Operacije problemi optimizacije antibakterijskih terapija vnutribolnichnogosepsisa

Sepsa yavlyaetsyaodnoy od najozbiljnijih infekcije u bolnici. Uprkos napoyavlenie u posljednjih nekoliko godina veliki broj vysokoeffektivnyhantibiotikov, mortalitet u sepse ostaje visoka dostigaya80-90% u svom najtežih oblika, i septički šok. Etosvyazano promjene u kvalitativnom sastavu sepse patogena, povećanje izolacija multirezistentnih bolnice shtammovmikroorganizmov, kao i težim grupi pacijenata vstatsionare kao rezultat značajnog napretka u liječenju raneefatalnyh bolesti (Optimizacija kirurških i reanimatsionnoytehniki Napredak u transplantaciji, moderna himioterapevticheskiemetody terapija u hematologije i onkologije, pacijenti AIDS) . Etoobuslovlivaet potrebno za optimizaciju liječenje sepse, koja prije svega je standardizacija mikrobiološke dijagnostike programa antibiotske terapije. Izdvajamo sljedeće faktoryuspeshnoy antibakterijska terapija sepse:
- adekvatne mikrobiološka dijagnostika;
- adekvatan izbor antibakterijski preparatana prvoj fazi;
- Tretman sa ozbiljnost sepse i lokalizatsiipervichnogo ognjišta;
- Adekvatna patogenetskim i simptomaticheskayaterapiya.

Dijagnoza Dijagnoza sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa je odlučujući u izboru odgovarajućih načina antibakterialnoyterapii. Kauzalna terapija sepse kao rezultat empirijskih znachitelnoprevoskhodit kada je izbor antibiotika osuschestvlyayutpri nepoznatu exciter. Stoga, adekvatno mikrobiologicheskoydiagnostike sepsa treba posvetiti ne manje pažnje nego voprosamvybora režim.
Pod strogim zahtjevima za pravilnomuzaboru materijala i korištenje modernih mikrobiologicheskihmetodik pozitivne kulture krvi u sepse je uočena u 80-90% slučajeva. Izolacija mikroorganizama iz krvi (normalno sterilnoyzhidkosti) je obično dovoljno za postavljanje etiološki diagnoza.Pri dodjelu tipične patogene kao što su Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,gljive, što je dovoljno za dijagnozu jedan polozhitelnoygemokultury. Međutim, raspodjela mikroorganizama koji yavlyayutsyakozhnymi saprofiti može kontaminirati uzorak (Staphylococcusepidermidis, drugi koagulaza-negativnih stafilokoka, diphtheroids), dva polozhitelnyegemokultury potrebno potvrditi pravi bakteremija. Moderne metode istraživanja automatizirani kulture krvi (npr BACTEC / Alert sistem) Dozvola za fiksiranje rast mikroorganizama za 6-8 h inkubacije (24 sati), što omogućava još 24-48 sati da dobije precizan identifikatsiyuvozbuditelya.
Za odgovarajuću mikrobiologicheskoydiagnostiki sepse treba strogo pridržavati sljedećih pravila.
1. Krv za studije neophodne zabiratdo antibiotika. Ako je pacijent već prima antibakterialnuyuterapiyu, a zatim, ako je moguće, antibiotike treba prekinuti kakminimum za 24 sata, nakon čega nose uzorkovanje krvi. U slučajevima kada je nemoguće otkazati antibiotike, krv treba zabiratneposredstvenno prije sljedećeg uprave.
2. potrebno minimalno uzorkovanja dveproby su uzeti iz različitih ruku svakih 30 minuta. Optimalna yavlyaetsyazabor tri uzorka krvi, što značajno poboljšava detekciju vozbuditelya.V studije su pokazale da je veći broj uzoraka neimeet prednosti prije triple ograde u pogledu stopa detekcije uzročnika.
3. potrebno za istraživanje zabiratiz periferne vene krvi. Nije prikazano prednosti uzimanja uzorka krvi izarterii.
Nije dozvoljeno uzimanje uzoraka krvi iz katetera!Izuzetak je zbog sumnje da je katetera povezane sepsis.V ovom slučaju kvantitativno bakteriologicheskoeissledovanie krv iz perifernih vena kroz netaknuta kateter sumnjivo. Ako je jednaka ili veća od 5 vydelyaetsyaodin iz oba uzorka i isti mikroorganizam, a udio obsemenennostiobraztsov i vena kateter, katetera povsemu čini se da izvor sepse. dijagnostička metoda Chuvstvitelnostdannogo je preko 80%, i 100% spetsifichnostdostigaet.
4. bolje poslovne je ispolzovaniestandartnyh bočice pripremljene podloge umjesto bočica s hranjivu podlogu, zapečaćena pamuk-marlevymiprobkami pripremiti u laboratoriji. Prvo, srednje laboratornogoprigotovleniya nedovoljna vydeleniyamikroorganizmov standardizirani i učestalost krvi kada se koristi znatno nizhe.Vo Drugo, otvarajući bočicu i uvođenje uzorak krvi izshpritsa postoji opasnost od kontaminacije hranljive podloge mikrofloroyvozduha. Osim toga, u komercijalne bočicama otritsatelnoedavlenie stvorio koja pruža dobro definiran kolichestvakrovi isporuke bez kontakta sa okolinom kada se koristi perehodnoysistemy igle na suprotnim krajevima katetera.
5. Krv je uzeta iz perifernih vena sleduetprovodit sa pedantan aseptičkim. Koža na lokalitetu venepunktsiiobrabatyvayut jod ili povidon jod kontsentricheskimidvizheniyami od centra prema periferiji za najmanje 1 minutu. Neposredstvennopered ograda koža se tretira sa 70% alkohola. Prilikom obavljanja venepunktsiiispolzuyut sterilne rukavice. Pokrijte bočica s obrabatyvayutspirtom okruženju. Za svaki uzorak uzet 10 ml krvi.
Pažljiv tretman kože, bočicu poklopac uzance komercijalnih sistema za uzimanje uzoraka krvi iz perehodnikompozvolyaet smanjiti stupanj kontaminacije uzoraka na 3% ili manje (S.SMITH-Elekes i dr lnfect Dis Clin North Am 1993- 7 :. 221).

