Hitno zbrinjavanje u ciklički antidepresiv predoziranja

CA - je grupa povezanih cikličnih spojeva koji imaju različite stupnjeve i blokiranje amina antiholinergičku svojstva fenotiazini pumpa. Osim toga, CA imati efekta, stimulisanje adrenergički sistema i stabilizacije membrana, i blokira protok noradrenalina u sinapsi. U početku, sve droge u ovoj grupi su triciklički antidepresivi, ali kasnije pojavio se monociklički, dicyclic itetraciklični CA.

Velike razlike između starog Centralne Azije u smislu njihove toksičnosti ne postoji, tako da je tretman režim svih ovih lijekova su identične. Na tržištu je stalno prima nove CA sa navedenim (u oglašavanju) smanjena toksičnost predoziranja, koja je obično nije opravdano. Posebno treba izdvojiti su tri nova CA. Maprotilin (Ludiomil) je tetraciklični antidepresiv, na kojem predoziranja poštovati jači grčevi, ali vjerojatno manje izražen kardiovaskularnih nuspojava.

Nedovoljan broj opservacija nam ne dozvoljava da se preciznije zaključke. Amoxapine (asendin) - je metabolit Loxapine, koji je označen sa predoziranja manje kardiovaskularnih neželjenih efekata, ali mnogo veću učestalost konvulzija (36%) i smrtnosti (15%) u odnosu na druge tricikličnih antidepresiva (do 5-10% i manje od 1%, respektivno). Trizadon (desirel) - triazolopiridinovoe spoj se ne odnosi na triciklički antidepresivi, ali imaju isti klinički predoziranja effektivnost- droga praktično nema uticaj na kardiovaskularni sistem, i slab učinak na CNS. U nekoliko slučajeva opisali predoziranja poštovati vrlo pogodan za porediti sa obrazac predoziranja benzodiazepina.

Simptomi i znaci predoziranja CA uključuju depresiju CNS, antiholinergične toksičnost i suzbijanje provodljivosti i kontraktilnost srčanog mišića. Simptomi koji se odnose na CNS uključuju dezorijentaciju, koma, mioklonus, i klonus konvulzije- Osim toga, tu je tahikardija, midrijaza, olakšavanje crijeva zvuči, i respiratorne depresije. Najraniji znakovi intoksikacije su obično tahikardija, nerazumljiv govor, i pospanost, ali oni ne ugrožavaju život. Koma se javlja u 35% slučajeva. Miokloničnih budale i trzaji primijećeni u 40% slučajeva, često pogrešno napade i fenitoina se ne izrezuju. Grand mal napadi javljaju u 10-20% bolesnika.

EKG abnormalnosti se poštuju često uključuju promjene zuba ST i T, povećana interval Q-T i QRS kompleksa, grane blokade i atrioventrikularna vođenja, nenormalno provodljivosti, ventrikularna fibrilacija, i na kraju idioventricular ritam i elektromehaničke disocijacije. Aritmije kao što su ventrikularne tahikardije i česte nenormalno kontrakcije javljaju nakon značajnog blokadu intraventrikularnih provodljivosti (uz proširenje QRS kompleksa) i bradikardii- u trenutku njihovog nastanka snagu srčane kontrakcije je samo mali dio norme.

Iako je literatura precizno fokusira na ventrikularne aritmije, laboratorijske studije pokazuju da takve aritmije nisu glavni uzrok smrti, a često i gotovo odsutan. Mnogo važnije depresiju miokarda. Većina smrtnih slučajeva nije povezan sa ventrikularne aritmije i hipotenzija, tahikardija i izvođenje bloka.

Kada je gotovo nemoguće teška trovanja u slučaju CA predoziranja efikasne pred-bolničke zdravstvene zaštite, tako da pacijenta treba brzo isporučena kliniku- 25% pacijenata u međuvremenu umrla u prvi kontakt sa medicinskim osobljem bili svesni. U svih bolesnika sa predoziranja centralne Azije, kontinuirano praćenje srca, kao i intravensku infuziju fiziološke rastvora- tokom transporta u hitnu pomoć potrebna stalna medicinskim nadzorom. Ipecac se ne preporučuje, jer u vrijeme nastanka povraćanje pacijent može postati imun na droge.

