Tretman plućne arterijske hipertenzije u trudnica

Uprkos činjenici da moderni formulacije pružaju duži opstanak i olakšati stanje i zdravlje pacijenata, ali ne smije se zaboraviti da je tretman droga je čisto palijativna. Zbog složene prirode djelovanja ovih lijekova, oni su u većini slučajeva davati pacijentima u multidisciplinarni specijalizovanim centrima sa kancelarijama plućne hipertenzije, gdje postoje uslovi i obučeno osoblje pruža nadzor pacijenata, i praćenje efikasnosti liječenja i, ako je potrebno, promijenite ga. Specifičnost tretmana određuje mnogo faktora: težine bolesti i ozbiljnosti simptoma, tipa plućne hipertenzije, da primaju skupe lijekove i akutne odgovor na administraciju vazodilatator.

Odabir vazodilatator

Pravo kateterizaciju srca, koji se sastoji određivanje odgovor na plućne vazodilatatori, je ključna komponenta dijagnoze plućne hipertenzije. Nakon osnovne hemodinamskih parametara i potvrditi dijagnozu plućne hipertenzije, precapillary plućne vazodilatator davati pacijentu (udiše azot oksida epoprostenol, ili intravenski) i snimanje maksimalni odgovor. Oko 50% pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom koji brzo reaguje na upravljanje vazodilatator (i.e., imaju smanjenje srednjeg plućnog arterijskog pritiska od više od 10 mm Hg. V. I da ispod 40 mm Hg. V.) smanjenje Napomena žalbe i ispunjavaju sve veći opstanak života tokom terapije blokatorima kalcijevih kanala. Međutim, samo 10-12% pacijenata odgovoriti na akutne administraciju vazodilatatora. Praktično nijedan od pacijenata sa bolestima vezivnog tkiva ili urođene srčane bolesti ne reagira oštro testirati uvođenje vazodilatatora. Pacijenti pripadnosti, prema WHO klasifikaciji, Klasa IV, ili pacijenata koji pate od teških desne komore neuspjeh, nikad ne odgovaraju na liječenje blokatorima kalcijevih kanala, tako da ne treba da se drži uzorak. Takvi pacijenti moraju biti tretirani na alternativni način.
Od 1996. godine, Ured Uprave za hranu i lijekove odobrila za kliničku upotrebu kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom pet droge.

epoprostenol

Prostaciklina - potentan endogenog vazodilatator i inhibitor funkcije trombocita Sintetizira se endotelnih ćelija iz arahidonske kiseline enzimom irostatsiklinsintazy. U bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom pokazala deficit prostaciklina. Natrijeva sol epoprosteno la, sintetički analog prostaciklina, poboljšava toleranciju vježbe, poboljšanje kvaliteta života i hemodinamskih parametara u bolesnika s idiopatskom plućnom arterijsku hipertenziju, kao i kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom uzrokovane sklerodermija, i povećava životni vijek bolesnika s idiopatskom plućnom arterijskom hipertenzijom . Učestalost preživljavanja kod pacijenata koji primaju epoprostenol iznosi 85-88, 70-76 i 63% za prvu, drugu i treću godinu, odnosno (uporediti sa očekivanim stopa preživljavanja kada netretirane -. 59, 46 i 35% respektivno).
epoprostenol tretman (flolanom) je složen i skup. Od vremena poluraspada je nekoliko sekundi, mora se upravljati kontinuirane infuzije u centralnu venu kateterom. Lek je nestabilna na sobnoj temperaturi, pa je potrebno da se često mijenjaju rješenje u posudu (ne manje od tri puta dnevno), ili da se ohladi, koja pumpa dozator obkladyvayut kese sa ledom. Pacijenta tokom administracije lijeka na rizik od nuspojava. Zajedničkom nuspojave epoprostenol uključuju glavobolju, crvenilo, bol vilice, proljev, mučnina, dermatitis i bolne nelagode u nogama. Infekcija se može javiti unose u centralnu venu katetera. Tsnfuzii iznenadni prekid može uzrokovati nagli porast u plućnoj arteriji pritisak i iznenadne smrti. Uprkos nekim ublažavanje simptoma, očekivano trajanje života u blagom porastu, i tolerancije napora (što se utvrđuje udaljenost koju pacijent može ići na ravnu površinu za šest minuta) poboljšana vrlo skromno- isto se može reći i za hemodinamskih parametara. Poboljšanje stanja nekih, ali ni u kom slučaju većine pacijenata, je zbog stabilizacije suspenzije i progresiju zajedno sa pripadajućim pravo neuspjeh komore. Neki stručnjaci smatraju da je dugotrajan efekat se postiže inhibicijom endotelne proliferaciju, što dovodi do povoljnog remodeliranje plućne plovila. Također je hipoteza povoljan inotropni učinak lijeka.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - je analogni prostaciklina sa polu-život više od tri sata. Priprema je stabilan na sobnoj temperaturi, tako da se može davati hypodermically pomoću male pumpe, što nije potrebno obkladyvat leda. Lek se isporučuje u spreman za upotrebu formi (nije potrebno svaki put kad se biljka u otapala kao epoprostenol). U usporedbi s placebom, poboljšava toleranciju vježbe, koji se testovima šest minuta hodanja, poboljšava kvalitetu života i poboljšava hemodinamskih parametara, ali generalno, pozitivan učinak je vrlo ograničena. U visokim dozama za pacijente teške efekt je izraženiji bolesti. Trepostinila nuspojave su iste kao i one od epoprostenol. Osim toga, neki pacijenti imaju bolove na mjestu uboda, što ograničava dozu i ne dopušta da ga na vrijednost koja uzrokuje pozitivan efekat. Kao rezultat toga, ovaj lijek se preporučuje za intravensku administraciju. Trepostinila koštaju skoro isto kao trošak epoprostenol.

