Protetske srčanih zalistaka: Komplikacije

Indikacije za takve operacije je nepovratan poremećaj ventila i nemogućnosti njihove plastične korekcije. Ovi poremećaji su uzrokovani urođenog ili stečenog abnormalnosti strukture tkiva srčanih zalistaka.

Najčešće, postoji potreba da zameni zalizaka. Trenutno, zbog napretka operacije srca, zamjena ventila operaciju je uobičajeno za bilo specijaliziranih daljinsko centralizacija efekat operacije ovisi o naknadnom kvalificirani tretmana i kontrole od strane specijaliste - kardiologa koji je izvršila ambulantno, u mjestu prebivališta pacijenta.
U slučaju da se ne promjene istakao je izrazio vlaknasti ili zalistaka kalcifikacije letaka ventila, vrši matičnih panosohranyayuschaya operaciju moguće. Kada se proteze se mogu koristiti i umjetnih i bioloških proteza.

Artificial (mehanički) ventil opremljen sa posebnim element obturatorna ili tip Daisy ventila. Ovaj element je napravljen od grafita i silikona jedinjenja i fiksiran na metalni okvir. Zbog visokog stepena pouzdanosti je prilično visoka prevalencija primila takozvani "loptu" proteze, ali u nekim slučajevima njihova upotreba ne može biti zbog značajnog veličine okvira. U takvim slučajevima, prednost se daje relativno malog i lakog krilo ili diska proteza, koji također imaju niže inercija elementa zatvarača ventila.

Bez izuzetka, svi umjetni ventili imaju značajan nedostatak: pacijent, gdje su instalirani, moraju da uzimaju drogu za život - antikoagulansi. Osim toga, potrebno mjesečno praćenje zgrušavanje krvi parametara kao u visokom riziku od tromboembolije. Antikoagulantna terapija može imati nekoliko kontraindikacija, kao što su poodmakloj životnoj dobi, II U koraku hipertenzije, urolitijaze, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, i tako dalje. D. U takvim slučajevima potrebno je za korištenje proteza sa biološkim protetski trikuspidalnim obturatorna element prirodnog porijekla. Konkretno, korištenje tkiva ksenoklapany perikarda ventila i ksenaortalnye alloklapany iz dura tkiva, koje su postavljene na okvir od metala ili polimernih materijala. Poseban prednost bioloških ventila je da oni imaju relativno mali težine i veličine, i što je najvažnije - imaju hemodinamskih svojstva, najviše u neposrednoj blizini prirodno, i rizik od tromboembolijskih komplikacija u njima je niska. Manje prirodni ventil proteze - visoka vjerojatnost kvara, zbog kalcifikacije i pucanja ventila u udaljenim razdobljima.

Sve operacije na veštačke valvule, bez obzira na vrstu proteze, održanoj zaustavio srce u hladnoj kardioplegiju (srce navodnjavanje rashlađeno medicinskih rješenja za zaštitne svrhe) i povežete uređaj, pružajući umjetni cirkulaciju.

Kako bi se utvrdilo taktiku liječenja i potrebu za operaciju, treba da identifikuje ozbiljnost poremećaja srčanog ventila, kao i za procjenu funkcije kontraktilne srčanog mišića. Da biste to učinili, koristite obično nije invazivna metoda istraživanja, kao što su X-ray, EKG, ehokardiografija, i phonocardiography.

Nedvosmislena indikacija za srčane valvule je izražena slaba cirkulacija zbog kalcifikacije i fibrozom svoje zaliske. Također, indikacija da rad može biti bakterijski bakterijski endokarditis, ako postoje komplikacije embolijski vodi antibiotska terapija je neefikasan, ili kada ehokardiografija otkrila znakove kvara ventila.

Kontraindikacije za hirurške intervencije može biti uslovljena loše stanje pacijenta, zbog lezije različitih organa, razvijen na pozadini kongestivnog zatajenja srca. Glavni problem bolesnika sa zatajenjem srca je razvoj nepovratne respiratornih i (ili) jetre zatajenje bubrega zbog kardiopulmonalne obilaznice, stoga ima veliki značaj pravovremeno identificirati patologija i uputstva na proteze. Također kontraindikacija za operaciju za zamjenu ventila u srcu, ako je pacijent fokuse hroničnih infekcija (r. H. U pijelonefritis, krajnika, pa čak i karijes), jer to značajno povećava rizik od zaraznih upala endokardijuma u postoperativnom periodu. U ovom slučaju najvažnija je puna pregled pacijenta kako bi se utvrdile moguće lokacije infekcije i liječenje postojećih hroničnih bolesti, uključujući i kompletnu reorganizaciju usne šupljine.

