiva odsutan. Ovaj oblik mijeloma odlikuje stabilan protok i relativno visok životni vijek pacijenata.
• U plazmi ćelija leukemije iznos od plazma stanica u krvi prelazi 20%. Ovaj simptom se može pojaviti na početku bolesti, a u kasnijim fazama, a obično ne nestaje tokom terapije.
• Solitary plazmocitom se manifestuje u vidu jedne kosti lezija sa normalnom slikom koštane srži. U 60% pacijenata otkrivaju paraprotein, obično u niskim titar. Najčešće pate od aksijalnog skeleta, a posebno kičmu i baze lubanje. Uprkos normalan morfološka slika koštane srži, rezultati studije koje koriste MRI su pokazala da 25% pacijenata intenziteta signala iz koštane srži u početku bolesti se razlikuje od normalnog. Osjetljivost tumora na terapiju zračenjem, ali dvije trećine pacijenata u mijeloma u razvoju budućnosti.
• Ekstramedulamu plazmocitom - redak plazma ćelije tumora mekih tkiva, najčešće lokaliziran u gornjeg respiratornog trakta u vratu i nivo glave (posebno često pate nazofarinksa, sinusa i krajnika). koštane slika srži i, u ovom slučaju, normalno, a većina pacijenata sa paraprotein odsutan. Osjetljivost tumora na terapiju zračenjem. Multiplog mijeloma javlja rjeđe nego kod plazmocitom kosti, oko 30% pacijenata.

mijelom tretman

Ako se ne liječi mijelom, obično nekoliko mjeseci kasnije dolazi smrt, obično izazvati infektivnih komplikacija i zatajenje bubrega. Ona često prethodi strahovite bolove u kostima koje je teško na terapiju. Tretman u ranoj fazi bolesti uključuje sljedeće aktivnosti.

• Efektivna bola, često zahtijeva imenovanje opioidnih analgetika, i fokalna centrima zračenje je posebno intenzivna i produžena bol.
• Obnavljanje tečnost zapremine i energetska korekcija giperkaptsiemii korištenjem bisfosfonata. Ponekad u teškom bubrežnom insuficijencijom su pribjegli hemodijalizi, a za brzu korekciju viskoznosti krvi zamenjuje transfuzija plazme. Da pojasni izvodljivosti rane razmjene transfuziju krvne plazme kod bolesnika sa zatajenjem bubrega trenutno vodi studiju zaslugama.

hemoterapija

Oporavak je rijedak.

Pacijente treba ugraditi u kliničkim ispitivanjima, a sada takav test (mijelom IX) odvija se u Velikoj Britaniji.

Palijativnu njegu, čiji je cilj ublažavanje simptoma i smanjenje paraproteinemia.

U starijih bolesnika i bolesnika koji ne mogu biti dodijeljena visoke doze kemoterapije, su ograničeni na palijativnu kemoterapije. Kao dio studije mijelom IX istraživanje učinkovitosti niskim dozama himioterpii sheme Melphalan + prednizon i tsikpofosfamid plus deksametazona plus talidomid (CTD shema). Terapija je izvršena u 3-6 predmeta dok ne dostigne plato (najizraženije smanjenje paraprotein). Nakon toga pacijenti su nasumično odabranih u dvije grupe, od kojih je jedan dobio terapiju održavanja sa talidomida, a drugi - ne.

Ako ne možete liječiti pacijenta u kliničkom ispitivanju, obično propisuje u takvim slučajevima standard Melphalan terapiju u dozi od 4 mg / m²/ Dan usmeno za 4 dana u mjesecu. U alternativnom shema, administrira sedmični ciklofosfamid unutar ili deksametazon. Medijana opstanak 18-24 mjeseci.

