Pijelonefritis antibiotsku terapiju

U proteklih pet godina, učestalost urinarnih bolesti sistemyvozrosla skoro 2 puta [1]. Među nefro- i uropathies osnovnoemesto take-mikroba upalnih bolesti mokraćnog strukture sistemy.V bubrega patologije godinama 1988-1997, prema našim saznanjima, mikroba-upalne bolesti mokraćnog sistema sostavlyayut75,6%.

Sada je utvrđeno da u predraspolagayuschihfaktorov razvoj pielonefrita prisutnost u djece uzrokovana Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, i tsitrobakter drugimimikrobami. Mnogo manje često je uzrokovana stafilokokom i streptokokom. [4] mikroba pejzaž studija urina u 106 djece u vozrasteot jednog mjeseca do 14 godina s akutnim pijelonefritis pokazuju da E. coli je posijano u 86,6% pacijenata, Proteus spp. - na 8%, Klebsiellapneumomae - manje od 2% pacijenata [13]. Gram-pozitivne kokkivyyavlyayutsya samo 3,6% bolesnika s akutnim pijelonefritis. Kada hronicheskomobstruktivnom pijelonefritis mnogo češće nego u akutnim pielonefritevstrechayutsya Klebsiella pneumomae (18,7% bolesnika), Str.faecalis (12,5% bolesnika), Pseudomonas aeruginosa (6,2%) [12].

Prema materijalima bakterioloških laboratorija Tooshino detskoybolnitsy (šef. Laboratorija MV Kalinina) 1995-1997 ubolnyh sa infekcija urinarnog trakta u 88,4% slučajeva vysevalasgramotritsatelnaya flore, i to samo u 11,4% slučajeva grampolozhitelnyebakterii. Najčešće susreću Escherichia coli (39,3%). Ispuštanje visoke frekvencije od Klebsiella urina (21,9%) i sinegnoynoypalochki (10,3%) od "bolnica" pacijenata. Treba napomenuti chtoneredko upoznao mikroba asocijacija (E.coli + Str.faecalis-E.coli + Staph.saprophyticus- Str.faecalis + Ent.cloacae- Str.faecalis + Staph.epidermitidis), a samo 40,8% od utvrđene monokultura . Polozhitelnyerezultaty kulture urina na pielonefriteudaetsya ne uvijek dobiti. U posljednjih nekoliko godina, došlo je do smanjenja kamatnih tendentsiyak "inokulacija" mikroorganizmi urina. otkriti"kriv" mikroorganizam tijekom sjetve upravljati urina u bolesnika s pijelonefritis 42,0-75,7% [5, 8, 11].

Brz razvoj otpornosti na mikrobnu floru antibakterialnympreparatam, promjene u spektru mikroorganizama uzrokujući mikroba vospalitelnyyprotsess u urinarnom sistemu, proizvoda za mnoge od ovih beta-laktamaza, stvaraju poteškoće u izboru antibiotske terapije i delayuttraditsionnuyu neefikasan [14]. To dovodi do toga da je liječenje infekcija urinarnog sistema postaje složeniji procjenjuje prikladnost svih novih terapevticheskihsredstv i njihovo uvođenje u pedijatrijskoj praksi. Glavni faktor koji određuje otpornost bakterija na antibiotike, yavlyaetsyaproduktsiya mikroba beta-laktamaza, koji inhibiraju aktivnostantibiotikov.

U bolesti urinarnog sistema kod djece naznacheniiantibiotika pitanje, doza se određuje mikroflore urina spektromdeystviya osjetljivost na antibiotike na floru harakterompochechnoy bolesti, bubrežne funkcije. Poznato je da su mnogi antibiotici bolje pod opredelennyhznacheniyah pH urina, što bi trebalo uzeti u obzir u toku terapije.

U težim slučajevima, u kombinaciji antibakterialnayaterapiya mogu primijeniti. Treba imati na umu da neobhodimoantibakterialnye kombinuju droga sa sinergijski efekt.

Efikasnost antibiotske terapije zavisi od:

• Uzročna efekti;
• doze (optimalan način primjene, s drogom i protok uchetomfarmakokinetiki zabolevaniya- kontsentratsiyaantibiotika krvi treba da prelazi minimum podavlyayuschuyukontsentratsiyu pobudnog za najmanje 4 puta);
• tajming trajanje terapije i racionalno kursovogolecheniya;
• kombinacija antibiotika, kako bi se širenje i jačanje spektradeystviya antibakterijsko dejstvo.

održivost rast mikroflore može biti povezano sa:

• neracionalno i nerazumno antibiotik sa ispolzovaniemdvuh ili više antibiotika;
• pogrešan izbor doze i nedovoljne dlitelnostyuterapii;
• duži boravak pacijenta u bolnici;
• česte, nekontrolisana upotreba antibakterijskih lijekova, naročito u kući;
• iracionalni kombinacija različitih antibiotika povezana sa hemoterapijom.

• mutacije u normalnim genima;
• razmjena genetskog stvari;
• selektivni pritisak okoline.

Empirijski (početna) antibiotska terapija (usloviyahstatsionara)

Većina pacijenata sa akutnim pijelonefritisa više na vydeleniyavozbuditelya "pokretanje" naznachaetsyaempiricheski antibiotska terapija koja se temelji na znanju o etioloških harakteristikinaibolee vjerojatno patogena i njihovih potencijalnih chuvstvitelnostik ovaj lijek kao urinokultura i identifikacija chuvstvitelnostitrebuyut vremena i odgodi početka terapije je neprihvatljivo (vidi tabelu 1). U odsustvu kliničkih i laboratorijskih (urina) učinak nakon tri dana empirijska terapija obavlja svoje promjene korrektsiyaso antibiotik.

Tabela 1. Empirijski (početak) antibakterialnayaterapiya u teškim

dostupan "sekvencijalne terapije"

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, Cefamandole)

3. generacija cefalosporina (cefotaksim, Cefoperazone, ceftazidim, ceftriakson, cefepim)

Aminoglikozidi (gentamicin, netromycin, amikacin, itd).

2. generacija cefalosporina (cefuroksim axetil, CEFACLOR)

3. generacija cefalosporina (ceftibuten)

nitrofuran droge

Kotrimoksazolom

Droga grupe fluorovanim hinolone (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselina, derivati ​​8-hidroksikinolin)

"sekvencijalne terapije" To uključuje upotrebu na maksimalnoyaktivnosti upale u roku od 3-5 dana parenteralnogovvedeniya agenti jedne grupe (intravenski ili intramuskularno) uz naknadno zamjena oralnim putem. Moguće je primeneniepreparatov jedna grupa, na primjer, u zinatsef / ili u V / m na zinnatper os- Augmentin u / na Augmentin per os. Ubrzati terapiyaimeet značajne kliničke i ekonomske koristi. Podobnyymetod terapija povoljno utječe na psiho-emocionalni sostoyaniirebenka. Osim toga, značajno smanjenje troškova materialovi opterećenje zdravstvenih radnika. U prelasku na peroralnyypriem droga dijete se može poslati kući za ambulatornogodolechivaniya.

tolkoperoralny put primjene antibiotika u obliku posebnih detskihform (sirup, suspenzija) može se koristiti u blagom pijelonefritis, koji se odlikuju dobrom vsasyvaemostyuiz gastrointestinalnog trakta, prijatnog ukusa.

Širok spektar aktivnosti, uključujući većinu grampolozhitelnyhi negativnih mikroorganizama, omogućava da se preporučiti "zaštićen"penicilini kao empirijska terapija do rezultatovbakteriologicheskogo urina.

Karakteristika ovih lijekova je također niska toksičnost. efekti Vozmozhnydispepticheskie (povraćanje, proljev) nakon oralne priemepreparatov ovu grupu promjenom crevne flore imotoriki gastrointestinalnog trakta. Ovi simptomi mogu biti izbezhatpri uzimanje lijekova za vrijeme obroka.

Video: prostatitis viagra

Tabela 2. Empirijski (početak) antibakterialnayaterapiya na srednje teškim

Parenteralnu ili oralnu (u starije djece), put primjene antibiotika

"Ctupenchataya terapija"

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, Cefamandole)

3 generacije cefalosporina

Aminoglikozidi (gentamicin)

Peroralnoe upotrebu droga

2. generacija cefalosporina (cefuroksim axetil, CEFACLOR)

nitrofuran droge

Kotrimoksazolom

Droga grupe fluorovanim hinolone (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselina, derivati ​​8-hidroksikinolin)

Najčešće ove grupe lijekova koji se koriste amoksitsillins klavulanske kiseline (Augmentin). Jedan broj kliničkih ispytaniyustanovleno da Augmentin je efikasan u liječenju 88% bolnyhs infekcija urinarnog sistema, dok je tretman amoksitsillinompolozhitelnye rezultati postignuti su u samo 40% pacijenata. Dostoinstvomaugmentina je, pored otpornosti na mikrobiološke beta-laktamaza, njegova niska toksičnost.

Ispitali smo efikasnost i sigurnost augmentinau 24 pacijenata sa pijelonefritis u dobi od 9 mjeseci do 14 let.Augmentin imenovan je u kritično bolesnih pacijenata u roku od 3-4 dana vnutrivennos naknadne prelaska na oralnu (suspenzije, tablete) .Na terapija Augmentin na 4- 5. dan velika chislabolnyh označene značajno poboljšanje kliničkih i laboratornyhpokazateley i 8-10-og dana - do potpune normalizacije klinicheskogoanaliza krvi i sindrom mjehura. Droga je dobro perenosilsyapatsientami, nuspojava i neželjene reakcije nisu kontaktirajte otmecheno.Shiroky spektra antibakterijsko djelovanje, niske toksichnostaugmentina dopustiti primijeniti kao monoterapija za infekcije urinarnog trakta, pijelonefritis kao empirijski startovogolecheniya kada mikroorganizam - identifitsirovan.V Uzročnik nije još težim slučajevima može biti kombinacija sa aminoglikozidi.

Kombinacija antibiotsku terapiju kada pijelonefritis Udet se koristi za sljedeće indikacije:

• Tokom teške sepse za poboljšanje sinergije deystviyaantibakterialnyh pripreme;
• teških infekcija urinarnog sistema izazvao mikrobnymiassotsiatsiyami;
• prevazići rezistentne organizama na antibiotike (posebno u liječenju "tužan" infekcije uzrokovane Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, itd) .;
• za uticaj na intraćelijski nalazi mikroorganizama (klamidije, mikoplazme, ureaplazme).

Tabela 3. Uzročna liječenje pijelonefritisa (nakon polucheniyarezultatov urinokultura)

Cefalosporine 2-3 generacije

Formulacije nalidiksične kiselina

Formulacije pipemidinovoy kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofuran droge

Kotrimoksazolom

fluorohinoloni *

karbapeneme

"zaštićen" penicilini

2. generacija cefalosporina

Oralni cefalosporine 3 generacije

Kotrimoksazolom

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Video: Urolog Solonets.avi

Formulacije nalidiksične kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofuran droge

aminoglikozidi

fluorohinoloni *

karbapeneme

Ureidopenitsilliny

2. generacija cefalosporina

Oralni cefalosporine 3 generacije

Kotrimoksazolom

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Formulacije nalidiksične kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofuran droge

aminoglikozidi

fluorohinoloni *

karbapeneme

Ureidopenitsilliny

karbapeneme

Ureidopenitsilliny

Cefalosporine 3-4 generacije

aminoglikozidi

3. generacija cefalosporina (Ceftazidim, ceftriakson)

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Ureidopenitsilliny

Aminoglikozidi (amikacina, netromycin)

karbapeneme

8-hidroksikinolin

8-hidroksikinolin

vankomicin

rifampicin **

stomatologa

polusintetske peniciline

Cefalosporine 1-2 generacije

makrolidi

stomatologa

polusintetske peniciline

Cefalosporine 1-2 generacije

Makrolidi (p.o.)

linkomicinom

"zaštićen" penicilini

vankomicin

rifampicin **

Makrolide parenteralno (klatsid)

fluorohinoloni

rifampicin

Makrolide parenteralno (klatsid)

fluorohinoloni

rifampicin

Makrolide parenteralno (klatsid)

5-NOC

ketokonazol

** Rifampicin imenovan u izuzetnim slučajevima, s obzirom na činjenicu da je nefrotoksične i odnosi se na anti-preparatamrezerva s brzim razvojem otpornosti Mycobacterium tuberculosis.

*** U tetraciklini se koriste kod djece starije od 8 godina.

Pijelonefritis antibiotsku terapiju ambulantno

U nekim slučajevima, egzacerbacije kroničnog pijelonefritisa lechenierebenka može se izvršiti na ambulantno sa organizacijom "statsionarana kući".

U klinici pod nadzorom i stanici nefrologije pediatraposle kontinuirano toku antibiotske terapije protivoretsidivnoelechenie održan za 4-6 tjedna, ovisno o prirodi pijelonefritisa (opstruktivne, opstruktivna).

Preporučujemo sljedeće opcije preventivno liječenje:

• Furagin stopa 6-8 mg / kg (ukupna doza) u techenie2-3 nedel- dalju normalizaciju sa urina i krvi testove perehodyatna 1 / 2-1 / 3 od maksimalne terapijske doze u roku od 2-4-6 sedmice.
• Kotrimoksazolom (Biseptolum) 2 mg trimetoprima + 10 mg sulfametoxazol po kilogramu sebi izolator 1 dan za 4 nedelje.
• Jedan od sljedećih lijekova nalidiksične kiselina (Negro nevigramon) pipemidinovoy kiselina (pimidel, Palin, pipegali dr.), 8-hidroksikinolin (nitroksolin, NOC-5) može naznachatsyapo 10 dana svaki mjesec za 3-4 mjeseca vozrastnyhdozirovkah.

Parenteralnu ili oralne primjene antibiotika

"sekvencijalne terapije"

"zaštićen" penicilini (Augmentin, amoxiclav, unazin)

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, Cefamandole)

3 generacije cefalosporina

Kotrimoksazolom

oralni formulacije

"zaštićen" penicilini (Augmentin, amoxiclav, unazin)

2. generacija cefalosporina (cefuroksim axetil, CEFACLOR)

nitrofuran droge

Kotrimoksazolom

Droga grupe fluorovanim hinolone (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselina, derivati ​​8-hidroksikinolin)

mala djeca odlučila da se oslanjaju na lijekove kg massy.Im su dodijeljena relativno veće doze. Računajući dozuantibiotika, treba napomenuti da je rano, djeca imeyutbolee nizak klirens, efikasan bubrega protok krvi, "nezreo"Prednji cjevaste nefrona- smanjena aktivnost nekoliko fermentnyhsistem jetre koji mogu dovesti do sporije eliminacije nekotoryhlekarstvennyh tvari i nakupljanje u organizmu. Kod pacijenata sa glomerularne filtracije neznachitelnymsnizheniem dozu prirodnih i polusinteticheskihpenitsillinov, cefuroksim, cefotaksim, Cefoxitin ne može podvergatsyakorrektirovke. Smanjenjem glomerularne filtracije > 50% Pokušajte doza Reberga ovih lijekova treba smanjiti za 25-75% .sa velikim oprezom se mora pristupiti na odredište aminoglikozidovpri oštećenje bubrežne funkcije, mogu se koristiti samo ekstremnim slučajevima, praćenje koncentracije u krvi upravlja preparatav individualne selekcije i doza u smislu klubochkovoyfiltratsii smanjenje . U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega na hemodijalizi, a dio antibiotik izveden trebuetsyaego dodatne administracije. Od 25 do 50% peniciline, CEFACLOR, više od 50% sulfonamida, aminoglikozida, imipenem, bolshinstvotsefalosporinov ukloniti hemodijalizom. Praktično bez vyvodyatsyapri hemodijalizu makrolida, oksacilinskim, ceftazidim, cefixime, tsefotetan, amfotericin B i hinolone. U peritonealnoj dializene događa "ispiranje" većina lijekova za isklyucheniemaminoglikozidov, cefuroksim (15-25%) [9].

Bubrezi se mogu oštetiti prilikom antimikrobnu terapiju, su Kakoni tijelo izlučivanje antibiotika i njihove metabolitov.V vezi s tim, svi antibiotici mogu razdelitna tri glavne grupe:

• Praktično ne nefrotoksičnosti (stand cherezzheludochno trakta)
• eritromicin
• Niske toksičnosti, izložena naglim eliminacija:
• benzilpenicilin;
• polusintetske peniciline;
• "zaštićen" penicilina;
• cefalosporine 2 i 3 generacije
• nefrotoksične:
• aminoglikozidi;
• cefalosporine 1. generacije;
• karbapeneme;
• monobaktami

Dakle, primarni cilj u liječenju djece sa pijelonefritis, je eliminacija ili smanjenje mikrobiološke-upalni protsessana tkivu bubrega i urinarnog trakta. [4] Niske effektivnostantibakterialnoy terapija u liječenju pijelonefritisa obuslovlenav nekim slučajevima, prisustvo abnormalnosti u razvoju, poremećaja urodinamika, i stalno mijenja svojstva bakterija flory.Eto i određuje potrebu za stalnim potrazi za novim antibakterialnyhpreparatov vrlo efikasan u liječenju primarno gramotritsatelnyhinfektsy. Trenutno, farmaceutskom tržištu raspolagaetbolshim broj antibiotika, omogućavajući vybratoptimalny od njih. Uprkos činjenici da su antibiotici su vysokoeffektivnymipreparatami sposobni na njihovo racionalno korištenje spastirebenku život, njihova terapija je uvijek kompromis mezhduzhelaemym efekat lijeka, kao i procjena mogućih nuspojava.

Da bi se postigao dobar učinak u antibakterialnoyterapii treba uzeti u obzir sljedeće preporuke:

• što je prije moguće da izvrši identifikaciju agent uzročnih i podobratantibiotik s obzirom na osjetljivost na to mikrobiološke flore;
• izabrati antibiotik za određenog pacijenta, uzimajući u obzir soputstvuyuscheypatologii;
• koristiti optimalnu dozu i način primjene antibiotika;
• često se koristi "korak" terapija, s obzirom na svoje prednosti;
• u težim slučajevima koriste kombinaciju terapija;
• prilagođen interakciji sa drugimipreparatami antibiotike i hrane;
• u teških infekcija urinarnog sistema predpochtitelneevnutrivennoe jet, "bolus" uvod, pružajući "vrh"koncentracija lijeka u krvi.

literatura

1. AA Baranov. A zemlja bez djece nema budućnosti. Med. kurer.1997. N2 (3), str. 10-12.
2. NV Beloborodov, EN Padeyskaya, AV Biryukov. Diskussiyao ciprofloksacin i drugih fluorohinolona u pedijatriji. Moskva, 1996.
3. IP Zamotaev. Kliničke farmakologije i antibiotika Tactical aplikacija. Moskva 1978.
4. MS Ignatov, JE Veltishchev. Pedijatrijska nefrologiju. L., medicina, 1989, s.306-308.
5. GV Kalugin, MS Klushantseva, LF Shehab. - Kronična pielonefrit.M, Medicine, 1993. godine, 240 ..
6. IV Markov MV Nezhentsev, AV Papayan. zabolevaniypochek tretman kod djece. Sankt Petersburgu. 1994., str. 186-192.
7. IG Multi, EA Molodova. Patogena Klinički znachimyhbakteriury. Klin. laboratoriju. Diagn. 1994. godine, N5, str. 44-45
8. AV Tereshchenko, DA Seymivsky, SA Ilin i dr. Urol. i nefrol.1991, N2, s.24-28.
9. VK Tatochenko. Antibiotiko- hemoterapije i infekcije kod djece (Reference). Moskvi. 1996.
10. R. Taushnits. Antimikrobne hemoterapije. Pocket Guide.
11. OL Tiktinsky, SN Kalinin. Pijelonefritis. Maps. MediaPressa. 1996 s.240.
12. PK Yatsyk, TB Sentsova, P.T. Gabibli. Mikrobiologicheskieosobennosti infekcija u djece s kroničnom obstruktivnympielonefritom. Urol. i nefrol. 1988. godine, N4, str. 17-20.
13. Begue P. et al. Proc 27. Međunarodni kongres on AntimicrobialAgents i Chemothrapy, Berlin 1991 301.
14. F.C. Tenover. Globalni problem antimikrobnih rezistentnosti.Russky Medical Journal. V.3, N4. 1996. 217-219.