Terapija-infektivni endokarditis. Liječenje i prevencija

LechenieVeduschy načelo tretmana infektivnog endokarditisa (IE) - rano, masivna i duge (ne manje od 4-6 tjedna) antibakterialnayaterapiya odabrane s obzirom na osjetljivost patogena na antibiotikam.Sleduet primijeniti antibiotike imaju baktericidno djelovanje.
Tabela. 1 prikazuje osnovne šeme antibakterijskih terapiiIE u zavisnosti od najčešće identifikovan patogen.
Vodeći uzročnici subakutnog IE native ventila u bolnyhs srčanih mana, ne koriste droge, su zelenyaschiestreptokokki (Str. Viridans). Terapija IE izazvalo penitsillinochuvstvitelnymishtammami i drugih viridans streptokoka, koje benzilpenitsillinomv dnevna doza 16-20000000 jedinica (6 administracije) .. Ona zaslužuje nesomnennogovnimaniya predstavnik III generacija cefalosporina ceftriakson, farmakokinetički nekretnine koje omogućavaju da se uspješno primenyatego 1 puta dnevno. Ove šeme omogućiti monoterapija dostichbakteriologicheskogo lijek u 98% pacijenata [3].
Poznato je da penicilin i gentamicin posjeduju sinergizmomv poštovanje viridans streptokoka in vitro. Takođe eksperimentalnyhmodelyah Explorera na životinjama su pokazala da dodatak penicilina na gentamitsinuprivodilo brže vegetacija sterilizacije ventil [4] Svakako, prema kliničkim ispitivanjima, kada Str. Viridans- Explorera lijek stopa postignuta s kombiniranim primeneniipenitsillina gentamicin, a ne veća u odnosu na onaj u 4-nedelnoyterapii ceftriakson ili penicilin [1].
Alternativno, 4 sedmice Naravno da rassmatrivatsya2 sedmice U kombinaciji liječenje penicilinom i gentamicin i netilmicinom libotseftriaksonom [5]. U isto vrijeme, korištenje ukazannyhkursov tretmana opravdana je samo u bolesnika mlađih od 65 godina sa IE uzrokovane veoma osjetljiva na penicilin streptokokkovymishtammami (Str. Viridans ili Str. Bovis), teče bez oslozhneniyv oblik Intrakardijalni apscesi i ekstrakardijalnih žarišta infekcije sa netaknutim bubrezima i VIII parova kranijalni živci.
Tabela 1. Antibiotik Explorera [1, 2].

   Kombinacija terapija takzheprovoditsya u slučajevima IE uzrokovane streptokokom, umjereno chuvstvitelnymik penicilin. U ovom slučaju, preporučljivo je da se poveća dnevne doze penitsillinado 30 miliona. ED. Kada se koristi tsefalosporinyI netoleranciju penicilin (cefazolin) ili III (ceftriakson) generacije. To pomnito mogućnost alergijskih reakcija da pređu penitsillinyi cefalosporine koji, prema različitim autorima, vstrechayutsyav za 10 - 15% slučajeva. Kombinacija terapija s dva preparatamitakzhe sprovedena u pacijenata Str. viridans-IE ventil proteza, pri čemu je liječenje penicilinom ili cefalosporina u kombinaciji sa gentamicin, koje treba primijeniti u trajanju od najmanje 2 tjedna. Neobhodimootmetit da dugotrajno korištenje aminoglikozida (kao što je gentamicin) u visokim dozama i često praćene oto- nefrotoksicheskimeffektom, posebno kod starijih pacijenata. Kako bi se spriječilo toksicheskogodeystviya preporučuje praćenje koncentracije ovih preparatovv seruma. Međutim, u skladu sa ovim zahtjev nije vsegdavozmozhno u ruskom opšte bolnice, s obzirom na nedostatak tehničke opreme. Stoga prakticheskoytochki pogled može se opravdati na slomljena kola primeneniyagentamitsina Explorera. Lek se daje u roku je 7 - 10 danaslijedi 5-7 dana pereryvoms bi se spriječilo toksičnih efekata povtornyekursy zatim obavlja u istom dozama. Treba naglasiti da u ovom trenutku vremyavedutsya aktivno istražiti mogućnost novih aminoglikozida (amikacina, netilmicinom) u IE terapije i razvoj liječenja sheme printsipialnoinoy s tim proizvodima, koji se sastoji u odnokratnomvvedenii njihova dnevna doza. Dostupan danas eksperimentalnyei klinički podaci ukazuju na veću iluchshey efikasnost aminoglikozidi podnošljivost nakon jednog uvođenja svoje nesumnjive izglede za dalja istraživanja u tom pravcu.
Tabela 2. Glavni indikacije za operativno liječenje IE

   Kada IE izazvao streptokokkovymishtammami, otporan na penicilin (MIC > 0,5 .mu.g / ml) ilipri netolerancije beta-laktamski antibiotici rekomenduetsyanaznachenie antimikrobni agens iz grupe glikopeptidi vankomitsina.Neobhodimym uslov za njenu primjenu je spor (kao minimumv za 1 sat) intravenske primjene pojedinačne doze koje pomogaetpredotvratit razvoj u vezi sa oslobađanje histamina spetsificheskoyreaktsii, koji se sastoji u teškim crvenilo lica, vrata i trupa verhneychasti sindrom ( "crveni čovjek"). Nažalost, toksični preparatdostatochno produženo intravenski vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebitisa, osip, groznica, i oto- nefrotoksicheskihreaktsy.
Tabela 3. Grupe Rizik IE [16]

grupa visokog rizika
- Artificial srčanih zalistaka (uključujući bioprotezyi alograftovi)
- IE povijest
- kompleks "plavi" urođene srčane bolesti (tetralogiju Fallot, transpozicije velikih krvnih sudova, i dr.)
- radi sistemski plućne šantova

grupa umjerenim rizikom
- ne radi urođene srčane mane: otkrytyyarterialny toka, ventrikularne septuma, atrijalnim septuma pervichnyydefekt, koarktacijom aorte, u dvustvorchatyyaortalny ventil
- stečene srčane mane
- hipertrofična kardiomiopatija
- Prolaps mitralne valvule sa mitralna regurgitacija i / iliutolscheniem rolete *

grupa niskog rizika (ne više nego u populaciji) **
- izolovani srednje septalni defekt
- radi urođene srčane mane: kvar mezhpredserdnoyperegorodki, ventrikularne septuma, vanjski arterialnyyprotok
- koronarne arterije bypass kalemljenje u povijesti
- Prolaps mitralne valvule bez mitralna regurgitacija *
- funkcionalni ili "nevin" šum na srcu
- Kawasaki povijest bez zalistaka disfunkcije bolesti
- reumatske groznice bez povijesti bolesti srca
- pejsmejkera i defibrilatora
Napomena. * - **, pogledajte tekst- -. Antibiotska profilaksa se ne preporučuje.

   Tretman enterokoka IE sopryazhenos niz poteškoća, budući da oba klinički značajne predstavitelyadannoy grupa - Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium, su uglavnom otporni na cefalosporine, penicilin relativno ustoychivyk (srednja MIC 2 .mu.g / ml) i gentamicina u standartnyhterapevticheskih koncentracijama. Nedavno trevozhnuyutendentsiyu ukazuju na porast učestalosti vankomicin - otporan shtammoventerokokkov, uključujući i među pacijentima sa IE [6]. U vezi sa etimlechenie enterokoka, odnosno preporuke za početak samo posleopredeleniya osjetljivosti patogena na izabranu antibiotikam.Standartnye režima uključuju penicilin u vysokihdozah (30 miliona. ED dan 6 administracije) ili ampicilin ili vankomitsinav kombinaciji sa gentamicin ili drugi aminoglikozidi. Lechenieprovodyat najmanje 4 tjedna. U slučajevima u kojima simptomatikaIE traje duže od 3 mjeseca, kao i ventil IE proteze trajanje kombinirana terapija treba sostavlyatne najmanje 6 tjedana.
Tabela 4. Indikacije za antibiotsku profilaksu IE [16]

   Kada stafilokokne IE terapevticheskiepodhody imaju određene karakteristike. Većina stafilokoke (oba zajednici stekao i bolničkih) proizvode beta laktamazyi su otporni na penicilin. Stoga, liječenje droga vyboradlya Explorera izazvalo metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov je otporan na enzimsku gidrolizupolusintetichesky penicilin - oksacilinskim dobio techenie4 - 6 tjedana. Kao što je prikazano na multicentriåne sravnitelnogoissledovaniya na stafilokokne Explorera dodatne primeneniegentamitsina tokom prve 2 tjedna na pozadini 6 sedmica kursalecheniya ne Nafcillin značajno utjecati na brojke klinicheskogoizlecheniya, ali je imao blizak odnos sa povećanjem učestalosti bubrega [7] narusheniyfunktsii. Međutim, s obzirom na brži eliminacija bakteriemiipri kombinirana terapija smatra prikladnim primenyatgentamitsin unutar prvih 3-5 dana kako bi se smanjila povrezhdeniyaklapanov srce i sprečavaju stvaranje ekstrakardialnyhabstsessov. Ovaj program vam omogućava da se smanji rizik od toksičnih reakcija razvitiyagentamitsinoposredovannyh. U Ipokoleniya cefalosporine (cefazolin) smatraju se alternativypolusinteticheskim penicilina. kao vankomicin može dodijeliti ili nafcilinski oksacilinskim vaktivnosti u odnosu na meticilin-osjetljivi sojevi zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], smatra se rezerve droge i naznachaetsyapri alergije na beta-laktamski antibiotici.
Tabela 5. Preporučena shema Explorera profilaksa u razlichnyhmeditsinskih manipulacije [16].

Video: Gorbich Yu L Liječenje i prevencija IE

   Interesa su podaci ovozmozhnosti tretman kratak kurs pravoserdechnoy Explorera zavisnika zbog meticilin-osjetljiv sojeva S. aureus.Primenenie nafcilinski kombinirana terapija (1,5 g vnutrivenno6 jednom dnevno) i tobramicin (1 mg / kg intravenski 3 puta dnevno) za 2 tjedna u Navedena grupa pacijenata dozvoljen dobitsyaizlecheniya u 94% slučajeva [10]. Preduzete u toku iste issledovaniyapopytka zamijeniti vankomicin u Nafcillin nije bio uspješan. Neobhodimydalneyshie studije o mogućnostima pacijenata primjene dannoyskhemy sa desnog srca Explorera uzrokovane S. aureus, sa nalichiemvizualiziruemyh ehokardiografskim velika (više od 1 cm) na vegetacijama trikuspidna ventil, kao i često vstrechayuschihsyasepticheskih i embolijski komplikacije iz pluća (empijem, apsces, više srčanog udara, i sl).
U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj metitsillinrezistentnyhshtammov stafilokoka (posebno koagulaza) ustoychivyhko sve beta-laktamski antibiotici. Najčešće su vyyavlyayutsyapri IE narkomana, kao i bolničkih (bolnica) endokardite.V takvim situacijama pokazali vankomicin. Kada otsutstviiotveta monoterapiji sa vankomicin može biti korisno da sochetanies rifampicin i / ili aminoglikozida. Najavljuje uspješnu primeneniikombinatsii ciprofloksacin i rifampicin u ovih bolesnika [11], ali zbog malog broja opservacija davati nikakve konkretnyeterapevticheskie preporuka nije moguće.
Nekoliko različitih terapijskih taktikapri opisao stafilokokne Explorera protetske srčane zaliske. Kada etomveduschuyu etiološki ulogu koagulaza metitsillinrezistentnyestafilokokki. Rezultati eksperimentalnih i kliničkih issledovaniysvidetelstvuyut da je u ovom obliku IE schitaetsyakombinirovannaya optimalne terapije vankomicin, rifampicin i gentamicin, što omogućava da se postigne kliničko izlječenje u 80 - 90% slučajeva [12,13]. Tretman vankomicin i rifampicin je izvedena kao minimumv za 6 nedelja, upotreba gentamicin ili drugih aminoglikozidaogranichivayut prva 2 tjedna. U prisustvu otpora aminoglikozida vydelennyhmikroorganizmov prošle rekomenduetsya.Rifampitsin nanosimo smatrati vrlo efikasno sredstvo u lecheniistafilokokkovogo proteza Explorera ventil. U isto vrijeme, kada je lijek nju monoterapiietim brzo razvija otpornost stafilokoke, međutim rifampicin davati samo u kombinaciji s drugim sredstvami.Poskolku mikroba otpor se može razviti tijekom vremyalecheniya preporučuje vydelennyhvozbuditeley osjetljivost na praćenje i korekciju antibiotika ako je potrebno terapevticheskoyskhemy. Ako stafilokokne sojeva infektogeny osjetljive kmetitsillinu, umjesto vankomicin naznachenieoksatsillina više mogućnosti, koji se koristi u kombinaciji sa gentamicin rifampitsinomi.
IE uzrokovane sporo raste grupa HACEK- gramotritsatelnyhpalochek, u nedavnoj prošlosti uspješno smo koristili monoterapija ampitsillinom.Odnako nedavno posmatrati povećanje učestalosti sojeva mikroorganizmovdannoy grupa, proizvodnju beta-laktamaza. Uzimajući u vnimanieryad tehničkih poteškoća u kultivacije i testiranje antimikrobnoychuvstvitelnosti, sada agenti ove gruppyuslovno smatrati ampicilin-otporan. Zbog setim droga izbora u HACEK-IE smatra IIIpokoleniya cefalosporina (ceftriakson, cefotaksim), koja je propisana u techenie4 ned- kod pacijenata sa lezije valvularnog proteze tom periodu udlinyaetsyado 6 tjedana. S obzirom na osjetljivost mikroorganizama na kotrimoksazol, fluorohinolon i Aztreonam, ovi lijekovi mogu rassmatrivatsyav kao alternativa kod pacijenata sa IE-HACEK neperenosimostyubeta-laktamski antibiotici. Međutim, njihova svrha rekomenduetsyatolko nakon pažljivo obavlja mikrobiološku issledovaniyai konsultacije kliničke mikrobiologije.
Tretman IE zbog drugih patogena rijetko susreću, a na osnovu identifikacije patogena i njegove chuvstvitelnostik antibiotika. Konkretno, kada je psevdomonadnomIE češći među korisnicima droga, obično se koristi antisinegnoynyepenitsilliny (piperacilin, tikarcilin), cefalosporine ili IIIpokoleniya (Ceftazidim) u kombinaciji sa tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye također izvještava uspješnog korištenja imipenema / tsilastatinai Aztreonam u kombinaciji sa tobramicin [2, 14]. Ako kachestvevozbuditeley IE pojaviti Predstavnici Enterobacte-riaceae porodice (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Itd), opravdano oznaka tsefalosporinovIII generacije (cefotaksim), imipenem / cilastatin ili ftorhinolonovv u kombinaciji sa aminoglikozida (ili bez). Kada se koristi gribkovomIE amfotericin B u kombinaciji sa Flucitozin, odnakopolza terapija je nizak, a obično zahtijeva operaciju opisanih pojedinačnih slučajeva uspješne dugotrajne terapije flukonazolomili itrakonazol, ali njihova efikasnost nije dokazalo pouzdan [15] kad dannoyforme Explorera.
U kliničkoj praksi, vrlo često postoje slučajevi kogdau bolesnika s kliničkim simptomima IE kultura krvi ne dayutpolozhitelnogo rezultat (o mogućim uzrocima negativnih gemokultury- cm. H. I). U ovakvim situacijama, doktor mora da donese odluku i da se imenuje dostatochnonelegkoe antibiotike na patogene osnovaniipredpolagaemyh odnosno na starost pacijenta, harakteratecheniya bolesti, prisustvo valvularnog proteze, itd Konkretno, kod pacijenata koji nisu koristili droge, sa subakutni odnosno fonepriobretennyh srčanih mana su najvjerovatnije etiologicheskimfaktorom streptokoka. U ovom slučaju, empirijski poklopac antibiotikoterapiyadolzhna i članova porodice sa maksimalnoyveroyatnostyu otpor, odnosno, enterokoka (ampicilin + gentamicin) .Ako akutne proces javlja sa brzim uništavanjem ventila, to je odgovarajuću šemu zadatak se koristi za liječenje Explorera vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Zbog sumnje da su infekcije protetske klapanovnaznachayut kombinacije terapije metitsillin- rezistentnih sojeva stafilokoka. Ako pacijent otmechaetsyaklinichesky efekt (smanjenje temperature, nestanak jeza, smanjenje slabost, poboljšanje opće zdravstveno stanje), provodimuyuterapiyu nastavljen do završetka punom brzinom (4-6 nedelje). Priotsutstvii pozitivnu dinamiku u roku od 5 - od 7 dana od nachalalecheniya pogodan korekcija antibiotske terapije.
Kada je izrazio kliničkih i / ili immunopathological proyavleniyahIE opravdano oznaka prednizolon u dozi od 20-30 mg dnevno.
Trenutno naširoko raspravljalo u literaturi vozmozhnostiprimeneniya imunomodulacionu droga (timalin, taktivin, pripreme interferona, itd) i ekstrakorporalnom terapije (hemosorbtion, plazmafereze) bolesnika Explorera. Ali dosta malyyopyt upotreba ovih lijekova i procedura u IE ne pozvolyaetdat nikakve definitivne preporuke. Shodno tome, trebuyutsyadalneyshie naučnim dostignućima u ovoj oblasti.
U slučajevima neefikasnog tretmana terapije neobhodimohirurgicheskoe, glavni indikacije za koje se ogledaju stola. 2. Treba naglasiti da se aktivni IE ne protivopokazaniemk operaciju.   

ProfilaktikaNesmotrya na nedavni napredak u liječenju IE vysokayaletalnost u ovoj bolesti (20-45%) profilaktikukak određuje prioritet.
Iako kontrolisane studije ispituju effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE kod pacijenata sa strukturnim srčanim manama, nije izvršena u brojnim studijama pokazuju vozmozhnostuspeshnogo suzbijanje bakteremija javlja u različitim meditsinskihmanipulyatsiyah. Istovremeno obavljanje mnoge procedure u litsso strukturne promjene u srčane frekvencije IE otlichaetsyaot ne da u opštoj populaciji. Stoga, kada se racionalno prevenciju podhodek IE značilo sljedeći faktori: a) rizik IE za pacijenta sa posebnim fonovoyserdechnoy patologiey- b) stepen rizika bakterijemije sa opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- c) potencijalni negativni effektyantimikrobnogo MATERIJALA g) aspekte troškova rekomenduemoyprofilakticheskoy shemu.
U skladu sa preporukama razvijen srce odbora ekspertovAmerikanskoy Udruženje [16] antibiotikoprofilaktikapokazana u većini takvih pacijenata čije Explorera tolkorazvivaetsya nije značajno veći u odnosu na podatke o stanovništvu, ali i povezana sa visokom stopom smrtnosti. Ova kategorija (visoko rizičnu grupu) uključeni pacijenti sa srčanim klapannymiprotezami, IE povijest (čak iu odsustvu kardialnoypatologii) kompleks "plavi" urođene srčane bolesti i operirovannymisistemnymi plućne šantova (tabela. 3). Grupi bolesnika s umjerenom riskavhodyat ne-radi urođene srčane bolesti, i stečenih srčanih zalistaka bolesti (uzrokovane najčešće reumatske bolesti) i gipertroficheskoykardiomiopatiey.
Zaslužuje poseban diskusiju o pitanju mitralnogoklapana prolapsa (MVP). Posljednji se često javlja u kliničkoj praksi, naročito kod mladih ljudi, a ne uvijek odraz bilo libostrukturnyh ili poremećaja funkcionalne ventil. Konkretno, prolazno PMC posmatrati u dehidracije i tahikardije. Kada otsutstviistrukturnyh mijenja letaka ventil, sistolički šum iehokardiograficheskih znakova mitralna regurgitacija (ili priminimalnoy stepen njegove težine) rizik IE u SPMK osobe se ne razlikuje od stanovništva. Antibiotska profilaksa vetih slučajevima nepraktično. Ako PMC je praćen blagim (još izraženiji) mitralna regurgitacija, krv prošle sposobstvuetvozniknoveniyu turbulentne struje, čime se povećava prianjanje veroyatnostbakterialnoy ventil tokom bakteremija. Shodno tome, takvi pacijenti pokazuju antibiotik. PLA može bytsledstviem miksomatoznoj zalistaka degeneracije, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- u ovih pacijenata rizik od razvoja mitralne regurgitatsiiuvelichivaetsya sa godinama. Kada miksomatoznoj degeneracija mitralnogoklapana regurgitacija može se razviti tokom vježbanja, osobe bilo koje dobi. Ovi pacijenti su u srednegoriska IE. Osim toga, muškarci stariji od 45 bez PMK Lets otporan sistolički šum antibiotikoprofilaktikaopravdana čak iu odsustvu regurgitacije sama.
Prolazne bakteremija se mogu javiti tokom svakodnevnih aktivnosti, kao što je pranje zuba ili žvakanje. Međutim antibiotikoprofilaktikapokazana samo pod određenim intervencija podrazumijeva soboybakteriemiyu izazvane potencijalni patogeni Explorera (Tabela 4).
Najrelevantniji je pitanje preventivnih primeneniiantibiotikov u stomatološkoj praksi. Pokazano je da je ozbiljnost bakterijemije chastotai oralne geneza direktno proportsionalnystepeni oralne infekcije [17]. Niske urovengigieny oralne dostupnosti i periapikalnyhochagov parodontnih infekcija može uzrokovati bakteremija otsutstviikakih čak i kada je bilo manipulacije. Zbog toga, pacijenti grupa riskaneobhodim redovne kontrole stomatologa s održavanjem gigienicheskihi tretmana.
Antibiotska profilaksa je indiciran kod svih pacijenata rizikuju pristomatologicheskih manipulacija u ustima, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym krvarenje tvrdih i mekih tkiva, parodontalni hirurgicheskihvmeshatelstvah, uklanjanje zubnog kamenca, itd Prineozhidannom razvoj krvarenja tokom drugih stomatologicheskihmanipulyatsy (instaliranje ortodontskih bravica, uklanjanje šavova etal.), Nije zahtijevala prethodnu prijem antimikrobnih sredstava, kao što je pokazano eksperimentima na životinjama zadatak antibiotikovv za 2 sata nakon intervencije je i efikasna [18] .Primenenie ovih lijekova preko 4 sata nakon zahvata, po svemu sudeći nema profilaktički učinak.
hirurški smetnje, u kojem je integritet se krši slizistoyobolochki disajnih puteva može dovesti do bakterijemije, i stoga su indikacije za antibiotska profilaksa. Primjena zhestkogobronhoskopa može povrijediti sluznicu u tovremya kao u bronhoskopija i endotrahealna intubaciju takiepovrezhdeniya verovatno. U većini endoskopske proceduralne gastrointestinalnog trakta je nizak rizik IE, poskolkuchastota bakterijemije je 2-5%, i identifikovali mikroorganizmyredko uzrokovati bolesti [15]. Nije primjenjivo pri izvođenju narastaniyachastoty bakteremija obolochkizheludka sluznice biopsija i polipektomija iste lokalizacije [19]. Međutim nekotoryemanipulyatsii u probavnom traktu su povezani s prolaznim bakteremija vysokoychastotoy. Konkretno, kada je rekao da jednjaka dilatatsiistriktury brojka doseže 45% na skleroterapiivarikozno-proširena jednjaka vena - 31% [20]. Kada diagnosticheskihi operacija na bilijarnog trakta (posebno prinalichii opstruktivna procesa), kao i poslovanje povrezhdeniemslizistoy crijeva može uzrokovati bakteremija vyzvannoymikrobami povezan sa IE. Stoga, za sve upomyanutyhvmeshatelstvah antibiotska profilaksa je opravdano, posebno u visoko rizične grupe.
Urogenitalnog trakta predstavljaju drugu banku (vsledza oralno) "ulazna vrata" za mikroorganizme, patogene yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE-a. osnovan,da sa TURP bakteriemiisostavlyaet učestalost od 31%, nakon dilatacije uretre i cistoskopija 21 i 17%, respektivno [21]. Prema tome, kada je antibiotik je prikazan upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska oba pacijenata. U prisustvu frekvencije i povećava infekcija urinarnog trakta nakon bakteriemiisuschestvenno drugih manipulacija. U ovim situatsiyahtselesoobrazno kurs antibiotske terapije, napravlennoyna iskorjenjivanje infektivnog agensa, prije intervencije.
Antibiotska profilaksa je najefikasniji ako provoditsyav perioperativnom periodu u dozi dovoljno da obespecheniyaadekvatnoy koncentracije antibiotika u serumu tijekom vremyai nakon intervencije. Tokom produženog postupka, ili infektsionnyhoslozhneny prisustvo biti potreban dodatni primeneniiantimikrobnyh sredstvima.
Tabela. 5 predstavlja preporuke za antibiotikoprofilaktikepri različitim kliničkim situacijama. Međutim, ove šeme nisu yavlyayutsyastandartami tretman i nisu zamjena za kliničku razmišljanja. Vrachdolzhen vođeni vlastitim iskustvom u odabiru preparatai određivanju mnoštvo njegove primjene u zavisnosti od osobennosteysluchaya.
Najčešći uzrok Explorera razvoju nakon manipulyatsiyv oralne disajnih puteva i jednjaka, je Str.viridans. Preporučena standard prevencija streptokokkovogoIE kolo - jedna doza amoksicilina (3 g usmeno), koji prevoskhoditpo bioraspoloživost ampicilin i phenoxymethylpenicillin. Kada je koncentracija amoksicilina etomsyvorotochnaya nekoliko puta prevyshayuschayaMPK najviše streptokoka održava na merev za 6 sati, a potrebna je ponovna upotreba droge [22] .u pacijenata s alergijama na peniciline koristiti jedan od alternativnyhskhem. Mora se imati na umu da, ako postoji istorija tipa reaktsiinemedlennogo ili sistemskih anafilaktičke reakcije ne treba koristiti na penitsillintsefalosporiny I generacija. Za razliku od predyduschihrekomendatsy [23] eritromicin ne smatra lijek izbora zbog često neželjene reakcije gastrointestinalnih trakta.Odnako aktivnog lijeka može se davati pacijentima prethodno toleriše uspješniji.
IE se razvija nakon operacije na gastrointestinalni kishechnomtrakte i urogenitalnog trakta, najčešće u vezi sa Enterococcusfaecalis i mnogo manje - sa Gram-negativnim bakteriyami.Bolnym visoko rizične preporučljivo vvedenieantibakterialnyh parenteralne droge, i njihovo korištenje, čak i ako tehprotsedurah, koji se obično ne smatraju indikacije na primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
U kliničkoj praksi, postoje situacije u kojima pacijenti rizik izgrupp već prima antibiotike (za neke liboinym indikacije) koji se koriste za prevenciju IE. U takvim sluchayahtselesoobrazno ne povećava dozu preparata koristi i naznachatantibiotik druga grupa. Ako okolnosti dozvoljavaju, procijenjena (posebno, zubni) postupak poželjno provesticherez 9-14 dana nakon završetka antibiotske terapije, što daje vozmozhnostvosstanovleniya normalne oralne flore.
Treba naglasiti da je režim antibiotika, naznachaemyhs bi se spriječilo ponavljanje akutne reumatske groznice, ne odgovara da je za prevenciju IE. Osim toga, uetih pacijenata, posebno u dugoročne oralni penitsillinovyhpreparatov, postoji velika vjerojatnost zelenyaschihstreptokokkov nosačima koji su relativno otporne na antibiotikametoy grupu. U takvim situacijama, za prevenciju IE rekomenduetsyanaznachat makrolida (azitromicin, klaritromicin) ili klindamicin.
Hirurških intervencija na zaraženim tkivima neredkovoznikaet bakterijemije uzrokovane patogenima infektsii.Dlya primarne prevencije IE u ovih bolesnika koriste antibiotike sa maksimalnoyaktivnostyu mogućih patogena. Konkretno, priinfektsiyah mekih tkiva, kosti ili zajednički prikazani naznachenieantistafilokokkovyh peniciline ili cefalosporine I generacija, i infekcije urinarnog trakta - aminoglikozide, fluorohinoloni ili tsefalosporinovIII generacije.
S obzirom na niz potencijalnih patogena IE operatsiyahna otvorenog srca (S. aureus, koagulaza-negativnih stafilokoka, diphtheroids), kao preventivna mjera obično koristi tsefalosporinyI generacije. Međutim, veliki utjecaj na izbor okazyvayutdannye droga za otpornost na antibiotike u određenoj bolnici. Privysokoy prevalencija meticilin-rezistentni stafilokokkovdlya perioperativnom profilaksa se preporučuje vankomicin.   

reference:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani a.ş. et al. Antibiotictreatment odraslih sa infektivnog endokarditisa zbog streptokok, EnterocOcci, Stafilokoke i HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-13.
2. Baldassarre J.Š., Kej D. principi i pregled antibiotictherapy. U Kaye D., urednik ,. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. et al. Tretman streptococcalendocarditis sa jednom dnevnom dozom ceftriakson natrija FOR4 tjedna: efikasnost i ambulantnih tretmana izvodljivosti. JAMA 1992-267 264 - 7.
4. Fantin B., Carbon C. In vivo antibiotik sinergizam: contributionof životinjskim modelima. Antimicrob. Agenti Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Tretman ofstreptococcal endokarditis sa jednom dnevnom dozom ceftriaxoneand netylmicin za 14 dana: prospektivna multicentrična studija. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. enterokoka otporan aminoglikozidom endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Korzeniowski O., Sande profesionalan umjetnik, Nacionalni CollaborativeEndocarditis Study Group. Kombinacija antimikrobnu terapiju forStaphylococcus aureus endokarditis u pacijenta ovisnik o parenteraldrugs i nonaddicts: prospektivna studija. Ann Intern Med 1982-1997: 496-503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus i vankomicin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer a.ş. Infektivni endokarditis. Clin lnfect Dis 1993-1917: 313-22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman doktor medicine u pravu; sided Staphylococcusaureus endokarditis u intravenski narkomani: dvije sedmice combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin R.J., Lee B.L., Sande profesionalan umjetnik, Chambers H.F. Treatmentof pravo; stala Staphylococcus aureus endokarditis u intravenousdrug korisnicima ciprofloksacina i rifampicin. Lancet 1989- 2: 1071 - 3.
12. Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis uzrokujući protetske ventil endokarditis: microbiologicand klinička zapažanja kao vodiči na terapiju. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. Stafilokokne endokarditis. U Kaye D., urednik. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes gradska policija, Lerner prije podne Trenutni problemi u treatmentof infektivnog endokarditisa zbog Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer A.Š., Bolger A.F., Taubert K.A> et al. Diagnosisand upravljanje infektivnog endokarditisa i njegove complications.Circulation 1998- 98: 2936-48.
16. Dajani A.Š., Taubert K.A., Wilson W. et al. Preventionof bakterijski endokarditis: preporukama American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794-801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bakterijski endokarditis: naknada za liječnike i stomatologe. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli P. Uspješno profilaksu experimentalstreptococcal endokarditisa sa jednom dozom Amoxicilin administeredafter bakterijske izazov. J lnfect Dis 1990- 161 281-5.
19. niske D., Shoenut P. Kennedy J. et al. Potencijalni assessmentof rizik bakterijemije sa kolonoskopije i polipektomija. Dig DisSci 1987- 32: 1239-43.
20. Botoman V., Surawicz C. Bakterijemija sa gastrointestinalendoscopic procedurama. Gastrointest Endosc 1986- 32 342 - 6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. et al. Klinički aspectsof bakterijemije nakon manipulacije genitourinarnog trakta. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A.Š., Bawdon R.E., Berry član savjeta Oralni amoksicilin asprophylaxis za endokarditisa: koja je optimalna doza? Clin InfectDis 1994- 18: 157 - 60 godina.
23. Dajani A.Š., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevencija ofbacterial endokarditis. JAMA 1990- 264: 2919-22.