Tabela 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepse ovisno o lokaciji primarni fokus

Lokalizacija primarne lezije	Naiboleeveroyatny patogena
pluća	Streptococcuspneumoniae Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa(ALV) *
trbušnu šupljinu	Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp.
bubrezi	E.coli i drugih Gram (-) Enterococcus spp.
guttur	Streptococcusspp. Staphylococcus spp. anaeroba
nakon splenektomije	Streptococcuspneumoniae Haemophilus influenzae
intravenski kateter	Staphylococcusepidermidis Staphylococcus aureus
	Staphylococcusepidermidis Staphylococcus aureus
* - ventilacija - mehaničke ventilacije.

Tabela 2. Karakteristike PONpri teške sepse

Organyi sistem	dijagnostičke funkcije
respiratorni	disanje stopa > 24 u 1 min PaO₂ < 70 ммрт.ст. Respiratorni distres sindrom
kardiovaskularnih	HR > 120 u 1 min GARDEN < 100 мм рт.ст. aritmije
jetra	ALT > 2N bilirubin > 50 .mu.mol / l žutica
bubrezi	diureza< 30 мл/ч
	Kreatininkrovi > 200 .mu.mol / l
Tsentralnayanervnaya sistem	Narusheniesoznaniya - < 14 баллов по шкале комы Глазго
krvi:
-metaboličku acidozu - DIC	pH < 7,3 trombocitopenija Porast u APTT >20% krvarenje
Primechanie.ChSS - otkucaja srca sokrascheniy- GARDEN - sistolicheskoearterialnoe pritisak-ALT - alaninaminotransferaza- N - gornje granice normalnog raspona.

