Hitno zbrinjavanje u infektivnih (septička) endokarditis. dijagnoza

Video: Infektivni endokarditis Trenutno pristupa dijagnostici i liječenju

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza infektivnog endokarditisa, posebno primarna, često izaziva teškoće zbog varijabilnosti simptoma i varijabilnost protoka.

Sljedeće dijagnostičke kriterije smatraju se trenutno najpouzdaniji:

porast temperature tijela u nedostatku izbijanja infekcije i drugih zaraznih bolesti;
pojava novih, ili promjene u već postojeće šumovi na srcu;
splenomegalija;
znaci tromboembolije;
detekciju patogena u krvi kultura, anemija;
otkrivanje vegetacija komadanje ili zalistaka kvržica tijekom ehokardiografija.

Dežurnog liječnika ili hitnu imati na umu da je pojava nemotivisani groznica (posebno u pratnji groznica i kasnije), do dvije sedmice ili više, to zahtijeva eliminaciju zaraznih (septičkih) endokarditis. S druge strane, kod starijih osoba infektivnog endokarditisa može doći bez podizanja temperature tela- temperatura može biti normalizovana i na komplikacije endokarditis difuzni glomerulonefritis.

Diferencijalnoj dijagnozi se vrši prvenstveno bolesti nastavite sa visokom temperaturom.

AV Vinogradov 1987. rezultirala sljedećim najčešći uzroci groznica:

I. Artificial groznica (karakteriše odsustvo konvencionalnih dnevnih oscilacija u temperaturi tijela i kršenje odnosa između groznica, otkucaja srca i disanja).
II. Ustavni hipertermija (češći kod mladih žena sa znakovima neuro distonii- dijagnoza može biti tek nakon detaljnog pregleda kako bi se isključila organski prirodu groznica).
III. General infekcije.

sepsa

odlikuje: 1) raskorak između težine i opće stanje pacijenta umjerenim promjene u primarnom fokusu infektsii 2) pojavu infekcije metastaze na druge organe i splenomegalija nakon 1-3 tjedna od početka bolesti. Stafilokokne sepse najčešće metastazira u mekim tkivima, pluća, bubrezi. Za meningokokne sepse tipičan metastaze u malim posudama kože i moždanih ovojnica. U sepsa uzrokovana gram-negativnih bakterija, često posmatra žutilo kože i sluznica, kao i sklonost infektivnim-toksični šok.

Anaerobni karakterizira fulminantni sepse i rano komplikacija žutice i hemoglobinurija i gangrenu tkiva. Najistaknutijih osobina sepse uzrokovane gljivicama, su formiranje više apscesi na koži i šire metastaze na unutrašnje organe.

tuberkuloza

Važno je da se otkloni najteži oblik - milijarna. Za milijarna tuberkuloze se odlikuje ozbiljnim naravno, izrazio intoksikacije, dispneja. cijanoza, tahikardija, na radiogram otkrio milijarne lezije u oba plućna krila, prvenstveno u gornjem sekcija (fluoroskopije često nisu otkriveni), milijarne osip na oku bez limfocitoza dne- leukocitoza. Sedimentacija eritrocita je umjereno povećana.

Tifusa treba posumnjati ako osoba ima temperaturu bez trese groznica, glavobolja, bradikardija, splenomegalija, leukopenija, toksične promjene u neutrofili, umjereni porast ESR. Roseolous osip se pojavljuje između 7. i 10. dan od početka ovog perioda bolezni- patogena može izolovati iz krvi. Vidal postaje pozitivna reakcija je obično ne ranije

Bruceloza se prenosi na ljude od zaraženih životinja ili preko svoje proizvode (obično mlijeko). Odlikuje se kombinaciji sa temperaturom i artralgija limfadenitis (obično grlića maternice), uvećana jetra i slezina. Reakcija Wright Haddelsona postaje pozitivan od 5. dana bolesti.

Meningokokne sepse počinje naglo sa groznicom, porast tjelesne temperature na 39-40 ° C, uz opće trovanja, hemoragijski osip (stražnjice, bedra, niže nogu, gornjih ekstremiteta, u preponske i aksilarne područja) - meningealna simptomi mogu biti odsutni. Označena tahikardija, bez glasa ton, hipotenzija. Neki pacijenti razviju artritis, ponekad - meningokokne upalu pluća i endokarditis. U krvi - leukocitoza sa lijevo pomak. Česta komplikacija je akutna adrenalna insuficijencija (Waterhouse-Friderihsena sindrom) zbog krvarenja u razvoju nadbubrežne: česte, nestabilan puls, teške hipotenzije (kolaps), cijanoza, povraćanje, grčevi, vrtoglavica, umanjenje vrijednosti svijesti, koma.

malarija

Dijagnoza se temelji na karakteristične kliničke slike:

pravilno naizmenično epizode sa periodima drhtavicom, groznica i znojenje;
povećanje morbiditeta i jetre i slezene;
povećanje anemije.

Dijagnoza se potvrđuje otkrivanje parazita malarije u krvi.

IV. Focal infekcije.

1. Apekalnye apscesi mogu biti asimptomatski dugo. Dijagnoza pomaže rendgenski pregled zuba.

2. subphrenic apsces razvija najčešće nakon operacije na trbušnih organa. Bolest počinje groznica, povraćanje i bol u gornjem kvadrantu, zrači na leđima ili lumbalnom. Obilježen nježnost i kucnu u gornjem desnom kvadrantu. Kada udaraljke donjem desnom pluća se često određuje otupljivanje i auskultaciju - diše slabljenje uzrokovane visokim stoji dijafragmu ili eksudata u pleuralne šupljine. U krvi - leukocitoza i povećane ESR. Kada je X-ray često otkrivene nivoa tečnosti sa plinom balon preko nje (u subdiaphragmatic regiji).

3. subhepatic apsces je obično komplikacija gnojni kolecistitisa ili perforirani ulkus. Postoji bol u epigastrične i desnom gornjem kvadrantu, groznica, teška generalni intoksikacije, subikterichnost skin- krvi - leukocitoza sa lijevo pomak, dramatičan porast ESR. Dijagnostička laparoskopija pomaže.

4. kolangitis i apsces jetre. Akutni gnojni holangitis nastaje zbog začepljenja holedohusu kamenje, tumori ili ožiljnog tkiva. Klinika odlikuje se jeza, groznica, bol u desnom gornjem kvadrantu, leukocitoza, znakovi intoksikacije, žutica. Palpacija određena bolna, uvećana jetra. Holangitis često komplikovan apscesa jetre.

Tipična napornog groznica s drhtavicom. Sa dubokim bol apsces može biti odsutni. Jetra povećan gore i dolje. Pravo kupola dijafragme nije uključen u čin disanja, često u pravu pleuralne šupljine - tekućine. Teška generalni intoksikacija u krvi - označena leukocitoza sa lijevo pomak, povećan ESR.

5. Osim pijelonefritis groznica poštovati bol, dizurija, piurije i bakteriurija.

6. paranephritis i perirenalno apscesa, obično nastaju kao posljedica širenja gnojne infekcije bubrega (ponekad zbog traume). Odlikuju groznica i drhtavica, leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita, bol u lumbalnom u pokolachivanii u ovoj oblasti, nježnosti bimanuelni palpaciju bubrega.

7. Bronhiektazije sa gnojenje, nastavite sa visokom temperaturom u pratnji drhtavicu i znojenje teška, gnojni ispljuvak (često miris), leukocitoza, visoke ESR. U plućima auscultated vlažna, šarolik hripy- Dijagnoza se potvrđuje X-zraka.

V. difuzne bolesti vezivnog tkiva.

1. Sistemski eritemski lupus, često počinje nagli porast temperature, drhtavice i znojenje, ali znakovi intoksikacije može se izraziti blage. Reumatološke Američko udruženje je razvio sljedeće dijagnostičke kriterije: 1 eritem na licu ( "leptir") - 2) diskoidan volchanka- 3) 4 Reyno- sindrom) alopetsiya- 5) fotosensibilizatsiya- 6) ulceracije u ustima ili nosoglotki- 7) bez deformacije artritis - 8) LE-Kletki 9) lažno pozitivnih reakcija Vassermana- 10) proteinuriya- 11) tsilindruriya- 12) plevrit- 13) perikardit- 14) psihoz- 15) sudorogi- 16) hemolitički anemija, i (ili) leukopenija i (ili) trombocitopenija. Kada postoje četiri kriterija dijagnoza se smatra važećom. Bolestan, uglavnom mlade žene.

2. Reumatoidni artritis se može javiti u giperpireticheskoy (septicemic) obrazac s visokom temperaturom, drhtavicom, a zatim, bolesti zglobova i višestruke vistseropatiyami blizini ovog oblika sa sistemski eritemski lupus.

3. poliarteritis nodosa, karakterizira polimorfizam kliničke manifestacije. Na početku bolesti se uočavaju: groznica je progresivna pohudanie- mišića bolovi u zglobovima. Za dijagnozu nužno kombinacija nekoliko (najmanje dva od pet) od glavnih sindroma: bubrega arterijski gipertenziey- abdominalnogo- srca (koronariita) - legochnogo- asimetrični polinevritis.

VI. Drugih bolesti.

1. Bolesti krvi i krvotvornih organa. Akutna leukemija je obično praćena temperaturom i jezu pogrešnog tipa. Pacijenti se žale na progresivne slabosti, bol u grlu, mišićima i zglobovima. Postoje znaci hemoragijskog dijateza, dispneja, tahikardija, hipotenzija. Prigušen tonove, sistolički šum na tjemenu (funkcionalna). Jetre i. slezene često su uvećani, njihova meka tekstura. Dijagnoza se zasniva na studiji krvi i sternuma punkciju. Bijelih krvnih zrnaca je predmet oštre oscilacije: leukocitoza može zamijeniti leukopenija.

Odgovor dominiraju leukocita formula mladi, nediferencirane oblik (oni su 90-95%). zreli granulociti ne prelazi 1-5%. Raste anemija, trombocitopenija. Prsne kosti pjegav dominiraju mladi, nediferencirane obliku, zreli oblici mali, ne srednji oblici granulocita, crvene i megakaryocytic klice potlačenih. Groznica može biti u pratnji: agranalotsitoz, hemolitička anemija, nedostatak vitamina B12 anemije.

2. Produžena groznica može biti praćen tromboflebitisa, teška tireotoksikoza. Ne možemo zaboraviti o mogućnosti groznica droge (alergijske ili toksične porijekla).

tretman

infektivnog endokarditisa Liječenje treba biti etiotropic, polovnih antibiotici koji imaju baktericidna (ne bakteriostatski) akciju. Prije liječenja treba uzeti krv za kulturu. Kada je podešeno pobudni i njegove poznate osjetljivosti na antibiotike upravom droge koji je patogen je najosjetljiviji (jedan lijek se može odustati).

Kada nepoznati patogena ili negativan rezultat kulture krvi upravlja kombinacija dva antibiotika, fokusirajući se na kliničkoj slici. Akutnog početka visoku temperaturu sa drhtavicom i tada, pogotovo nakon što je bilo koji lokalni gnojnog procesa, pojava komplikacija, kao što su meningitis, hemoragijski nekroze kože, ukazuju na prirodu stafilokokne bolesti. U ovoj situaciji, upotreba polusintetske peniciline kombinaciji sa gentamicin ili amikacina, cefalosporine.

Oksacilinskim ili meticilin upravom u dozi od 8,0-12.0 mg (20,0 grama) dnevno intravenski (doza - intramuskularno) u kombinaciji sa gentamicin u dozi od 3-5 mg / kg težine pacijenta (ovo drugo - 7-10 dana). Amikacin se koristi u dozi od 1,0-2,0 mg dnevno intravenski ili intramuskularno. Kefzol, keflin upravlja u dozi od 6,0-12,0 mg dnevno intravenski i intramuskularno. Tretman stafilokokne endokarditisa je dopunjena uvođenjem antistaphylococcal seruma antistaphylococcal gama globulin.

