Terapija-akutne reumatske groznice

U modernom pitanja reumatologije pravovremene i tačne raspoznavaniyaostroy reumatske groznice (ARF) i dalje zadržati svoyuznachimost. Raznih oblika i mogućnosti protoka (klinicheskiypolimorfizm), često brisanje kliničkih i laboratorijskih simptoma (pogotovo kod odraslih), nema posebnih dlyaORL testova često su izvor i hipo i giperdiagnostikizabolevaniya u pedijatrijskoj i terapijske prakse. Aktualnostdannogo pitanje je i zbog opis i alokaciju novyhnozologicheskih forme koje su slične reumatske groznice kliničkih simptoma, ali zahtijevaju fundamentalno drugačiji terapijskih pristupa.

Prema smjernicama SZO za dijagnozu ARF u kachestvemezhdunarodnyh primjenjuju kriteriji Jones, revidirani Amerikanskoykardiologicheskoy Udruženja 1992. godine (Tabela. 1) [1]. Nalichiedvuh veliki kriterija ili jedan veliki i dva mala za sochetaniis podataka, dokument kojim se potvrđuje prethodne infektsiyub-hemolitički streptokok grupe A, pokazuje vysokoyveroyatnosti ARF. Međutim, nijedan dijagnostički test nije specifičan za yavlyaetsyastrogo FRA, tako da teškoće u ranim raspoznavaniizabolevaniya i diferencijalna dijagnoza s drugim nozologiyamisohranyayutsya dalje.

Tabela 1. kriteriji Jones se za diagnostikipervoy reumatske groznice napada (kao g 1992). [1]

reumatske bolesti srca

Reumatske bolesti srca - vodeći ARF sindrom, koji je povezan sa absolyutnoebolshinstvo dijagnostičkih problema i grešaka. Klinički semiotikadannogo sindrom opisan je u dovoljno detalja u domaćim izarubezhnoy literaturi, uključujući i stranice dnevnika [1, 2, 3, 4]. Karakteristike svojstvene u primarnoj rheumocarditis naibolsheystepeni ogledaju se u tablicama. 2. Tabela. 3 je lista nozologicheskihform uključene u algoritmu za diferencijalnu dijagnozu primarnog i ponavlja reumatskih bolesti srca. Najopasniju bolest zahtijeva prioritet izuzetaka ili potvrdu yavlyaetsyainfektsionny endokarditis (IE) koji može utjecati na neizmenennyeserdechnye ventila (glavni oblik) ili biti komplikacija srca revmaticheskihporokov (sekundarna IE). Potrebno je da se vovnimanie prisutnost u bliskoj povijesti raznih medicinskih postupaka (uglavnom stomatološke!), U pratnji bakterijemije i septičkih infekcija i zaraženi povrede. Većina ranniysimptom IE - pogrešan tip groznica praćena oznobomrazlichnoy ozbiljnost zatim obilno potootdeleniem.V razliku ORL febrilna sindrom IE, posebno molodomvozraste praktično nikada nije u potpunosti usidren u naznacheniitolko antiinflamatorni droge. Progressiruyuschayaslabost odlikuje anoreksija, brz gubitak tjelesne težine (do na 10 - 15 kg) .Ako primarni oblik IE je mnogo češći izolirovannoeporazhenie aortnog zaliska s brzim razvojem klapannoyregurgitatsii. Sa razvojem odnosno mitralne valvule unlikefrom reumatske mitralna regurgitacija rano dovoljno poyavlyayutsyasimptomy kongestivnog neuspjeh u mali krug cirkulacije krvi, što je uzrokovano uništenje ventila grube strukture veduschimk preopterećenja lijevo srce. Najčešći i rannimproyavleniyam Explorera su različite lokalizacije tromboembolije (bubrega, slezene, mozga, itd.) Takozvani periferne priznakiIE (Lukin simptom - Liebman, Osler čvorova, Janeway mrlje), dok katalizatori su trenutno vrlo rijetke, ali su i dalje vysokospetsifichnymidlya bolesti i, prema tome, zadržava svoju smislu vrijednosti diferencijalne dijagnoze. Specifični izmeneniyadistalnyh falange ( "bataci") i noktiju ( "chasovyestekla") razvija, obično u netretiranih pacijenata pozdnihstadiyah IE i, po našem mišljenju, ne igra značajnu diferencijal diagnosticheskoyroli i sve ukazuje na ozbiljnu bolest nepovoljne prognoze. Iz rezultata laboratorijskih ispitivanja su od temeljne važnosti za diferencijal diagnostikiORL and Internet Explorera treba napomenuti ostavio progresivne anemije vyrazhennyyi leukocita otporan pomak, Hipergamaglobulinemiju, pojava reumatoidnog faktora, i pomoći osigurati pozitivnu gemokulturu.Suschestvennym ehokardiografija (ehokardiografskih), posebno transezofagealnu omogućava identificirati vegetacije na klapanahi akorda, perforacije ili razbija letke ventil, horde pauze, infarkt apscesi, kao i za procjenu Stepen i dinamika klapannoyregurgitatsii.

Tabela 2. sindrom, što je tipično za primarnu rheumocarditis

Tabela 3. Diferencijalna dijagnoza revmaticheskogokardita

Klinička praksa pokazuje da u vyalotekuschegorevmokardita prisustvu, od trenutka kada A streptokokne infekcije, reumatske groznice predshestvovavsheyrazvitiyu pregledu pacijenta i istraživanja liječnika obavljanje sootvetstvuyuschihlaboratornyh prolazi više od 2 mjeseca, nivo protivostreptokokkovyhantitel imaju tendenciju da se smanji ili može biti normalnymi.V takvim situacijama javljaju razgraničenju pitanja revmokarditai non-reumatskih miokarditis (bakterijske, virusne, itd.) Simptomi tipični sindrom reumatskih miokarditis, redstavlenyv Tabela. 4. Među njima, najviše (ali ne i apsolutna) imaju diferencijal diagnosticheskoeznachenie prisutnost valvulita ili odsustvo manjoj sindroma stepenisustavnogo.

Tabela 4. sindrom karakterističan nerevmaticheskogomiokardita

Oni se sve više suočavaju sa pacijentima koji imaju da izvrše diferencijalnu dijagnozu neyrotsirkulyatornoydistonii sa rekurentnim napadima reumatske groznice reumatologu u posljednjih nekoliko godina. Veći dio ove kategoriipatsientov su osobe srednje dobi (obično žene), od kojih je dijete je pogrešno dijagnosticiran reumatske groznice. Naiboleeharakternye znaci neuro distonije reprezentacije stola. 5. Napomena izrečene disonance mezhduobiliem žalbe i mali broj kliničkih simptoma. Kada obektivnomissledovanii srce u ovih bolesnika često (oko 70% pojavljivanja) odrediti funkcionalna sistolički šum izrazio labilnostpulsa i krvnog pritiska (BP). EKG promjene često registriruyutsyaprehodyaschie kraj dijela ventrikularne kompleksa vvide ravnanje ili obrnutog zub T, koji (u otsutstviemiokardiodistrofii) prolaze kroz pozitivnu dinamiku u uzorcima provedeniimedikamentoznyh sa kalijum hlorida ili anaprillinom. Nesmotryana "dugu istoriju reumatskih" i "često ponavlja revmaticheskieataki" srčane bolesti u ovih bolesnika ne može identificirati.

Tabela 5. sindrom karakterističan neyrotsirkulyatornoydistonii

Simptomi astenija i neurotization se često javljaju i idiopaticheskomprolapse mitralne valvule, posebno u djevojaka i mladih zhenschin.Diagnoz najčešće izrađuju na osnovu karakterističnih auskultativnoysimptomatiki ( "klik" u sredini i kasno sistole sistolicheskiyshum u projekciji području mitralne valvule) i potvrdio priEhoKG. Također, koristeći ehokardiografija mogu riješiti problem sporog differentsialnoydiagnostiki reumatskih bolesti srca sa kardiomiopatijama (hipertrofična glavnymobrazom) i miksoma srca.

U procesu ispitivanja bolesnika sa reumatskim bolesti srca često trebuetsyaprovedenie diferencijalnu dijagnozu srčanih bolesti vramkah antifosfolipidnim sindrom - neka vrsta simptoma, karakteriše prisustvo arterijske i / ili venske trombozovlyuboy lokalizacije, različitih oblika akušerskih patologije (prvo i najvažnije - uobičajeno pobačaj), trombocitopenija, kao i niz drugih neuroloških (horea, konvulzije, cerebralne ishemije), srčane (zalistaka, infarkt miokarda), ozhnymi (livedo reticularis, ulkusa), bubrega (bubrežna insuficijencija, bubrega arterijske hipertenzije), hematološke (gemoliticheskayaanemiya) poremećaja. Karakteristika ovog sindroma izlozhenabolee detalj u publikacijama dostupan u širokom rasponu od kliničkih [5, 6].

Razgraničenje reumatskih bolesti srca i nespecifični aorto-arteritis (Takayasu bolest) pridaje veliku važnost unutrašnjih poslednemuobmorochnym državama, prolazne parestezije, isprekidan hromoteu mlade žene, vaskularne buka, asimetrija ili otsutstviyupulsa (češće - u laktu području, radijalne i karotidnih arterija), razlichiyamAD ekstremiteta. Dijagnozu aorto-arteritis ovjeren pomoschyuangiografii.

Diferencijalna dijagnoza reumatske bolesti srca i patologiju serdtsapri drugih bolesti u tabeli. 6, suschestvennyhzatrudneny, po pravilu, ne izaziva. Dakle, najčešći srce simptomomporazheniya u sistemski eritemski lupus je perikarditis, zalistaka patologija - endokarditis Libman - Sachs - obnaruzhivaetsyav poodmakloj fazi i spada u kategoriju vysokoyaktivnosti znakova bolesti. U ankilozirajući spondilitis i reaktivnomartrite zatajenja srca na formiranje tipa aortitis aortalnoyregurgitatsii takođe uočio na pozadini kliničke slike, harakternoydlya ovih bolesti.

Tabela 6. Diferencijalna dijagnoza revmaticheskogopoliartrita

reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis se odlikuje benigni, kratkoročnih oscilacija i razaranja uglavnom krupnyhi sredinom spojevi sa brzim (od 2 - 3 nedelje) preokret vospalitelnyhizmeneny u njima, posebno pod uticajem modernog protivovospalitelnoyterapii (u roku od nekoliko sati ili dana). Ove karakteristike (prije pojave simptoma carditis) podržavaju punktamiv diferencijalnoj dijagnozi drugih bolesti preimuschestvennorevmatologicheskogo krug, u kojem oštećenje zglobova liboopredelyaet kliničku sliku bolesti ili njegovog početka je monosindromnymvariantom (vidi. Tabela. 6).

Tabela 7. Diferencijalna dijagnoza malih drhtanje [7]

U bolesnika s post-streptokokom reaktivni artritis, razvivayuschimsyaposle relativno kratkom latentni period od vremena perenesennoynosoglotochnoy infekcije, zglobne sindrom karakterizira duže trajanje (ponekad i do 2 mjeseca) i sub-optimalno odgovor na terapiyuprotivovospalitelnymi pripreme. U reaktivni artritis inoyetiologii (enterogenous, urinogenous) su važni epidemiologicheskiyanamnez, prisustvo hronološki odnos između crijevnih ili mochepolovoyinfektsiyami (potvrđeno mikrobiološkim i serologicheskimiissledovaniyami) i razvoj zajedničkih patologije, konjuktivitis, kože i sluznica (keratoderma, onychodystrophy, balanitis i balanopostitisa) - karakterizira akutne asimmetrichnyyartrit otporan poželjno donjih ekstremiteta zglobova (pogotovo sustavovpaltsev stop) enthesopathies n precizno burzitis. U debi najčešće pogođeni revmatoidnogoartrita II - III metakarpofalangealna, proksimalni interfalangealnih zglobova i zglobova zgloba, harakterenfenomen ujutro ukočenost, intenzitet i trajanje kotoroykorreliruyut s aktivnosti bolesti. Važna karakteristika reumatoidnog artritisa su osobennostyuyuvenilnogo otpor i zglobne sindrom bolshayarasprostranennost proces vovlecheniemv sa čestim malim zglobovima. Razvoj sindroma zglobnih intenzivne videartritov ili artralgija sa produženim intermittiruyuscheylihoradki, često se javlja nakon nazofarinksa infekcije, sochetaniis multiforme eritematozni-osipa, limfadenopatija, splenomegalija, serozity inherentne u posebnim kliničkim varianturevmatoidnogo artritis, dobila ime Still sindrom.

Video: Postupak reumatskih bolesti u Bjelorusiji. Okrugli sto vodećih zdravstvenih profesionalaca

Potreba da se imati na umu specifičnu nozološki formah- palindromna reumatizam i povremena hydrarthrosis, kotoryeobychno početi u dobi od 20 godina, au nekim slučajevima yavlyayutsyasvoeobraznymi prodromalnih opcije artrita.Palindromny reumatoidnog reumatizam odlikuje kratkoročni povtoryayuschimisyapristupami artritis javlja u različitim vremenskim intervalima, varijabla lokaciju lezije, pojava malih prehodyaschihpodkozhnyh čvorići na tetivama ruku, prstiju i ekstenzora površine podlaktice, mali (samo za vrijeme napada), sedimentacija eritrocita ubrzan i odsustvo drugih znakova upalnog laboratornoyaktivnosti. Isprekidan hydrarthrosis različitih regulyarnostyupristupov uključene u proces iste zajedničke (chaschekolennogo), odsustvo bola i promjene laboratornyhparametrov tokom napada. Poraz velikih i srednjih sustavovnizhnih ekstremiteta od mono otpornih tipa ili Oligoartritis uključeni proces sternoclavicular, acromioclavicular spojevi vsochetanii bola i osjećaj ukočenosti u kičmi, rannimipriznakami bilateralni sacroiliitis najneobičnije idiopaticheskomuankiloziruyuschemu spondilitis (ankilozantni spondilitis). Opredelennyeproblemy mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi revmaticheskogopoliartrita i zglobne sindrom koji se razvija u otvaranju gemorragicheskogovaskulita (bolest Schonlein - Henok). U ovom drugom slučaju diagnozneredko biti potvrđena tek kada druge karakteristike priznakovzabolevaniya (koža, abdominalni, sindroma bubrega). Kada sistemnoykrasnoy eritemski, počevši sa groznicom, utiče preimuschestvennomelkie zglobova ruku i ručni zglob sustavy- također harakternyprehodyaschie fleksije kontrakture zbog porazheniemmyshts i tetiva i ligamenata. Artritis u Lyme borreliozetakzhe često u kombinaciji sa uključivanje u proces okolosustavnyhtkaney, ali različite kliničke umjeren (manje vyrazhennostbolevogo sindrom) i laboratorijske aktivnosti vospalitelnogoprotsessa. Kombinacija sa artritisom ili urtikarija, uz karakteristično povijest angionevroticheskimotekom doprinosi identifikatsiisyvorotochnoy bolesti.

U principu, diferencijalna dijagnoza reumatskog poliartritasuschestvenno olakšava pojavu drugih velikih kriterievORL (carditis, horea), podržana dokazima predshestvovavsheystreptokokkovoy infekcije, ili nakon pristupanja ilaboratornyh klinički sindromi karakteristika drugih bolesti.

Reumatske horea (horea, sydenham horea) razvivaetsyapreimuschestvenno u djetinjstvu i rijetko u adolescenciji. Veduschiyklinichesky sindrom - trohejski hiperkinezu, mišića vyrazhennyev većina distalne dijelove udova i muskulaturelitsa lica. Oni se mogu kombinirati i sa snažnom hipotonija, rasstroystvamikoordinatsii, mentalne i autonomni poremećaji. Dlitelnostataki ORL drhtanje kao male količine od 3 do 6 mjeseci, odnakoostatochnye efekti mogu trajati do 1 godine. Osnovni trudnostidifferentsialnoy dijagnoza povezana sa situacijama kada ARF tip protekaetpo "izolovani" ili "čisti" drhtanje javljaju u kachestveedinstvennogo dijagnostički kriterij. U vezi sa periodom od vremena dlitelnymlatentnym A streptokokne infekcije nachalahorei protivostreptokokkovyh titar antitijela može biti normalno (u analogiji sa subakutni reumatskih bolesti srca). U ovim slučajevima neobhodimoisklyuchit hiperkinezu drugih razloga (tabela. 7), tako da pacijenti obsledovanietakih pogodno sprovodi u saradnji sa neurologa.

Benigna nasljedne drhtanje počinje prvog desyatiletiizhizni i teče gotovo kontinuitet giperkinez više stepenivyrazhen mišića glave i trupa. Huntington chorea i otnositsyak nasljednih bolesti, prvi simptomi se obično poyavlyayutsyav u dobi 30 - 50 godina. U adolescenciji, bolest je rijetko voznikaetotnositelno, dok je klinička slika prevaliruetobschaya ukočenost i krutost bez trohejski hiperkinezu. Primaloy drhtanje mentalne promjene (afektivna labilnost, impulsivnost, poremećaj koncentracije, itd.) Se javljaju u početku bolesti je poklon za sve napade, a ponekad trohejski sohranyayutsyaposle nestanak hiperkinezu. Kod pacijenata sa drhtanje Gentingtonaneproizvolnye pokretima razvijaju postepeno, i mnogo pre psihicheskihnarusheny, uz napomenu mogućnost da proizvoljno podavleniyugiperkinezov koja doprinosi dugoročno očuvanje vozmozhnostisamoobsluzhivaniya. Dijagnoza gepatotserebralnoy distrofija (bolezniKonovalova - Wilson) se zasniva na kombinaciji neuroloških, psihijatrijskih poremećaja i simptoma bolesti jetre tipa krupnouzlovogoili mješovitih ciroze i podržan od strane studija svidetelstvuyuschimio poremećaj metabolizma bakra u organizmu: Kaiser prsten - Fleysherav rožnice membrana oka, smanjen sadržaj ukupnog bakra itseruloplazmina serumu krvi, povećana izlučivanje bakra mochoy.Dlya izuzetkom sistemski eritemski lupus, počevši od horea, morate dopunjuje odgovarajuće laboratorijske testove vklyuchayaopredelenie antitijela na kardiolipinskih. Rasstroystvai endocrinologic poremećaji metabolizma minerala harakternoydlya isključuju nedostatku ovih uvjeta i negativnih kliničkih podataka laboratornyhissledovany. Detaljne studije istorije omogućuje da odredite vozmozhnuyusvyaz razvoj drhtanje sa prijemom lijekova (L-dopa, neuroleptici, litijum pripreme, fenitoin, digoksin).

prstenastog eritem

Prstenastog (anulyarnaya) eritem u posljednjih nekoliko godina vstrechaetsyadostatochno rijetko (4-17% slučajeva), uglavnom kod djece kontingentabolnyh ARF. Klinički eritem predstavlja blijedo rozovyekoltsevidnye u rasponu osip veličine lokalizuyuschiesyaglavnym način na trupu i proksimalnog ekstremiteta (ali ne na licu). Osip su prolazni selice u prirodi, ne prate svrab ili otvrdnuće i blanch sa pritiskom.

Označite eritema migrans, što je patognomonična fazi priznakomranney Lyme borelioza, za razliku od anulyarnoy eritemyobychno dostiže velikih dimenzija (6-20 cm u promjeru) na deteychasche pojavljuje u glavu i lice, teče od spaljivanja, svrab i regionalna limfadenopatija [7].

Eritem nodosa - akutno razvoju patologije polietiologicheskoyprirody predstavlja neku vrstu allergicheskuyusosudistuyu toksične reakcije koja se javlja u raznim bolestima (streptokokkovyeinfektsii, sarkoidoza, tuberkuloza, coccidioidomycosis, histoplazmozu, yersinioz, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, reakcije droga dr.). Odlikuju padavina u potkožnom glubokihotdelah tkiva i dermisa ubrzano razvija bolest (posebno pripalpatsii) gust upalni čvorovi polulopte oblik, zategnuti, veoma visok nešto iznad ambijentalne zdorovoykozhi promjera 0,5-5 cm ili više. Koža preko čvorova početku rozovayaili jarko crvene, onda to postaje smeđe ili plavom tsvet.Vysypaniya obično više, lokalizovan na cevanicama perednebokovyhpoverhnostyah, barem - na bedrima i stražnjici, izuzetno rijetkih u rukama i torzo. U 20 - 50% slučajeva je prijavljeno artralgiiili reverzibilni artritis gležnja i / ili zglobovima kolena. Međutim, bez obzira na činjenicu da je eritema nodosa često razvija poslestreptokokkovoy infekcije i prihoda sa sindromom zglobne, serdechnayapatologiya u obliku endokarditisa ili endomiokardita u takvim patsientovne otkrivena. Ne pogoršava ozbiljnosti valvularnog patologije i privozniknovenii nodose eritem u bolesnika s reumatskim porokamiserdtsa. Prema tome, iako ne poričem bilo kakva mogućnost razvitiyadannogo sindrom u bolesnika sa značajnom istorijom reumatskih, treba naglasiti da je nodose eritema nije otrazheniemaktivnosti reumatskih proces i nije specifičan za FRA kaktakovoy.

Treba napomenuti da uz nodose eritema FRA sovershennone odlikuje krvarenja i urtikarija.

Zbog izuzetno retka pojava reumatskih čvorići (1 - 3%) diferencijalnoj dijagnozi sindromautratili njegova relevantnost u ovom članku se ne smatraju.

Dijagnoza Dijagnoza i diferencijalna ARF poteškoća dovoljno neredkovoznikayut u vezi sa tumačenjem rezultatovissledovany za cilj da potvrdi prethodne razvitiyuzabolevaniya ždrijela infekcije uzrokovane b-hemolitičke streptokokkomgruppy A. Glavne odredbe koje omogućavaju najpreciznije traktovatpoluchennye podaci su sljedeći:

1. pozitivno streptokokom kulture izoliran od zevabolnogo mogu biti dokaz aktivne infekcije, asimptomatski nosač stanje nakon odraz ovog mikroba.

2. negativni rezultati mikrobioloških studija, Kaki negativan test podataka brzo odrediti antigen, ne-ekskluzivno aktivna streptokokne infekcije.

3. dijagnostički značaj protivostreptokokkovogoimmuniteta povećava istraživanja prilikom određivanja neskolkihtipov antitijela (antistreptolysin-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-B).

4. spor carditis ili "izolovana" drhtanje antitijela titryprotivostreptokokkovyh može biti normalno.

5. Povećanje tih antitijela mogu se uočiti posleglotochnyh infekcije uzrokovane b-hemolitičke streptokokkamigruppy C ili G, ne odnose na FRA.

Stoga, većina bolesti imaju simptome slične ORLklinicheskuyu može precizno diagnostirovatpri pažljivo sastavljen epidemiološke anamneze, kliničke simptome i detalnomanalize primjenu odgovarajućih metodovobsledovaniya. U isto vrijeme uspostavljanja diagnozaORL pouzdan, pogotovo u početnoj fazi, često predstavlja dalekone lak zadatak, što zahtijeva visoku vještinu za medicinske pravilnoytraktovki identifikovani simptoma i sindroma. Shodno tome, problemaORL dalje zadržava opće medicinske vrijednosti i predstavlyaetinteres nauci i praksi reumatologije.

reference:

1. Dajani A.Š., Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Smjernice Forthe dijagnoza reumatske groznice: kriteriji Jones, ažurirati 1992.// cirkulaciju. 1993- 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, Bronze IA Reumatizam. M., Medicine, 1978.
3. Nasonova VA, Kuzmin NN Reumatizam. // reumatskih bolezni.Red. VA Nasonov, NV Preslica. M., medicine. 1997- 144-59.
4. Belov BS Akutne reumatske groznice. // Rus. med. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov EL, Karpov YA, Alakbarov ZS itd Antifosfolipidnyysindrom :. kardiološkim aspekte. // Ter. arhiva. 1993- 11: 80-6.
6. Nasonov EL, Alakbarov ZS, Kalashnikova LA itd Antifosfolipidnyysindrom (Hughes sindrom). 10 godina studija u Rusiji. // Klin.med. 1998- 2: 4-11.
7. Lesniak OM Diferencijalna dijagnoza reumatske groznice i Lyme borelioza .// Wedge. reumatologiju. 1995- 3: 11-3.