Iloprost

Treće prostaciklina analogni - Iloprost (Ventavis) - je aerosol za inhalaciju. Uz ovaj način primjene lijeka dostigne ventilirane alveole, širi lokalni plućnih arteriola, čime se poboljšava odnos ventilacije-perfuzije. Iloprost promjena funkcionalna klasa, poboljšava kapacitet vježbanja i plućne hemodinamike. Neželjeni efekti uključuju crvenilo, glavobolja i, kod nekih pacijenata kašalj. Relativno kratko trajanje lijekova zahtijeva svakodnevno od šest do devet inhalacije traju svaki 5-15 minuta za postizanje održivog kliničkog poboljšanja. Istovremena primjena Iloprost iz drugih plućnih vazodilatatori, kao što je sildenafil potencira povećava učinak i njegovo trajanje.

Video: Tretman hipertenzije u trudnica

bosentan

Bosentan (traklir) - je neselektivni endotelina receptora, koji blokira djelovanje endotelina-1 (ET-1), a vazokonstriktor i glatkih mišića mitogenom na endotelin receptore podtipova A i B (ETA i ETV). Terapeutski učinak bosentan vazokonstrikcija uzrokovana slabi i smanjuje stupanj vaskularne hipertrofije izazvanih povišenim nivoima endotelina-1 u plazmi bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom, a posredovan vjerovatno ovaj receptor na glatkih mišićnih ćelija vaskularnog zida. Baš kao i prostanoida klinički učinak lijeka vazodilatator je skroman u bolesnika s utvrđenom dijagnozom plućne arterijske hipertenzije, ali u kliničkim ispitivanjima bosentan Pokazalo se da povećati udaljenost koju pacijent se prostire na šest minuta, u odnosu na pređeni u pacijenata koji su primali placebo Osim toga, tu je povoljan promjene u funkcionalnoj klasi bolesti. Dio korisne efekte lijeka vjerojatno može objasniti ingibiruyushim uticaj na procese širenja i fibroze, koji stabilizuje bolesti i pružaju Reverse preuređenje. Nuspojave bosentan uključuju sinkopa, crvenilo kože i povećanje doze zavisna transaminaza, što ukazuje da je toksično dejstvo droge na jetru. Revealed bosentan interakciju sa Glyburide (glibenklamid) tsiklosporinom- bosentan i inhibira djelovanje hormonskih kontraceptiva. Istovremene primjene sildenafila bosentan povećava koncentraciju u plazmi, ali i smanjuje koncentraciju sildenafila. Lijek je propisan u tablete za oralnu administraciju dva puta dnevno. Mjesečna jetre funkciju treba obaviti. Lijek je također vrlo skupo.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) je inhibitor fosfodiesteraze-5 posredno jačajući vazodilatator efekte azot oksida (N0). Azot oksid - je endogeni vazodilatator, formiran od L-arginina azot oksid sintaze (NOS) u endotelnim ćelijama. Glavna funkcija azotnih oksida je u regulaciji bazalnih vaskularnog otpora. Glatke mišićne ćelije vaskularnog zida azot oksid stimulira konverziju GTP u ciklički GMP (cGMP), što je drugi glasnik koji izaziva niz membrane i intracelularne reakcije dovodi do smanjenja Dolazni jona kalcijuma u glatkim mišićnim ćelijama i tako stimuliše vazodilataciju. Intraćelijsku nivoa cGMP-regulisano fosfodi esteraza, katalizira njegovo pretvaranje u 5-HMF. Inhibitori-ing uglavnom fosfodiesteraze-5 (PDE5) u plućne plovila će samim tim i povećati efekt azot oksida na njima. Sildenafil je snažan i vrlo specifičan inhibitor fosfodiesteraze-5, koji se koriste za liječenje erektilne disfunkcije jer PDE5 je prisutan u kavernoznog tijela. Sildenafil povećava udaljenost koju pacijenata u šest minuta, a ublažava simptome plućne arterijske hipertenzije. Nakon odobrenja upotrebe ovog leka u plućne hipertenzije dozi je promijenjen (20 mg), te je pod nazivom "revatsio". Revatsio uzeti tri puta dnevno.

dodatni tretman

Po pravilu, kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom koji primaju varfarin u visokim terapijskim dozama da se postigne vrijednost međunarodnih normalizirane omjeru 2.0-2.5. Dugoročni antikoagulans opravdava rezultati dva retrospektivne studije koje pokazuju pozitivne efekte takvog tretmana na preživljavanje, vjerovatno zbog malog tromboze brod profilaksu in situ. Inotrop digoksin tretman prikazan sa pratećim desne komore neuspjeh, i diuretici se često propisuju za liječenje intravaskularne preopterećenja volumena, periferni edem, ascites, i stagnacije u jetri. Hypoxemia zbog smanjenja difuzije kapaciteta, niske minutnog volumena i smanjenje zasićenja kiseonikom mješovitih venske krvi, smanjenje omjera ventilacije-perfuzije, kao i pravo na lijevo manevarskih krvi kroz nepokrivene ovalni otvor može zahtijevati terapiju kisikom.

Video: Hipertenzija - Povećan pritisak kod trudnica [Hipertenzija i trudnoća]

taktika postupanja
Preporuke za liječenje pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom su opisane u smjernicama koje je objavio American College of Physicians-Lung.

Associated hemodinamskih efekti plućne hipertenzije i trudnoća
Normalno adaptivni hemodinamske promjene u trudnoći su pod uticajem koegzistiraju visoke otpornosti na mali krug i istovremeno ne utječu na drugi, što dovodi do hemodinamske nestabilnosti i povećati klinički rizik.

Hemodinamske promjene uzrokovane trudnoćom
U normalnoj trudnoći izaziva duboke promjene u majke hemodinamike. Adaptive reorganizacija kardiovaskularnog sistema počinje u prvom tromjesečju normalne trudnoće i nastavlja sve do perioda nakon poroda. Majki volumen krvi progresivno raste do maksimalne vrijednosti od 40% iznad najveći izvor desi trećem trimestru, prvenstveno zbog od 45-50% povećanje u kruži volumena plazme i povećanja mase u cirkulaciji crvenih krvnih zrnaca za 20-30%. Od dvadeset i petu nedelju povećanja volumena krvi dovodi do povećanja minutnog volumena od 30-50%. Zbog kombinovani efekat akcije trudnoće hormona, prostaglandini i kruži nizak otpor vaskularnih placente vaskularni otpor se smanjuje za 20-30%, što dovodi do daljnje povećanje minutnog volumena srca smanjenjem afterloada leve komore. Na Trideset i drugi tjedan od srca i, u manjoj mjeri, udarni volumen dostiže maksimalnu vrijednost od 10-30% vrhunskog početni nivo i ostao na tom nivou sve do početka rada. Tokom rada i bol isporuke i kontrakcije dovesti do povećanja krvnog pritiska i povećanje udarnog volumena. Odmah nakon rođenja prestanka kompresije donju šuplju venu i prijem velike količine krvi iz ugovornih materice dovodi do daljnje povećanje minutnog volumena. U najvećem broju slučajeva, te hemodinamske promjene riješiti u roku od dva tjedna nakon porođaja.
Osim toga, u srcu za vrijeme trudnoće strukturne promjene. Proporcionalna promjena u cirkulaciji volumena krvi leve volumena povećava atrij. Povećana kraju dijastole dimenzija leve komore, dok endsistolnog dimenzija je nešto smanjen kao rezultat promjena u kontraktilnost miokarda i smanjenje afterloada. Lijevo debljina zida komore je povećana za 28%, a leve komore težina - 52%, što smanjuje mogućnost proširenja leve komore.

Efekt normalne trudnoće za hemodinamske promjene u patološki promijenjen hemodinamike uskog kruga
Neki hemodinamske promjene koje se dešavaju normalno u trudnoći, doprinose smrtnosti trudnica sa plućne vaskularne lezije. Progresivno povećanje u cirkulaciji volumena krvi dovodi do prekomjerne količine opterećenja desne komore, već doživljava preopterećenje pritisak, a može dovesti do klinički vidljivo desnog srca. Povećana lijeve klijetke mase i raseljavanje septuma lijevog ventrikula ekspanzijom šupljine proširio zbog poremećaja hronične preopterećenja pritisak desne komore otežava dijastolične funkcije lijevog ventrikula.

Video: Hipertenzija je izlječiva - stepen plućne hipertenzije

Utjecaj abnormalnih plućne hemodinamike na sistemski hemodinamike u trudnoći
Poraz plućne vaskularne ograničava sposobnost tijela da se poveća protok krvi kao odgovor na pojavu i tok trudnoće. Ovaj poraz desne komore povećava performanse i smanjuje minutni volumen, što povećava osjetljivost na sistemske hipotenzije i neadekvatne perfuzija pritisak na vitalne organe i krvotok fetusa. Ako postoji Intrakardijalni manevarske s lijeva na desno (to jest, u bolesnika s urođenim defektima i Eisenmengerov sindrom) smanjenje sistemskog vaskularnog otpora za vrijeme trudnoće povećava ispuštanje krvi s desna na lijevo (zbog smanjenja odnosa Qp / Qs), i dovodi do pogoršanja hypoxemia i, shodno tome, do povećanja plućne vazokonstrikcije.
Za razliku od leve komore, desne komore miokarda isporučuje krv prvenstveno tokom sistole, na gradijent pritiska između endokardijuma i aorte tokom sistole. Kada plućne hipertenzije, ovaj nagib smanjuje, tako da pati koronarnog protoka desne komore. Rezultirajući ishemije desne komore dovodi do sistolnom disfunkcije i dodatno smanjenje u fetalnoj dotok krvi do vitalnih organa.
Tokom porođaja hipotenzija ili tahikardija koje nastaju zbog hipovolemija rezultat krvarenja ili vazovagalnom reakciju na bol, može pogoršati pad pritiska u početku postojao i desne komore ishemije. Takve nagle promjene u hemodinamike mogu dovesti do iznenadne srčane smrti ili ventrikularna aritmija miokarda desne komore. Metaboličke acidoze, koja se javlja u drugoj fazi rada, može dodatno povećati stupanj plućne vaskularne rezistencije. Osim toga, zbog trudnoće hiperkoagulabilnog stanje može dovesti do plućne embolije, tromboze ili distribuiraju mala plovila in situ i dodatno povećati pritisak u plućne arterije, ili čak i infarkta pluća.
Neželjeni efekti interferencije plućne arterijske hipertenzije i normalno u ostatku adaptivne hemodinamske promjene uzrokovane trudnoćom, predstavljaju ozbiljan rizik za pacijente kod kojih komplikacija u ovoj situaciji može rasti kao gruda snijega. Ove promjene se ponekad javljaju tako naglo da je za njih je teško ili nemoguće pratiti.