Šok, simptomi, uzroci, liječenje, prognoza, dijagnoza

Uzroci šoka

Prema Master faktora okidač su sljedeće vrste šoka:

1. hipovolemičnih šok:

• Hemoragijski šok (kada velikog gubitka krvi).
• Traumatski šok (kombinacija sa velikim gubitkom krvi bola impulsa).
• Dehidracija šok (obilno gubitak vode i elektrolita).

2. Kardiogeni šok zbog kršenja kontraktilnost miokarda (akutni infarkt miokarda, aorte, akutna miokarditis, ruptura interventrikularnog septuma, kardiomiopatije, teške aritmije).

3. septički šok:

• Djelovanjem egzogenih toksina (exotoxic šok).
• Djelovanjem bakterija, virusa, endotoxemia zbog masovno uništavanje bakterija (endotoksina, septička, toksični šok).

4. Anafilaktički šok.

Mehanizmi šoka

Zajednička karakteristika šok je hipovolemija, poremećaj reologija krv, sekvestracija u mikrocirkulaciju sistemu, ishemije tkiva i metaboličkih poremećaja.

od temeljne važnosti u patogenezi šoka su:

1. hipovolemija. Istina hipovolemija je rezultat krvarenja, gubitka plazme i raznih oblika dehidracije (početno smanjenje CBV). Relativna hipovolemija javlja kasnije za deponovanje ili zaplene krvi (sa septičkim, anafilaktički i drugih oblika šoka).
2. Kardiovaskularno zatajenje. Ovaj mehanizam se odlikuje prije svega za kardiogeni šok. Glavni razlog - smanjenje minutnog volumena povezana sa kršenjem kontraktilne funkcije srca kao rezultat akutnog infarkta miokarda, zalistaka lezije aparata, aritmije, plućna embolija, i drugi.
3. Aktiviranje simpatičkog-nadbubrežne sistem To je rezultat povećane oslobađanje adrenalina i noradrenalina i uzrokuje centralizacija cirkulaciju zbog spazam arteriola, posebno prije i poslije kapilara sfinktera, objavljivanje arteriovenske anastomoze. To dovodi do kršenja protok krvi organa.
4. U zoni mikrocirkulaciju nastaviti da se povećava grčeve prije i poslije kapilara sfinktera, povećanje arteriovenske anastomoze, zaobići razmjenu krvi, tkiva plina je znatno poremećena. Postoji akumulacija serotonina, bradikinin i drugih supstanci.

Kršenje protok krvi organa uzrokuje razvoj akutnog zatajenja jetre i bubrega, šok pluća, CNS poremećaji funkcije.

Kliničke manifestacije šoka

1. Smanjenje sistoličkog krvnog pritiska.
2. Smanjenje pulsa pritiska.
3. Tahikardije.
4. Smanjena diureza do 20 ml na sat ili manje (oligo i anurija).
5. Umanjenje svesti (u početku mogu biti uzbuđeni, a zatim zbunjenost i gubitak svesti).
6. Periferne cirkulacije krvi (bleda, hladna vlažne kože, acrocyanosis, smanjenje temperature kože).
7. Metaboličku acidozu.

Faze dijagnostičke pretrage

1. Prvi dijagnostički korak je da se uspostavi znakova šoka na njegovom kliničke manifestacije.
2. Drugi korak je da se uspostavi mogući uzrok šoka na osnovu istorije i objektivnih simptoma (krvarenje, infekcije, trovanje, anafilaksija, itd).
3. Završni korak je da se utvrdi stepen ozbiljnosti šoka, koji će razraditi taktiku pacijenta i iznos od hitnih mjera.

Pri pregledu pacijenta na mjestu prijeti stanja (kod kuće, na poslu, na ulici, u oštećenoj u vozilu nesreće) bolničar se može osloniti samo na podatke o procjeni sistemske cirkulacije države. Skreće se pažnja na karakter pulsa (frekvencija, ritam, sadržaj i napona), dubina i brzina disanja, krvni pritisak.

Ozbiljnost hipovolemijskog šoka u mnogim slučajevima, može se odrediti tzv šok indeks Algovera - Burri (SHI). Što se tiče pulsa na sistolički krvni tlak može procijeniti ozbiljnost hemodinamskih poremećaja, pa čak i približno odrediti veličinu akutnog gubitka krvi.

