Akutnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

Stolica crna, katrana sa mučno slatki miris (melena) se javlja u 70-80% slučajeva. Obično postoji krvarenje iz izvora nalazi proksimalno cekuma, ali ponekad može pojaviti i krvarenje iz debelog crijeva, posebno desnog srca.

Uzroci akutnog krvarenja

• Čir (25-50% bez varikoziteta krvarenje).
• Krvarenja iz varikoziteta jednjaka zidova (5% slučajeva, sa 80% smrtnosti).
• Eroziju želuca.
• Ezofagitis.
• Duodenitisom.
• Mellsri-Weiss sindrom.
• Vazodilatacija antruma ( "lubenica želudac").
• Delafua sindrom.
• Nasljedne hemoragične teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Gastropatije u portalne hipertenzije.
• Tumori gornjeg gastrointestinalnog trakta (npr, jednjaka, želuca).
• Hematobilia.
• Aorto-crijevne fistule

Inicijalnu procjenu i taktika

Procjena stepena gubitka krvi:

• Pitati o krvarenje trajanja, volumen, boja i učestalost Melena i hematemesis. Da li vrtoglavica su, otežano disanje, gubitak svesti (a zbog sumnje da je obilnog krvarenja)? 1000 ml krvi odgovara 20% volumena krvi.
• Da li je bilo svjedoka na gubitak krvi? Povraćanje "talog od kave" - ​​provjeriti sebe jer svako tamno povraćanje karakterišu ovaj pojam, i studije kako bi se utvrdilo krvi od beskorisno, jer u skoro svakom slučaju pozitivno. Ček, što znači da je pacijent pod melena (provesti rektalni pregled, provjerite brod), jer ovaj izraz se često pogrešno koristi za opisivanje bilo krvi u stolici. Povraćanje krvi u kombinaciji s krvi u stolici ukazuje na obilno krvarenje i brzo tranzitu kroz crijeva.
• Ne propustite hipovolemija simptomi: bljedilo, hladni ekstremiteti, slab puls, broj otkucaja srca>100B minut, smanjuju krvni pritisak i centralnog venskog pritiska, konfuzija, ubrzano disanje. Mjeriti posturalne pad krvnog pritiska (pad od više od 10 mm Hg nakon 30 sekundi u stojećem položaju), ali ne troše ovoj studiji u bolesnika u stanju šoka, oni hipotenzija i dalje pojavljuje u ležećem položaju zbog cerebralne hipoperfuziju.

Inicijalna događaja:

• Pružiti dobar venski pristup [uvlačiti kateter poželjno dva kubitalni vena katetera 14-16 mjerilo, ako je nemoguće - katetera (20-gauge) na zadnjoj površini četkice].
• Pošalji krvi opšte analize, koagulacije, uree i elektrolita, ispitivanja funkcije jetre, koncentracija glukoze, krvnu grupu. Imajte na umu da je sadržaj hemoglobina i hematokrita može odmah odgovoriti, ali tek nakon što je reaktivni plazma sredstva iz skladišta, i hemodilucija. Sa znatnim gubitak krvi napraviti 2-8 doza kompatibilnog davaoca krvi (u zavisnosti od težine gubitka krvi) i napraviti zaliha (2 doze) za pacijenta s nastavio krvarenja.
• U hipovolemija unijeti 500 ml kristaloidne ili koloidne rješenje [npr želatina (gelofusin)] i držati se sistemski odgovor hemodinamskih. Ako je potrebno, ponovite manipulacija sve dok se ne pojavi krv za transfuziju. Zapamtite, koloidi i kristaloidi uzrokovati hemodilucija (smanjenje hemoglobina od oko 10% po litri fluida). Ako pacijent i dalje postoji hipovolemija zbog tekućih krvarenja, možda ćete morati transfuziju krvi. U vrlo rijetkim slučajevima, velikog gubitka krvi i nedostupnost kompatibilnog grupe i Rh transfuzija krvi moguće Rh negativna krvna grupa prvi.
• Ne pokušavajte da dobiju uvid u centralni venski do potpunog oporavka od početnog volumena krvi kao izgubljeno vrijeme i više šanse za komplikacije (npr pneumotoraks, punkcija karotidne arterije). U početku koristite veliki katetera promjera. U kasnijim potrebu da se dobije centralni venski pristup kod bolesnika sa značajnim gubitkom krvi, naročito u kombinaciji sa srca, ishemijske bolesti srca, bubrežne insuficijencije, neadekvatna reakcija na uvođenje tekućine ili neadekvatne venski pristup.
• Stavite kateter u mjehur pacijenata sa visokim gubitak krvi, hemodinamskih poremećaja ili insuficijencije bubrega. Monitor satne urina.
• Monitor vitalnih znakova svakih 1 / 4-2 sati - ovisno o stabilnosti hemodinamskih.
• transfuzije krvi za vraćanje koncentracije hemoglobina do 100 g / l. Provjerite krv zgrušavanje krvi nakon primjene 4 doze i prilagoditi ga u skladu s tim.
• Uvjerite se da je medicinsko osoblje zna da pacijent ne može hraniti. Najverovatnije uzrok krvarenja. Važno je da se identifikuju pacijenata sa sumnjom krvarenja.
• Pitati da li postoji povijest bolesti jetre i proširene vene, ili faktori rizika: alkohol, žutica u istoriji, operacija na trbušnih organa pankreatitis. Trombofilija mogu ukazati tromboza portalne vene Neobjašnjivi trombotsitopvniya može biti znak hipersplenizma sa portalne hipertenzije. Uzeti u obzir drugih razloga: (? Ezofagitis) (? Rak) pitati za prethodnu epizoda (? Angiodysplasia) Prije bol u epigastrične području (? Peptički ulkus), Simptomi refluksa, Smanjenje tjelesne mase, stalni umor, Prijem lijekovi (npr acetilsalicilna kiselina , NSAIL, selektivni blokatori preuzimanja serotonina, varfarin, heparin pripreme), kirurških zahvata (aorte graft? rizik od aorto-crijevne fistule?), vrijeme nastanka krvarenja (na primjer, pojava krvi n prati bljuvanja ukazuje na Mallory-Weiss sindrom).
• U studiji Obratite pažnju na znakove funkcije jetre (npr žutica, deformacije distalne falange tipa "palice", palmarni eritem, pauk vene, tetovaže, splenomegalija, ascites, PE). Simptomi koji mogu ukazati krvarenja nonvaricose: telsangiektazii sluzokože, povećanje u lijevom supraklavikularni limfnim čvorovima (metastaze Virchow - ukazuju na rak želuca ili jednjaka), postoperativne ožiljke.

Odlučiti šta je najvjerovatnije uzrok krvarenja:

• Krvarenja iz varikoziteta.
• Non-varikoziteta krvarenja.

Sumnja Non-variksnog izvor

80% ovih krvarenje zaustavlja na vlastitu.

Rokkoll boda s obzirom na prognozu smrtnosti, kao i omogućiti podjelu krvarenja s visokog i niskog rizika.

Izračunajte bodove pred Rokkoll endoskopski pregled. U tačkama 0-2 pripremi pacijenta za endoskopiju (na 0 poena mogu ni pisati pacijenta). kada rezultati >3 pacijenta je u visokom riziku od krvarenja.

Što je prije moguće obavijestiti dužnost brigade hirurzi svim slučajevima s visokim rizikom od rekrvarenja (i pozvati ih da prisustvuju endoskopiju - moguće je da razgovaraju o situaciji i odlučiti o operaciji, ako je potrebno).

Praktična točke: points Rokkoll i stratifikacija rizika

Nemoj biti rob klinički sistem klasifikacije. Boda Rokkoll koristan u klinici, ali nikad se ne može precizno predvidjeti koji pacijenti opet krvari, ili jedan od njih umre. Na primjer, 80-godišnji pacijent sa zaraznih bolesti i stabilna angina, sa upitnim povraćanje talog od kafe boda R >3. Hitna endoskopija može biti ne samo beskorisno, nego i opasno. Hitne endoskopije prikazani uz nastavak proboj krvarenja. Boda Rokkoll treba pomoći, a ne zamijeniti kliničko mišljenje.

endoskopije

Endoskopiju - osnovna istraživanja, što za dijagnozu, liječenje, i preciznije odrediti prognozu. Ne obavljaju endoskopski pregled dok stanje pacijenta postaje stabilna.

Uža endoskopije prikazan na visok rizik od krvarenja: Rokkoll ističe prije testa >3 (izuzetak - pogledajte Praktične preporuke.), Sumnja se krvarenja iz proširenih vena i svakog pacijenta sa visokim gubitak krvi, i upornim hipovolemija, bez obzira na administraciju 4 doze krvi / fluida.

• Endoskopska tretman je indiciran za nastavak krvarenje ili krvarenje simptomi nedavno.
• Dvije metode endoterapii od jedne (npr epinefrin injekcije oko 01:10 doo čireva + elektrokoagulacija brod / clipping) Bolja upotreba.

Kod pacijenata sa ulkusne potrebno uzeti biopsiju iz antruma da identifikuje KS (vjerovatnoća da će brzo iskorjenjivanje imati učinak na čir je mali, ali je smanjila stopu recidiva).

terapija lijekovima

Debata nastavlja o kojoj inhibitora protonske pumpe treba biti imenovan kao i kada se daju. Nema dovoljno jasan dokaz da podržavaju upotrebu inhibitora protonske pumpe prije endoskopije u slučajevima krovotecheniyane proširenih vena. Pacijenti sa značajnim krvarenjem na prvom mjestu [nakon reanimacije) pokazuje endoskopiju, to može pomoći da preciznu dijagnozu i odrediti budućnost taktiku. Mnoge praktične korištenje takvih metoda: značajan krvarenje prije endoskopski pregled pojedinačno upravlja inhibitor protonske pumpe vnutrivenno (ili veliku dozu usmeno), a zatim zadatak droga ovisno o primljenim podacima endoskopa.

Oralne primjene može biti efikasna, ali direktno poređenje se ne vrši. Stručno mišljenje je da se koriste intravenske režim na 1, 2a i 2b krvarenja klasifikaciju Forrest i usmeni načina da 2c i 3 (na osnovu vjerojatnost rekrvarenja).

Tranexamic kiselina se ne koristi u standardni tretman, iako je meta-analiza pokazuje smanjenje smrtnosti u odnosu na placebo. Normal mod - 3-6 g intravenski 1 puta dnevno za 2-3 dana, a zatim preći na oralnu za 3-5 dana.

Postendoskopicheskoe posmatranje

Pacijent može jesti i piti nakon 4-6 h sa stabilnim hemodinamiku.

Kontrolirati krvni testovi prije nego stabilna čitanja.

Ponovnog krvarenja, nove znakove hipovolemija (rani znak - kompenzacijske tahikardija), smanjenje hemoglobina više od 20 g / l za 24 sata ili ponovno melena ili hematemesis. Potrebno je da izaberete između ponovnog endoskopije ili početkom hirurške intervencije.

Nejasna uloga ponovno endoskopije kod pacijenata sa krvarenjem stajališta (ali čir na želucu za ocjenu 6 nedelja je potrebno ponovno endoskopiju +/- biopsije, jer uvijek postoji vjerojatnost čir oblika raka).

kirurško liječenje

Ne postoje apsolutne indikacije za operaciju, ali je ključni faktori - iznos od gubitka krvi, rezultati endoskopije i srodnih bolesti:

• Visok rizik od rekrvarenja tijekom endoskopije, krvarenje, nekontrolisane endoskopijom (npr pulsatilni krvi).
• Prva epizoda rekurentnih krvarenja kod pacijenata starijih od 60 godina (stariji pacijenti su podložni ponavljanim epizodama hipotenzije i gubitka krvi, oni moraju ranije operacije nego kod mlađih pacijenata). No, uzimajući u obzir biološke starosti pacijenta, ne zaboravite da je mnogo ljudi starijih od 60 godina imaju visoku izdržljivost.
• Druga epizoda rekurentnih krvarenja u bolesnika mlađih od 60 godina (u vrlo rijetkim slučajevima, možete pokušati i treći put da se održi endoskopska terapija ako endoscopist po prvi put napravio grešku u određivanju izvor krvarenja, i tretman je neadekvatna, ili na kraju pacijenata operacije neoperabelen).
• Nastavak krvarenje nakon transfuzije od 6 jedinica krvi kod pacijenata mlađih od 60 godina i 8 doza - od 60 godina.
• Hirurg obično šije krvarenja plovila, obavlja pyloroplasty vagotomy ili parcijalne gastrektomije.

Alternativa na operaciju, posebno za pacijente sa lošom hirurškim prognozu će angiografija i embolizacija krvarenje broda.

non-ulkus krvarenje

Endoskopski krvarenje stanica može biti efikasan u Mallory-Weiss sindrom (spontanog zaustavljanja može biti 50-80% slučajeva) i sindrom Delafua (96% prestaje s primarnim hemostaze).

Kod pacijenata sa aorte graft prvog krvarenja može dovesti do katastrofalnog gubitka krvi kroz aortu-crijevne fistule. ispitivanje endoskopije hitne duodenojejunal savijanja +/- CT može pomoći u postavljanju dijagnoze. To može zahtijevati hitnu operaciju (perioperativnom smrtnost 25-90%) ili endovaskularnim stentiranja.

Endoskopska krvarenja nije otkriven

Ako inspekcije ne vidi krv i oštećenja, to može biti zbog sljedećih razloga:

• Manju štetu, zaustaviti krvarenje u vrijeme endoskopije. Takva šteta je osumnjičen u odsustvu nastavio krvarenja.
• Izvor je distalno od gledanja granica (npr tankom crijevu angiodysplasia plovila, OSZHKT, Meckel divertikulum, aorta-crijevne fistule). Daljnje metode istraživanja uključuju enteroskopija tankom crijevu, mezenterična arterije angiografije (sa aktivnim krvarenjem iz gubitka krvi od oko 1 ml / min) sa embolizacija brod koji krvari. Uz nastavak krvarenja može biti potrebna laparotomija.

Vidljive krvi, ali ne postoji izvor krvarenja:

• Krvarenje iz neobičnih izvora (npr šteta hematobilia Delafua u dnu želuca).
• Krvi sprečava adekvatan inspekcije u početnoj endoskopije.
• Ponovite studija nakon 24 sata od iskusnog endoscopist. Riješiti pitanje stimulacije pražnjenje želuca (npr eritromicin, 250 mg intravenski, metoklopramid 10 mg intravenozno 20 minuta prije testa). Ako ne isključuju hematobilia, pomoću endoskopa, koji pruža više adekvatna inspekcije području papile Vater.

izgledi

Ukupne smrtnosti od krvarenja gornjeg gastrointestinalnog nonvaricose na izvoru je oko 10%. Blago smanjenje mortaliteta u proteklih 30 godina, najvjerovatnije zbog sve veće starosti bolesnika i teških istovremene bolesti.

U dobi od stopa smrtnosti 21-31 godine iznosi 3%, 41-50 godina - 10%, 71-80 godina - 14%.

Sumnja se da krvarenje iz proširenih vena

Smrtni ishod dostiže 25-50%. U većini slučajeva proširene krvarenja jednjaka vene, u ezofagogastričnu raskrsnice i na dnu želuca, ali krvarenje se može javiti od vanmaterične varikoziteta (npr rektalni, crijevnih anastomoza).

Faktori rizika za krvarenje

• Smanjenje funkcije jetre (u poluvremenu Child-Pugh).
• Značajan proširenih vena.
• Endoskopska simptoma (npr zagušenja proširenih krvnih sudova).
• Bakterijske infekcije.
• gradijent jetre preko 16 mmHg venskog pritiska

taktika

Ako odmah sumnjate pozvati dužnost gastroenterolog zbog potrebe iskusnog specijalista. Uključiti anesteziologa, jer postoji opasnost od aspiracije sa encefalopatije ili masivnih krvarenja i endoskopiju može biti potrebno da se traheje intubaciju.

Prenesite pacijenta na jedinicu intenzivne njege pod stalnim nadzorom iskusnih kadrova.

Zadržavajući hipovolemiju nakon početnog administraciju tečnosti kada budete spremni Transfuse krvi ili koloidno rješenja [npr želatina (gelofusin)]. Pazite da se ne uvede prekomjernu količinu tekućine, jer to može povećati rizik od ponovnog krvarenja (zbog povećanog portal venski pritisak), ali osigurati adekvatnu perfuziju bubrega i urina formaciju. Težiti CVP 4-8 cm vodenog stuba i hemoglobina sadržaj 90-100 g / l.

Smanjenjem broja trombocita manji od 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Pokazala Menadione natrijev bisulfit (Vitamin C) 10 mg intravenski 1 puta dnevno za 3 dana.

Kada se sadržaj fibrinogena od najmanje 0,75 g / l - 10 kom od faktora koagulacije VIII (krioprecipitat).

Omogućiti pristup centralnoj veni nakon početnog administraciju tečnosti i poželjno (ali ne nužno) nakon primjene faktora zgrušavanja. Ali ne pokušavajte da uvlačiti kateter centralne vene, ako je pacijent nasilan (na primjer, PE), ako je održavanje ove manipulacije odlaže hitne endoskopiju, a ako se nastavi masivnih krvarenja i postoji opasnost od udisanja u ležećem pacijenta.

bakterijske sepse se često razvija visok rizik od aspiracije i sepse može biti povezana sa početnim / ponavlja krvarenja.

Ubrizgati terlipressin, u početku 2 mg (bolus preko 3-5 minuta), zatim 2,1 mg svakih 4-6 sati za tri dana ili dok se krvarenje ne zaustavi. Droga može izazvati ishemije, međutim kontraindiciran u bolesnika s ishemije miokarda prema EKG ili vaskularnih bolesti u istoriji. Vazoaktivnih lijekova može doprinijeti da se zaustavi krvarenje (kolektivno terlipressin® sprovodi u 79% slučajeva) i na taj način smanjiti smrtnost, ali njihova upotreba ne zamjenjuje endoskopije.

endoskopije

Endoskopija je potrebno za konačnu pripremu i ispitivanje. Raditi za 6 sati, u idealnom slučaju - nakon stabilizacije hemodinamike.

Poziv anesteziolog. Postoji mala šansa da ćete morati da endoskopske intubaciju.

Zaštitite sebe gaze +/- dual brtve na najmanju moguću opasnost od prenošenja virusnih infekcija parenteralne.

Kada se endoskopski vrši detaljnu inspekciju gornjeg gastrointestinalnog trakta, od 26-56% bolesnika sa portalne hipertenzije i krvarenja iz gornjeg GI proširenih vena neće uzrokovati krvarenja (npr peptičkog ulceracije).

Jednjaka-želuca proširenih vena

Neophodno je izvršiti linearni akcelerator, gumeni prsten se primjenjuje oko svoje baze. Krvarenje može zaustaviti naknadne tamponada ezofagogastričnu junction ili tromboza, proširene krvne sudove. Kada neefikasnost LINAC (ili nedostatak iskustva endoscopist) može se koristiti sklerozacija, sastoji se u ubrizgavanjem proširenih krvnih sudova ili okolnog tkiva sklerozirajući agenata (npr 5 ml 5% etanolamin oleat). Međutim, kada podvezivanje krvnih sudova dolazi do smanjenja od 50% rizika od ponovnog krvarenja u odnosu na sklerozacija. Proširene želuca plovila u oko 10% slučajeva uzrok krvarenja, oni se odlikuju nemogućnosti kontrole i recidiva, smanjena preživljavanje u odnosu na krvarenje iz ezofagogastričnu varikoziteta. Podvezivanje sklerozacija krvnih sudova i konvencionalnih lijekova neefikasan. Mogu biti efikasni sklerozacija cijanoakrilatskim ( "superlepak") (90% zaustavljanje krvarenja, u poređenju sa 67% kada se koristi etanolamin oleat * 3), ali može biti komplikacija - embolije cerebralnih plovila tokom migracije droge. To može biti efikasno i sigurno korištenje trombina, ali i dalje postoji visok rizik od rekrvarenja. Sa nedovoljnim hemostaze endoskopijom ili formulacija sonda Sengstakena-Blackmore (pogotovo ako ne krvare proširenih vena fundus) što je prije moguće odvajanje kontakt hepatologiju specijalista za određivanje daljnje taktike.

Nekontrolisanog krvarenje / krvarenje početkom recidiva

• U 10-15% bolesnika s krvarenjem i dalje bez obzira na medicinske i endoskopske hemostaze. Rano ponavljanje (nastavak krvarenja u roku od 5 dana nakon endoskopije) se javlja u 30-50% slučajeva, to je nepovoljan prognostički simptom avion. Izvršenje ima malu prednost u odnosu na dva endoskopijama pacijenta sa nastavio krvarenja.
• Kada je potrebno masivno krvarenje koje se ne zaustavlja na endoskopske hemostaze staviti sondu Blackmore. Ova metoda omogućava 90% slučajeva za kontrolu akutne krvarenja iz proširenih vena, ali kada deflacije balona 50% krvarenja se nastavlja. Prije postavljanja sonde treba intubirana pacijenta. Sonda ne treba ukloniti najkasnije u roku od 24 sata, a zatim ponovite endoskopije.
• Ako se krvarenje nastavi nakon višekratnog endoskopski ili nije u stanju da se zaustavi krvarenje sa sondom Blackmore kontakt hepatologiju odjel odlučuje o osnivanju transyaremnogo intrahepatalni porto-sistemski šant.

dalje taktika

Zabrani jesti u roku od 4 sata nakon podvezivanja žila.

Izbjegavajte nazogastrične formulacija u roku od 48 sati nakon podvezivanja sudova (možda offset ligature).

Nelagoda u prsima često sastaju se nakon endoskopije, obično koristeći jednostavan analgetik.

Sljedeći podvezivanje i sklerozacija se mogu pojaviti ulceracija sudova propisana sukralfat 1 g četiri puta dnevno i IPP. Ulceracija takođe može uzrokovati rekrvarenja.

Za ispuštanje imajte na umu sljedeće točke:

• Razlog za pojavu proširenih vena, ozbiljnost i etiologije primarne bolesti jetre. Ponovljeno krvarenje je manje karakteristična i manje ozbiljne kod pacijenata sa portala hipertenzijom netsirroticheskogo porijekla (npr portal venske tromboze), a stopa recidiva je usko vezana za rezultate na Child-Pugh.
• Predisponirajući faktori krvarenja (npr nedavne infekcije, unos alkohola, korištenje NSAIL).
• Tretman simptoma osnovne bolesti i dekompenzacija jetre (npr PE).
• Potreba za sekundarnu prevenciju rekurentne krvarenja. Ne zaboravi na to.