Terapija, zajednici stečena stafilokokne upale pluća

Upala pluća i dalje ostaetsyaodnim od najraširenijih zaraznih zabolevaniycheloveka sa teškom prognozom. Zbog toga, studija osobennosteyklinicheskogo protoka i antibakterijska terapija upale pluća razlichnoyetiologii je stvarni problem moderne medicine.
Stafilokoki imaju olovo vrijednosti u etiologicheskoystrukture pneumonija, računovodstva, prema razlichnyhavtorov, 0,5 i 5% [1-5]. Međutim, u teškom zabolevaniyastafilokokki otkrivena na 10,5% [6, 7]. Prema dannymmetanaliza 122 studije provedene u periodu 1966-1995. i brišući 7079 slučajeva upale pluća zajednice stečene, S. aureuskao uzročni agentasostavil 2% [5]. zajedno sa P.aeruginosa, K.pneumoniaei e.coli S. aureus yavlyaetsyazhizneugrozhayuschim agent upale pluća zajednici stečene urovnemletalnosti u teškim slučajevima bolesti preko 30% [8] .Mezhdu snimljenog stabilan rezistentnostiS.aureus rast u proteklih 15-20 godina, najčešći i pristupačan antimikrobnympreparatam da je medicina je postala ozbiljan problem u svijetu.
S obzirom na gore postaje jasno neobhodimostotsenki karakteristike modernog trenda i antibakterijski terapiivnebolnichnyh stafilokokne upale pluća.
CILJ: provesti komparativnu analizosobennostey protok stafilokoka i pneumokoka vnebolnichnyhpnevmony i evaluaciju efikasnosti različitih načina antibakterialnoyterapii.

Sl. 1. etiološki struktura upalu pluća.

Video: Community-stečena pneumonija

Sl. 2. Komplikacije pneumonija stafilokokne ipnevmokokkovoy etiologije (%).

Materijali i metode
U periodu od januara do decembra 2000. godine inclusive podnashim nadzora bilo je 170 pacijenata sa CAP primljen u bolnicu s dijagnozom prve pomoći i izbor pacijenata pnevmoniya.Kriteriyami su: nastanak zabolevaniyavne bolnici, prisutnost kliničkih i (ili) rentgenologicheskihpriznakov upalu pluća. U svih bolesnika prije propisivanja antibiotikaosuschestvlyali ograde ispljuvak (ako je dostupno) i prineobhodimosti krv za bakteriološko ispitivanje. Prigodnymiyavlyalis uzoraka sputuma kada na mikroskopav stostruko uvećanje vidno polje 10 izloženih manje epitelnih stanica i više 25neytrofilov. Etiološki dijagnoza se smatra osnovana sluchaevydeleniya patogen od ispljuvka titar 1,0.106 cfu / ml vyshei i (ili) pozitivnu kulturu krvi. Stafilokoke ustanavlivalipri dodjelu S. aureus,pneumokoka - raspodjelu S.pneumoniae. S.epidermidis i druge koagulaza-negativni stafilokoki nisu etiološki značajan rastsenivalikak agenti u zajednici stečene pnevmonii.Vydelennye mikroorganizama evaluirane su osjetljivosti na antibiotikam.Vsem pacijenata na prijemu, tokom tretmana i vypiskeiz bolnici izvode radiografiju u dvije projekcije, prema indikacijama - svjetlo tomografija, kompletnu krvnu sliku i urina su ocenjuju uree i razine kreatinina u serumu.
U procjeni ozbiljnosti pnevmoniyispolzovali kriterija zajednici stekao je predložila antibioticheskoypolitike komisije u Ministarstvu zdravlja Rusija [9]. U skladu sa podacima rekomendatsiyamivydelyali pneumonije ozbiljne i ne-ozbiljne protok upalu pluća.

RezultatyIz 170 slučajeva pacijenata upale pluća zajednice stečene U27 bakteriološko ispitivanje ispljuvka nije izvršena.S. aureus Y13 se bira (9,2%) bolesnika, S.pneumoniae- 35 (25%) bolnyh- 6 (4,2%) bolesnika izdvojeno gramotritsatelnyemikroorganizmy. Uzročnik je izabran iz sputum na 88 pacijenata (62%) (Sl. 1). analiza osjetljivosti S. aureusTo je pokazalo da 92,3% sojeva su osjetljivi na meticilin (oksacilin).
Komparativna analiza toka stafilokokkovoypnevmonii CAP i CAP pneumokokne etiologije vklyuchalbolshoe broj karakteristika, najvažniji od njih, po našem mišljenju, prikazani su u tabeli. 1.
Stafilokokne infekcije značajno (p = 0,012) češći u starijoj životnoj dobi (prosječna vozrastbolnyh je 59 ± 7,6 godina na stafilokokne infekcije i 46 ± 5,5let pneumokoka). Stafilokokkovayapnevmoniya češće nego pneumokoka okarakterisao tyazhelymtecheniem uočena u 46 i 14,3%, odnosno (p = 0,047). Gotovo dva puta češće kod pacijenata sa stafilokokne pnevmonieyotmecheny različitih bolesti pozadini (76,9i 47% respektivno). Analiza pozadini patologije pokazali su da naiboleechasto zajednici stečena pneumonija, Stafilokokni je assotsiirovanas akutne respiratorne virusne infekcije (31%), hronični alkogolnoyintoksikatsiey (31%) i povreda grudnog koša (23%). Manje bolnyhstafilokokkovoy pneumonija posmatrati u dijabetes (15,4%), hronični zatajenja srca (15,4%), epilepsija (7,7%). Među tim uvjetima, značajne razlike u učestalosti pneumokokne upale pluća u odnosu na posmatrati samo akutne respiratorne virusne vsluchae infekcije (p = 0.038). Saharnyydiabet i hroničnog zatajenja srca češće obnaruzhivalipri CAP stafilokokne upale pluća nego u etiologiji pnevmoniipnevmokokkovoy (Tabela 2).
Klinički simptomi stafilokokkovoypnevmonii zajednici stekao je imao prilično značajne razlike u odnosu na pnevmokokkovoypnevmonii. Produktivni kašalj s gnojnim ispljuvak otmechaliv 75% i 48,4% stafilokokne pneumokokne infekcije (p = 0,2), bol u grudima tokom disanja - u 63,6 i 67,6% sluchaevsootvetstvenno (p = 1,0) , hemoptysis - 25 i 14,7%, odnosno (p = 0,4). Među njima fizički pregled su vyyavlenydostovernye razlike na broj pokazatelja. Tako je udio patsientovs teške respiratorne insuficijencije (respiratorni stopa bolee30 1 min) sa stafilokokne upale pluća bio je 15,4% u tovremya kao u pneumokokne pneumonije zabilježene ovih bolesnika (p = 0,03), hipotenzija (krvni pritisak manji od 100/60 mm Hg. v.) je kod 38,5 i 5,7%, odnosno (p = 0,01) vyrazhennuyutahikardiyu (otkucaja srca iznad 110 u 1 minutu) na 31 i 5,7% bolesnika (p = 0.038).
Radiografski podataka u stafilokokkovyhi pneumokokne pneumonije zajednici stečene karakteriše skhodnymiizmeneniyami (prisustvo infiltracije, obimu, lokalizacija) Svakako, Bilateralni lezije znatno češće uočeni na stafilokokkovoypnevmonii (38,5 i 5,7% respektivno, p = 0,01).
Leukocitoza je često laboratorija priznakomkak sa stafilokoka i pneumokoka razlika u visini pneumonija bezdostovernogo (0,9). U međuvremenu hipohromna anemiyaokazalas karakteristika stafilokokne upale pluća (75%), za razliku od pneumokokne (38,7%).
Komplikacije CAP stafilokokkovoypnevmonii dogodila u 61,5% slučajeva, au 34,3% - na pneumokoka, ali razlike nisu bile značajne (p = 0,1). Tokom stafilokokkovoypnevmonii sve komplikovano: hipotenzija (38,5%), ekssudativnyyplevrit (31%), bakterijemije (23%), manje često - sepse (15,4%), azotemije (15,4%), pluća apsces (7,7 %) i meningitis (7,7%). Sravnitelnayaharakteristika nekih komplikacija pneumonija stafilokokkovoyi pneumokoka etiologija je prikazan na slici. 2.
Prosječno trajanje terapije antibioticima u slučaju bolnici stafilokokne upale pluća bio je 15,7 ± 4,6sut, upale pluća - 12,0 ± 3,0 dana. modovi analiza antibakterialnoyterapii pneumonija stafilokokne razlichnuyuklinicheskuyu zajednici stekao pokazao efikasnim antibiotika. Dakle, kada vydeleniishtammov S. aureus, chuvstvitelnyhk meticilin (MSSA), efekat u svim slučajevima je postignut prinaznachenii oksacilinskim, cefalosporina I i III generacije (cefazolin, cefotaksim, ceftriakson), u linkomicinom, eritromicin. uočena u bilo koju svrhu odnomsluchae ampicilin, gentamicin ili tsiprofloksatsinapolozhitelnogo klinički učinak.
Smrti iskazani u 2 slučaja stafilokokkovyhpnevmony: smrt jednog pacijenta je uzrokovana meningitisom razvitiyagnoynogo (za više od 1 tjedan pacijent je vnestatsionara bez adekvatne terapije), u drugom - akutne infarktamiokarda trećeg dana hospitalizacije. Tako je, istina-bolnici smrtnost stafilokokne upale pluća ove studije bio je 7,7%. Komparativna analiza stafilokokne upale pluća letalnostivnebolnichnyh i pneumokokne etiologije (3,2%) je otkrio značajne razlike (p = 0,2).

ObsuzhdenieEsche prije 20 godina za stafilokokne pnevmoniybylo obično teško za formiranje višestrukih ochagovdestruktsii plućnog tkiva (apsces), produženo trajanje, razvitierazlichnyh pleuralne komplikacije (empijem, pneumotoraks, pneumoempyema) rezidualni promjene u obliku zraka polosteyv pluća, pleuralne šupljine ili rezidualni pnevmoplevroskleroza.Neredko u patološkog procesa uključenih u gornjem režnja pluća, što ga čini teško dijagnosticirati stafilokokom upalu pluća i obuslovlivayagiperdiagnostiku tuberkulumi i pluća [10, 11]. Naučnici tvrde povećanje u proporciji stafilokokkovyhpnevmony tijekom epidemije gripe i visoke chuvstvitelnostvozbuditelya na polusintetske B-laktamazoustoychivym penicilini (oksacilinskim, meticilin).
Analizirajući vlastite podatke, može se reći da je zajednica stafilokokne upale pluća javlja preimuschestvennou starije dobi (srednja dob 59 ± 7,6 godina) nafone različitih komorbiditeta ilisistemnye smanjiti lokalnu reakciju imunog sistema organizma (SARS, hronični alkogolnayaintoksikatsiya, dijabetes, i drugi. ). Gotovo polovina (46%) je pratiti zbog teških infekcija. Vnebolnichnoystafilokokkovoy žalbe pacijenata zbog upale pluća nemaju značajne razlike iz takovyhpri pneumonije zajednici stekao pneumokokne etiologije. Na rentgenogrammahstafilokokkovaya legochnoytkani pneumonije odlikuje infiltracijom različite dužine i sa čestim proces vovlecheniemv lokalizacije i pluća (38,5%). U perifernoj krvi često Chempri pneumokokne pneumonije etiologija je otkrivena gipohromnayaanemiya (75%).
Više od polovine pacijenata sa stafilokokkovoypnevmoniey zajednici stekao poštovati različite komplikacije. Boleechasto pouzdano razviju akutne respiratorne insuficijencije sa chastotoydyhaniya 30 u 1 min, kardiovaskularno zatajenje. Razvoj eksudativne pleuritis, kao i prethodnih godina, i dalje je prilično česta komplikacija vnebolnichnoystafilokokkovoy pneumonija (u našem posmatranje 31% slučajeva). Prichemv kontrast pneumokokne razvoj pneumonije empiemyplevry više karakteristika stafilokokne upale pluća etiologije [12]. U međuvremenu, apsces formiranje u plućnog tkiva smo nablyudalitolko 1 (7,7%) slučajeva pneumonije zajednice stečene, Staphylococcus da je navodno zbog ranog imenovanje adekvatne antibakterialnoyterapii u bolničkom okruženju.
Empirijska antibiotska terapija bolnyhprovodili uzimajući u obzir najvjerovatnije patogen vnebolnichnyhpnevmony, koji trenutno i dalje S.pneumoniae. Nakon izolacije uzročnika terapija ispraviti antibiograma dodatak podacima. Ogromna većina vnebolnichnyhstafilokokkovyh upale pluća uzrokovana sojevima S. aureus, osjetljiv na meticilin. Klinički efekt je postignut u takihsluchayah parenteralne terapije (prednost otdavalivnutrivennomu uvod) oksacilinskim, cefalosporine, eritromicin linkomitsinomi. Prirodno pokazali neefikasnim terapiju ampicilin, gentamicin i ciprofloksacin.
U većini slučajeva stafilokokkovoypnevmonii zajednici stekli su potrebna 2 sedmice kurs antibiotske terapije, međutim, takva trajanje liječenja nije karakterističan osobennostyudannoy infekcije (u svakom slučaju u odnosu na vnebolnichnymipnevmokokkovymi upale pluća).
Smrtnosti u stafilokokkovoypnevmonii zajednici stekao ne razlikuje značajno od smrtnosti vnebolnichnyhpnevmoniyah drugog etiologije (posebno iz pnevmokokkovyhpnevmony zajednice stečene).

Vyvody1. Zajednici stekao stafilokokne pnevmoniichasche javljaju kod osoba starijih starosnih grupa u pozadini razlichnyhsoputstvuyuschih bolesti.
2. Teška upala pluća primijećeni u gotovo polovini slučajeva i zbog uključenosti više odnoydoli u procesu razvoja i plućnih i ekstrapulmonalne komplikacije (lom ostrayadyhatelnaya, hipotenzija, ekssudativnyyplevrit, bakteriemija / septikemija, apsces formiranje, gnojni meningitis).
3. Rutinska radiografija obnaruzhivaetkakih ne nikakve posebne odlike vnebolnichnoystafilokokkovoy pneumonija osim bilateralnogoharaktera češće pluća lezija.
4. droga izbora u liječenju upale pluća vnebolnichnyhstafilokokkovyh ostane oksacilinskim ili cefalosporine, alternativne načine - linkomicin i eritromicin.