Klinički kriteriji za glavna oblika šoka

Hemoragičnog šoka, hipovolemičnih kao opciju. To može biti uzrokovana i spoljašnjeg i unutrašnjeg krvarenja.
U traumatskog vanjski krvarenje pitanja povrijeđen lokalizacije. U pratnji obilno krvarenje rane lica i vlasišta, dlanovi, tabani (dobre vaskularizacije i malozhirovyh lobulama).

simptomi. Znaci vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja. Vrtoglavica, suha usta, smanjen urina. Puls česte, slaba. smanjen pritisak krvi. Disanja često, površna. Povećanje hematokrita. Ključna u razvoju hipovolemijskog hemoragičnog šoka ima tempo gubitka krvi. Smanjena BCC 30% za 15-20 min, a kašnjenje u infuziju terapija (do 1 sata) dovode do razvoja dekompenziranim teškog šoka, otkazivanja više organa i visoka smrtnost.

Dehidracija šok (LH). Dehidracija šok - varijanta hipovolemijskog šoka, obilno proljev se javlja tijekom ili ponovno anacatharsis u pratnji teške dehidracije - exsicosis - teški i elektrolita poremećaji. Za razliku od drugih vrsta hipovolemijskog šoka (hemoragijska, opekotine), po krvi ili razvoj gubitak plazme šok ne dolazi. Glavni patogenetskim uzrok LH je ekstracelularne tečnosti kretanje kroz vaskularne sektora u ekstracelularnog prostora (u lumen). S akutnim dijareju i povraćanje, gubitak u izobilju ponavlja tijela komponenta tekućine može dostići 10-15 litara ili više.

LH može doći kada kolere kolere oličenje enterokolitis i drugih crijevnih infekcija. Stanje, karakterističan za LH može se otkriti na visokim ileus, akutni pankreatitis.

simptomi. Znaci crijevnih infekcija, obilno dijareju i često povraćanje u odsustvu visoku temperaturu i druge manifestacije neurotoksičnosti.
Znakovi dehidracije: žeđ, utonuo lice, upalih očiju, značajan pad u turgora kože. Karakteriše značajan pad temperature kože, brz plitko disanje, teška tahikardije.

Traumatski šok. Glavni faktori u ovom slučaju bol impulsi prekomjerne šok, toksemija, krvarenje, a zatim hlađenja.

1. Erektilne kratkotrajne faze, odlikuje psihomotorne agitacija i aktivaciju ključnih karakteristika. Klinički se manifestuje Normo-ili hipertenzija, tahikardija, Tahipneja. Pacijent je svestan, uzbuđena, euforično.
2. Trom fazu karakteriše psiho-emocionalne depresije: ravnodušnost i iznemoglost, slaba reakcija na vanjske stimulanse. Kože i vidljive sluzokože bleda, hladna vlažne znoj, brz nestabilan puls, krvni tlak ispod 100 mm Hg. Art., Tjelesna temperatura pala, svijest je pohranjena.

Trenutno, međutim, podjela erektilne i trom fazi gubi svoj smisao.

Prema hemodinamike su 4 stepena šoka:

• Razred - izražena hemodinamskih ne AD 100-90 mm Hg. v., impuls do 100 min.
• II stepen - krvnog pritiska od 90 mm Hg. v., puls u minuti na 100-110, blijeda koža, vene propao.
• III stepen - AD 80-60 mm Hg. Art., Puls 120 u minuti, iznenadna bledilo, hladan znoj.
• IV stepen - krvnog pritiska ispod 60 mm Hg. Art., Puls 140-160 u minuti.

Hemolitičke šok. Hemolitički šok razvija transfuzije nekompatibilne krvi (za grupu ili Rh faktor). Šok može razviti kada velike količine transfuzije krvi.

simptomi. Tokom transfuzije krvi, ili ubrzo nakon toga postoji glavobolja, bol u lumbalnom, mučnina, bronhospazam, groznica. Smanjena krvni pritisak, puls postaje slab, brz. Koža je blijeda i vlažna. Mogu postojati konvulzije, gubitak svijesti. Napomene hemoliziranih krv, taman urin. Nakon eliminacije šoka od žutice, oligurija (anurija). 2-3-og dana može razviti blagi šok sa znakovima respiratornog distresa i hypoxemia.

Kada Rh sukob hemolize javlja kasnije, kliničke manifestacije su manje izražen.

Kardiogeni šok. Najčešći uzrok kardiogenog šoka je infarkt miokarda.

simptomi. Pulse česte, mali. Oštećenjem svesti. Smanjena urina manje od 20 ml / h. Izgovorene metaboličku acidozu. Simptomi poremećaja periferne cirkulacije (koža blijeda cijanotične, vlažna, srušio vene, smanjenje temperature i tako dalje.).

Postoje četiri oblika kardiogenog šoka: refleks, "true", aritmogenim, neosjetljivost.

Uzrok refleks oblik kardiogenog šoka je reakcija na bol, posredovani baro- i hemoreceptori. Smrtnosti u arektivnom šok prelazi 90%. Srčane aritmije (bradiaritmije i tachy) često dovode do razvoja kardiogenog šoka aritmogenog obliku. Najopasniji paroksizmalne tahikardije (komore i u manjoj mjeri - supraventrikularne), fibrilacija atrija, kompletan AV bloka, česta komplikacija sindrom MEA.

Toksični šok. Toksični šok - po mogućnosti komplikacija septičke bolesti, oko 10-38% slučajeva. Ona je uzrokovana prodor u krvotok velike količine toksina od Gram-negativnih i gram-pozitivnih flore, utječu na mikrocirkulaciju i hemostazu.
Razlikovati hiperdinamskom faza ITSH: početne (kratkoročne) "vruće" perioda (hipertermije, aktiviranje sistemske cirkulacije uz povećanje minutnog volumena uz dobar odziv na terapiju tečnosti) i hypodynamic faza: slijediti, duži "hladni" period (progresivno hipotenzija, tahikardija, znatan otpor na jedinicu intenzivne njege. exo-i endotoksina, proteolize proizvodi imaju toksično dejstvo na miokarda, pluća, bubrega, jetre, endokrinih žlijezda, sa retikuloendotelijalni Stabljike. Izraženo kršenje hemostaze video razvoj akutne i subakutne DIC sindrom i kako bi se utvrdilo najteže kliničke manifestacije toksičnih-infektivnih šok.

simptomi. Klinička slika se sastoji od glavnih simptoma bolesti (akutna infektivna proces) i šok simptoma (pad krvnog tlaka, tahikardija, dispneja, cijanoza, oligurija ili anurija, krvarenja, krvarenje, znaci DIC sindrom).

dijagnoza šok

• klinička evaluacija
• Ponekad se nalazi u laktata u krvi, baza deficita.

Klinička dijagnoza uglavnom na osnovu dokaza nedovoljne perfuzije tkiva (zapanjujući, oligurija, periferna cijanoza) i znaci kompenzacijskih mehanizama. Specifični kriteriji uključuju zapanjujući, broj otkucaja srca >100 u minuti, disanje >22, hipotenzija ili 30 mmHg drop baze BP i diureza <0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 ммоль/л, дефицит оснований, и РаСO₂ <32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO₂ i blizu infracrvena spektroskopija, bili smo stavili u neinvazivna i brza metoda koje mogu mjeriti stupanj šoka, ali te metode još uvijek nije potvrđena u većem obimu.

Dijagnoza razloga. Znati uzrok šoka je važnije nego za klasifikaciju tipa. Često je uzrok očigledno ili se može brzo naći na osnovu medicinske povijesti i fizičkog pregleda, na osnovu jednostavne metode.

Bol u grudima (sa ili bez dispneje) ukazuje na MI, disekcija aorte ili plućne embolije. Sistolički šum može ukazati ventrikula jaz interatrijalna septum ili mitralna insuficijencija kao rezultat akutnog infarkta miokarda. Dijastolički šum može ukazivati ​​na aortna regurgitacija zbog disekcije aorte uključuje korijena aorte. O tamponada srca može se vidjeti u vratne žile, prigušen srčanih tonova, i paradoksalno pulsacija. Plućna embolija je dovoljno teška da izazove šok normalno uzrokuje smanjenje zasićenja O₂ i to je češći u određenim situacijama, uključujući s produženim mirovanje nakon operacije. Metode istraživanja uključuju EKG, troponina I, grudi radiografija, određivanje krvne plinova, pluća skeniranja, spiralni CT, i ehokardiografiju.

Bol u trbuhu ili leđima ukazuju na pankreatitis, ruptura aneurizme abdominalne aorte, peritonitis, i kod žena u reproduktivnom dobu jaz sa vanmaterične trudnoće. Lupanje masa srednje linije trbuha uključuje aneurizme abdominalne aorte. Gentle predlaže vanmaterične trudnoće palpaciju obrazovanje dodataka. Studija obično uključuje abdominalni CT (ako je pacijent nestabilna, može se koristiti noćne ultrazvuk), krvna slika, određivanje amilaze, lipaze i žene u reproduktivnom dobu, urin test na trudnoću.

Temperatura, groznica, i fokalne znakove infekcije ukazuju septičkog šoka, posebno u imunokompromitiranih bolesnika. Izolirani groznica ovisi o medicinskoj istoriji i kliničkih stanja mogu ukazivati ​​na termalni šok.

U nekoliko pacijenata uzrok je nepoznat. Pacijenti koji nemaju fokalne simptoma ili znakova koji ukazuju razloga mora biti EKG, srčani enzimi, RTG i analize krvi gasova. Ako rezultati ovih studija su normalne, najviše moguće uzroke uključuju predoziranja drogom, nejasno infekcija (uključujući i sindrom toksičnog šoka), anafilaksije šok i opstruktivne.

Prognoza i liječenje šoka

Ako ne leči, fatalan šok. Čak i uz tretman, smrtnost od kardiogenog šoka nakon infarkta miokarda (60% do 65%) i septički šok (30% do 40%) je visok. Prognoza ovisi o uzroku, preegzistirajućih ili komplikacije bolesti, vrijeme između početka i dijagnoze, kao i pravovremenost i adekvatnost terapije.

General upravljanja. Prva pomoć u toplotu -podderzhanie pacijenta. Kontrola vanjskog krvarenja, provjera disajnih puteva i ventilacije, respiratorni pomoć je pružena kada je to potrebno. Ništa ne dolazi kroz usta, a pacijent glava je okrenuta jedne strane izbjeći aspiracija ako dođe do povraćanja.

Tretman počinje istovremeno sa procjenom. dodatni O₂ To se isporučuje kroz masku. Ako te udara ili neadekvatne ventilacije, vazduhoplovne intubacija potrebna mehaničke ventilacije. Dva velika (16 - 18 - detektor) kateter u odvojene periferne vene. Centralni venski liniju ili intraosealni igle, posebno kod djece, pruža alternativu kada nema pristup periferne vene.

Tipično, 1 litra (ili 20 ml / kg kod djece) 0.9% slane prožet preko 15 minuta. Kada krvarenje se obično koristi Ringer rješenje. Ako klinički parametri se nisu vratili na normalan nivo, infuzija se ponavlja. Manje količine se koriste za pacijente sa znakovima desnom visokog pritiska (npr istezanje vrata vene) ili akutni infarkt miokarda. Takva taktika i volumen tekućine ne može se obavljati u bolesnika sa znacima plućni edem. Osim toga, infuzije terapije na pozadini osnovne bolesti može zahtijevati praćenje CVP ili ODLA. Noćni ultrazvuk srca, kako bi se procijenila kontraktilnost u šuplju venu.

Praćenje kritične države uključuje EKG sistolički, dijastolički i srednji arterijski tlak, poželjno intraarterijsku kontrolu kateter disanje frekvencije i glubiny- pulsoksimetriya- trajnu ugradnju pochevogo katetera- kontrolu tjelesne temperature i evaluacije kliničko stanje, obim puls, temperaturu i boju kože. Mjerenje CVP, ODLA i thermodilution minutnog volumena pomoću katetera-tip balon plućne arterije može biti koristan za dijagnostiku i početno liječenje pacijenata sa šoka ili nesiguran etiologiju, ili pomiješana s teškim šok, posebno u pratnji oligurija ili plućni edem. Ehokardiografija (pored kreveta ili transezofagealnu) je manje invazivna alternativa. Serijski mjerenja arterijskog krvnog plinova, hematokrita, elektroliti, kreatinin u serumu, i laktata u krvi. Sublingvalne mjerenje CO₂, ako je moguće, to je neinvazivni monitoring splanhičnih perfuzije.

Svi parenteralna droge intravenski. Opioida su uglavnom izbjegavati jer mogu izazvati vazodilatacije. Međutim, jake bolove, može se tretirati s morfin 1 do 4 mg intravenozno više od 2 minute i ponovite za 10 do 15 minuta, ako je to potrebno. Iako cerebralne hipoperfuziju može izazvati anksioznost, nije imenovala sedative ili smirenje.

Nakon početnog reanimaciju, poseban tretman u cilju osnovne bolesti. Dodatna potporna terapija ovisi o vrsti šoka.

Hemoragijski šok. U hemoragijski šok je prvi prioritet hirurški kontrolu krvarenja. Intravenski reanimaciju prati, a ne prethodi kirurških kontrole. proizvoda od krvi i kristaloidne rješenja se koriste za reanimaciju, međutim, pakuje crvenih krvnih zrnaca i plazme su prvenstveno ispitati u pacijenata koji zahtijevaju masivne transfuzije u omjeru 1: 1. Odsustvo odgovora obično ukazuje na nedovoljnu ili nepriznate izvor krvarenja. Presorni agenti nisu navedeni za liječenje hemoragičnog šoka, kardiogenog ako opstruktivna ili distribucije uzrokuje prisutan.

Distributivni šok. Distribucija šok sa dubokim hipotenzije nakon početnog hidrataciju sa 0,9% slane mogu tretirati inotropni ili vazopresornih agenata (npr dopamin, norepinefrin). Parenteralna antibiotike treba koristiti kada uzimanje uzoraka krvi za kulturu. Pacijenti sa anafilaktički šok ne odgovaraju na tečnosti infuziju (pogotovo ako u pratnji bronhospazam), pokazuje adrenalin, a zatim epinefrin infuzije.

Kardiogeni šok. Kardiogeni šok uzrokovan strukturnim poremećajima hirurški lečiti. Koronarna tromboza se tretira ili perkutana intervencija (angioplastika, stenta), detekciju viãesudovne koronarnih arterija (koronarni bypass) ili trombolize, na primjer, tahiforma atrijalne fibrilacije, ventrikularne tahikardije ili kardioverzija oporavio lijekova. Bradikardija tretira perkutano ili transvenozna implantacija kardiostimulyatora- atropina može dati intravenski do četiri doze preko 5 min čekanja pejsmejkera. Isoproterenol ponekad može biti dodijeljena, ako atropin je neefikasan, ali je kontraindiciran u bolesnika s ishemije miokarda zbog koronarne bolesti.

Ako je okluzivna plućnoj arteriji pritisak nizak ili normalan, tretman šok nakon AMI povećanje obima se obavlja. Ako se u plućnoj arteriji kateter nije na mjestu, pažljivo izvršiti infuzije, u isto vrijeme ponašanje auskultaciju grudi (često prati znakove preopterećenja). Šok nakon infarkta desne komore je obično u pratnji parcijalne ekspanzije volumena. Međutim, može biti potrebna vazopresornih agenata. Inotropa se najviše preferira kod pacijenata sa normalnom ili iznad normalnog punjenja. Ponekad za vrijeme administracije dobutamina nastaju tahikardije i fibrilacije, posebno u većim dozama, što zahtijeva smanjenje doze. Vazodilatatori (npr nitrofericijanida, nitroglicerin), koji povećavaju venski kapacitet ili niske sistemske vaskularnog otpora, smanjiti opterećenje na oštećenim miokarda. Kombinirana terapija (npr dopamina ili dobutamin sa Nitroprusside ili nitroglicerina) mogu biti korisni, ali zahtijeva česte EKG, plućna i sistemska hemodinamski monitoring. U težim hipotenzija može se dati noradrenalin ili dopamina. Vnutriballonnaya kontra- je vrijedan metoda za privremeno uklanjanje šok u bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

Opstruktivna šok tamponada srca zahtijeva hitnu perikardiocenteza, što se može uraditi u krevetu.