Psihologije i psihoterapije meta neuroleptičkom terapije u gerontološki praksi

Final, ili ako mozhnotak kažu, idealno, cilj bilo dlyavracha lečenja je oporavak ili značajno poboljšanje u kachestvazhizni pacijenta. Ponderirana mogućnosti Score farmakoterapije svakom slučaju pruža u velikoj mjeri uspehlecheniya. Posebno sve veći značaj promišljen pristup naznacheniyulekarstvennyh sredstva za gerontološki pacijente profil.
Trenutno vremenivydelenie gerontološki trendovi u medicinskoj praksi u cjelini i psihijatrije posebno, ne samo naučno zasnovan, ali i potvrdio kliničko iskustvo. Poyavlenietakoy medicinske discipline kao psychogeriatricians ne tolkone sužen naše teorijske koncepte i metode nadzora pozhilyhpatsientov, ali, naprotiv, pomogao da se više uravnotežen, uzimajući u obzir faktore koji se odnose na starenje, da se približi dijagnoze pacijenata i lecheniyaetogo pitanja. Mora se reći da je naziv za psihijatriju Division pacijenata po starosnim grupama otrazhaetbazisnye ideja različite prirode toka zabolevaniyv različitih uzrasta i stoga različite podhodyk njihov tretman.
Ne obazirući se na starenje faktor u strategiji dijagnoze i vyboreterapevticheskoy dovodi do pogrešnih tumačenja otdelnyhsimptomov i kao rezultat toga sindroma u cjelini, što ocherdstanovitsya uzrokovati nepravilno i često nesiguran tretmana.
Kao primeraslozhnosti korištenje psihotropnih lijekova u starijih osoba i starcheskomvozraste uzeti antipsihotik grupa (NL), jer ovi preparatyshiroko koristiti ne samo psihijatri već opšte prakse.
Značajke ispolzovaniyaNL starijih pojaviti u nekoliko drugih indikacije za njihovu namjenu, izbor doze, izbor oblika lijekova, metoda i načina primjene.

Mjesto neuroleptičkom terapija dobi psihijatrijiIndikacije za upotrebu NL u starijih pacijenata kao Eton, paradoksalno, mnogo širi nego za pacijente preko molodogovozrasta. Ako je prosječna starost NL imenovati perimuschestvennodlya liječenje endogene mentalnih bolesti kao što su shizofrenija, za starije kontingenta ta lista se širi na račun država u kojima psihotičnih simptoma su kao sekundarni o prema osnovne bolesti. Najčešće propisane za geriatriiNL nadzor:
- akutne i hronične psihotičnih poremećaja ramkahendogennyh bolesti (shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, afektivni poremećaj);
- psihoticheskihrasstroystv unutar vaskularnih bolesti atrofični golovnogomozga-
- vozbuzhdeniyav epizode u starosti i ličnost menja dementiruyuschih protsessovgolovnogo mozga.
Osobennostyupsihicheskih zajednički poremećaji krajem života znachitelnoevidoizmenenie tipična klinička slika pod utjecajem vozrastnogofaktora koji mogu zakomplicirati dijagnozu. Često nablyudaetsyasochetanie karakteristike svake od navedenih država vklinicheskoy slika kod jednog pacijenta, što zahtijeva dobro diferencijal diagnosticheskogopoiska kako bi se prije svega ispravna terapevticheskihmisheney raspodjelu i najadekvatniji izbor terapije.
Mi želimo da skrenemo pažnju na važnost tochnoysimptomaticheskoy, ne umanjujući važnost sindromski i nozologiji, dijagnoza, taktika terapeutski za izgradnju i dostizheniyazhelaemogo terapijski učinak na maksimalnu moguću bezopasnostilekarstvennoy terapije. Obschevozrastnyefaktory koje se moraju uzeti u obzir u gerijatriji1. Fiziologicheskieizmeneniya:
- zajedničke strukturalne i funkcionalne promjene vnutrennihorganov ograničena i kompenzacijskih rezerve vozmozhnosteyorganizma;
- rasprostranennyyateroskleroz plovila, uključujući plovila mozga mozga-
- promijeniti CNS retseptornoyaktivnosti naniže prag percepcije.
Ove vozrastnyefaktory, obično u različitim stepenima su prisutni u mnogihpozhilyh bolesnika (u dobi od 45-50 godina) i gotovo sve patsientovbolee kasno i starost (preko 60-65 godina).
2. Hronicheskiesomaticheskie i neuroloških bolesti, istovremeno protsessustareniya. Prisustvo takvih bolesti zahtijeva ne samo pažljivo NL aplikacije (npr trendovi do najniže arterialnomudavleniyu, hronične jetre i bolesti bubrega, itd), oštro ograničenje noi njihovog korištenja (Parkinsonova bolest, cerebralna degenerativnyeatroficheskie procesi).
3. popis vozrastomrasshiryaetsya lijekova koji patsientyprinimayut neprekidno hroničnih bolesti vnutrennihorganov tako često počinju liječenje mentalnih rasstroystvprihoditsya pod polifarmakoterapii.
Kombinacija fiziološke faktora starenja sa nalichiembolshogo broj hroničnih bolesti i postojećih polipragmazieyprivodit promijeniti standardne farmakodinamici i farmakokinetikiNL, što je rezultiralo često neočekivanim doktor rezultatypsihofarmakoterapii, i to:
- promijeniti profil ozhidaemogoterapevticheskogo poznata droga stranu kao slabljenje i jačanje njegove terapeutske effekta-
- smanjenje urovnyabezopasnosti aplikacija NL uz povećanje učestalost hroničnih ostryhi komplikacija i nuspojava.Farmakokinetika u starijih osoba
Osnovni farmakokineticheskieparametry kao što su apsorpcija, distribucija, metabolizam i vyvedenielekarstvennyh droge prolaze značajne izmeneniyuv kasnijoj životnoj dobi.
Hroničnih bolesti probavnog trakta, osobennotonkogo creva, uticati na smanjenje vsasyvaniyaNL, potiskuju metabolizam vremena.
Povećanje tjelesne mase je uglavnom zbog povećanja zhirovoytkani dovodi do šire distribucije zhirorastvorimyhsubstantsy (benzodiazepini, NL i dr.), A shodno tome dugo trebuetbolee njihove izlučivanje.
Smanjena aktivnost enzima sistema jetre u rezultatefiziologicheskogo starenja ili hronične bolesti privoditk povećanje vremena metabolizmu NL, i.e. uvelicheniyuperioda njihovom polu-život, važno je uzeti u obzir pri izradi rezhimadozirovaniya (ređe recepcija), procjenu rizika od predoziranja ozbiljnosti nuspojava.
Hronične vospalitelnyeprotsessy dovesti do smanjenja sinteze plazmykrovi vezujuće proteine, što uzrokuje povećanje koncentracije slobodnog lekarstvennyhsubstantsy i / ili njihovih aktivnih metabolita u krvi.
Bubrega glomerularne filtracije rezultat vozrastnogosnizheniya ili hronicheskihzabolevany prisutnost bubrega izlučivanje je proces usporavanja NL izorganizma.
Dakle, promjene u procesima apsorpcije, distribucije, metabolizma i vyvedeniyalekarstvennyh droge u starijih dovesti do povećanja kontsentratsiipreparatov krvi i produžavanje period svoje postupke, i na taj način da se postigne isti kao i za mlađih pacijenata, terapevticheskogoeffekta pacijenata u ovoj grupi potrebna niža doza NLI ređe mod prijema u toku dana.
Pobochnyeeffekty i komplikacije antipsihotika terapije u kasnijem životu
Godine snizhenieplotnosti receptora mijenja prirodu akcije NL na neyrotransmitternyesistemy taj dio može odrediti niži predskazuemostotveta terapija kod starijih pacijenata u odnosu na bolesnike srednegovozrasta, uključujući i njihovu veću osjetljivost na centralni pobochnymeffektam, kao što su prekomjerne sedacije, kognitivna oštećenja, ekstrapiramidni poremećaj, autonomnog disbalansa (osobennoortostaticheskaya hipotenzija), kao i na perifernim proyavleniyamholinoliticheskogo akciju. Ako mladosti podataka pobochnyeeffekty rijetko opasne po život pacijenata i dostatochnolegko podložni korektivna terapija, starije osobe onichasto doći do izražaja, au nekim slučajevima i igrati dominiruyuschuyurol u kliničkoj slici, određivanje ozbiljnosti stanja bolnogov većoj mjeri nego što je stvarni primarni poremećaj.
Takva sereznoei trudnokurabelnoe komplikacija NL terapiju tardivne diskinezije (TD), prema nekim izvorima, u bolesnika starijih od 50 godina vstrechaetsyav 3 do 5 puta češće nego više Molo, čak i kada se koristi nizkihdoz NL. Posebne opasnosti koje u tom smislu su lijekovi koji blokiraju postsinaptičkih D2 receptore, kao što su triflyuperazin.Dlya PD karakteriše razvoj kasni - poyavlyayutsyane simptomi tokom aktivnog tretmana u bolnici, a kasnije, u protsesseotmeny ili smanjenje doze koja pada između ambulatornogolecheniya.
Taktika primeneniyaNL u Gerontološkom
Gore, po našem mišljenju, određuje aktualnostvydeleniya glavna pristupa na korištenje NL za starije kontingentabolnyh ne samo mentalno zdravlje, ali i obscheterapevticheskogoprofilya.
Prvo, neobhodimostotvetstvennogo i uravnotežen pristup rješavanju NL neobhodimostiprimeneniya generala. U našem iskustvu, izbor adekvatnih somaticheskoyterapii stabilizacije tih osnovnih indikatora kao što su krvni tlak, EKG, tekućine i elektrolita balans, itd, često daje pozitivne klinicheskiyeffekt bez recepta NL, posebno u slučajevima kada psihoticheskierasstroystva, poremećajima u ponašanju ili uzbuđenje razvivayutsyav strukture ili pozadine organskih poremećaja mozga, kao što su vaskularne i atrofični ili degenerativne procese pozdnegovozrasta. Većina psihotični pobude mogu biti sledstviemtoksicheskogo efekata određenih lijekova, somaticheskogozabolevaniya i dr. U principu svestranost reagirovaniyaharakterna za ovaj oblik kasnih života.
Drugo, jasnu definiciju terapijske svrhe misheneydlya NL. Govorimo o tačnom nozologiji i simptomaticheskoydiagnostike i evaluaciju realnih mogućnosti terapijskog poremećaja kuratsiipsihicheskogo u cjelini. U ovoj fazi važno je pravilnoopredelit, neki od simptoma bolesti mogu dobiti obratnoerazvitie pod uticajem farmakoterapije, i ono što je okazhutsyak dugoj više stabilna (posebno s dugim teče hronicheskompsihicheskom bolest). Pošto je pravi terapevticheskuyumishen, možemo postići najviši mogući terapeutski effektapri sigurnost liječenja.
Treće, pravilan izbor NL, njegova doza, režim formyvvedeniya. Određeni NL se određuje, s jedne strane, farmakološke karakteristike droge, a na drugoj niz faktora
istorije i tekuschegostatusa pacijenta. Farmakološkog djelovanja u NL mora se ocjenjivati ​​prvenstveno na osnovu razmatranja mogućih toksičnih effektov.Podrazdelenie tradicionalnih NL u grupe visokih i nizkopotentnyhpreparatov daje u tom smislu neke smjernice. Dakle, klinicheskiyopyt su pokazali da primjena NL nizkopotentnyh (hlorpromazin, hlorprotiksen, tioridazin) češće uzrokuje pretjerane sedatsiyui ortostatska hipotenzija. Zbog produženog polu-života u penziji klirens NL, ovi neželjeni efekti su teško za nadzor često može dovesti do razvoja dalje agitacije u bolnogo.Primenenie vysokopotentnyh NL (haloperidol, triftazin) vsegoassotsiiruetsya sa razvojem ekstrapiramidalnih poremećaja (myshechnayarigidnost, tremor, masku nalik lice, sindrom "Gear" ), dok sedativni efekat i izrazio ortostatizm zdesv manjoj mjeri. Trenutno, postoje ideje o predpochtitelnostiispolzovaniya u gerijatriji vysokopotentnyh NL pruža ostorozhnogopodbora doze i kontrolu ekstrapiramidalnih efekata. Poyavlenienovogo klasi takozvanih atipičnih NL (klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin, sertindol, itd), pod nazivom prezhdevsego zbog značajne razlike između njihovih farmakoloških profilyaot tradicionalnih NL, otvara perspektive za njihovo korištenje u geriatrii.Pervym u ovoj grupi pojavio klozapin (leponeks ), sa ispolzovaniemkotorogo promijenjenim pogledom na priliku za psihijatre deystviyaneyroleptikov. To je izvedena dibenzodiazepina okazyvaetvyrazhennoe antipsihotik klozapin i sedaciju, prakticheskine izaziva ekstrapiramidne poremećaja. Kod starijih praktikedoza droga odabrana pojedinačno, obično počevši od 25 mg (12,5 mg) postepeno povećava do 200 mg dnevno u techenie7-14 dana. Postoji klinički dokaz da je sindrom razvitiyaekstrapiramidnogo rizika i PD pomoću ovog gruppylekarstvennyh znači znatno manji u odnosu na traditsionnymiNL.
Klinicheskogoanamneza faktora relevantnih za izbor NL, treba uključiti takiepokazateli kao podnošljivost i učinkovitost podataka iliinyh NL one za određenog pacijenta, prisustvo istovremene terapije na raspolaganju somatske i neuroloških bolesti. Na primjer, imenovanje NL na pozadini kontinuiranog korištenja gipotenzivnyhsredstv pacijenta ili beta-blokatori bi trebao biti razlog za zabrinutost u pogledu razvitiyatakih NL komplikacija kao što su ortostatska hipotenzija, izbytochnayasedatsiya i smanjen minutni volumen. Prisustvo hronične bubrežne zabolevaniypecheni ili može, s jedne strane, izazvati tih organa na uhudsheniyufunktsii pogoršanja, s druge strane - oznachaetiznachalnoe kršenja NL metabolizam i izlučivanje. Pacijenti stradayuschieboleznyu Alzheimerova bolest, su više osjetljivi na akciji antiholinergicheskimpobochnym NL, dok pacijenti sa ovom bolešću Parkinsonaugrozhaemy razvoj blok dopamina.
Četvrto, računovodstvo za promjene u fizičko zdravlje u procesu NL terapije.Razvoj protiv backdrop NL terapije ili pogoršanje postojećih hronicheskihsomaticheskih bolesti može dovesti do naglog pogoršanja psihicheskogosostoyaniya. Kao što smo rekli, samo Curation somatskih stradaniyamozhet stabilizuje mentalno stanje pacijenta.
Peto, generalni sumnje protiv razvitiyapobochnyh akcije i komplikacije NL terapije u kasnijem životu.

literatura
1. Bergstrom R.F., Callaghan J.T. et al. Farmakokinetika olanzapinein starih i mladih. Farmako LSR, Austin, TX 78704 i Eli Lillyand kompanije.
2. Filice G.A., McDougall prije naše ere et al. Neuroleptički maligni syndromeassociated olanzapinom. Ann. Pharmacother. 1998- 31 (11): 1158-9.
3. Fuglum E., Ljilinger A. et al. Zuklopentiksol i haloperidol / levomepromazinein liječenju starijih pacijenata sa simptomima agressivenessand agitacije. Pharmatherapeutica. 1989- 5 (5).
4. Howanitz E., Prado M. et al. Efikasnost i sigurnost clozapineversus hlorpromazin u gerijatrijski šizofrenije. J Clin Psychiatry1999- 60 (1): 41-2.
5. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidon za liječenje demencije-associatedaggression. Am J Psychiatry 1995- 152 (8): 1239.
6. Jeste D.V., Lacro J.P. et al. Insidence tardivne dyskinesiain ranoj fazi liječenja niskim dozama s tipičnim neurolepticsin starijih pacijenata. Am J Psychiatry 1999- 156 (2).
7. Jeste D.V., Rockwell E. et al. Konvencionalni vs. novija antipsychoticsin starijih pacijenata. Am Geriatr Psychiatry 1999- Winter, 70.