Mlađih pacijenata sa boljim funkcionalnim poslovanja propisanim polihemioterapije sastoji Melphalan 200 mg / m². Mijelom IX pacijenata studije nasumično podijeljeni u dvije grupe: jedan tretman za prijem u okviru ovog programa C-VAD (ciklofosfamid, vinkristin, adriamicina i deksametazon), a drugi - u okviru šeme STO. Terapija se nastavlja sve dok se sadržaj stabilizacije paraprotein (faza platoa). Onda mobiliziran matičnih ćelija krvi i ciklofosfamid svrhu Filgrastim (granulocita faktora stimulacije kolonija, ljudski rekombinantni). Nakon terapija visokim dozama Melphalan reinfuziruyut matičnih ćelija kako bi se omogućilo koštane srži da se oporavi za 10-14 dana. Visoke doze kemoterapije nakon VAD hemoterapije shema povećava učestalost potpune remisije u oko 20% i povećava medijan preživljavanja do 5 godina. Kao dio ove studije i razjasniti ulogu talidomid terapije održavanja nakon visoke doze kemoterapije, kao i ulogu alogeno transplantacije blagim pripreme prije transplantacije. mogućnosti istraživanja su ograničene zbog malog broja pacijenata, koji se može izvršiti takav tretman, a teškoće izbor odgovarajućih donatora.

Postoje dokazi u korist dvostruko visoku dozu (ili dvostruko autologne transplantacije matičnih ćelija) ili liječenja melfapanom melfapanom i ukupne tjelesne zračenje. Međutim, nejasno je optimalno vrijeme izvršenja druge transplantacije, a osim toga, ne može se zanemariti negativne fizičke i kihologicheskoe akciju dva transplantacije.

Imenovanje IFN alfa, navodno produžava 1lato fazu. Međutim, ona ima mali utjecaj na životni vijek od oko 3 mjeseca, posebno kada značajni nuspojava i značajnog pogoršanja kvalitete života pacijenata.

Tretman recidiva i dalje progresije mijelom

Roman lekovi za palijativnu liječenje uznapredovale bolesti. Talidomid u imenovanju unutrašnjosti ima značajan učinak na jednu trećinu pacijenata, iako je mali broj pacijenata izaziva neprihvatljive neželjene efekte kao što su pospanost, zatvor, periferna neuropatija. Dnevne doze je 50-200 mg. Novi proteazomu inhibitor Bortezomib (Velcade) je efikasan u jedne trećine pacijenata koji su prethodno bili tretirani sa drugim lijekovima. Nedavno randomizirana studija pokazala Chylo prednost Bortezomib tretman pred terapija visokim dozama deksametazona u bolesnika s relaps mijeloma. Godinu dana nakon završetka tretmana su još bili živi 80% pacijenata koji su primali Bortezomib, a samo 66% slobodnih primanje deksametazona.

simptomatska terapija

Svi pacijenti mijelom treba dobiti doživotni tretman sa bisfosfonata, smanjuje bolove u kostima, sprečavajući progresija lezija, odgoditi početak patoloških kosti. Obično propisana klodronat1 "unutra dugo. Pamidronate (Pamidronate Medac) i zolendronat - potentniji droge, oni se daju u obliku mjesečnih intravenske infuzije.

Važno je da se efektivno ublažavanje bolova. Analgetici, ako je moguće, odrediti unutrašnjosti. Izbor lijekova ovisi o intenzitetu boli od konvencionalnih paracetamol visokim dozama morfija produženog djelovanja. NSAIL odredište treba izbjegavati zbog njihove nefrotoksičnosti.

Focal izloženosti prikazan sa nepodnošljiv bol u kostima, kao i pritisak tumora na vitalne organe kao što su kičmene moždine. Kada je pratio potrebno Osteosinteza atologicheskih fraktura radioterapije. Ako se osteolitični lezija u dugoj kosti značajno povećava rizik od patološke frakture, preporučljivo je izvršiti preventivne Osteosinteza.

Obećavajući rezultati postignuti su sa nedavno razvijen hirurškim Kyphoplasty omogućava ispravljanje kompresije kralježak fraktura na mjestu injekcije cementa.

Kako bi smanjili zahtjevi za transfuziju upravlja epoetin beta (eritropoetin). Odgovor na terapiju sa ovaj lek je navedeno u 70% slučajeva. U Velikoj Britaniji, njegova primjena je ograničena zbog visokih troškova.

prognoza mijelom

To je identifikovao niz faktora koji predviđa preživljavanje pacijenata mijeloma. Intuitivni sistem baziran na sadržaj ₂-mikroglobulina i albumin u serumu, je usvojen kao međunarodni sistem za staging mijeloma.