Tabela 3. Program sepse empiricheskoyterapii

Karakteristike sepse	Sepsisbez PONT	Tyazhelyysepsis sa MODS
*Sneustanovlennym primarni fokus*
Vhirurgicheskih ureda	Tsefotaksim2 g 3-4 puta dnevno (Ceftriakson 1 g 2 puta dnevno) * +/- aminoglikozidom Ticarcillin / klavulonsku kiselinu 3,2 g 3-4 dnevno plus aminoglikozidom *	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno + amikacina 1 g dnevno Imipenem 0,5 grama 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno
Votdelenii intenzivne njege	Tseftazidim2 g 3 puta dnevno amikacina +/- 1 g dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno amikacina +/- 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno amikacinu +/- 1 g dnevno	Imipenem0,5-1 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5-1 g 3 puta dnevno
Prineytropenii	Tseftazidim2 g 3 puta dnevno + Amikacin 1 g dnevno vankomicin +/- 1 g, 2 puta dnevno 1 Cefepim 2 g 2 puta dnevno amikacina +/- 1 g dnevno +/ - Vankomicin 1 g, 2 puta dnevno 1	Imipenem1 grama 3 puta dnevno +/ - Vankomicin 1 2 g dva puta dnevno ¹Meropenem 1 g 3 puta dnevno +/ - Vankomicin 1 g, 2 puta dnevno 1
*Sustanovlennym primarni fokus*
trbušni	Linkomitsin0,6 g 3 puta dnevno + aminoglikozidom * Cefalosporina III ** + linkomicinom (ili metronidazol) Ticarcillin / klavulonsku kiselinu 3,2 g 3-4 puta dnevno + aminoglikozidom	Imipenem0,5 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno + Metronidazol 0,5 g 3 puta svakodnevno aminoglikozidom +/- * Ciprofloksacin 0.42 x 2 puta dnevno + 0,5 g metronidazola tri puta dnevno
Poslesplenektomii	Tsefuroksim1,5 grama 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulonsku kiselinu 1,2 g 3 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	Tsefepim2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta u sutkiMeropenem 0,5 grama 3 puta dnevno
urosepsa	Fluorohinolon +/- aminoglikozidom * cefepim	Imipenem0,5 g 3 puta sutkiMeropenem 0,5 g 3 puta dnevno
Angiogeneze (kateter)	Vankomitsin1 g 2 puta dnevno Rifampicin 0,3 g 2 puta dnevno	Vankomitsin1 g 2 puta dnevno gentamicin +/- Rifampicin 0,45 g 2 puta dnevno + Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno
Primechanie.1 - Vankomicin je priložena u drugom koraku terapije (cherez48-72 h) neefikasnost rezhima- početkom u trećoj fazi posleduyuscheyneeffektivnosti prilogu protivogribkovyypreparat (amfotericin B ili flukonazol); * - gentamicin, tobramicin, netilmicinom, amikacin; ** - cefotaksim, ceftazidim, ceftazidim, ceftriakson.

Tabela 4. Etiotropic terapiyasepsisa

organizama	Sredstva1 reda	alternativna sredstva
*gram-pozitivnih*
Staphylococcusaureus MS	Oksacilinskim 2 g 6 puta dnevno Cefazolin 2 g 3 puta dnevno	Linkomicinom 0,6 g 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulonsku kiselinu 1,2 g 3 puta dnevno
Staphylococcusaureus MR, Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g 2 puta dnevno	Rifampicin 0,3-0,45 g 2 puta dnevno + kotrimoksazolom 0.96 g 2 puta dnevno (Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno) Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno
Streptococcusviridans	Benzilpenicilin 3 milijuna jedinica 6 puta dnevno	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2g jednom dnevno 1
Streptococcuspneumoniae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	Cefepim 2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 grama 3 puta dnevno
Enterococcusfaecalis	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno + gentamicin 0,24g po danu	Vankomicin 1 g 2 puta dnevno gentamicin +/- 0.24 grama dnevno Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno
*gram*
E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriakson 2 g 1 dan	fluorohinolona
K.pneumoniae	Imipenem 0,5 grama 3 puta dnevno Meropenem 0,5g 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno
Enterobacter spp., Citrobacter spp.,	Imipenem0,5 grama 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepim 2 g 2 puta dnevno	AMIKACIN 1 g dnevno
Acinetobacterspp.	Imipenem 0,5 grama 3 puta dnevno Meropenem 0,5g 3 puta dnevno	Cefepim 2 g 2 puta dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno
P.aeruginosa	Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno + Čuvari amikacinu 1 dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno + Čuvari amikacinu 1 dan	Imipenem 1 g 3 puta dnevno amikacina + 1 g dnevnoMeropenem 1 g 3 puta dnevno + amikacina 1g dnevno Cefepim 2 g 3 puta dnevno amikacina + 1 g dnevno
Candida spp.	AmfoteritsinV 0.6-1 mg / kg na dan	Flukonazol0,4 1 g jednom dnevno

Program terapiiAdekvatnaya antibakterijski antibiotske terapije suschestvennouluchshaet prognozu u sepse i smanjuje rizik od septicheskogoshoka. B.Kreger et al. (Amer J Med 1980- 68: 344) 20 letnazad otkrili da adekvatnu antibiotsku terapiju sepsisana prvoj fazi smanjuje rizik od smrti za oko 50% .Ako pilot modu odabira empirijske antibiotske terapiisepsisa treba fokusirati na spektra potencijalnih vozbuditeleyv ovisno o lokaciji primarni fokus ( Tabela. 1).
Nažalost, empirijski pristup smo vynuzhdenyrekomendovat već u prvoj fazi liječenja antibioticima dostatochnoshirokim spektra djelovanja, ponekad u kombinaciji, s obzirom dostatochnoobshirny liste potencijalnih patogena s različitim lokalizacije chuvstvitelnostyu.Pri primarni fokus u trbušnoj šupljini i rotoglotkesleduet također podrazumijeva učešće u infektivnog procesa anaerobnyhmikroorganizmov. Više definitivni sud o etiologije sepsisavozmozhno u slučajevima bakterijemije nakon splenektomije i kateter assotsiirovannoybakteriemii.
Još jedan važan parametar određivanja programmustartovoy empirijska terapija sepse je sepse ozbiljnost zabolevaniya.Tyazhely karakteriše prisustvo više zatajenja organa (MODS), ima veći postotak smrtnosti i razvoj sve privoditk terminala septički šok (tabela. 2). Rezultatyantibakterialnoy liječenje teške sepse sa MODS znatno lošijaod sepse bez pon, tako maksimalnogorezhima upotreba antibiotske terapije kod pacijenata sa teškom sepsisomsleduet vježba u ranoj fazi liječenja (J.Coheni W.Lynn Sepsa 1998- 2 :. 101).
Program empirijska antibiotik terapiisepsisa i pristupe terapiji infekcije lokalizirane na mjestu pervichnogoochaga generalizovati infekcija ne razlikuje značajno (Tabela 3). U isto vrijeme, s teškom sepsom s MODS pod adekvatnim antibakterialnoyterapiey razumijemo korištenje najefikasniji antibiotikiuzhe prvoj fazi empirijske terapije, s obzirom na izuzetno plohoyprognoz i mogućnost brzog napredovanja procesa septicheskogoshoka.
Prilikom odabira adekvatnog režima sleduetplanirovat ne samo pokrivanje svih potencijalnih patogena, ali i mogućnost infektivnih procesa participativnog i multirezistentnih bolnicu shtammovmikroorganizmov. U ovom trenutku, moramo priznati chtonaibolee optimalni režim empirijskih terapija za ozbiljne sepsisas PON su karbapeneme (imipenem, meropenem), oba lijeka s najšireg spektra djelovanja na koje otmechaetsyanaimenshy otpor nivo gramotritsatelnyhbaktery bolničkih sojeva. U nekim situacijama, održivu alternativu karbapenemamyavlyayutsya cefepim i ciprofloksacin u adekvatnim dozama.
U slučaju angiogeneze (kateter) sepsa, čija etiologija stafilokoka dominiraju većina nadezhnymrezhimom terapija su glikopeptidi (vankomicin). U posledniegody droge postale dostupne nove klase oxazolidinones (linezolid) ne zaostaje za vankomicin u aktivnost protiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov i imaju sličnu kliničku efikasnost.
Kada raspodjelu krvi etiološki znachimogomikroorganizma postaje moguće uzročne terapiis osjetljivosti u obzir, što značajno povećava postotak uspehalecheniya (tab. 4).
Trenutno, glavna etiološki strukturevnutribolnichnogo sepsa gram-pozitivnih mikroorganizama, od kojih su najznačajniji ulogu stafilokoka. Kada planirovaniiantibiotikoterapii stafilokokne sepse treba uchityvatshirokoe distribuciju u bolnicama meticilin-rezistentni stafilokoki, posebno S.epidermidis.
U slučaju sepse izazvane metitsillinchuvstvitelnymS. aureus, preparatomvybora je oksacilin, pri čemu je dnevne doze lijeka dolzhnysostavlyat ne manje od 12, sa metitsillinrezistentnyhshtammov raspodjele Staphylococcus aureus i koagulazonegativnyhstafilokokkov (karakterizira niža osjetljivost na oksacilin) najpouzdaniji način terapije je vankomicin. Alternativoyvankomitsinu je rifampicin, koji se čuva u nastoyascheevremya dovoljno dobar osjetljivost metitsillinrezistentnyhstafilokokkov (80-95%), međutim, treba uzeti u obzir mogućnost bystrogoformirovaniya otpor kada koristite droge u rezhimemonoterapii. U tom smislu, to je optimalna kombinacija rifampitsinas kotrimoksazolom ili ciprofloksacin (osjetljivost u obzir). Još jedna droga kotoromusohranyaetsya dobre osjetljivosti na meticilin-rezistentni Staphylococcus, a fusidic kiselina, ali klinički podaci su ograničeni primeneniyuetogo droga u sepse.
U liječenju stafilokokne sepse sleduetimet znači dovoljno trajanje antibiotske terapije: čak i kada je brzom dlitelnostterapii klinički efekt bi trebao biti oko 3 tjedna, s obzirom na visoke frekvencije retsidivovzabolevaniya. Izuzetak je kateter povezane sepse, koja se može postići na lijek nakon uklanjanja infitsirovannogokatetera, ponekad čak i bez upotrebe antibiotika. Kada kateternomsepsise uzrokovane koagulaza-negativnih stafilokoka, antibakterialnuyuterapiyu se može izvesti bez uklanjanja katetera, raspodjela zolotistogostafilokokka zamjena kateter je opcionalno.
Kada treba smatrati pneumokokne sepse kao preparatovnachalnoy terapija cefalosporine jaIIpokoleniya, s obzirom na sve češće sojeva S.pneumoniaesa smanjenim chuvstvitelnostyuk benzilpenicilin. U posljednjih nekoliko godina, također registrovani sojevaS.pneumoniae, ustoychivyek III generacija cefalosporina, tako da kada se planira antibiotikoterapiisleduet rezerve cefalosporina IV generacije (cefepim) i karbapeneme, kojima otpor ne poštuje.
Među gram-negativnih bakterija u sepsi etiologiivnutribolnichnogo dominiraju enterobakterije (Enterobacteriaceae) Problemi .Naibolshie nastaju prilikom dodjele sojeva Enterobacteriaceae, odlikuje više otpora, pri čemu chastotatakih u bolnici sojeva značajno povećao u posljednjih nekoliko godina.
Glavni mehanizam rezistencije Klebsiellapneumoniae (rjeđe nego druge Enterobacteriaceae) beta-laktama yavlyaetsyaproduktsiya beta-laktamaza proširenog spektra (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye peniciline, cefalosporine I-III generacije i generacije chastichnoIV. Klinički važno faktsnizheniya dokumentovano klinička efikasnost fluorohinolona i aminoglikozidovpri dodjelu sojeva ESBL-proizvodnju. Prema S.V.Sidorenko (1999), u nekim ICU terapiistatsionarov Moskva ESBL proizvodnja stopa u Klebsiella spp. dostigaet50% i iznad. Većina nadezhnymrezhimom terapija sepse izazvane Klebsiella spp., U nastoyascheevremya treba prepoznati u ranoj sastanak karbapeneme etapelecheniya.
Još jedan važan mehanizam rezistencije gramotritsatelnyhbaktery induciranai kromosomskih beta hiperprodukcije laktamazklassa C, hidrolizira zaštićene peniciline i tsefalosporinyI-III generacije. Ovaj mehanizam se odlikuje otpornost naEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. U otnosheniietih mikroorganizmi zadržavaju pouzdan aktivnost tsefalosporinyIV generacije, karbapeneme, amikacin djelomično - fluorohinolona.
Velike poteškoće u antibakterialnoyterapii sepse izazvane non-fermentacijom mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Oba se odlikuju više mehanizama rezistentnostik antibakterijski različitih klasa i brzo formirovaniemustoychivosti tokom terapije. Najpouzdaniji dodjelu preparatamiv slučaj Acinetobacter spp. su karbapeneme. Osjetljivosti ovog mikroorganizmak cefepima i ciprofloksacin slabo predvidive drugim beta-laktamnymantibiotikam obično posmatra otpor.
Zajednički pilot način terapije je psevdomonadnoyinfektsii Ceftazidim u kombinaciji sa amikacinu. Dannyerekomendatsii zasniva na održavanju dovoljan nivo na ceftazidim chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) u većini meditsinskihuchrezhdeny. Najviši nivo osjetljivosti P.aeruginosav bolnica u različitim regijama naše zemlje se čuva u karbapeneme, što bi trebalo uzeti u obzir kao alternativni način, a teška sepsa sa MODS - kao agenti 1. reda.Istovremeno alarmantne anegdote izvještajima rast u posljednje 2-3 godine P.aeruginosa otporan na karbapeneme.
Gljivične sepsa većina tyazhelymformam odnosi na bolesti sa visokom stopom smrtnosti (50% i više) .K Nažalost, naše mogućnosti su ograničene gribkovogosepsisa adekvatnu terapiju trenutno dva preparatami- amfotericin B i flukonazol.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani