Proširene vene želuca i niže jednjaka, liječenje, simptomi, uzroci, simptomi

Direktna posljedica portalne hipertenzije su opsežne portal-sistemske venske kolaterala. Oni se formiraju proširenje postojećih vene kako bi se smanjio pritisak na portalu sistemu portala jetre hipertenzija Svjetsko nakon formiranja kolaterala pripisati činjenici da je kao rezultat povećava protok krvi u slezeni.

Kolaterali se prvenstveno formirana u sljedećim područjima.

Beč je napustio želuca vena i kratkih želuca povezan sa interkostalnog, dijafragme, jednjaka vene i azigos vene portal sistema.

Ostaci pupčane fetalni krvotok u jetri falciforman ligament dovesti do širenja pupčane vene.

Ostalo: retroperitonealna prostor, lumbalni vena žlijezde venu.

Vodeći komplikacija portalne hipertenzije - krvarenje iz tankih zidova varikoziteta želuca i niže jednjaka. Krvarenja iz varikoziteta počinje bez ikakvog razloga i obično manifestuje obilno bezbolno povraćanje krvi ili Melena.

Krvarenja iz varikoziteta ukazuje prvenstveno na portalu hipertenzije. Uloga gastroezofagealni refluks krvarenja nejasno razvoju. Iako postoje različita mišljenja o tome da li postoji direktna korelacija između težine od krvarenja i portala hipertenzija, svi se slažu da krvarenje se javlja na pritisak na portalu vena preko 12 mm Hg. Art. i češće kada veliki proširenih čvorova.

Proširene vene je distalni dio jednjaka uzrokovana povećao pritisak na portalu vena, obično u ciroze jetre. Varikoziteti mogu biti komplikovano masivnih krvarenja kada nema drugih simptoma. Dijagnoza se postavlja endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog trakta. Tretman se izvodi prvenstveno putem endoskopske ligature i intravenske primjene oktreotid.

Portal hipertenzija razvija zbog različitih razloga, posebno u ciroze jetre. Ako je pritisak na portalu vena za značajan period vremena prelazi pritisak na donju šuplju venu, vena razvijen kolaterala. Kolaterala koji nose najveći rizik nalaze se u distalnom dijelu jednjaka i želuca fundusu otečene i izgledaju kao posude uvijen submukoznom sloj, nazivaju varicosis. Ovi proširenih vena pružaju djelomičnu smanjenje portal pritisak, ali moguće rupture razvoja masovnog gastrointestinalnog krvarenja. Faktor izazivanja varikoziteti jaz i dalje je nepoznat, ali smo otkrili da gotovo nema krvarenja se posmatra dok gradijent portal / toka sistem pritiska > 12 mmHg Koagulopatije u bolesti jetre pogoršava rizik od krvarenja.

Simptomi i znaci proširenih vena želuca i niže jednjaka

Tipično, obrazac krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, često masivna, razvija naglo, bez pratnji bol. Može utvrditi znakove šoka. gubitak krvi je obično zbog donji dio jednjaka, barem - od dna želuca. gubitak krvi iz želuca varikoziteta mogu imati karakter akutne, ali češće - subakutnoj ili hronična.

Video: osteohondroze od lumbosakralnim kičme. Kako tretirati osteohondroze lumbalnog?

Krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta u ljudskoj jetri promovira rast porto-sistemski encefalopatije.

Dijagnoza proširenih vena želuca i niže jednjaka

• Endoskopije.
• Studije za identifikaciju koagulopatije.

Proširene vene se mogu otkriti rendgenskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta sa kontrastom barijum suspenzija (osjetljivost 40%), angiografija i endoskopiju. Preporučena metoda - endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta, omogućava ne samo da identifikuje proširenih vena i odrediti njihovu veličinu, ali i da se razjasni da li su oni izvor krvarenja. U bolesnika sa cirozom jetre i proširenih vena jednjaka i želuca u 40% slučajeva, izvor krvarenja nisu oni. U ovim slučajevima, krvarenje uzrokovane erozije i krvarenje u želučane sluznice.

Varikoziteti jednjaka i želuca se najbolje određuje endoskopiju, a možete i identificirati stranicama s visokim rizikom od krvarenja (sa crvene mrlje vaskulopatije). Endoskopski pregled je veoma važno da se isključe drugi uzroci akutne krvarenja (npr peptički ulkus), čak i sa već prisutna varikoziteta.

Jer varikoziteti razvijaju u prisustvu teških oštećenja jetre, važno je procijeniti moguće kršenje zgrušavanja krvi. Laboratorijska istraživanja uključuju kompletna krvna slika sa broj trombocita, procjenu funkcije jetre.

Predviđanje proširenih vena želuca i niže jednjaka

Po otkrivanju velikih jednjaka jedinica rizik varikoziteta krvarenja u roku od 1 godine nakon dijagnoze je 25-35%. Za krvarenja faktori rizika uključuju veličinu čvorova, ozbiljnost ciroze jetre i zloupotreba alkohola. Prognoza ovisi o stupnju omotača, prisustvo ascites, encefalopatija, albumin i bilirubin razine u vremenu serumu protrombinsko.

Oko 40% od krvarenja prestaje spontano. U prethodnim godinama, stopa smrtnosti bila je > 50%, ali čak i sa sadašnjim opcija tretmana stopa smrtnosti za 6. tjedan - najmanje 20%. Smrtnost u velikoj mjeri zavisi od težine pozadini bolesti jetre nego na većini gubitak krvi. U teškog oštećenja jetre (npr u teškim ciroze) često fatalno krvarenje, ali sa dobrim jetre Zadržavamo mogućnosti općenito povoljan ishod.

Pacijenti podvrgnuti krvarenje epizodu povtoreniya- visok rizik od relapsa stope u narednih 1-2 d je 50-75%. Provođenje endoskopski ili lečenja značajno smanjuje rizik od relapsa, ali pojavljuje se utjecaj ovih lijekova na ukupno preživljavanje biti ograničena zbog pozadini ozbiljnosti bolesti jetre.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Proširene vene želuca i niže jednjaka

• Uvođenje nadomjestaka plazme.
• Endoskopske podvezivanje varikoziteta (backup metoda - sklerozacija).
• Intravenske primjene oktreotid.

Mjere za borbu protiv hipovolemija i hemoragijski šok. Kada poremećajem zgrušavanja (npr povećati MHBageri) 1-2 doze potrebno pour svježe smrznuta plazma i uvesti 2,5-10 mg vitamina K intramuskularno. U prisustvu ciroze sa povećanjem rizika gastrointestinalnog krvarenja bakterilnoy prikazani infektsii profilaktičke antibiotika - norfloksacin ili ceftriakson.

jer endoskopijom uvijek moguće otkriti proširenih vena, osnovne metode liječenja su predstavljene endoskopske intervencije. Endoskopske podvezivanje radije ubrizgavanje sklerozacija. Istovremeno intravenski davati oktreotid.Oktreotid povećava splanhičnih vaskularni otpor potiskivanjem oslobađanje vazodilatatornih utroba hormona (posebno, glukagon, vazoaktivnih crijevnih polipeptid). Standardna doza 50 mcg i.v. bolus, a zatim uvođenje stopi od 50 g / h. Uvod više mogućnosti oktreotid, vazopresin nego što se ranije koristili terlipressin i - zbog manjeg učestalost neželjenih događaja.

Ako, unatoč poduzetim mjerama, krvarenje nastavlja ili ponavlja, obratite se hitne intervencije od strane odvod krvi iz portala vene u donju šuplju sisteme koji promoviraju smanjenje pritiska na portalu vena i smanjiti intenzitet krvarenja. Među hitnom postupku je metoda izbora tipova. Ova invazivna procedura pod kontrolom X-ray, pri čemu iz donju šuplju venu u ogranak portalne vene kroz jetre parenhima koje guidewire. U toku širenja dirigent je napravio balon kateter i predstavio metal stent - umjetni jetre portosistemskog venski šant. Veličina stenta je od ključnog značaja. Ako je prevelika, postoji rizik od porto-sistemski encefalopatija zbog velikog protoka portala krvi u sistemsku cirkulaciju. Ako je stent je premala, postoji rizik od okluzije. Hirurški formirana portosistemskog šantova kaval takav k, w distalne splenorenal shunt, "rade" na sličan način, ali ove intervencije više traumatskih i imaju veći rizik od smrti.

Za mehaničku kompresiju krvarenja varikoziteta sa sondom Zengshtakena -Blekmora ili analoga istih nosi visok rizik od komplikacija i ne treba koristiti kao sredstvo prvi izbor. Ipak, probe tamponadu djeluje kao sredstvo za bijeg u slučaju kašnjenja u obavljanju tipova. Nakon umetanje sonde napuhati želuca balon određenu količinu zraka, a zatim povlačenjem cilindra snagu fiksno montiran protiv gastroezofagealni spoj. Često dovoljno da se zaustavi krvarenje primijeniti ovaj tenk.

Intervencija izaziva dovoljno velika neugodnost i može dovesti do perforacije jednjaka i aspiracije.

transplantacija jetre doprinosi dekompresija portalne vene, međutim, pogodan samo za pacijente već nalaze na listi čekanja za transplantaciju jetre.

Produžena terapija portalne hipertenzije (sa | 3-blokatori i nitrata) raspravlja u odlomku. Može postojati potreba za liječenje porto-sistemski encefalopatije.

Rani tretman s obilnim povraćanjem krvi ili Nanterre, zahtijeva timski rad lekara i hirurga.

Krvne komponente. Prvo, morate popuniti gubitak krvi kroz transfuzije pune krvi, svježe smrznute plazme, i, ako je potrebno, trombocita. Kao što je ciroza jetre, po pravilu, postoji nedostatak faktora zgrušavanja, vrlo je važno da se transfuziju svježe krvi ili svježe zamrznute plazme.

Endoskopije ili angiografiju.

mogućnosti liječenja. Postoji nekoliko pristupa za liječenje aktivnog krvarenja iz proširenih vena.

Ako ove metode nisu dostupni, ponašanje medikamentoznu terapiju ili balon tamponada ili perkutana transhepatic embolizacija proširenih vena. Kirurško liječenje (portocaval bajpasa) je povezano sa vrlo visokom stopom smrtnosti, ali to može spasiti život pacijenta. Transyugulyarnoe portocaval intrahepatalni shunt (uvod u jetru pristup transyugulyarnym sebe širi stent u) je povezan sa znatno niži mortalitet i morbiditet.

endoskopske sklerozacija, koja se sastoji u direktnim ubrizgavanjem od sklerozirajući supstanci u proširenih vena jednjaka, pogodan da se zaustavi krvarenje. Skleroterapijom obično započinje prije imenovanja vazopresina ili obavljanje balon tamponada. Kao sklerozirajući agenti najčešće koriste natrijev tetradecil sulfat, natrijev oleat morrhuat i monoetanolamin. Sklerozirajući supstanca se ubrizgava direktno u zid Varix ili mukozne između čvorova. Kao rezultat toga, proširene thrombosing čvor i razviti ozbiljne nekrotičnog upala jednjaka zid sa kasnijim teškim fibroznog reakcije.

Nakon zaustavljanja krvarenja sklerozacija se ponavlja tjedno ili mjesečno s ožiljcima formirana jednjak. Efikasnost sklerozacija proširenih vena želuca nije dokazano, pored toga, formiranje čireva. Komplikacije endoskopske sklerozacija varikoziteta jednjaka uključuju ulceracija, krvarenje, perforacija, i strikture jednjaka, pleuritis. Sklerozacija se koristi da se zaustavi krvarenje u 80-90% slučajeva.

Endoskopske podvezivanje proširenih vena čak i nešto više nego sklerozacija efikasnosti kao sredstvo za zaustavljanje krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Izvođenje postupak zahtijeva iskustvo i smiri stanje pacijenta. Može zahtijevati intubaciju i imenovanje za smirenje.

terapija lijekovima. Iako endoskopske ligature i sklerozacija proširenih vena svuda su metoda izbora u liječenju krvarenja, terapija može biti koristan dodatak, posebno u teškim krvarenja u slučajevima kada nije dostupan za sklerozacija izvor krvarenja. U akutnoj krvarenja iz proširenih vena od sljedećih lijekova se koriste: vazopresin i njegovi analozi u kombinaciji s nitratima ili kao monoterapija, somatostatin i njegove analogne oktreotid.

• vazopresin. Parenteralne administracije vazopresina dovodi do sužavanja krvnih sudova koji snabdevaju krvlju unutrašnje organe, i smanjenje pritiska na portalu sistema jetre. Postoje jasni dokazi da je administracija lijeka u nadređeni mezenterijalnim arterija, ili efikasnije siguran nego na / u uvodu. U početku, droga je poželjno daje u /. Komplikacije terapije vazopresina uključuju generalizirani vazospazma, što dovodi do ishemije miokarda i perifernim tkivima, laktoacidoze, aritmije i hiponatremiju (akcija ADH).
• nitrati. Svrha nitroglicerin (sublingvalne, nitroglicerina flaster na koži ili na / u) smanjuje vazopresin akcija na perifernih krvnih sudova, i dalje smanjuje pritisak na portalu vena direktnim efektima vazodilatatornih na portal-sistemski kolaterala. Lek se daje u sljedećim dozama: u obliku flastera, - sublingvalno.
• somatostatin, očito selektivno smanjuje protok krvi u unutrašnje organe, a time i pritisak na portalu vena. O djelotvornosti to nimalo ne zaostaje za vazopresin, sa svojim negativnih efekata na hemodinamiku mnogo manje. Somatostatin se može davati dugo. Potencijalni neželjeni efekti uključuju mučnina, bolovi u trbuhu i, uz duže upotrebe, lako poremećaj tolerancije glukoze. Jednako efikasan Oktreotid, sintetički analog somatostatina.

balon tamponada. Probe Sengsteykena-Blakemore i m-nesotsky sonda ima dva cilindra - izdužiti jednjaka i želuca i okruglih otvora za uklanjanje sadržaja želuca i gornjeg jednjaka. Tamponadu sonda Sengsteykena-Blakemore zaustavlja krvarenje, barem privremeno, u 90% bolesnika. Mnoge poteškoće vezane uz ovaj postupak može izbjeći, ako je pacijent u jedinici intenzivne njege. Sonda se uvodi kroz usta ili nos, želuca balon napuhati do 250-300 ml zraka i stavite ga u gastro-ezofagealni spoj. komplikacije balon tamponade su ishemije sluznice jednjaka ili želuca, oni pucanja i aspiracije želučanog sadržaja. Što duže naduvane balon, to je veća vjerovatnoća komplikacija, tako da 24 sata treba ispumpali balon. Ako se zaustavi krvarenje, nakon još 24 sata, sonda se može ukloniti.

Perkutana transhepatic embolizacija ili sklerozacija proširenih vena u 70% slučajeva će zaustaviti krvarenje. Kasnije je, međutim, obično se nastavlja. Ova metoda treba koristiti samo nakon neuspjeha liječenja.

portocaval obilaznice. Relapsno ili kontinuirano krvarenje može biti indikacija za portacaval manevrisanje u kojima je pritisak na portalu vena se hirurški smanjena. Ova velika operacija, prilikom obavljanja svojih hitnom postupku, uključuju mortalitet od oko 40%. Ako postoji mogućnost da se zaobiđu portocaval rutinski mortalitet je bio znatno manji. Portocaval bajpasa ne produžiti život, ali da se spriječi nova krvarenja. Od mnogo krvi zaobilazi jetru na šuplju venu, smanjen protok krvi u jetru kod većine pacijenata dovodi do zatajenja jetre i encefalopatije otporan. Na zahtev distalne splenorenal anastomoze razne portoka operacije bedem-obilaznice, dotok krvi uz smanjenje jednjaka i želuca pritisak selektivno smanjen u jednjaku proširenih vena zadržavajući protok krvi kroz jetru. Mnoge studije distapnoe splenorenal bajpasa smanjuje incidenciju teške encefalopatije u odnosu na druge opcije portocaval obilaznice. Međutim, ovaj postupak je teško izvesti i je kontraindiciran u bolesnika s teškom perzistentnom ascitesom kao ascitesa nakon što obično raste. portocaval obilaznice za hitne slučajeve u usporedbi sa endoskopskim sklerozacija u teškim dekompenzovanom alkoholne ciroze sa krvarenja iz proširenih vena. Nakon bypass operacije manje krvarenje nastavlja, međutim, insuficijencija jetre i encefalopatije bili češći. Preživljavanje u obje skupine bio uporediv.

Transyugulyarnoe intrahepatalni shunting portokavalyyue. Dijelom kako bi se smanjio pritisak na portalu sistema jetre stvaranjem shunt između portala i jetre vene po potkožnog pristup transyugulyarnogo. Primjena sebe širi metalik stentova spriječiti okluzija šanta zbog elastičnost parenhima jetre. Nakon transyugulyarnogo portocaval intrahepatalni shunt portal krvni pritisak smanjen je sa 34 do 22 mm Hg. st., što je dovelo do hapšenja krvarenja iz proširenih vena. U 90% prohodnost šant se čuva do 6 mjeseci i mogu se vratiti svojim dilatapii ili ponovno postavljanje stenta. Do kasnih komplikacija tehnike uključuju encefalopatije i ascitesom, koji se javljaju u 10-20% bolesnika.

Drugih kirurških zahvata. Kada uporni akutnog krvarenja iz proširenih vena su se koristili disekcija jednjaka, devascularization svoj distalni i proksimalni dio želuca i splenektomiju odjela. Mortaliteta u ove intervencije je vrlo visoka, a oni rijetko pribjegavaju.

transplantacija jetre. Sa umjerenom cirozom transplantaciju jetre se ne neobhodimosti- to treba uraditi samo u teškim nepopravljive štete na jetri.

Primarne i sekundarne prevencije krvarenja iz proširenih vena u ciroze jetre. Pokazalo se da neselektivni (3-blokatori smanjuju pritisak na portalu sistema jetre, smanjuje rizik od prvog krvarenja iz velikih proširenih vena, i učestalost rekrvarenja. Ovi lijekovi mogu poboljšati preživljavanje u ciroze jetre. Prema sposobnost da se smanji rizik od prvog krvarenja u cirozi propranolol jetre ne inferiorni dugo-djelujući nitrata (npr isosorbide mononitrat). Nuspojave imaju manje od propranolola- mogu se koristiti kao alternativa -adre noblokatoram.

Beta blokatori imaju neke efikasnost čak i sa dekompenzovanom cirozu. Propranolol i smanjuje rizik od krvarenja iz proširenih vena želuca. Ovi lijekovi ne bi trebalo da zameni sklerozacija ili podvezivanje proširenih vena kada prestane da krvari. Oni bi trebali uzeti u obzir kao dodatni alat u dugotrajno liječenje portalne hipertenzije.