Terapija-Pneumonija: Klinički dijagnostiku i terapevticheskiyalgoritm

Slika. Dijagnoza Pneumocystis carinii infekcije

Prema tome, karakteristične manifestacije pnevmotsistozayavlyayutsya intersticijski pneumonije i alveolitis jet. Infekcija sklonnak generalizacija ni u terminalu fazama bolesti, iako je takve oblike mogutvstrechatsya. U bolesnika bez imunodeficijencije uzrokovan P.sarinii,često se javlja kao banalno ORZ, bronhitisa, upale pluća [4,5].
Imunodeficijencije igra ključnu ulogu vrazvitii PCP kako u primarne infekcijeP.sarinii, i za reaktiviranje infekcije u pozadini immunodefitsita.Naivazhneyshee važnosti u patogenezi pneumocystosis dati snizheniyuT-limfocita pomagača ćelija (CD4 +). Preko 90% svih slučajeva smanjenja pneumocystosis razvivaetsyapri u CD4 + perifernoj krvi od najmanje 200 ćelija u 1 ml (na norme640-1360 ćelija u 1 ml). Humoralni imunitet je također važno u zaštiti tijela otpnevmotsistnoy infekcije. Iako se ne poštuju nedostatak ukupno antitijela (AT) u syvorotkeperifericheskoy krvi, otkrio je deficit od nekih izotipovantipnevmotsistnyh AT eksperimentalno dobijenih pozitivan efekat privvedenii hiperimunog serumu ili monoklonskih antitijela na P.sarinii[6, 7].
Epidemiology. P.carinii široko rasprostranjena u prirodi u životinja (štakora, miševa, psi, mačke, svinje, zečevi, i dr.). Ali Pneumocystis kzoonozam se ne primjenjuje, jer je prijenos infekcije sa životinja na ljude nisu proiskhodit.Po Očigledno, to je zbog genetske heterogenostiP.carinii i tropizma na razlichnyhvozbuditeley "njegov" vlasnika. Kod ljudi, infekcije uzrokovane P.sariniihominis, To je ljudski, a prijenos put - inspiratsionny (u vazduhu, aerogeno, inhalacijskim). Registrovan sluchaitransplatsentarnoy prijenos Pneumocystis [3].
infekcija P.sariniije izuzetno visoka, ovisno o starosti i životni uvjeti (vidi. tabelu) .Zabolevanie često bez simptoma. u perifernoj krvi seruma visokog urovenprotivopnevmotsistnyh u odsustvu klinikipnevmotsistnoy pneumonije latentna pokazuje u toku infekcije i / ilinespetsificheskih manifestacije pneumocystosis kada ko-infekcije respiratornog trakta [4, 5].
Više od 3/4 PCP yavlyayutsyaSPID povezane. Preostali slučajevi se objasniti pacijenata sa pervichnymili sekundarne imunodeficijencije, uključujući jatrogene immunosupressiey.Pnevmotsistnoy pneumoniju bolesna osoba [5]:

Kliničko-laboratornyeosobennosti. Inkubacija periodpnevmotsistnoy pneumonija kreće 8-10 dana do 5 tjedana. Start zabolevaniyanichem ne razlikuje od uobičajene infekcije respiratornog trakta. Daleerazvivaetsya klinici tipičan intersticijske pneumonije, harakterizuyuscheysyaneproduktivnym kašalj za nekoliko tjedana, teška otežano disanje isimptomami povećanje respiratorne insuficijencije, oskudica fizikalnyhproyavleny i radiološke karakteristike kartinylegkih.
Postoje 3 faze kliničkih i histoloških bolesti [2, 4, 6].
1. edematozna faza traje 7-10 dana. Pacijenti se pojavljuju suvi kašalj i otežano disanje pri naporu, zatemv sama. Intoksikacije umjeren, normalnoj temperaturi ili low-grade, vlegkuyu - smanjena zraka.
2. Atelektaticheskayastadiya To traje do 4 sedmice. Tipični oštre dispneja (30-50 udisaja u 1min), opsesivno kašalj sa oskudnom, viskozna rijetko penušave ispljuvak, vzdutiegrudnoy ćelija. Povećanje temperatura je opcionalno, ali može biti dofebrilnoy. Auskultaciju auscultated krute i / ili smanjiti zraka (lokalno ili preko čitave površine pluća) ponekad - suho Rales. Prema mereprogressirovaniya pneumonija može povećati respiratornih simptoma iserdechno-vaskularne insuficijencije.
3.emphysematous fazi (Njegova trajanje je promjenjiva) odlikuje neka poboljšanja pacijenata, što je smanjenje u dispneje. Čini se da čak fazi su emphysematous lobularna otok i eventualno razrusheniealveolyarnyh barijera za razvoj pneumotoraksa.
Chetkayastadiynost pneumonija tipično za bebe dok je u AIDS-a upala pluća granitsymezhdu faze izbrisani. Kod odraslih, bolest se može javiti vrlo brzo - za7-10 dana.
X-ray sliku u početku zabolevaniyaneyasnaya tada otkrivena pretornal sadržaj vazduha smanjenje plućnog tkiva i povećane intersticijske risunka.Bolee od pola oblak koji se izjašnjavaju kao bilateralni infiltrira (simptom "leptir"), I usred bolesti - fokalna izobilju nijansa ("tapaciran"pluća).
U principu za analizu krvi otkrila gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis do 50 x 10⁹/ L, eozinofilija. U biohemijske analize laktata u krvi harakternopovyshenie 700-800 IU / L, prilikom određivanja PaO₂arterialnayagipoksemiya otkrivena.
Vožnje dijagnoza Pneumocystis pnevmoniipredstavlena u Sl.
specifična dijagnostikavrši se na osnovu detekciju patogena ili pokazatelyamprotivoinfektsionnogo gumoralnogoimmuniteta.
Parazitološko Metoda je zasnovana na pryamomissledovanii brisevi biomaterijala respiratornog trakta: ispljuvak, bronhoalveolarnim (BAL) i posebne indikacije, bioptatovlegochnoy tkiva. To se može koristiti u kliničkoj, ali češće u imikrobiologicheskih citologiju laboratorijima. Studiraju native ispljuvak maloinformativno.Diagnosticheskaya vrijednosti izazvane ispljuvak analize (MI), dobila uz pomoć udisanja ili 3% NaCl (kod djece) pritiskom na korijen jezika isobrannoy u šolju ili tampon, je (ovisno o boji) 80-90% .Issledovanie BAL se u inostranstvu rutinska procedura prikazani priotritsatelnom rezultat miokarda analize. Informacije o dostigaet90-97%.
Kada farbanje mrlje na Romanovsky-Gimzevyyavlyayutsya sve oblike Pneumocystis, ali analiza zahtijeva visok kvalifikatsiispetsialista. Bris lakše interpretirovatpri posebne mrlje (na Gomory, toluidina plave), ali oni boleetrudoemki, puteva, izdržljiv i ne identificiraju trophozoites. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, vidljivost, brzo u izvršenju, ali dorogostoyascha.Monoklonalnye sistema indirektnog test za otkrivanje Pneumocystis u briseva metodomRIF oslobađanje "dijagnostika Pasteur"Francuska "Medak", Njemačka, "Nearmedik", Rusija.
PCR dijagnostiku respiratornih pražnjenja traktapokazala dobre rezultate u odnosu na druge metoda. Vrlo osjetljivi i spetsifichnyeserologicheskie studija (RNIF, ELISA), esencijalnih kada epidemiologicheskihissledovaniyah i evaluaciju toka latentne infekcije mogu sluzhitdiagnosticheskim od PCP u istraživanjima u parnyhsyvorotkah.
Liječenje i prevenciju. Uprkos činjenici da P.sarinii odnosi se na kvasaca, izvestnyeprotivogribkovye sredstva ne ponašaju na njemu. Za liječenje rekomenduyutsyasleduyuschie droge.
1. Trimetropim / sulfametoksazol (kotrimoksazol). Prve linije lijekova za liječenje i profilaktikipnevmotsistoza. Ima baktericidno dejstvo na P.carinii. Kotrimoksazolom se koristi za ne-ozbiljne formahzabolevaniya (Pao₂ > 70 mm Hg) intravenski ili oralno, u teškim - samo intravenski. Svakodnevno dozasostavlyaet 10-15 mg / kg (izračunato prema trimetoprim), lek se daje svaki 6-8chasov (obično daje u dozi od 1920 mg 3 puta dnevno). Trajanje tretmana -3 tjedna. Mogući neželjeni efekti karakteristične sulfanilamidov.Rezistentnost na lijek razvija polako.
2. Dapsonprimenyayut u kombinaciji s trimetoprim u liječenju blage i umjerene formpnevmony. Je efikasan kao kombinacija sulfametoksazol / trimetoprim koristiti per os. U monoterapija Dapson je neefikasan, a razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona -1 mg / kg (do 100 mg dnevno) + 1 primanje 20 mg / kg na dan trimetoprim nemenee 3 nedelje.
3. Pentamidin (2 forme) koji se koristi u AIDS-pneumonije vvnutrivenno drip 2,5-4mg / kg 1 put dnevno 2-3 tjedana. Zbog teških neželjenih efekata primenenieogranicheno. Monoterapija aerosol je efikasna samo za prevenciju, ali ne i dlyalecheniya PCP.
4. atovakon vnutrispolzuetsya 750 mg 2 puta dnevno u obliku blage i neperenosimostitrimetoprim / sulfametoksazol. To je manje toksičan, ali manje efikasan chemposledny.
5. trimetrexate (metotreksat) nekoliko efikasnost ustupaetpo trimetoprim / sulfametoksazol. Koristi se kada neperenosimostiposlednego neefikasnost i drugih terapija u liječenju blage do teške formzabolevany zajedno sa folnom kiselinom (leukovorin).
režim liječenje može uključivati ​​antibiotikilinkozaminy (klindamicin), makrolidi ili u kombinaciji sa osnovnim droga, kratak kurs - kortikosteroidi udisanja aplikacija surfaktanta.Perspektivnymi su novi antifungalna antibiotici djeluju naP.carinii: Benanomitsiny, pneumocandin.
Prevencija koje pacijenti prisnizhenii ispod 200 CD4 + ćelija u 1 ml [5]. Sootvetstvuyuschihrukovodstvah shema data u [5].