Toku antibiotske terapije za stafilokokne etiologije bolesti traje najmanje 6 tjedana, na streptokokne - 4 sedmice. Sa enterokoka etiologija se koristi u dozi od ampicilin 8.0-12,0 mg dnevno intramuskularno i intravenski može se kombinirati sa kursevima gentamicina (za 7 dana). Endokarditis uzrokovan Pseudomonas aeruginosa, daje u dozi karbetsillin 30,0-60,0 mg dnevno sa gentamicina u dozi od 5 mg / kg, a doza klaforan 6,0-8,0 mg dnevno, amikacin u dozi od 2,0 mg. Ako je zasijana Proteus, ampicilin se koristi u dozi od 12,0 mg dnevno sa dozom gentamicina 0,24-032 mg dnevno. Trajanje tretmana je do 8 tjedana.

Efikasnost tretmana prati procjenu kliničkih podataka (ukupne temperatura dinamika šumovi na srcu, hemodinamiku, krvna slika (broj leukocita, leukocita formula, sedimentacija eritrocita. Hemoglobin, eritrocita, smanjenje rizika od katastrofa. Sijalinska kiselina, proteinske frakcije itd), Ponovljeno krv kulture . Tabela. 2 su antibiotici i njihove doze se koriste za liječenje zaraznih endokarditis.

Tabela 2: Antibiotici se koriste u liječenju infektivnih endokarditisa (prema VP Turina, 1987 YG)

Da bi se to treba dodati da kada gljivične etiologije endokarditis koristiti amfotericin B u dozi od 0,03-0,12 mg intravenski u kombinaciji sa Flucitozin u dozi od 1,5-2,0 mg oralno (4-6 nedelje).

U fazi immunoinflammatory bolesti je moguće koristiti glukokortikoida hormonskih preparata u umjerenim dozama. U ovom trenutku, osim konzervativne trenutku koristi i hirurško lečenje infektivni endokarditis. U ovom slučaju, pogođenim ventil je zamijenjen sa protezom. Operacije se proizvodi u neaktivnom fazi (nakon 4-6 tjedna od početka bolesti) i u akutnoj fazi.

Indikacije za kirurško liječenje su:

progresivne zatajenja srca;
pojave akutnog aortnog zaliska insuficijencije;
uništenje aparata ventila, jaz između letke ventil;
odsustvo efekta iz konzervativne terapije, zadržavanje djelatnosti, uprkos masivnim antibiotsku terapiju;
gljivične endokarditis i veštačke valvule endokarditis.

U liječenju pacijenata sa infektivnim endokarditis može doći do sljedeće uvjete zahtijevaju hitno intenzivna terapija: l) zaraznih i toksične (endotoxic) shok- 2) akutne adrenalne insuficijencije (Waterhouse-Friedrichsen sindrom) - 3) TELA- 4) akutna endogenih jetre nedostatochnost- 5 ) akutno zatajenje nedostatochnost- 6) akutna srčana nedostatochnost- 7) embolije cerebralnih žila, cerebralna koma- 8) anafilaktički šok.

Hitne akcije u liječenju infektivnih-toksični šok dizajniran za vraćanje efikasan protok krvi, eliminacija hipoksije i metaboličkih apidoza, poremećaji u krvi reologija sistem:

podignite noge do 456;
pružaju ovlaženog udisanje kisika kroz nosne kateteri;
početi upravljanje reopoliglyukina (poliglyukina) u perifernim vene po stopi od 80-100 kapi / min u iznosu od 400-800 ml;
u kateterizovannuyu subklavijalnu venu ubrizgava rješenje do 1000 ml Ringer rješenja, a polyionic rješenje (10% otopina glukoze, 3% rastvor kalijum hlorida, 15 jedinica. insulin) u kombinaciji sa prednizolon (150-200 mg), askorbinska kiselina, cocarboxylase, Pananginum, Korglikon ili strofantinom 40-80 ml 25% albumina rješenja, 400 ml gemodeza rješenje 200-400 ml 5% natrij hidrogen karbonata rješenje.

Video: septičkog šoka Kuzka podršku i praćenje VV

Rješenja su prvi put daje bolus ili česte kapi, a onda - u zavisnosti od nivoa arterijske i centralnog venskog pritiska upravom dnevno na 5,6 litara. Stoga je potrebno kontrolirati puls, razinu arterijskog i venskog pritiska, slušaj pluća (izgled vlažne Rales - opasnost od plućnog edema). Sa mezaton niskog arterijskog pritiska, dopamin, norepinefrin.

Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija su intravenozno 10 000 jedinica. heparin (u odsustvu hemoragičnog sindroma daje dnevno do 40 000 jedinica.).

Restauracija hemodinamike i diureze - najvažniji pokazatelji efikasnosti tretmana.

U akutne adrenalne insuficijencije intravenski daje 250 mg hidrokortizon, i 30 mg prednizolona u 200 ml 10% otopina glukoze i Ringer rješenje. Naknadno kapanje upravlja 20-25 mg hidrokortizon ili prednizolon 5-10 mg po 1 kg težine pacijenta dnevno. Pružaju ovlaženog kisik udiše. Svakih 6-8 sati ubrizgava intramuskularno s 2 ml 0,5% rastvora deoxycorticosterone acetata.

Osim toga, intravenski u dozi od Ringer rješenja 500-1000 ml. 500 ml 10% otopina glukoze u dozi reopoligljukin 500 ml, 5% rastvor albumina, plazma. To pokazuje uvođenje 300-400 ml 5% natrij hidrogen karbonata rješenje, Korglikon (ouabain), cocarboxylase, askorbinska kiselina. Zadržavajući mezaton hipotenzija, dopamin, norepinefrin.

Osnovni terapija akutnog zatajenja jetre u cilju stabilizacije membrana (glukokortikoidi i antihypoxants) i blokadu enzima lizozomi (trasilol, contrycal i dr.), Regulacija ugljikohidrata i metabolizam proteina, korekcija elektrolita neravnoteže, poremećaja acido-bazne ravnoteže i zgrušavanje krvi, prevencija scoretemia .

Iznos utisnutog mora biti u skladu sa svakodnevnim gubitak tjelesne tekućine. Intravenozno daje 500 ml 10% otopina glukoze, 20 ml 20% rastvora kolin-klorida, 30 ml 1% glutaminske kiseline. Dodijeliti 20% sorbitol rastvor na 250-500 ml 15% albumina rješenja, 200 ml, native plazmi.

Istovremeno upravlja na 60-90 mg prednizolon, 100 mg cocarboxylase, panangina 10-20 ml, 10-20 ml 5% rastvora askorbinske kiseline, do 90 hiljada. U. kontrikala. Za detoksikaciju koristi plazmaferezu, ksenopecheni vezu. Antibioticima (kanamicin, tetraciklin).

Aktivno liječenje akutnog zatajenja bubrega zahtijeva vraćanje adekvatan bubrega protok krvi, eliminacija acidoze, stimulacija diureze, smanjujući intoksikacije. Najvažniji uslov je intenzivan tretman procesa osnovne bolesti (endotoxic šok, akutna adrenalna insuficijencija).

Intravenozno daje 200 ml 5% natrij hidrogen karbonata rješenje i 20 ml 2,4% rastvora aminofilin. A rastvora natrijum-hidrogenkarbonat se uvodi ponovo pod kontrolom države acido-bazne ravnoteže Stimulacija diureze ubrizgava 6-10 ml 1% rastvor Lasiks. Za detoksikaciju proizvodi sifon klistir od 2% natrij hidrogen rješenja, koriste se i želuca. Ako nema efekta preporučuje ekstrakorporalnom dijalizu.

Ishemijskog moždanog udara kod pacijenata sa infektivnog endokarditisa je rezultat moždane arterije tromboembolije tromba sa oboljelih srčanih zalistaka. Kada poremećaji disanja su izrazili prehospitalnog proizvode intubaciju, primjenjuju priručnik ventilaciju. Intravenski davati reopoliglyukina 400 ml. Hospitalizacija - u bolnici sa reanimaciju, neurološkim, neurohirurških odjel.

BG Apanasenko AN Nagnibeda

Udio u društvenim mrežama:

Povezani