Terapija, krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

etiologija

Glavni uzroci krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta i njihove relativne frekvencije prikazana je u tabeli 1.

Najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta erozivni i ulceroznog lezije želuca i duodenuma. Faktori rizika od krvarenja su starije dobi pacijenata (preko 65 godina), kao i upotreba nesteroidnih anti-upalnih lijekova. Na primjer, prijem ovih lijekova u kombinaciji sa istorijom ulkusne povećava rizik od krvarenja iz gornjeg GI trakta u odnosu na opće populacije je 17 puta.

Posebnu grupu krvarenja varikoziteti jednjaka i želuca. Tipično, oni su kod pacijenata sa cirozom jetre, ali i može se javiti u drugim bolestima koje uključuju portalne hipertenzije (posebno, tromboza portala ili slezene vene). Oni doprinose razvoju visokog pritiska u venski sistem portala, velikih dimenzija varikoziteta, njihov erozirovanie (sa pratećim refluks ezofagitis), označen smanjenje funkcije jetre, nastavio je zloupotreba alkohola.

Kao rijedak uzrok krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta može djelovati angiodysplasia želuca i crijeva plovila (Osler-Weber-Rendu bolest) aorte ruptura (Obično u duodenumu) tuberkuloza i Želuca sifilis, poliadenomatozny hipertrofična gastritis (Menetries bolest) strano tijelo u želucu, pankreas (Virsungorragiya) oštećenja žučnih puteva ili jaz strukture vaskularne jetre (Hematobilia) poremećaji koagulacije krvi (Npr neuspjeh fulminantne jetre, trombocitopeniske stanje u akutne leukemije), i drugi.

klinika

Glavnih kliničkih znakova krvarenja gornjeg gastrointestinalnog (direktan simptomi) su povraćanje krvi (hematemesis) i crnog katrana stolica (melena) (tabela. 2).

povraćanje krvi ukazuje uglavnom na značajan gubitak krvi u volumenu (500 ml) i, po pravilu, uvijek je u pratnji Melena. Arterijske jednjaka krvarenje karakterizira povraćanje s primjesom krvi nepromijenjena. Krvarenje iz varikoziteta jednjaka često obilno i manifestuje povraćanjem krvi, tamno boji trešnje. Kada želuca krvarenje kao rezultat interakcije hemoglobina sa solne kiseline i formiranje klorid hematin bljuvotine imaju oblik "kafa terenu". Međutim, u teškim hypochlorhydria, kao iu slučajevima kada želuca krvarenje je obilno, bljuvotine ostaju nepromijenjeni dodatak krvi.

Melena često prati povraćanje krvi, ali također može doći bez njega. Melena je karakteristično krvarenja ulkusne, ali se često naći na višim nalazi izvor krvarenja, naročito ako je dovoljno spor. U većini slučajeva, melena ne otkrije ranije nego nakon 8 sati nakon početka krvarenja, obim krvarenje od 50-80 ml već može biti dovoljna za njegov nastanak. Uz manje obilno krvarenje, kao i usporava prolaz crijevnih sadržaja cal dobija crnu boju, ali je uređen.

Kada je tamne boje stolice treba imati u vidu i mogućnost psevdomeleny da poštovati pri primanju željeza suplementacije, bizmut, aktivni ugljen, i jedu borovnice i crnog ribiza.

U brzom (manje od 8 sati) sadržaja tranzita kroz crijeva i gubitka krvi od preko 100 ml krvarenja iz gornjeg GI trakta može se prikazati s izdavanjem crvenih krvnih izmeta (Gematoheziya), koji se smatra više karakterističan krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Oko 5% pacijenata sa ulkusne gematoheziya može biti jedini klinički simptom čir krvarenja.

K česti simptomi (Indirektni znaci) krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta uključuju opšta slabost, vrtoglavicu, osjećaj buke u ušima i blackout, otežano disanje, lupanje srca. U nekim slučajevima, indirektni znaci gastrointestinalnog krvarenja mogu prethoditi pojavi Melena i povraćanje krvi, ili u prvom planu kliničke slike. Ako je izbor crvenih krvnih u fekalijama, zbog krvarenja iz donjeg GI trakta, zatim indirektni znakovi (otkucaja srca, vrtoglavica, slabost, i dr.) Javiti se nakon gematohezii, ne prethodi svoj izgled.

Procjena težine

O ozbiljnosti gastrointestinalnog krvarenja u prvih nekoliko sati svog razvoja može suditi stepen pad krvnog pritiska, Ozbiljnost tahikardija, nedostatak u cirkulaciji volumena krvi (Bcc). Ne smije se zaboraviti da je smanjenje hemoglobina zbog hemodilucija, počinje da otkriva samo nekoliko sati nakon početka krvarenja. procjeni BCC deficit pomaže u definisanju indeks šok (SHI) na Algovera metoda (definira se kao količnik frekvencije pulsa na veličinu sistolički tlak) (Tabela. 3).

Ovisno o visini gubitka krvi i veličinu deficita BCC oporavio 3 stepena težine akutnog gastrointestinalnog krvarenja (tab. 4).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U dijagnostici krvarenja iz gornjeg GI trakta i razjašnjavanju uzroka pomoći pažljivo povijesti bolesti, npr, otkrivanje prisutnosti u prošlosti peptički ulkus, nesteroidni droge ili antikoagulansi, zloupotreba alkohola (sindrom Mallory-Weiss) otkrivanje karakteristični ciroze (ascites, palmarni eritem, hepato- i splenomegalija, ginekomastija), ili drugih bolesti (telangiektazije na koži i sluznicama sindroma Osler-Weber-Rendu).

Ispitivanje bolesnika sa sumnjom na gastrointestinalnog krvarenja se provodi dinamičke kontrole laboratorijskih parametara (nivo hemoglobina, hematokrita, eritrocita i trombocita, protrombin, fibrinogena, vrijeme itd krvarenja)., Da li je potrebno da se utvrdi krvna grupa i Rh faktor sproveo kompleks instrumentalna ispitivanja, ima za cilj da se utvrdi izvor krvarenja.

Ako se povraćanje krvi i melena pacijenta, prije svega obavlja ezofagogastroduodenoskopiju, što bi trebalo biti moguće opasnosti, jer je pravovremenost identifikovali izvor krvarenja je često zavisi prognozu pacijenta. Predtretman s nazogastrične potvrđuje prisustvo krvi u želudačnog sadržaja. Mora se imati na umu da je nedostatak krvi u ispiranje želuca ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja (npr lokalizacija izvor krvarenja u distalnom duodenumu).

Endoskopski omogućava da potvrdi izvor krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u 70% slučajeva. Ovisno o endoskopski nalaz u bolesnika s ulkusne sekreta aktivan i held gastrointestinalnog krvarenja (Tabela. 5). S druge strane, aktivno krvarenje se može manifestovati kao inkjet endoskopski arterijskoj krvarenja (tzv tip Forrest Ia), krvarenje sa sporim puštanje krvi (tipa Forrest Ib), krvarenje sa sporim puštanje krvi iz susjedne tromb. Ga je okarakterizirao održan krvarenja endoskopske otkrivanja tromba ili površno krvnih ugrušaka u čir bazu sa vidljivim non-krvarenje vidljivi dio krvnih sudova (tip Forrest II). U nekim slučajevima (Forrest tip III) sa endoskopiju otkrila erozivnim i ulceroznog lezija već bez ikakvih znakova krvarenja održan (Sl. 1-5).

Endoskopske promjene nam omogućavaju da sudi na rizik od ranog rekurentne krvarenja (tab. 6).

Ako endoskopije krvarenje izvor ne mogu identifikovati, koristiti angiografiju i scintigrafija sposoban za otkrivanje, npr, u angiodysplasia prisutnost.

tretman

Opći principi liječenja bolesnika sa akutnim krvarenje gornjeg gastrointestinalnog podrazumijeva neposrednu hospitalizaciju pacijenta na operaciju, najviše brz oporavak BCC preko staging intravenski kateter i krupna terapija tekućine drži hemostaze terapije, upotreba svježe zamrznute plazme i trombocita u prisustvu poremećaja koagulacije.