Ako postoji jaka emetogenog refleks, onda zbog teškoća uklanjanja tijela je isisala tijekom transporta CA potrebno dati pacijentu usmeno 50-100 g aktivnog uglja. Pacijent sa gubitkom osjetljivosti treba mehaničku ventilaciju i kisika. Stabilizacija pacijenta sa intoksikacije na terenu je teško.

Kamen temeljac terapije predoziranja u CA je spriječiti apsorpciju pripreme i održavanja disanja. Apsorbovane CA čvrsto zadržane u tkivima, tako da čak i vrlo efikasne metode za njihovo otklanjanje, kao što su hemoperfuzija kroz aktivni ugljen, da pomogne slaba.

Svaki pacijent koji je uključen u SNP sa istorijom prijema CA treba pruža neposrednu vezu sa srca monitor, instaliranje kapaljku i pražnjenje želuca. Ovi pacijenti u svakom slučaju ne može biti ostavljen "čekati jedan red"Jer je moguća smrt čak i sa slabim simptomima trovanja, i teške intoksikacije i komplikacije opasne po život može razviti vrlo brzo. Pražnjenje želuca je potrebno. pranje preporučuje zbog mogućih statusa katastrofalne pogoršanja umjesto Ipecac.

Ipecac može početi sa radom kada pacijent je već izgubila refleks- emetogenog Osim toga, odlaže uvođenje aktivnog ugljena za oko 1 sat. Uvođenje aktivnog ugljena kroz želuca cijev prije pranja može dodatno smanjiti broj vsosavshegosya CA.

Aktivni ugljen efikasno veže CA, a svaka 2 sata još pouzdano ponovljene primjene doza. Takve višestruke doze smanjiti poluživot lijeka s konvencionalnim 36 sati do 4 sata. Da bi ubrzati klirens lijeka iz gastrointestinalnog trakta se obično dodijeljena laksativi, kao što su natrij i magnezij sulfat (250 mg / kg). Ova praksa, iako ne postoje nepobitni dokazi njegovog stupanja na snagu, u potpunosti je opravdana i ne dovodi do ozbiljnih nuspojava. Laksativ ili stolica ne može biti dok se pacijent povrati svijest, kao ciklički antidepresivi imaju antiholinergične efekte koji suzbijaju peristaltiku.

Pomoćni disanje i pažljiva kontrola statusa kiselina-baza u intoksikacije Centralne Azije važnija od predoziranja većine drugih lijekova, jer su mnogi kardiovaskularnih događaja u slučaju CA su direktno zavisi od pH i oni su otežani acidoze. Svakog pacijenta sa predoziranja CA, čak i sa minimalnim smanjenje nivoa svesti se održava arterijski analizu krvnu sliku. Pada ispod pH 7,4 odmah ispraviti, a visok normalni nivo se održava uvođenjem kisika PaO2.

Odmah po dolasku, pacijent treba da dobije elektrokardiogram za identifikaciju takve informativne simptome kao što su tahikardija i povećanje u QRS kompleksa. Stepen trovanja nije direktno vezana za veličinu QRS kompleksa. Iako Boehnert studija tvrdi da je vrijeme trajanja QRS od 100 ms ili manje je relativno nizak rizik za pacijenta, ovi rezultati su potom doveden u pitanje.

Uklanjanje iz tijela droge ne može se postići peritonealnom dijalizom ili forsirane diureze. Hemoperfuzija kroz aktivni ugljen uklanja samo vrlo mali iznos, ali ova metoda može biti testirana u kritičnom stanju pacijenta, od kojih sve druge mjere (jednostavniji i pouzdaniji), kao što alkalizaciji, tečnost opterećenja i uvođenje vazodilatatori su neuspješne.

Precizno određivanje nivoa u plazmi CA pomoću plinske kromatografije ima značajne kliničke vrijednosti u kontroliranim terapija, ali nije intuitivni. Nizak nivo CA ne znači da je koncentracija ne postane toksičan i stoga opasno za život pacijenta u narednih 30 minuta.

Slično tome, proguta doza ne može biti pouzdan prediktor čak iu onim rijetkim slučajevima kada se zna točno. Postoji značajna individualne varijacije u osjetljivosti na CA i njihov metabolizam. S obzirom na nepredvidivost odgovor za ovaj preporučeni tretman, na osnovu kliničke status pacijenta bez obzira na vrstu ili količinu toksina proguta. Pri odabiru tretmana i dijagnostičke mjere, barem u početku, neophodno je bilo centralne Azije potrošnje.

Uprkos veliki broj publikacija posvećenih ovoj temi, pouzdan i efikasna metoda za liječenje komplikacija intoksikacije CA ne postoji. Možda još važnije su preventivne mjere gore navedene.

Uprkos jasno objašnjenja u pregledne članke, relativna važnost različitih farmakoloških efekata CA ostaje predmet kontroverzi. Slično tome, tretman na osnovu farmakoloških mehanizama (npr upotreba physostigmine ili beta-blokatori), nije ni uspješan ni sigurno.

Tretman sa physostigmine (intravenozno na 2 mg 2 minuta sa ponavljanjem doze svakih 20-30 minuta, ili intramuskularne injekcije 2 mg kompleksa 2 h) povremeno uživa popularnost. Physostigmine je holinergički lijek sa vrlo kratkim glume antiholinergici koji suzbija efekte cikličkih antidepresiva. Nažalost, physostigmine, kao i nespecifični analeptic slabi pacijenata, od kojih je osjetljivost patio zbog jednog ili drugog razloga.

Osim toga, ima vrlo uske terapijske i toksične veze: može uzrokovati holinergički krizu, oduzimanje i jačanje blokade, kao i da se utvrdi srčani zastoj i asistolije. Kad god je moguće, izbjegavajte korištenje physostigmine.

Krv alkalizaciji pH 7,5 je vjerojatno najbolji tretman za većinu oblika kardiovaskularnih intoksikacije TSA- ova metoda omogućava kompleks uskim QRS, aritmija i suzbijanja poboljšati perfuziju u nekoliko minuta. Alkalizaciji se vrši bilo hiperventilacije ili intravenske primjene natrijevog bikarbonata (1-3 mEq / kg, ili iz titraciju do željene pH). Neposredna hiperventilacija je lako dostupan, a efekt je potpuno reverzibilan. Sode bikarbone može uzrokovati hypernatremia i paradoksalno intracelularni acidoze, ali njegov učinak može biti snažniji. Hiperventilacija se preporučuje na početku liječenja i može nastaviti uvođenjem vodika.

Od teorijskog aspekta, upotreba fenitoina je logičan tretman, imaju svoje pristalice. To je učinio pogrešan zaključak u ranijim studijama da je droga poboljšava srce ponašanje i ne izaziva povlačenje depressii- ali oba pokazala da su lažne. Međutim, ljudsko djelovanje predoziranja fenitoina CA nikad nije sistematski proučavao. Njegova široka upotreba u svrhu "prevencija" u takvim slučajevima je kontraindicirana, uglavnom zbog nedavnih eksperimenata na životinjama su pokazali nagli porast u ventrikularne tahikardije sa takve terapije.

Hipotenzija je uočena u 14% slučajeva predoziranja CA, ali značajan depresije kontraktilnost srca je prisutan davno prije razvoja hipotenzije. Obično u pratnji provođenje blokade i otvoreno ventrikularna fibrilacija, on napreduje do zatajenja srca i smrti u 2% slučajeva. Zdrava miokarda mladi pacijent dobro reagira na produženo do zadnjeg CPR ili kardiopulmonalne bypass, kada intoksikacije je prošlost.

Alkalizaciji, kao što je pokazano, kada je sigurno hipotenzije. Također je korisno intravenski rješenja. U slučaju kvara ove tehnike prikladno koristiti kateholamina vazokonstriktori. Poželjno jak agensi kao što su adrenalin, noradrenalin i fenilnefrin od CA izazvati ozbiljne alfa-adrenergičke blokade. Korištenje izoproterenola mogu pogoršati hipotenziju i srčanih električnih nestabilnost zbog očuvanja beta-adrenergičkih efekt.

Svi vazokonstriktor lijekova može povećati rizik od aritmije. Djelovanje dopamina u ljudskog intoksikacije CA ne izuchalos- njegovo imenovanje u visokim dozama je sasvim logično, međutim, i uvođenje niske nose isti rizik kao i korištenje izoproterenola. Dobutamin, pružajući uglavnom beta-adrenergički učinak, je kontraindicirana. Primjena indirektni Simpatomimetici, kao što su mefentermin metaraminol i nije opravdana, jer CA blokirati zarobljavanja u adrenergičkih neurona i oni djeluju oslobađanjem endogenog noradrenalina zalihe koje je možda već osiromašeni.

List nekateholaminovyh inotropni agenata je niska. U kliničkim blokade (ili bez njega) sa dobrim rezultatima koristeći digitalis. Kod pasa sa već povećan P-R i QRS pozitivan efekat digitalisa nije označeno. Prema podacima iz literature, kod pacijenata sa teškom blokada ili ektopija digitalisa treba koristiti s oprezom, ali je njegova upotreba u krajnjoj nuždi svrsishodan.

Physostigmine se preporučuje za hipotenzija, ali je u stanju da degradiraju i hipotenzije i uzrok blokade i asistolije. Mnogi od opisanih pozitivnih efekata physostigmine može biti zbog svoje analeptic efekat na centralni nervni sistem i disanje. Ovaj lijek treba koristiti samo u krajnjoj nuždi.

Hemoperfuzija kroz aktivni ugljen i jonoizmenjivačke smola je gore navedeno. Iako je njegov utjecaj je minimalan, može se obavljati u slučaju kvara od jednostavnijih metoda.

Na dobio pacijenata održan inicijalni pregled i liječenje, kao što je opisano gore, zatim nadzor najmanje 6 sati. Ako u ovom trenutku razviti ozbiljne trovanja simptomi (smanjen nivo svijesti, respiratorne depresije, epileptičke konvulzije, hipotenzija, aritmija ili provođenje blok) onda je pacijent u bolnici. Ako u roku od 6 sati posmatranja, ne dolazi ništa od ovih simptoma, pacijent prima posljednje doze aktivnog uglja i mogu se poslati na psihijatrijski pregled.

Pacijenti sa minimalnim simptomima tokom posmatranja 6 sata (tahikardija manje od 120 otkucaja / min ili malo nerazumljiv govor) se može pisati u prisustvu aktivnog zvukova crijeva (pokazujući da je Kalifornija, kao nametnuta aktivnog ugljena i laksativa kreću iz gastro gastrointestinalni trakt), kao i slabljenje, nego progresiju simptoma trovanja. Ako creva zvuci su odsutni ili znatno oslabljen, može ukazivati ​​da je suzbijanje peristaltike CA antiholinergične efekata i povećane šanse produženog apsorpcije. U ovom slučaju, hospitalizacija se preporučuje za dalje praćenje i nadzor.

Koristeći algoritam upravljanja pacijenta, pruža brzu identifikaciju i liječenje teškog trovanja CA. U isto vrijeme smanjuje učestalost hospitalizacije i nepotrebnih troškova za trivijalne predoziranja, pri čemu su, adekvatnu sigurnost garancije u slučaju sumnje.

Nedavne studije u hospitaliziranih pacijenata ublažio zabrinutost (zbog niza ranijih izvještaja) u pogledu razvoja ozbiljnih kasnih komplikacija. U seriji od 129 pacijenata sa kardiovaskularnim ili CNS komplikacije su razvili u roku od 1 sat nakon prijema u ED. Nijedan od pacijenata imalo normalan EKG u prvom satu, kasnije je naveo ozbiljne aritmije.

Prema drugom nedavnom istraživanju, u 48 od 49 pacijenata u EKG dobiti u hitnoj pomoći, maksimalno povećanje QRS rekao u to vrijeme hospitalizacije. U fatalnim slučajevima, 75% svih smrtnih slučajeva zabilježen je u prvih 6 sati, 100% - na prvi dan, i vrijeme prijema do prvog pojavljivanja ozbiljnih trovanja simptomi u prosjeku 58 minuta. U svakom slučaju razvoj smrtonosnih Glavni simptomi zabilježene u prva 2 sata nakon poroda pacijenata.

Prema tome, kritičan period je prvi dan. Nakon tog vremena, kontinuirano praćenje potreban je samo za pacijente sa teškim simptomima trovanja, kao takav, vjerovatno će ostati vrlo mala. Preporučeni pratiti 6 sati nakon nestanka svih simptoma kardiovaskularnih toksičnost (uključujući EKG abnormalnosti) je čisto sigurnost.

M. Vance

Udio u društvenim mrežama: