Hirurgiyaantibakterialnaya liječenje kompliciranih intraabdominalne infekcije i sepse

Jedan od najtežih problema hitnu operaciju i intenzivne nege ostaje liječenje upalnih bolesti trbušne šupljine i njihove komplikacije [2]. Naglo povećao broj pacijenata sa infektivnim oblicima nekroze pankreasa, perforacija gastrointestinalnog trakta, traumatske povrede abdominalnih organa, peritonitis različite etiologije. Smrtnost u ovom slučaju nema jasan trend i kreće se, prema posljednjih nekoliko godina, od 19% do 70% [3, 6]. Naravno, spašavanje života pacijenta u ovim slučajevima ovisi o pravovremena dijagnoza i efikasan hirurške intervencije. Međutim, svaki upalni i destruktivne lezije abdominalnih organa su sami po sebi trbušne zarazne bolesti, često dovodi do razvoja neizlječivih sepse [10]. U tom smislu, uloga antibiotske terapije je teško potcijeniti [3, 5].

Bez zamjena i dopunjuju kirurško liječenje, adekvatnu antibiotska terapija je u stanju da spriječi generalizacije infekcije, razvoj postoperativnih komplikacija i fatalne višestrukim zatajenjem organa [10]. Na žalost, u tom pogledu, situacija je nepovoljna. S jedne strane, u posljednjih nekoliko godina arsenal antimikrobnih agenasa je značajno proširio. Tu su novi visoki penicilini, cefalosporini, karbapeneme, hinoloni, itd. Međutim, čak i ovi antibiotici ne mogu uvijek pomoći u neblagovremene i neadekvatne njihovo imenovanje.

Klasifikacija abdominalnih kirurških infekcija

Izraz "intraabdominalne infekcija" se koristi za označavanje širokog spektra infektivnih procesa, razvijanje nakon izlaganja mikroorganizama, kolonizacije gastrointestinalnog trakta i napadne drugi normalno sterilan trbuha (izuzetak je takozvani primarni peritonitis). Sa kliničkim pozicije, kako u pogledu operativno liječenje i antimikrobna program za planiranje terapije je važno jedinica upalnih procesa u trbušnoj šupljini na jednostavan i komplikovan infekcije.

U nekomplikovane infekcije ne pokazuju znake peritonitisa i teške sistemski upalni odgovor. U ovim slučajevima, ne zahtijeva dugoročne antimikrobnu terapiju nakon operacije, administracija antibiotika uglavnom preventivno u prirodi.

komplikovano infekcije naznačen time da zarazne proces proteže izvan zone njene pojave, što uzrokuje razvoj peritonitisa ili apscesa trbuhu ili retroperitoneumu.

Od posebnog interesa su moderne klasifikacije peritonitisa kao najčešće prijavljena oblik složenih intraabdominalne infekcije.

Etiološki klasifikacije peritonitis uključuje primarne, sekundarne i tercijarne svoj oblik [6]. primarni peritonitis - redak oblik peritonitisa hematogeno porijekla sa infekcija trbušne maramice ekstraperitonealne izvor. U većini slučajeva, primarni peritonitisa hematogeno uzrok meningokoka, pneumokoka, gonokokom, stafilokoke, streptokoke i enterobakterije, rijetko - anaerobe. patogena često ostaje nedijagnostikovana.

srednje peritonitis - najčešći oblik složenih intraabdominalne infekcija i glavni uzrok sepse u kirurških pacijenata. U 80% slučajeva uzrok sekundarne peritonitisa su destruktivne lezije polosti- trbušnih organa u 20% postoperativne peritonitisa razvija nakon različite abdominalne operacije.

Tercijarni peritonitis, ili peritonitisa infekcije bez manifestne izvor je poseban problem u odnosu na dijagnoze i operacije, i antibakterijski tretmana. Ovo se ponavlja i uporan oblik peritonitisa javlja u kritično bolesnih pacijenata sa oštećenja mehanizama zaštite lokalne i sistemske anti-infekcija. Kliničke manifestacije kao što peritonitis izbrisani, karakterizira hiperdinamskom poremećaja cirkulacije, blagi hipertermije, više disfunkcije organa bez preciznih lokalnih simptoma. Na laparotomija, uzroci peritonitisa se ne može naći ni nakon ponovljenih hirurških intervencija. Glavni razlog za ovaj oblik peritonitisa je infekcija sa multirezistentnih sojeva koagulaza-negativnih stafilokoka, enterokoka, enterobakterije, Pseudomonas ili gljive iz roda candida, što je tipično za bolničkih infekcija. Efektivna antibiotska terapija tercijarni peritonitis je vrlo komplicirano.

Klasifikacije i dijagnostičke sheme peritonitisa razvijen u Klinici za kirurgiju imenu. SI Spasokukotsky SMU je prikazan ispod.

1. Osnovni bolest (uzrok peritonitisa)

2. etiološki karakteristika (sekundarno-tercijarni pervichnyy-)

3. Prevalencija (lezije području trbušne maramice)

4. Karakteristike eksudata

5. Proces faze protoka (odsustvo znakova sepsisa- sepsis- teška sepsa sa višestrukim organ nedovoljno nostyu - toksičnog šoka)

6. Komplikacije (vnutribryushnye- rana infektsiya- bolničkih pnevmoniya- angiogeneze infektsiya- uroinfektsiya).

sepse

Prema modernim idejama sepse je sistemska upalna reakcija organizma kao odgovor na originalni razvoja destruktivnih (Upala) i sekundarna infekcija u organima sa različitim lokalizacije u trbušnoj šupljini i / ili retroperitoneumu [2]. Jedan od mogućih posljedica ovog svestranog reakcije kao intraabdominalnog infekcije, i "sterilne" nekroze (npr gušterače) je formiranje višestrukim zatajenjem organa različitih ozbiljnosti i sepse, uključujući i šok pankreatogennogo. Izvor infekcije u sepse ne mogu uvijek biti adekvatno ispao ili ograničenja u jednom koraku. U tom smislu, peritonealne izbor i crijevnih oblika pancreatogenic sepse diktira sljedećim karakteristikama njihovog razvoja, dijagnostici i liječenju [2]:

• sepse najčešće javlja kod multifokalne, velikih i / ili zajednički izvori degradacije i infekcije u abdomenu i / ili retroperitonealna prostor, topografija, što je teško izvesti "savršeni" operacije.

• Long-postojeći sinkroni (abdomena, gastrointestinalni, retroperitonealna prostor) i "pružao u vremenu" - metachronous (gnojna rana, plućna ognjišta, krevet čireve, katetera, kanalizaciju, utikači) izvori endogene intoksikacije u sepse.

• Više izvora zaraze u svim oblicima sepse imaju snažan potencijal trovanja.

• Džepovi razaranja i infekcije u sepse karakterišu kao manifest kliničkog toka i okultne vid prikazivanja.

• Značajne poteškoće diferencijalna dijagnoza između abacterial upale i proces gnojni (npr nekrotičnog pankreatitis, bolesti droge i druge sistemske bolesti).

• Brz razvoj potencijalno "fatalna" manifestacije sepse, septičkog šoka i MODS nekorrigiruemoy.

• Obavezna komponenta programa tretmana sepse je pravovremenu i adekvatnu antibiotsku terapiju.

• Ponovljeni operativnih i anestezije i reanimacije pomagala su izuzetno agresivne intervencije za izuzetno teška grupa pacijenata sa komplikovanim intraabdominalne infekcije.

U tom smislu, kompetentan i individualne antibiotske terapije, intenzivnu njegu i anestetik su također važne komponente programa liječenja od operacije. Strateški cilj je da se osigura da pacijent "zadužbina" do tačke na kojoj će kirurških i droga rehabilitaciju fokusirati akciju sliva dinamike složenih intraabdominalne infekcije.

Objektivnu procjenu težine i prognozu bolesnika sa sepse

Sepse u bolesnika sa komplikovanim intraabdominalne infekcija se manifestuje kliničkih znakova sindroma sistemskog inflamatornog odgovora koji čine dovoljno jasno sindroma sepse, teška sepsa i septički šok [4]. Objektivnu procjenu težine pacijenata sa sepse je potrebno analizirati obećavajući strategije liječenja, određivanja visine i intenzitet terapije, kao i za procjenu prognoze. Procjena težine pacijenata sa intraabdominalne infekcija uključen kao obavezni kriteriji u istraživanju djelotvornosti antibiotika, što se ogleda u propisima u Europi i Sjedinjenim [6] Državama.

Najrasprostranjeniji sistem integralnog evaluacije težine pacijenta hirurškim infekcije: APACHE II (1985) i APACHE III (1991) (SAD) SAPS (Francuska). Velikog praktičnog interesa su dva sistema koji su posebno dizajnirani za procjenu pacijenata sa sepsom i MODS: MODS (Kanada) i SOFA (Belgija). U poređenju sa SAPS, APACHE II u rasponu sepse ima veću osjetljivost. Skale procjene više disfunkcije organa SOFA je jednostavan za korištenje od MODS skale.

Mikrobiološki struktura intraabdominalnog infekcije

Ove mikrobiološke studije su ključni za racionalno terapiju abdominalne infekcije na operaciji. Mikrobiološku dijagnostiku omogućava identifikaciju otpornih bakterija i blagovremeno optimizacije upotrebe antibiotika. Studije sprovedene kako u našoj bolnici i u drugim centrima, podrška U polimikrobne priroda intraabdominalne infekcije uključuje širok spektar aerobnih i anaerobnih gram-negativne i gram-pozitivnih bakterija [3, 6].

Glavni patogeni Zarazne bolesti i komplikacija u kirurških pacijenata gram-negativne bakterije, glavni među kojima su predstavnici Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, kao i asporogenous anaeroba posebno Bacteroides. Opće strukture intraabdominalne infekcije gram-pozitivnih mikroorganizama čine trećinu [3, 6]. Kada intraabdominalnog apscesi različite lokalizacije osnovan prevlast anaerobnih mikroorganizama (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, klostridija) u saradnji sa aerobima.

Treba napomenuti da je u mikrobiološkim strukturi intraabdominalne infekcije razvija u postoperativnom periodu ili tokom boravka u bolnici, posebno su važni bolnici sojeva patogena: koagulaza-negativnih stafilokoka, enterokoka, enterobakterije, Pseudomonas i atsinetobakter. Ovi mikroorganizmi su visoko polivalentna i otpornost na antibiotike, što ga čini vrlo teško efikasan tretman pacijenata. Ogroman problem u tom pogledu su Gram-negativnih organizama, npr Acinetobacter spp., otporan na mnoge antibiotike. Efektivna protiv ovih patogena samo karbapeneme, neki cefalosporine i aminoglikozida (netilmicinom, amikacin).

Rezultati mikrobioloških studija su osnova za ciljano režim antibakterijskih terapije. Pravednosti i pouzdanosti ovih skupih istraživanja ovisi o usklađenosti uzorkovanje biološkog materijala.

Uzroci lažno negativnih i lažno pozitivnih rezultata mikrobioloških studija su greške u ogradi materijala i transportom u laboratoriyu- baktericidno djelovanje antiseptika, lokalnog anestetika, i lijekovi koji djeluju na centralni nervni sistem koji se koriste u anesteziji i hirurške manipulyatsiyah- nedovoljna preciznost evaluacije antibiotikochuvstvitelnosti in vitro. Međutim, treba naglasiti da su mikrobiološki studije su osnova za klinička ispitivanja na osnovu dokaza i vrednovati djelotvornost antimikrobnih agenasa.

Principi antimikrobne terapije za intraabdominalne infekcije

Problem antimikrobne terapije u liječenju pacijenata sa komplikovanim intraabdominalne kirurških infekcija - sistemski upalni blokade odgovor na nivou egzogenih mikroba posrednika. U kliničkom smislu je prije svega kako bi se spriječilo velike površine upornost, generalizacija i ponavljanje infekcije peritoneuma ili retroperitoneumu. A glavnu ulogu u liječenju komplikacija intraabdominalne infekcije imaju adekvatne hirurške intervencije. Međutim, antibiotska terapija doprinijeti smanjenju smrtnosti pacijenata sa peritonitisa 1900-1980 ne prelazi 20% [10]. U pravednosti mora se napomenuti da je važnost rezultata intenzivnog liječenja njege u poboljšanju sepse je oko 15%. Preostalih 70% su u funkciji optimizacije hirurških taktika i dijagnostiku. Međutim, neadekvatna antibiotska terapija igra veoma značajnu negativnu ulogu.