Postoperativno, pacijent, koji je zamijenjen srčani zalistak koji zahtijeva znatna ograničenja fizičke aktivnosti i strogo poštovanje vode soli režim koji uključuje smanjenje obima unos tekućine i soli, kao i prisustvo u proizvodima ishrani sa visokim sadržajem magnezija i kalija soli. Osim toga, u roku od šest mjeseci pokazuje upotreba malih količina diuretici koji štede kalijum, srčani glikozidi i anabolika. Posebno je važno poštovanje vode soli režima za pacijente dijagnosticirana kao da imaju nedovoljne cirkulacije krvi fazi IV. Osim toga, takvi pacijenti su prikazani recepata iz grupe jetre i vazodilatatori. Ako pacijent ima dijagnozu reumatske groznice, on pokazuje protuupalno terapija, koja je propisana pojedinačno, uzimajući u obzir obim patološkog procesa aktivnost.

Video: Minimalno invazivna zamene aortne valvule

Najozbiljniji komplikacija koje se mogu javiti nakon operacije zamijeniti srčanih zalistaka, tromboembolije. Njegov razvoj je moguć kao posljedica atrijalne fibrilacije, sprovodi neadekvatno antikoagulantna, akutne egzacerbacije kroničnog reumatskog procesa i protetski disfunkcije. U cilju sprečavanja razvoja ove komplikacije, potrebno je provesti racionalno antikoagulantna. Tako je, u radu, posljednji bez komplikacija, pacijent pokazuje heparin 4-6 puta dnevno, počevši od drugog dana nakon operacije. Pacijent odabranih pojedinačnih doza antikoagulansa. Počevši od petog dana, početi uvođenje antikoagulansa i heparin, doza se postepeno smanjuje. Kao što se postigne normalan indeks protrombin, heparin otkazana, a pacijent je prebačen u kontinuiranom prijem indirektnih antikoagulanse. Važno je imati na umu da je potrebna dnevna doza antikoagulansa lijekova može varirati ovisno o prisutnosti u ishrani namirnica pacijenta koji sadrži vitamin K. U vezi s tim zahtijevaju posebnu praćenje indeksa protrombina u proljeće sezone, jer je u to vrijeme postoji jasna tendencija da se smanji zgrušavanje krvi - kao i krajem ljeta i početkom jeseni, jer je u tom periodu, naprotiv, postoji tendencija da se povećane zgrušavanje krvi ...

Efekat indirektnih antikoagulansima znatno poboljšan u bolesnika koji su primali nesteroidni antiinflamatorni lekovi (npr Pentoksifilin i ksantinola nicotinate) i može oslabiti imenovanje diuretik lijekova, jetre (Essentiale), neke hormonsku kontracepciju i glikokortikosteroida droge. Ako bilo koji od ovih lijekova koje pacijent, zahtijevaju češće provjere indeksa protrombina i, ako je potrebno, prilagođavanje doze antikoagulansa. Indikacija za smanjenje doze (bez naglo povlačenje!) Antikoagulansi su simptomi kao što su povećanje krvarenje desni, krvarenje iz nosa, pojava crvenih krvnih zrnaca u urinu. Razvoj nekontrolisanog smanjenje zgrušavanja krvi i krvarenja intrakavitarnu simptomi su indikacija za hitnu hospitalizaciju i daljnje liječenje u bolnici.

Treba imati na umu da je oštar pad u otpornost organizma anti blizine često je jedan od simptoma hepatitisa B!

Posebnu kontrolu za tekuće antikoagulantne terapije je potrebno ako pacijent sa veštačke valvule zahtijeva hitnu ili izborne operacije. hitne operacije primaju antikoagulanse odmah prevrnuo. Postoperativno, počevši od drugog dana, pređite na uvođenje heparina n / k je najmanje 4 puta dnevno. Počevši od petog dana, bez komplikacija, pacijent se postepeno obavlja na transfer indirektni antikoagulansi. Ako operacija je biti zakazana, indirektni antikoagulansi otkazati tri dana prije operacije, a pacijent se daje heparin n / a u dnevnim dozama 2500-5000 IU ED- posljednjeg ubrizgavanja izveo noć prije operacije (12 sati). U jednostavan postoperativnom taktiku heparin i prenose pacijent na indirektne antikoagulansima slična onoj u hitne operacije (vidi. Gore). Ako pacijent s protezom srčanih zalistaka zahtijeva operaciju ambulantno (uključujući vađenje zuba), antikoagulantna indirektno djelovanje prestaje na dan prije intervencije i nastavio drugog dana nakon toga.

U slučaju početkom ili krajem postoperativnom periodu nakon protetske srčani zalistak u pacijent razvije simptome infektivne endokarditisa, to je indikacija za hitnu hospitalizaciju u profilu bolnici ili ured. Prevencija ove komplikacije je oporavak bilo hroničnih infektivnih žarišta, kao i imenovanje antibakterijskih lijekova na osnovu osjetljivost na njih mikrofloru. Ako pacijent s protezom srčani zalistak je označen simptom kao što su dugotrajne groznicu nejasno razloga, izvršiti tretman s antibakterijskim lekovima širokog spektra. U ovom slučaju, to je prikazano drži ponavlja (barem 3 puta dnevno), krv kulture usjeva izolirati patogena i izbor optimalnih u ovom slučaju antibakterijski lijek. Liječenje se sprovodi samo u stacionarnim uvjetima, tj. Da. Imaju razloga za sumnju da je infektivni endokarditis.

Dugogodišnje iskustvo u obavljanju poslova za protetske srčane zaliske pokazuje da je životni vijek i kvalitetu operisanih je mnogo puta veća nego u ne-rade. Bitno je da je većina pacijenata nakon operacije vratila u normalu ispunjen život i rad.

vrste proteza

bioproteze

• Dobiti na autopsija (homograftom ili alografta) ili je napravljen od goveđeg perikarda ili svinja (ksenograft, npr Carpentier-Edwards proteze). Ventili perikarda može se postaviti na tri metalnih nosača ( "frame") ili na vanjskom žica okvira ( "bez okvira").
• Ne zahtijevaju dugoročne antikoagulantna terapija (U većini slučajeva, oni su instalirani na ruskom bolesnika s fibrilacijom atrija i / MRS atriomegaly koji zahtijeva varfarinadazhe na Orthotic ventila.). Obično nakon operacije upravlja varfarin ili aspirin za 6 tjedana dok se proces endothelization površine proteze.
• Vrijeme rada 10-15 godina, tako da se obično implantiraju:
• starijih bolesnika smanjujući njihovu fizičku aktivnost smanjuje fizičke opterećenje na ventil;
• oni koji su kontraindicirana za antikoagulansima;
• mlade žene za koje se sumnja trudnoće.

metal

Video: mitralne valvule zamjena

• Tri glavne vrste:
• Ball proteze (npr Starr-Edwards proteza) - što je zastarjela tip, rijetko sada koristi. Izdržljiv, dobro radi, ali to stvara visoku otpornost i protok krvi je veoma trombogenih;
• povorotnodiskovye proteza (npr proteza Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• dvokrilna proteza - najčešći danas. Dug život, nizak otpor protoku krvi i nizak trombogeniciteta.
• Dugi vijek trajanja (preko 20 godina), ali je visok trombogeniciteta, dakle, zahtijeva cjeloživotno antikoagulantna profilaksu.

klinička slika

• bioprostetička ventile treba zvučati malo drugačije nego native, ali može imati izbacivanje žamor.
• Za metalne proteze odlikuje se "klik" prilikom otvaranja i zatvaranja. Trebalo bi da bude čist zvuk - piglushenny tup zvuk ili daje razloga za pretpostavku tromboze ili vegetacije na ventil. Može se auscultated tihih zvukova protok krvi. Ostali buke (pansystolic, dijastolički) znači regurgitacija zbog disfunkcije proteze.
• Sve procedure nekardiohirurgicheskie i operacije u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima zahtijevaju prethodno antibiotska profilaksa.
• Pacijenti s umjetnim ventilima treba da prođu godišnji skrining.
• Principi antibiotska profilaksa.

ehokardiografija

U normalan rad proteze transaortic brzine sistolički protoka krvi obično se povećava. Metalik proteze može pružiti visoka stopa protoka (> 3 m / s), a treba uzeti u obzir njihov normalan opseg za takve ventile.

Manji ventil je, to je veći protok krvi.

• Bioprostheses: Homografti izgledaju kao normalni klapany- y ventili od perikarda prsten obično manjeg prečnika a time i protok krvi brzina povećava malo, iako ventila novijeg tipa bez okvira izgledaju skoro kao maternji, a stopa sadašnjih njemu u granicama normale.
• Metal ventila izazvati "u sjeni" na ehokardiograma, koji ograničavaju pristup informacijama. Tako je, u slučajevima kada je potrebno temeljito procijeniti rad ventila, može zahtijevati TEE. Za metal disk ventil normalno tanke prisustvo "pranje" regurgitacija aviona.

Video: Real operaciju srca

komplikacije

protetski tromboze

Obično se javlja zbog nepravilnog korištenja antikoagulanse. Stepen Rizik je veći u slučaju mitralne valvule. Čini se zatajenja srca dekompenzacije ili sistemske embolije. Tretman: heparin ± trombolize ili trombektomiju reprotezirovanie.

hemolize

• Umjereni hemoliza karakteristika metala ventila. Izraženo hemolize nastaje kada umjetni ventil disfunkcije, formiranje paraproteznoy fistule ili veštačke valvule endokarditis.
• U krvi: anemija, retikulocita posjeta, LDH, haptoglobin.
• Identifikacija hemosiderina u urinu.
• Anemija tretira željeza sulfat ± transfuziju krvi, a njegovi uzroci mogu zahtijevati reprotezirovaniya, iako trenutno postoje nove uređaje za perkutanu zatvaranje paraproteznyh fistule.

infektivni endokarditis

Može se javiti u 5% bolesnika s umjetnim ventilima.

• Rano protetski endokarditisa ventil (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• U slučaju kasnog veštačke valvule endokarditis patogena slične onima domaćih ventila endokarditisa.

Antikoagulantna terapija u bolesnika sa metalnim protetske ventilima

Normalno, rizik od tromboze metalnih proteza u roku od nekoliko dana bez antikoagulantna je nizak, međutim, treba koliko smanjiti moguće pomoću heparin.

hitne operacije

Koagulacije homeostaze može vratiti svježe smrznute plazme (FFP), koji će se održati hitne operacije. Nakon stablilizatsii država ponovo može početi davati varfarin.

akutnog krvarenja

Rizik od smrti iz razvijenih teške vnugrimozgovogo ili gastrointestinalnog krvarenja kod bolesnika je značajno veći metal proteze tromboze i varfarin treba biti otkazan i započne uvođenje svježe smrznuta plazma ± vitamina K sve dok se smanjuje rizik od krvarenja. Čak je i najviši procjene rizika od tromboze protetskog ventil bez antikoagulantna varira između 30-50% godišnje (oko 0,5-1% tjedno). Rizik od kratkoročnih krvarenje nakon akutnog krvarenja je obično mnogo veći od tog broja, tako da je korist za analizu rizika ukazuje na potrebu svega za liječenje hemoragične komplikacija.

Rutinske procedure zahtijevajući obustaviti primanje antikoagulansima

Neki postupci (npr vađenje zuba) pravilno nositi uz smanjenje MHBageri na oko 2.5, dok je i dalje antikoagulantne terapije.

U slučaju hirurške intervencije ili drugih postupaka zahtijevaju suspenzija primaju antikoagulanse (obično pacijenata u roku od nekoliko dana prije operacije), varfarin je propisana umjesto intravenske nefrakcionisani heparin. Uvođenje lijeka može biti suspendovan za nekoliko sati prije operacije i nastaviti nakon uspešnog poslovanja na mali rizik od krvarenja, čime se smanjuje vrijeme bez antikoagulacionog. Pacijenti s umjetnim ventila ne treba davati niske heparin. Varfarina može obnoviti i pisati pacijenta kada je MHBageri prelazi 2.5.

MHO iznad normalnog

Ako nema znakova velikog krvarenja (bez povećanja hitne ± smanjenje BP), glavni cilj - glatko povratak u terapijskom rasponu MHO. Vitamina K u visokim dozama poništiti učinak varfarina, koji već neko vrijeme čini dodatno antikoagulantna teško.

• MHO < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MHO 6-8: varfarin otkazati, obnoviti njegovo imenovanje kada MHO će < 5;
• MHO > 8: otkazati varfarin. Ako imate faktore rizika za krvarenje, da se uvede 0,5-2,5 mg vitamina K oralno (fitomenadion).

Mnogo krvarenja: otkazati varfarin. Uvođenje svježe smrznuta plazma ± 5 mg vitamina K (polako intravenski ili oralno). Traži pomoć od specijalista, da se zaustavi krvarenje.