Opći principi

konzervativno liječenje pacijenata

krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

l hitne hospitalizacije

l Restoration BCC

l hemostaze terapija

l transfuziju

Proračun doza krvi (500 ml)

prema formuli: n = 10-x,

gdje je x - početni sadržaj

hemoglobina ug%)

l Lijekovi

H₂-blokatori

inhibitori protonske pumpe

tranexamic kiselina

Secretin

somatostatin

transfuzija krvi obavljeni sa šok nastaje i kada hemoglobin padne ispod 100 g / l. Ako postoji slika šoka, još 4 jedinice krvi, i na nastavak krvarenja nakon početnog stop - čak 2 doze.

Efikasnost korištenja H₂-blokatori i protonske pumpe za liječenje gastrointestinalnog krvarenja se procenjuje kontradiktorni. Međutim, s obzirom na sposobnost tih droga povećati intragastričnog pH, njihova upotreba može biti opravdana na čir krvarenja. Ranitidin se primjenjuje infuzijom ili bolus 50 mg (Famotidine - 20 mg) svakih 6-8 sati, omeprazol - intravenski u dozi od 40 mg dnevno.

U liječenju krvarenja iz gornjeg GI trakta mogu se koristiti tranexamic kiselina (Intravenski u dozi od 10-15 mg po 1 kg tjelesne težine) - priprema imaju antifibrinolitiåkom aktivnost inhibicije vezivanja je aktivator plazminogena i plazmina na fibrina konverzije.

U terapiji erozivnog i ulceroznog krvarenje (Tip Forrest Ib) daje dobar efekt aplikacija Secretin ili somatostatin. Secretin se intravenski u izotonični rastvor natrij klorida ili 5% fruktoze rješenje u dozi od 800 IU (ili 12 jedinica po 1 kg tjelesne težine) po danu i promovira hemostazu u 80-95% slučajeva. Somatostatin se daje putem kontinuirane infuzije u dozi od 250 ug / h. Trajanje Secretin i somatostatin treba da bude najmanje 48 sati.

Detekcija sa endoskopski dokaz aktivnog ulceroznog krvarenja (inkjet ili sporo oslobađanje krvi) služi kao indikacija za upotrebu endoskopske krvarenje stop, da u takvim slučajevima, su efikasni u smanjenju rizika od rekurentne krvarenja, stope smrtnosti, učestalost hitnih operacija.

Najčešće koriste različite metode thermoset endoskopske hemostaze na osnovu činjenice da je akcija visokih temperatura dovodi do koagulacije proteina tkiva, kompresija lumen i smanjen protok krvi. Ove metode uključuju laserske terapije, multipolarnom elektrokoagulacija, termokoagulacije. S ciljem hemostatski također se koristi za ubrizgavanje raznih čireva sklerozirajući i vazopresore (Adrenalin rješenja, polidocanol, etanol, itd.) Metoda izbora u endoskopske liječenje krvarenje se sada smatraju elektrokoagulacija, termokoagulacije, ubrizgavanje sklerozacija, i kombinirani korištenje termokoagulacije i injekcije sklerozacija.

U onim slučajevima kada je endoskopska metoda zaustaviti neefikasan ulkus krvarenje (krvarenje nastavlja ili za stabilizaciju hemodinamiku i nivo hemoglobina zahtijeva više krvi u 6 doza dnevno), pribjegavaju kirurško liječenje. Kada se najčešće koriste duodenuma selektivno proksimalnih vagotomy (SPV) sa šavom krvarenja brod, čireva želuca - operacija gastrektomijom Billroth-I ili ekscizija ulkusa u kombinaciji sa SPV. Alternativa konvencionalnim hirurške metode liječenja laparoskopska operacija, u pratnji niže stope smrtnosti i tretman oporavka niže vremena postoperativno.

Na visokim operativni rizik može se koristiti angiografski tretmani uključujući infuzija vazopresina i embolizacija. Arterijska infuzija vazopresin uzrokuje vazokonstrikciju i dovodi do prestanka čir krvarenja u 50% slučajeva. Embolizacija materijala (npr apsorbuje želatina spužva) se uvodi u krvari arteriju kroz kateter.

Tretman bolesnika s krvarenjem

iz varikoziteta jednjaka

U cilju sprečavanja nastanka ili rast od simptoma jetre encefalopatija sadržaj granica proteina u ishrani do 40 g dnevno, upravlja laktulezu unutra (10-20 ml dnevno) iu obliku klistira (2 puta dnevno), neomicin (1,0 g 4 puta dnevno oralno).

Koristi se zaustavi krvarenje vazokonstriktor droge (Vazopresin, terlipressin, somatostatin, oktreotid). Vazopresin se prvo intravenozno (20 min) u dozi od 20 U po 100 ml 5% rastvora glukoze, a zatim se prebacite na spore infuzije lijeka njime ubrizgavanjem za 4-24 sati po stopi od 20 jedinica u 1 h da se zaustavi krvarenje. Kombinacija vazopresina sa sublingvalna može smanjiti ozbiljnost sistemske nuspojave vazopresina. Triglitz vazopresin u početku koristiti kao bolus injekcije u dozi od 2 mg i zatim 1 mg intravenski svakih 6 h.

Sa malom količinom krvarenja iz varikoziteta jednjaka i stabilan hemodinamskih parametara je celishodno endoskopske sklerozacija. Paravasal ili intravazalnoe upravljanje sclerosants (polidocanol ili etoksisklerola) promovira hemostaze više od 70% pacijenata.

Kada masivno krvarenje prilikom obavljanja sklerozacija je nemoguće zbog loše vidljivosti, pribjegavaju balon tamponada jednjaka varikoziteta čvorovi preko sonde Sengsteykena-Blakemore ili (za lokalizaciju proširenih vena u pretincu želuca fundusa) sonda Linton-Nahlassa. Sondu koja se za period od ne više od 12-24 sati. Dobar efekt se može dobiti kod većine pacijenata, ali neki pacijenti nakon uklanjanja sonde moguće nastavak krvarenja.

Nemogućnost da se zaustavi krvarenje iz varikoziteta jednjaka, njeno brzo relapsa nakon početnog hemostaze, kao i potrebu za velikim dozama očuvane krvi (više od 6 doze kroz 24 sata) su indikacije za kirurško liječenje. Kada ciroze klase A i B češće koristi Childe bypass operacije, u cirozi P - transsection jednjak.

mortalitet sa variksnom krvarenja u velikoj mjeri ovisi o funkcionalnom stanju jetre i ciroze dostiže P od Childe 50%.

prevencija

Prevencija krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta uključuje pravovremeno otkrivanje i liječenje bolesti koje se mogu komplikuje gastrointestinalnog krvarenja. Dakle, držeći antiulcer iskorjenjivanje terapija To smanjuje mogućnost ponavljanja ulkusne bolesti i stoga smanjuje učestalost čir krvarenja.

Potrebno je uzeti u obzir stroži indikacije za lijekove koji imaju negativne efekte na želučane sluznice (posebno, nesteroidni protuupalni lijekovi, antikoagulansi). Profilaktička administracija misoprostol, H₂-blokatori ili inhibitori protonske pumpe To smanjuje rizik od lijekova lezija sluznice želuca i duodenuma. Na rizik od "stresa" na želucu (na primjer, kada zajednički opekotine, neurokirurških operacija) preporučljivo je koristiti antacidi.

Prevencija krvarenja iz varikoziteta jednjaka se svodi na pravovremeno dostavljanje bypass operacije (Posebno transyugulyarnogo intrahepatalni portosistemskog shunting) ili sklerozacija, smanjuje rizik od tih krvarenja. Uz preventivne svrhe pokazuje i korištenje male doze beta blokatori ili nitrati, smanjenje pritiska u sistemu portalu.

2. Kitsenko EA Kliničkog upravljanja i medikamentozne terapije kod pacijenata sa portala hipertenzije. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Nova dostignuća u dijagnostici i liječenju teških gornjeg gastrointestinalnog krvarenja Aktuelne teme u gastroenterologiju i hepatologiju (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995. godine.

5. Swain CP. Gornja gastrointestinalnog krvarenja Nedavni napredak u gastroenterologiji (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - London - Madrid - Melbourne - New York - Tokyo, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner PK. Gastroduodenalne krvarenje. Simptomi i znakovi, dijagnoza, terapija. Hoechst Meducation Update. - Frankfurt na Majni, 1988.

7. Walt RP. Gornja gastrointestinalnog krvarenja Nedavni napredak u gastroenterologiji (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - London - Melbourne - New York, 1990 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipressin: REMESTIP (Ferring)

mjerila

(Correct odgovora može biti više)

1. Koji od ovih faktora doprinose razvoju krvarenja iz erozivnih i ulceroznog lezije želuca?

A. Visoka lučenje solne kiseline.

B. starosti pacijenta.

B. Prijem nesteroidni protuupalni lijekovi.

D. Prisustvo istovremeno refluks ezofagitis.

D. Prisustvo duodenuma refluks žuči.

Tačnih odgovora: B, C.Rizik od gastrointestinalnog krvarenja je značajno povećan kod starijih osoba, posebno kada se uzme nesteroidni protuupalni lijekovi.

2. Koji od ovih faktora doprinose razvoju krvarenja iz varikoziteta jednjaka?

Visok stupanj portalne hipertenzije.

B. važnog veličine varikoziteta.

B. Prisutnost istovremeno refluks ezofagitis.

G. Dostupnost replikacije hepatitis markera B ili C.

D. Prisustvo istovremeno jetre gastropatije.

Tačnih odgovora: A, B, C.Pojava krvarenja iz varikoziteta jednjaka doprinosi visok stepen portalne hipertenzije, velikih dimenzija varikoziteta, njihov erozirovanie (sa pratećim refluks ezofagitis), oštar pad u funkcionalne aktivnosti jetre, nastavak zloupotrebe alkohola.

3. Koji faktori ovisi o boji bljuvotine u gastro-intestinalnog krvarenja?

O: Od lokalizacija izvora od krvarenja.

B. Od brzinom od krvarenja.

B. Od prijem određenih lijekova.

G. stanje motilitet gastrointestinalnog trakta.

D. nivo sekrecije solne kiseline.

Tačan odgovor: A, B i D.Boja izbljuvak u gastrointestinalnog krvarenja određuje lokalizaciju izvor krvarenja (jednjak, želudac), stopa razvoja, razinu sekrecije solne kiseline (na obilno krvarenje i teške hypochlorhydria povezivanje hemoglobina sa solnom kiselinom ne dolazi i formiranje klorovodične hematin prenosim bljuvotine boja "talog od kafe", zar ne).

4. U nekim slučajevima, krvarenje čira preporučljivo da sprovede endoskopske hemostaze?

A. Uz aktivnu jet krvarenje iz ulkusa.

B. aktivne spore krvarenje iz ulkusa.

B. Ako postoji vidljiva krvnih sudova u dnu ulkusa.

G. Kada ugrušak krvi u dnu ulkusa.

D. U svim ovim slučajevima.

Tačan odgovor: A, B, C.Obnaruzheniepri endoskopske dokaz aktivne (ink jet ili sporo) ulkus krvarenje, i vidljive na dnu posude čireva svjedok visok rizik od rekrvarenja nastanka i služi pokazaniemdlya endoskopske hemostaze. vozobnovleniyakrovotecheniya rizik u prisustvu tromba u dnu čir je mala, tako endoskopicheskiygemostaz u ovoj situaciji se ne vrši.

Aplikacije na članak

Sl. 1. arterijske krvarenje iz čira na želucu (tip ForrestIa).

Sl. 2. krvarenje iz ulkusa sa pilorusa medlennymvydeleniem krvi (tip Forrest Ib).

Sl. 3. Thrombus bazu na želucu (tipa Forrest II).

Sl. 4. vidljivi dio krvnih sudova u ulkus (tip ForrestII).

Sl. 5. čir na želucu bez znakova svježe krvarenja (tip ForrestIII).