Osnovni principi antibakterijska terapija (ABT) u operaciji abdomena uključuju sljedeće:

• ABT, kao obavezan komponenta kompleksne terapije intraabdominalne infekcije, ali nadopunjuje operacije, ali je ne zamijeniti.

• ABT ima za cilj sprečavanje ponovne infekcije nastavlja nakon operacije na mjestu infekcije, a time i na prevenciju rekurentnih intraabdominalnog infekcije.

• ABT je glavni tretman Extra-bolničkih infekcija (upala pluća, tracheobronchitis, uroinfektsiya), pod uslovom otklanjanje uzroka razvoja.

• ABT za razliku od drugih vrsta terapije ima značajan fokus - konkretne akcije protiv glavnih uzročnika kirurških infekcija. U tom smislu, djelovanje antibiotika zavisi od njegove sposobnosti da prodre u zaražen organa i tkiva, odnosno, stvarajući optimalna koncentracija u upalu, kao što je određeno farmakodinamskim karakteristike antibiotik.

• ABT kirurških infekcija treba izvršiti uzimajući u obzir potencijalni negativni i toksični efekti lijeka, gravitacija glavni i istovremene bolesti.

• ABT se ne može zanemariti, i ekonomska pitanja. Presudno za rezultate kompleksnih liječenja pacijenata sa sepse igra adekvatnu empirijska terapija, odnosno, terapija do mikrobiološkog podataka u određenom pacijentu.

ABT strategija intraabdominalne infekcije treba da bude u dvije faze.

U prvoj fazi - moguće rano liječenje najefikasnije antibiotik, ili njihovom kombinacijom. Izbor određuje ozbiljnost stanja pacijenta, lokalizacija infekcija i očekuje patogena. Kada naznačeno - teški bolesnik, bolničkih infekcija, itd preporučljivo je da se koriste droge, kao što su karbapeneme, cefalosporina IV generacije ingibitorozaschischennye penicilina (IZP), fluorohinoloni.

revanšu Počinje nakon što su rezultati bakterioloških istraživanja. Komplikovano intraabdominalne infekcije u smislu antibiotske terapije je vrlo složen problem zbog polimikrobne prirodi, nisu uvijek otkriti u mikrobiološkim istraživanjima.

Prilikom odabira kola antibakterijski tretman terapija faze treba slijediti, oznaka kao inicijalna terapija sredstvo širokog spektra, smatraju navodni patogena i njihova osjetljivost na antibiotike. Prva terapija se provodi nakon korekcije 18-36 sati pod antibiograma ponovno podataka - 3-4 dana prema kompletan bakteriološko ispitivanje [7, 8].

Empirijska antimikrobna terapija komplikovano intraabdominalne infekcije

Izbor empirijskih AT se temelji na sljedećim faktorima:

• specifične kliničke situacije na osnovu etiologije, lokacija i trajanje patološkog procesa;

• intraoperativnog nalaza, uključujući i karakteristika peritonealne eksudata;

• Dostupnost faktora pacijenta rizika i komorbiditeta, evaluacija više disfunkcije organa;

• mikrobiološke "pejzaž" ureda i klinika;

• Informacije o otpornosti bakterija na antibiotike [3, 5, 7].

Empirijska antibiotska terapija se provodi uz obavezno računovodstva polimikrobne intraabdominalne infekcije uključuju E.coli, druge enterobakterije i anaerobi, uglavnom Bacteroides fragilis. Efektivnu kontrolu ovih patogena može se postići pomoću dvije taktičke metode: kombinirana terapija ili mototerapii.

U mnogim slučajevima, intraabdominalne kirurških infekcija su tradicionalno koriste kombinaciju aminoglikozidom sa B-laktamski droga posjeduju anti-anaerobna aktivnost, ili linkozamidi [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• aminoglikozid + piperacilin ili azlocilina + metronidazol;

• aminoglikozidom cefalosporina + I, II, III generacije plus metronidazol;

• aminoglikozidom + klindamicin.

Kombinacija antibiotska terapija je prikazano u sljedećim kliničkim situacijama:

• Kada je proces polimikrobne bolesti

• na široko rasprostranjena peritonitis od bilo kojeg uzroka

• s teškom sepsom i septički šok

• prisustvo imunodeficijencije u kirurških pacijenata

• dodjelu patogena rezistentnih

• kada sekundarni Extra-žarišta infekcije koje se odnose na bolničkih infekcija.

Unatoč relativno visoka efikasnost kombinacije aminoglikozida sa drugim antibioticima u liječenju intraabdominalne infekcije i sepsa, ova taktika nije bez mana, zbog nuspojava i razvoj otpornosti.

Efektivna monoterapija u složenim intraabdominalne infekcije je omogućeno zahvaljujući uvođenju novih lijekova širokog spektra - antipseudomonal IZP: piperacilin / tazobactam tikartsilina / klavulanta- IV generacije cefalosporina (cefepim) i karbapeneme (imipenem, meropenem) [1, 2, 5, 9]. U mnogim kliničkim situacijama, intraabdominalne kirurških infekcija jednog od ovih lijekova (karbapeneme, IZP, cefepim) Ili u kombinaciji sa anti-anaerobnih agent dovoljan za kliničku efikasnost, čak i veći nego kada se koristi kombinaciju aminoglikozida s drugim antibioticima. Kliničke i bakteriološke efikasnost b-laktama su dovoljno visoko u sepse i do piperacilin / tazobactam, cefepim c metronidazol i meropenema, odnosno, 79,6%, 82,6% i 84,6%. Tako je, u teškom sepse sa ozbiljnosti stanja više od 15 poena APACHE II najefikasnije korištenje karbapeneme [1, 2].

Uzročna ABT sepse

U hitnim abdominalne hirurgije glavni putem je AT parenteralne. Oralni lijekove koji se propisuju pored parenteralne. To se odnosi na selektivne gut dekontaminaciju (SDK) za antigljivično droge, derivata imidazola. U bolesti umjeren intramuskularne sa odgovarajućim razmakom stvara efektivna koncentracija lijeka u krvi. Međutim, kod pacijenata sa teškim apsorpciju stanje priprema mišića značajno poremećen perfuzije tkiva zbog pogoršanja. U tom smislu, najefikasniji način primjene je intravenski antibiotici.

Predstavljen u literaturi podaci o endolymphatic i intraarterijsku administracije antibiotika kada abdominalni kirurških infekcija do To se ne može smatrati konačnim da bi privukli definitivne zaključke o učinkovitosti, ekonomske koristi, nuspojava i komplikacija [7].

Efikasnost lokalnih intraabdominalne injekcije antibiotika ili navodnjavanje svojih upitna. U niz komparativnih kliničkih studija uvjerljivo pokazala odsustvo bilo kakvog efekta navodnjavanje trbušne šupljine aminoglikozida, cefalosporine, ili kloramfenikol na učestalost postoperativnih infekcija [6]. U isto vrijeme, korištenje antibiotika bez stvaranja dovoljno baktericidno dejstvo u trbušnoj šupljini, može dovesti do prodor lijeka u sistemsku cirkulaciju, da kada koristite toksični antibiotici (posebno aminoglikozidi I generacija) opasan dodatna oštećenja organa.

Konačne efikasnosti antibakterijska terapija za intraabdominalne infekcije može suditi samo u potpuno uklanjanje svih početne simptome patološkog procesa koji je izuzetno teško u kirurških pacijenata. Sistemski upalni odgovor u postoperativnom periodu može biti uzrokovana mnogim faktorima koji se odnose na tekući proces u trbušnoj šupljini, pojavom sekundarnih ektraabdominalnyh žarišta infekcije. Treba slijediti pravilo "naprednih i alternativnih budnost". Dakle, u kontekstu racionalnog očuvanja ABT sistemski upalni odgovor treba tražiti kliničara da ne mijenjaju antibiotike (iako to treba razmišljanje), a do uporna potraga za izvor zaraze. To može biti intraabdominalnog (ponavlja ili ponovljenim mjestu infekcije) ili alternativni izvor zaraze je trbušnu šupljinu. U teška sepsa, istovremeno prisustvo više izvora zaraze (gastrointestinalnog trakta, pluća, itd) u trajanju od terapeutski učinak se često uočene u trajanju od antibiotske terapije za najmanje 3-4 tjedna. Međutim, odsustvo bilo kakve značajne promjene u ranijim periodima može ukazivati ​​na oba nedostatak hirurške intervencije i neprikladno antibiotska terapija.

Selektivna dekontaminacija digestivnog trakta sa sepse

Studije sprovedene u Klinici za kirurgiju imenu. SI Spasokukotsky evaluacije efikasnosti SDK-a u kombinaciji sa sistemskom primjenom antibiotika u peritonitisa, dozvoljeno da smanjenje u učestalosti patoloških gastrointestinalnih kolonizacije za 33%, na traheobronhijalno stablo na smanjenje 35% u učestalosti bolničkih pneumonija i 20% učestalost septičkog šoka od 50% . U tom kontekstu, tendenciju smanjenja smrtnosti od 43,8% na 34,1% [2].

U ovom trenutku ne možemo izdvojiti grupu pacijenata sa komplikovanim intraabdominalne infekcije, u kojem na temelju našeg iskustva i svjetske književnosti podataka može se smatrati odgovarajućim SDK primjenu u kombinaciji sa sistemskim AT [2, 6]:

1. peritonitisa od bilo kojeg uzroka.

2. više abdominalne apscesa.

3. Prevencija septičkih komplikacija u nekrotičnog pankreatitisa.

4. Sveobuhvatno liječenje zaraženih nekroze pankreasa, apsces, i peritonitis pankreatogennogo.

5. Ileus različite etiologije.

6. Teška sepsa i MODS u komplikovan intraabdominalne infekcije od bilo kojeg uzroka.

U svim slučajevima, pankreatogennogo i postoperativni peritonitis, infektivnih komplikacija nekroze pankreasa, tercijarni peritonitis preporučljivo da vodi selektivno crijevnih dekontaminaciju uz obavezno uključivanje flukonazol (ili amfotericin B).

1. Gelfand EB Sepse u peritonitisa: kliničke karakteristike i učinkovitost antibiotske terapije. Autora. cand. med. Nauka. M. 1999. godine.

2. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Sepse. Ruski Medical Journal, 1998 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Gelfand BR Infekcija u abdominalne hirurgije: sadašnje i buduće izazove. Moskov. Operacije, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Žukov SA Terminologija i klasifikacija sepse. Annals of Surgery, 1990 1: 47-50.

5. Yakovlev SV Šeme antibiotska profilaksa infektivnih komplikacija na operaciji. Klinički Antimicrobial Chemotherapy, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Intra-sepse. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A., Gill M.V. Antimikrobnu terapiju u sepse. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. sindrom sistemski upalni odgovor: definicije i etiologije. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. Meta-analiza terapije antibioticima peritonitisa. Abdominalne infekcije: nove pristupe i upravljanje. Simpozij, 6. oktobra California, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Obim i ograničenja antimikrobne terapije sepse na operaciji. Arh. Surg. 1998- 383: 15-25.

Imipenem / cilastatin sodium -

Tienam (Trgovački naziv)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Piperacilin / tazobactam -

Tazocin (Trgovački naziv)

(Wyeth-Lederle)

cefepim -

Maxipime (Trgovački naziv)

(Bristol-MyersSquibb)

Aplikacije na članak

Adresa za korespondenciju:
117049, Moskva, Leninsky Prospekt, d. 8, Br. 1 Klinika fakultetskoyhirurgii SMU Boris Gelfand Romanovich

sepse
je sistemska upalna reakcija organizma u narazvitie odgovor na početku destruktivne i drugi infektsionnogoprotsessa trbušnih organa i / ili retroperitoneumu