Farmakologije dinamika antimikrobne rezistencije bolničkih infekcija u JIL

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Što je prikazano na slici. 4.
Za razliku od porodice otpredstaviteley Enterobacteriaceae među P. aeruginosa sojevi kkarbapenemnam otpor nije neuobičajeno. Tako mezhdumeropenemom i imipenem nije uvijek nablyudayutperekrestnuyu otpora. Chastotuchuvstvitelnosti najniža organizam ovim poštovati AB 1998. g (82% osjetljivih sojeva). Svi sojevi izolirani u 1999. godini bili podložni meropenema, kimipenemu bili podložni sojeva od 85% i 15% obladalipromezhutochnoy osjetljivost.
Dinamika osjetljivost ktseftazidimu i piperacilin / tazobactam imao skhodnyyharakter. 1997. učestalost izolacije osjetljivih sojeva i 1999. godine. Slično je bilo i 1998. godine bio je otmechenorezkoe smanjenje osjetljivosti na 34 i 38%, respektivno.
Najniži nivo osjetljivosti na gentamicin bylotmechen 1998., 1999. osjetljivost vozroslado 90%. Sličan osjetljivost dinamike bylaotmechena rasta i ciprofloksacin.
Zapažanja dinamikoyantibiotikorezistentnosti grupa mikroorganizamaAcinetobacterspp. prikazani su na sl. 5.
Otpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya nije pronađeno. Ktseftazidimu osjetljivost smanjena je sa 75% u 1997. godini g je otkrivena 1999. godine 1998. godine, obilježen povećanje ta brojka do 52%, što, međutim, ne može se tretirati na 58% u 1999. godini kpiperatsillinu / tazobactam (40%) Frekvencija osjetljivost g.Naimenshaya nivo dovoljan za upotrebu AB u tselyahempiricheskoy terapije.
U periodu posmatranja otmechenatendentsiya blagi porast osjetljivosti kgentamitsinu, u 1999. godini ta cifra dostigla 35%.
osjetljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin varirali predelah.V 1997. godine brojka je 75% u 1998. godini bylootmecheno oštar pad - do 30%, u 1999. godini g.uroven osjetljivost povećana na 52%.
Gram-pozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov tokom perioda posmatranja su otporni na ceftazidim, ciprofloksacin gentamitsinui obnaruzhenyedinichnye sojeva.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotik podložnost patogenima GIkak osnovu racionalne terapije za bolničkih infekcija u ORvybor adekvatan empirijskim uzročna tretman imeetosobo važno. Pravilan izbor za baterije na infektsiyahv PR treba da sprovede dovoljno brzo poskolkuzaderzhka sa imenovanjem droge koja je aktivna u otnosheniivozbuditelya infekcija može dovesti do neblagopriyatnomuiskhodu. Dakle, u posljednjih nekoliko godina niz istraživanja [2-6] jasno pokazalo da fan-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Imenovanje neadekvatnog tretmana (primjenjuje neusklađenost AB chuvstvitelnostietiologicheskih agenata u skladu retrospektivnogoanaliza) je jedan od glavnih faktora nezavisni rizik povezan sa smrtnošću. Pa čak i nakon antibiotske terapije sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke studije sohranyalsyavysoky rizik od smrti.
Kada GOP-a u vezi sa raznoobraziemetiologicheskih agenata i nedostatka jasne komunikacije mezhduklinicheskoy sliku i etiologije bolesti rezkovozrastaet ulogu mikrobiološke diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interes za usporedbu pacijenata sa VAP koristeći razlichnyhpodhodov do dijagnoze ove bolesti [7]. U odnoygruppe pacijenata koristi invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopija koristeći zaštićen četkom), njegova procjena o Gram mrlje i posleduyuscheebakteriologicheskoe studija u drugom gruppematerial pripremio endotrahealna aspiracije, priroda drugih dijagnostičkih postupaka je zhe.AB davati samo ako postoje dokazi u bakterialnogovospaleniya materijala ili raspodjelu klinicheskiznachimyh mikroorganizama. Primarni reper dlyanaznacheniya AB je rezultat brzog issledovaniyamazkov, Gram mrlje, kao rezultat daljnje korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studija byloustanovleno, tu dijagnozu invazivnih naosnove provodnog materijala proizvodnju metode pozvolyalosvoevremenno odaberite adekvatnu terapiju. U ovom gruppebolnyh mortalitet je bio znatno manji.
Međutim praktikebystraya mikrobiološke dijagnostike i otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogena GI vozmozhnydaleko ne uvijek. U takvim situacijama edinstvennymiorientirami za odabir adekvatne empirijske informacije terapiiyavlyaetsya o etiološki strukturi GIrazlichnoy lokalizacije i antibiotikochuvstvitelnosti.Krome praćenje podataka koji odražavaju sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogena u osnivanju u svakom trenutku, značajan interes su rezultati otpornosti na antibiotike u otsenkidinamikiduži vremenski period. To etoyprobleme posvećen predstavljene u ovom rabotedannye.
Budući da rad nije bio vzadachi studija etiologicheskoystruktury infekcija u OR, koristiti dannyeneobhodimo sa dozom opreza. U isto vremyaanaliz dinamiku antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit određene dugoročne trendove i naiboleeeffektivnye AB za liječenje infekcija poznat etiologiido određivanje antibiotika osjetljivosti ihvozbuditeley.
Etiološki agensi nozokomialnyhinfektsy struktura prema drugačiji profil 700 ili su uključena u istraživanje u okviru NNis sistema (Narodne bolničkih infekcija nadzor, SAD), koji je prikazan u tabeli [8].
Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, gram-negativne bakterije igraju ključnu ulogu vetiologii GOP respiratornog i urinarnog trakta, prikotoryh da dijele rekao mikroorganizama prihoditsyaokolo 40% slučajeva. Etiologija infekcije krovotokanaibolshee važnost grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafilokoka i enterokoka) rolgramotritsatelnyh bakterija znatno niži (oko 15%).
Analizdannyh dobijenih tokom dinamičan posmatranja zaantibiotikorezistentnostyu klinički najviše znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizama u OR, pozvolyaetsdelat broj zaključaka.
Infekcije uzrokovane E. coli,predstavljaju najmanji problem za etiotropnoyterapii. Ipak, ne treba smatrati kao empirijska terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilin / tazobactam i gentamicin, što je nivo osjetljivosti na njih samo votdelnye posmatranje perioda bio je 80%. Nalichieassotsiirovannoy otpornost na cefalosporine i gentamicin IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipičan GOP. Fenomen se odnosi na lokalizacije gena koji određuju proizvodnju b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra i na istom plazmidi koji obespechivaetih zajedničko širenje. Trend ksnizheniyu osjetljivost na tsiprofloksatsinustavit u pitanje mogućnost širokog ispolzovaniyaetogo AB za empirijska terapija.
U ovoj studiji, sojevaE. coli, ustoychivyhk karbapeneme, naglasak nije bio međutim, literatureimeyutsya nekoliko izvještaja o raspodjeli takihmikroorganizmov [9].
Tretman infekcija vyzvannyhmikroorganizmami vrste Klebsiella, To predstavlja mnogo boleeslozhnuyu zadatak. Mehanizmi otpornosti Klebsiella vomnogom slične onima E. coli, odnakochastota njihovo širenje je mnogo širi. Tako je, u hodeodnogo multicentrično studija provedenih vRossiyskoy Rusija u 1999. godini, na rasprostraneniyaESBL frekvencije (izaziva otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya) varira na različitim institucijama do93 od 0% [10]. Isto širok spektar chastotyrasprostraneniya b-laktamaza proširenog spektra je otkrivena i ulaz međunarodne studije multicentriåna. Dakle, Babini i Livermore 1997-1998. naći votdelnyh bolnicama u zapadnoj Evropi razlike u chastotedetektsii ovih enzima 0-83% [11].
Prema proektaMYSTIC, sprovedena u 33 centara u različitim zemljama (29 centara u 10 europskih zemalja), u 1998. godini chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnju ESBL u razlichnyhgeograficheskih regije i varira od 0 do83% [12]. Najveću učestalost ESBL proširila bylaotmechena u Italiji, Poljskoj i Ruske Federacije.
Navedeni u nastoyaschemissledovanii ekstremno niske frekvencije chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporine generacije, piperacilin / tazobactam i gentamicina podsomnenie otvara mogućnost široke upotrebe ovih AB vkonkretnom OR. U protekle dvije godine u liječenju GI omogućava rast stabilnosti jasno smanjena znachenietsiprofloksatsina. Dakle, karbapeneme ostayutsyaprakticheski znači samo liječenja kraynetyazhelyh GOP uzrokovane Klebsiella.
U grupi mikroorganizamaEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacije ipiperatsillinu / tazobactam za period nablyudeniyakolebalas na 70% (sa izuzetkom 1998. godine, kogdaetot brojka je znatno niža). Očigledno chtoukazannye proizvodi zadržavaju svoju vrijednost kada lecheniityazhelyh GI izazvanih mikroorganizmima na listi, ali je vjerojatnost neuspjeha je dovoljno značajna. Vslozhivsheysya situacija osjetljivosti niske frekvencije i kgentamitsinu otporan etogopokazatelya trend smanjenja za povećanje ciprofloksacin znacheniekarbapenemov znači kao empirijsko liječenje infekcija izazvanih mikroorganizmima grupe
Enterobacter.
Prema MYSTIC projekta, drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), učestalost hiperprodukcije mikroorganizama etoygruppy kromosomskih beta-laktamaza i etimifermentami posredovana otpornost na piperacilin / tazobactam bylasuschestvenno veći nego u Ruskoj Federaciji.
Liječenju infekcija izazvanih P.aeruginosa, To je jedan od najtežih problemklinicheskoy hemoterapije zbog ozbiljnosti ovih zabolevaniyi pluralnosti umikroorganizma mehanizmi otpora. Pseudomonas aeruginosa je u stanju formirovatustoychivost sve poznate danas denantibakterialnym droge. Što se tiče drugihvozbuditeley GI za ovaj organizam harakternoklonalnoe šire u bolnicama kada određenim uvjetima javljaju selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonova. Takvi klonovi poluchayutsuschestvennye selektivnu prednost i može vyzyvatvspyshki GOP. Formiranje stabilnih klonova ovisi ottaktiki i obim AB, u svojim skorostrasprostraneniya utiče niz faktora računa kotoryhzatrudnen.
Analizpoluchennyh podaci ukazuju da je 1998. godine došlo je do izbijanja Thief GI uzrokovane sojevima mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. U ovom periodu, prevladavajući sojeva odjeljka (oko 70% od ukupnog broja vydelennyhmikroorganizmov) otporan bolshinstvuantipsevdomonadnyh pripreme (Ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsinu). A manji dio obladalaustoychivostyu sojeva i karbapeneme, tj moglaby kategoriji "panrezistentnyh".Lechenie infekcija uzrokovanih sojevima yavlyaetsyana danas praktično nerastvorljivo problemoydlya kemoterapije. Određenu vrijednost za lecheniyainfektsy izazvane "panrezistentnymi"sojeva Pseudomonas aeruginosa, mogu imati polimiksin, ali podaci o kliničkoj djelotvornosti ovog ABogranicheny i ne dozvoliti da formuliše odnoznachnyerekomendatsii.
1999. godine, situacija značajno poboljšala i bolshinstvovydelennyh mikroorganizama su osjetljive kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Izbor Opredelennyyinteres je u ovom periodu vremenineskolkih sojeva P.aeruginosa sa smanjenim osjetljivost na imipenem, nosohranyavshih osjetljivost na meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Takvi sojevi dostatochnochasto opisano u literaturi, mehanizam podložnosti imipenem izbiratelnogosnizheniya povezani vanjski membranski protein sdefektami D₂, kroz koje inače osjetljivi na imipenem proiskhodittransport akciju meta [13].
Planiruyaempiricheskuyu terapija infekcija izazvanih P.aeruginosa, neobhodimoimet na umu da zbog različitosti u praksi mehanizmovrezistentnosti moguće kako bi se zadovoljile sojeva Od samog različitih fenotipova otpor. U posledniegody pažnju je privukao kao što mehanizmustoychivosti Pseudomonas kao aktivni vyvedenie.Aktivnomu uklanjanje može biti predmet značajne praktične vseklinicheski AB, osim za imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii su tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogena GI javljaju nije tako teško kao Pseudomonas. Chaschevsego izazivaju VAP. Atsinetobakterii izdvojila izvneshney okruženju, imaju tendenciju da budu osjetljivi na bolshinstvuantibakterialnyh droge, ali su vrlo brzo postali gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. U periodu posmatranja označena chetkayatendentsiya smanjiti osjetljivost mikroorganizama ktseftazidimu, piperacilin / tazobactam itsiprofloksatsinu. Osjetljivost na gentamitsinuneznachitelno oscilirala, ostajući na niskom nivou. Posostoyaniyu za 1998-1999 godine. nijedna izperechislennyh pripreme ne može se smatrati kachestvenadezhnogo znači empirijska terapija od chastotavydeleniya osjetljivih sojeva manje od 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy većina preferira za liječenje infekcija vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati ovog istraživanja o rasprostraneniyurezistentnosti u bolnici ER Rossiiimeet smislu u odnosu na glavne trendove identifikovani u toku projekta i MYSTIC dlyaEvropy karakterističan u cjelini. [15] MYSTIC Cilj projekta je izuchenierasprostraneniya otpornosti na antibiotike u institucijama koristeći meropenema imaju specifične kategoriybolnyh: u općoj jedinici intenzivne njege, pacijenti smukovistsidozom i neutropenije.
Kao što je navedeno kategoriipatsientov dobiti najmasovniji antibakterialnuyuterapiyu, oni se odlikuju maksimalno selektsiiustoychivyh rizik mikroorganizama. Kada monitoringeantibiotikorezistentnosti među ovim grupama vysokaveroyatnost većina rano otkrivanje novih mehanizmovustoychivosti i trendove distribucije. Tokom posmatranja 3y.o. meropenema ostao najaktivniji ABV protiv Gram-negativnih mikroorganizama. Pomeroy smanjuje aktivnost antibiotikiraspolagalis studirao kako slijedi: Meropenem > imipenem> ciprofloksacin > gentamicin = Ceftazidim >piperacilin / tazobactam. U periodu posmatranja ne bylovyyavleno tendenciju da se poveća stabilnost kkarbapenemam, u isto vrijeme, kftorhinolonam stabilnost frekvencije i aminoglikozida jasno povećana.
Po neblagopriyatnymtendentsiyam se odnosi i široko rasprostranenieproduktsii ESBL u Italiji, Rusiji i Poljskoj, u ovim zhestranah označena najveći rasprostraneniyaustoychivosti frekvencije aminoglikozide. Najmanji urovenustoychivosti svih ispitivanih AB je navedeno u Germanii.Naibolee vjerojatno da su razlike u rasprostraneniiustoychivosti povezani s funkcijama taktikiantibakterialnoy terapija u pojedinim zemljama. Logichnopredpolozhit da je promjena u taktici antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti može dovesti do promjene. S obzirom na očigledan Rossiinaibolee događaj čiji je cilj naogranichenie širenje otpora, smanjenje potrošnje treba bytznachitelnoe AB vprofilakticheskih svrhe.
U procjeni ukupnog vozmozhnostiempiricheskoy liječenje teških GI izazvalo veduschimigramotritsatelnymi mikroorganizama treba da ryadzaklyucheny.
1.Dazhe ako rezultati mikrobioloških testova nevsegda mogu se koristiti za pravovremeno obosnovaniyavybora AB kod pojedinih pacijenata, oni zadržavaju svoyutsennost za empirijska planiranje terapije vuchrezhdenii u cjelini.
2. Pozadina vurovne značajna osjetljivost fluktuacije u vezi sa periodicheskimivspyshkami GOP tendencijom da snizheniyachuvstvitelnosti III cefalosporine generacije, piperacilin / tazobactam, aminoglikozidi itsiprofloksatsinu. Ovaj trend je vjerojatno budetsohranyatsya iu doglednoj budućnosti, tako da je mogućnost empirijskog budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh droge i povećanim zahtjevima kkachestvu i brzinom mikrobiološke dijagnostike.
3. planirovaniyaempiricheskoy terapija ozbiljnih GI u glavni znachenieimeet igramotritsatelnyh izričitog diferencijaciju Gram-pozitivnih mikroorganizama.

• Pripreimuschestvenno gram negativnih etiologije bolezninaibolee pouzdana sredstva empirijskih terapiiyavlyayutsya karbapeneme, kao što je meropenema.
• Sposobnost da koriste druge empirijske AB (cefalosporine III-IV generacije zaschischennyhpenitsillinov, fluorokvinolone i aminoglikozidi) određuje lokalnim uvjetima, oni ispolzovaniemozhet biti povezani sa klinicheskoyneudachi rizik.
• Otpornost na karbapeneme sredipredstaviteley porodice Enterobacteriaceae da sihpor izuzetno rijetko. U isto vrijeme, učestalost ustoychivostisredi P.aeruginosa shirokihpredelah može varirati ovisno o vremenu i geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno gram-pozitivne etiologije lecheniedolzhno se planirati na temelju uloge veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-laktamski antibiotici ili vankomicin)

4. Prilikom imenovanja karbapenemovneobhodimo sjetiti mikroorganizama prirodnoustoychivyh na ove lekove (S. maltophilia, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

literatura
1.National Odbor za Clinical Laboratory Standards. (1999). standarde performansi za antimikrobneosjetljivost testing- Ninthinformational dopune M100-S9, Vol. 18, N1.
2. Marin H. Kollef, MD. Ventilator-pneumonije: Značaj ofInitial empirijska Antibiotik izbora. Zarazi Med 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM Vujacich P, Niederman MS, et al. Uticaj BALdata na terapiju i ishod ventilator-associatedpneumonia. Grudi. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma F. Datum ofempiric antibiotske terapije kod pacijenata sa pneumoniaacquired u jedinici intenzivne njege. ICU-AcquiredPneumonia Study Group. Intenzivna njega Med 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, et al. Vrijednost routinemicrobial istrage ventilatorom-associatedpneumonia. Am J maske Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef MH, odjelima. Uticaj mini-BAL kultura na patientoutcomes: implikacije za antibiotik upravljanje ofventilator povezane upalu pluća. Grudi 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, Wolff M, et al. Invazivne i NoninvasiveStrategies za upravljanje SuspectedVentilator-pneumonije A randomizirana studija. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Izvještaj iz NNis sistema. Amer JInfect Control 1999- 27- 520-32.
9. Stapleton, P.D., Shannon K.P., francuski G.L. Karbapenem Otpor u Escherichia coliAssociated sa Plazmid- Odlučan CMY-4 beta -LactamaseProduction i gubitak vanjskog membrane Protein.Antimicrob Agents Chemother 1999- 43: 1206-10.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Jakovljev VP, PavlovaM.V. Rezultati multicentriåne issledovaniyasravnitelnoy aktivnost cefepima i drugih antibiotikovv protiv patogena teških bolničkih infekcija (program "Micromax"). Antibiotici ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Babini G. S., Livermore D.M.Antimicrobial otpor među Klebsiella spp.colletada utvrdi iz intenzivne nege inSouthern i Zapadnoj Evropi 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000- 45: 183-9.
12. Turner P.J., Grinhalg J.M., Edwards J.R., Memphis J. MYSTIC ((Meropenem Godišnji Test osjetljivosti InformationCollection) program pripravnik J Antimicrob Agents 1999-1913 :. 117-25.
13. Yoneyma H., Nakae T. Mehanizam efficientelimination imipenema otporan Pseudomonasaeruginosa. Antimicrob. Agenti Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa E., Ohya S., Gotoh N., TsujimotoH., I Nishino T. Podloga Specifičnosti ofMexAB-OPRM, MexCD-OprJ, i MexXY-OPRM isticanje Pumpe inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. za MYSTIC studijske grupe (evropski centresonly). J Antimicrob Chemother 2000- 46 (Tema T2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

State Scientific Center antibiotika, Moskva

Bolničkih infekcija (GI) su važan uzrok dužine smrtnosti iudlineniya boravka pacijenata u otdeleniyahreanimatsii (RR) u različitim oblastima. Nekotoryevozbuditeli GOP zbog najveće frekvencije rasprostraneniyapriobretayut primarne važnosti. Među gramotritsatelnyhmikroorganizmov To uključuje takihpredstaviteley porodiceEnterobacteriaceae, kako Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. Od primarne važnosti su nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa iAcinetobacter spp. Sredigrampolozhitelnyh mikroorganizmi glavni znachenieimeyutStaphylococcusaureus i koagulaza-negativnih stafilokoka iEnterococcusspp.
Liječenje IIP može biti u velikoj mjeri zatrudnenorasprostraneniem otpor među njima patogena. Kmehanizmam stabilnosti, stvaranje najviše problema vterapii odnosi Proizvodi b-laktamazrasshirennogo spektar vrsta mikroorganizamaKlebsiella iE. coli .Mikroorganizama proizvodnju ovih enzima proyavlyayutustoychivost cefalosporina od I do III generacije, a dijelom članovima IV generacije, i.e., kantibiotikam (AB), koji čine osnovu tyazhelyhinfektsy tretmana. Problem je dodatno komplicira činjenica da rutinske metodyvyyavleniya stabilnost u vezi sa proizvodimab -laktamaza proširenog spektra, u 30-40% slučajeva ne otkrivaju mehanizam i otsenivayutustoychivye sojeva kao i velika slova.
Otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya mogu izlagati i mikroorganizama grupaEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Međutim, stabilnost povezanih s proizvodnjom etihmikroorganizmovb -laktamazdrugoy grupe, tzv kromosomskih klase S.Suschestvennoe praktični značaj takzheustoychivost članova porodiceENTERO-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB i fluorohinolona u podavlyayuschembolshinstve slučajevima, ovi mikroorganizmi sohranyayutchuvstvitelnost na karbapeneme.
Značajne teškoće u praktikelecheniya GI povezani s rezistentnih sojevaP. aeruginosa.Mikroorganizama mogu imati otpor kantipsevdomonadnym cefalosporine (Ceftazidim), fluorohinolone i karbapeneme.
S obzirom na raznolikost patogena mehanizmovustoychivosti GOP za njihovo efikasno podatke terapiineobhodimy o rasprostranjenosti otpora vkonkretnyh institucija i ureda. Ovo rabotavypolnena pod međunarodnom mnogotsentrovogoproekta Meropenem Godišnji Test osjetljivosti InformationCollection (MYSTIC) i predan na proučavanje otpornosti na antibiotike dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI in ILI GKB &lsaquo-7 Moskvi. Glavnayazadacha MYSTIC program, čiji su učesnici yavlyayutsyabolee 50 istraživačkih centara na pet kontinenata, je da se iz godine u godinu u trajanju od minimum5 godina za usporedbu osjetljivosti različitih shtammovmikroorganizmov na meropenem, i niz drugih AB, najčešće se koristi u liječenju teške infektsiyv bolnice.

imetodyVsootvetstvii materijala MYSTIC međunarodnog programa u techenietreh godina (1997-1999 gg.) u PR GKB &lsaquo-7 Moskvyprohodil kolekcije napreže od pacijenata sa GI razlichnoylokalizatsii. U istraživanju je sudjelovalo godišnje 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh sojevi Gram-negativnih mikroorganizama (20mikroorganizmov ne više od jedne iste vrste, a ne više odnogoshtamma od pacijenta). Studija nije vklyuchalimikroorganizmy imaju prirodnu otpornost kkarbapenemam:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,meticilin-rezistentni stafilokoki.
Vydeleniyashtammov izvori su: krv, alkohol, urin, rana pražnjenja, ispljuvak, endotrahealna aspirata, i drugi.
Minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibiotika protiv vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny određuju dva puta u skladu sa preporukama ikriteriyami Nacionalni komitet za kliničku LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Istraživao aktivnostmeropenema, imipenem, ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsina.
Za proizvode za detekcijub-laktamazrasshirennogo spektra (ESBL) ocijenjen takzhechuvstvitelnost mikroorganizama kombinatsiitseftazidima i klavulanske kiseline. sojevi E. coli iKlebsiella spp. otsenivalikak proizvode ESBL, ako MIC ceftazidima je ravnaili premašila 2,0 ug / ml i smanjio na 4 i boleerazvedeniya u prisustvu klavulanske kiseline. Takieshtammy smatra otporan na generaciju III vsemtsefalosporinam (cefotaksim, ceftazidim tseftriaksonui).

Rezultati Podaci o dinamici otpornosti na antibiotikeE. coli zaanaliziruemy razdoblje prikazani su na sl. 1.
Kako bi trebalo izpoluchennyh podatke za 3 godine praćenja urovenchuvstvitelnostiE.colina karbapeneme se nije promijenio, stabilna shtammovobnaruzheno nije bilo. Stabilnost frekvencije kpiperatsillinu / tazobactam nije bila podvrgnuta suschestvennyhizmeneny i održava na niskoj urovne.Osobennostyu ovaj preparat je relativno vysokiyprotsent sojeva sa srednjim urovnemchuvstvitelnosti. Tendencija da se rosturezistentnosti generacija cefalosporina III: 1999 g.chuvstvitelnost zadržala samo 60% sojeva.
Chastotachuvstvitelnosti gentamicin zaperiodnablyudeniya varira u širokom rasponu od 1997. do 1998. godine. uočili smo rast ovog pokazatelja 45-90%, a 1999. godine - smanjen na 65%.
Ako 1997-1998. sojeviE. coli, ustoychivyhk ciprofloksacin nije pronađeno, u 1999. godini, 20% od njih su bili otporni na droge.
Rezultati nablyudeniyaza dinamika otpornosti na antibiotikeKlebsiella spp. privedenyna Sl. 2.
Rezultati upućuju da je održavanje 100% osjetljivost na karbapeneme Klebsiella na protyazheniivsego periodu. Ovi podaci su u skladu smirovym iskustvo pokazuje izuzetno redkomvydelenii sojeva rezistentnih kimipenemu mikroorganizama ili meropenema. Istovremeno otmechaetsyakrayne visoke frekvencije stabilnostKlebsiella spp. ktsefalosporinam III generacije povezan sa produktsieyplazmidnyhb-laktamaza proširenog spektra. 1997. g.chuvstvitelnost ovim AB zadržala 40% sojeva, bilo je u 1998 - samo 10% sojeva. Godine 1999. chastotachuvstvitelnosti blago porastao (do 28%), odnakoetot nivo sprečava korištenje cefalosporina IIIpokoleniya kao sredstvo empirijskih terapiiinfektsy uzrokovane Klebsiella. U suštini, to je konstantna struja izbijanja GI izazvalo shtammamiklebsiell proizvode ESBL.
Sl. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia coli(% Sensitive sojeva).

Sl. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% Sensitive sojeva).

Sl. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (% osjetljivih sojeva).

Sl. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% Sensitive sojeva).

Sl. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter spp. (% Sensitive sojeva).

Dinamika osjetljivost Klebsiella kpiperatsillinu / tazobactam slična onoj koja je opisana, ali pokazatelji poabsolyutnym nešto viša nego ktsefalosporinam III generacije. Uprkos činjenici dab-laktamaza proširenog spektra podavlyayutsyatazobaktamom osjetljivost na ovaj antibiotik neprevyshaet 40%, ova činjenica može biti obyasnitgiperproduktsiey enzima.
osjetljivost Klebsiella spp. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas tokom perioda promatranja, ali ne prelazi 36%, što isklyuchaetvozmozhnost široku primjenu AB dlyaempiricheskoy terapije.
Za tri godine nablyudeniyabyla obilježena jaka tendencija da se smanji Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti na ciprofloksacin, 1999. g.etot brojka iznosila je 68%.
Karakter dinamikiantibiotikorezistentnosti grupa mikroorganizamaEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. je prikazan na slici. 3.
Očigledno je da je u tri godine nablyudeniyasredi grupa mikroorganizama Enterobacter otporan na karbapeneme shtammovvyyavleno nije. Otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya varirao u ovom periodu vdostatochno širok spektar, s najnižom učestalosti (52%) osjetljivih sojeva su izolovani 1998. g. Analogichnuyudinamiku poštovati i otporan kpiperatsillinu / tazobactam. Karakteristika kombinirovannogoAB bio relativno visoke osjetljivosti frekvencije nivo spromezhutochnym sojeva.
Što se tiče učestalosti vydeleniyashtammov otporne na gentamicin, nablyudaliprotivopolozhnuyu dinamike. Godine 1998. bio je obnaruzhenanaibolshaya stopa osjetljivost (60%). Međutim dazheetot brojka ne može se smatrati prihvatljivim dlyaobosnovaniya koristiti AB u empirijske terapije.
Snizheniechuvstvitelnosti ciprofloksacin ustoychivyyharakter nosio tokom cijelog perioda posmatranja.
Etiološki struktura (dodjela frekvencija u%) bolničkih infekcija različitih lokalizacija [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Što je prikazano na slici. 4.
Za razliku od porodice otpredstaviteley Enterobacteriaceae među P. aeruginosa sojevi kkarbapenemnam otpor nije neuobičajeno. Tako mezhdumeropenemom i imipenem nije uvijek nablyudayutperekrestnuyu otpora. Chastotuchuvstvitelnosti najniža organizam ovim poštovati AB 1998. g (82% osjetljivih sojeva). Svi sojevi izolirani u 1999. godini bili podložni meropenema, kimipenemu bili podložni sojeva od 85% i 15% obladalipromezhutochnoy osjetljivost.
Dinamika osjetljivost ktseftazidimu i piperacilin / tazobactam imao skhodnyyharakter. 1997. učestalost izolacije osjetljivih sojeva i 1999. godine. Slično je bilo i 1998. godine bio je otmechenorezkoe smanjenje osjetljivosti na 34 i 38%, respektivno.
Najniži nivo osjetljivosti na gentamicin bylotmechen 1998., 1999. osjetljivost vozroslado 90%. Sličan osjetljivost dinamike bylaotmechena rasta i ciprofloksacin.
Zapažanja dinamikoyantibiotikorezistentnosti grupa mikroorganizamaAcinetobacterspp. prikazani su na sl. 5.
Otpornost na karbapeneme za periodnablyudeniya nije pronađeno. Ktseftazidimu osjetljivost smanjena je sa 75% u 1997. godini g je otkrivena 1999. godine 1998. godine, obilježen povećanje ta brojka do 52%, što, međutim, ne može se tretirati na 58% u 1999. godini kpiperatsillinu / tazobactam (40%) Frekvencija osjetljivost g.Naimenshaya nivo dovoljan za upotrebu AB u tselyahempiricheskoy terapije.
U periodu posmatranja otmechenatendentsiya blagi porast osjetljivosti kgentamitsinu, u 1999. godini ta cifra dostigla 35%.
osjetljivostAcinetobacterspp. ciprofloksacin varirali predelah.V 1997. godine brojka je 75% u 1998. godini bylootmecheno oštar pad - do 30%, u 1999. godini g.uroven osjetljivost povećana na 52%.
Gram-pozitivni mikroorganizmi. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov tokom perioda posmatranja su otporni na ceftazidim, ciprofloksacin gentamitsinui obnaruzhenyedinichnye sojeva.

Obsuzhdenie.Monitoring antibiotik podložnost patogenima GIkak osnovu racionalne terapije za bolničkih infekcija u ORvybor adekvatan empirijskim uzročna tretman imeetosobo važno. Pravilan izbor za baterije na infektsiyahv PR treba da sprovede dovoljno brzo poskolkuzaderzhka sa imenovanjem droge koja je aktivna u otnosheniivozbuditelya infekcija može dovesti do neblagopriyatnomuiskhodu. Dakle, u posljednjih nekoliko godina niz istraživanja [2-6] jasno pokazalo da fan-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Imenovanje neadekvatnog tretmana (primjenjuje neusklađenost AB chuvstvitelnostietiologicheskih agenata u skladu retrospektivnogoanaliza) je jedan od glavnih faktora nezavisni rizik povezan sa smrtnošću. Pa čak i nakon antibiotske terapije sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiološke studije sohranyalsyavysoky rizik od smrti.
Kada GOP-a u vezi sa raznoobraziemetiologicheskih agenata i nedostatka jasne komunikacije mezhduklinicheskoy sliku i etiologije bolesti rezkovozrastaet ulogu mikrobiološke diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya interes za usporedbu pacijenata sa VAP koristeći razlichnyhpodhodov do dijagnoze ove bolesti [7]. U odnoygruppe pacijenata koristi invazivne metode polucheniyamateriala (bronhoskopija koristeći zaštićen četkom), njegova procjena o Gram mrlje i posleduyuscheebakteriologicheskoe studija u drugom gruppematerial pripremio endotrahealna aspiracije, priroda drugih dijagnostičkih postupaka je zhe.AB davati samo ako postoje dokazi u bakterialnogovospaleniya materijala ili raspodjelu klinicheskiznachimyh mikroorganizama. Primarni reper dlyanaznacheniya AB je rezultat brzog issledovaniyamazkov, Gram mrlje, kao rezultat daljnje korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studija byloustanovleno, tu dijagnozu invazivnih naosnove provodnog materijala proizvodnju metode pozvolyalosvoevremenno odaberite adekvatnu terapiju. U ovom gruppebolnyh mortalitet je bio znatno manji.
Međutim praktikebystraya mikrobiološke dijagnostike i otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogena GI vozmozhnydaleko ne uvijek. U takvim situacijama edinstvennymiorientirami za odabir adekvatne empirijske informacije terapiiyavlyaetsya o etiološki strukturi GIrazlichnoy lokalizacije i antibiotikochuvstvitelnosti.Krome praćenje podataka koji odražavaju sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogena u osnivanju u svakom trenutku, značajan interes su rezultati otpornosti na antibiotike u otsenkidinamikiduži vremenski period. To etoyprobleme posvećen predstavljene u ovom rabotedannye.
Budući da rad nije bio vzadachi studija etiologicheskoystruktury infekcija u OR, koristiti dannyeneobhodimo sa dozom opreza. U isto vremyaanaliz dinamiku antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit određene dugoročne trendove i naiboleeeffektivnye AB za liječenje infekcija poznat etiologiido određivanje antibiotika osjetljivosti ihvozbuditeley.
Etiološki agensi nozokomialnyhinfektsy struktura prema drugačiji profil 700 ili su uključena u istraživanje u okviru NNis sistema (Narodne bolničkih infekcija nadzor, SAD), koji je prikazan u tabeli [8].
Kao što slijedi iz gore navedenih podataka, gram-negativne bakterije igraju ključnu ulogu vetiologii GOP respiratornog i urinarnog trakta, prikotoryh da dijele rekao mikroorganizama prihoditsyaokolo 40% slučajeva. Etiologija infekcije krovotokanaibolshee važnost grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafilokoka i enterokoka) rolgramotritsatelnyh bakterija znatno niži (oko 15%).
Analizdannyh dobijenih tokom dinamičan posmatranja zaantibiotikorezistentnostyu klinički najviše znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganizama u OR, pozvolyaetsdelat broj zaključaka.
Infekcije uzrokovane E. coli,predstavljaju najmanji problem za etiotropnoyterapii. Ipak, ne treba smatrati kao empirijska terapija nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilin / tazobactam i gentamicin, što je nivo osjetljivosti na njih samo votdelnye posmatranje perioda bio je 80%. Nalichieassotsiirovannoy otpornost na cefalosporine i gentamicin IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley tipičan GOP. Fenomen se odnosi na lokalizacije gena koji određuju proizvodnju b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra i na istom plazmidi koji obespechivaetih zajedničko širenje. Trend ksnizheniyu osjetljivost na tsiprofloksatsinustavit u pitanje mogućnost širokog ispolzovaniyaetogo AB za empirijska terapija.
U ovoj studiji, sojevaE. coli, ustoychivyhk karbapeneme, naglasak nije bio međutim, literatureimeyutsya nekoliko izvještaja o raspodjeli takihmikroorganizmov [9].
Tretman infekcija vyzvannyhmikroorganizmami vrste Klebsiella, To predstavlja mnogo boleeslozhnuyu zadatak. Mehanizmi otpornosti Klebsiella vomnogom slične onima E. coli, odnakochastota njihovo širenje je mnogo širi. Tako je, u hodeodnogo multicentrično studija provedenih vRossiyskoy Rusija u 1999. godini, na rasprostraneniyaESBL frekvencije (izaziva otpornost na cefalosporine IIIpokoleniya) varira na različitim institucijama do93 od 0% [10]. Isto širok spektar chastotyrasprostraneniya b-laktamaza proširenog spektra je otkrivena i ulaz međunarodne studije multicentriåna. Dakle, Babini i Livermore 1997-1998. naći votdelnyh bolnicama u zapadnoj Evropi razlike u chastotedetektsii ovih enzima 0-83% [11].
Prema proektaMYSTIC, sprovedena u 33 centara u različitim zemljama (29 centara u 10 europskih zemalja), u 1998. godini chastotavydeleniya Klebsiella proizvodnju ESBL u razlichnyhgeograficheskih regije i varira od 0 do83% [12]. Najveću učestalost ESBL proširila bylaotmechena u Italiji, Poljskoj i Ruske Federacije.
Navedeni u nastoyaschemissledovanii ekstremno niske frekvencije chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporine generacije, piperacilin / tazobactam i gentamicina podsomnenie otvara mogućnost široke upotrebe ovih AB vkonkretnom OR. U protekle dvije godine u liječenju GI omogućava rast stabilnosti jasno smanjena znachenietsiprofloksatsina. Dakle, karbapeneme ostayutsyaprakticheski znači samo liječenja kraynetyazhelyh GOP uzrokovane Klebsiella.
U grupi mikroorganizamaEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporine III generacije ipiperatsillinu / tazobactam za period nablyudeniyakolebalas na 70% (sa izuzetkom 1998. godine, kogdaetot brojka je znatno niža). Očigledno chtoukazannye proizvodi zadržavaju svoju vrijednost kada lecheniityazhelyh GI izazvanih mikroorganizmima na listi, ali je vjerojatnost neuspjeha je dovoljno značajna. Vslozhivsheysya situacija osjetljivosti niske frekvencije i kgentamitsinu otporan etogopokazatelya trend smanjenja za povećanje ciprofloksacin znacheniekarbapenemov znači kao empirijsko liječenje infekcija izazvanih mikroorganizmima grupe
Enterobacter.
Prema MYSTIC projekta, drugihgeograficheskih regije (Velika Britanija, Poljska, Izrael), učestalost hiperprodukcije mikroorganizama etoygruppy kromosomskih beta-laktamaza i etimifermentami posredovana otpornost na piperacilin / tazobactam bylasuschestvenno veći nego u Ruskoj Federaciji.
Liječenju infekcija izazvanih P.aeruginosa, To je jedan od najtežih problemklinicheskoy hemoterapije zbog ozbiljnosti ovih zabolevaniyi pluralnosti umikroorganizma mehanizmi otpora. Pseudomonas aeruginosa je u stanju formirovatustoychivost sve poznate danas denantibakterialnym droge. Što se tiče drugihvozbuditeley GI za ovaj organizam harakternoklonalnoe šire u bolnicama kada određenim uvjetima javljaju selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klonova. Takvi klonovi poluchayutsuschestvennye selektivnu prednost i može vyzyvatvspyshki GOP. Formiranje stabilnih klonova ovisi ottaktiki i obim AB, u svojim skorostrasprostraneniya utiče niz faktora računa kotoryhzatrudnen.
Analizpoluchennyh podaci ukazuju da je 1998. godine došlo je do izbijanja Thief GI uzrokovane sojevima mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. U ovom periodu, prevladavajući sojeva odjeljka (oko 70% od ukupnog broja vydelennyhmikroorganizmov) otporan bolshinstvuantipsevdomonadnyh pripreme (Ceftazidim, piperacilin / tazobactam, gentamicin itsiprofloksatsinu). A manji dio obladalaustoychivostyu sojeva i karbapeneme, tj moglaby kategoriji "panrezistentnyh".Lechenie infekcija uzrokovanih sojevima yavlyaetsyana danas praktično nerastvorljivo problemoydlya kemoterapije. Određenu vrijednost za lecheniyainfektsy izazvane "panrezistentnymi"sojeva Pseudomonas aeruginosa, mogu imati polimiksin, ali podaci o kliničkoj djelotvornosti ovog ABogranicheny i ne dozvoliti da formuliše odnoznachnyerekomendatsii.
1999. godine, situacija značajno poboljšala i bolshinstvovydelennyh mikroorganizama su osjetljive kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droge. Izbor Opredelennyyinteres je u ovom periodu vremenineskolkih sojeva P.aeruginosa sa smanjenim osjetljivost na imipenem, nosohranyavshih osjetljivost na meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Takvi sojevi dostatochnochasto opisano u literaturi, mehanizam podložnosti imipenem izbiratelnogosnizheniya povezani vanjski membranski protein sdefektami D₂, kroz koje inače osjetljivi na imipenem proiskhodittransport akciju meta [13].
Planiruyaempiricheskuyu terapija infekcija izazvanih P.aeruginosa, neobhodimoimet na umu da zbog različitosti u praksi mehanizmovrezistentnosti moguće kako bi se zadovoljile sojeva Od samog različitih fenotipova otpor. U posledniegody pažnju je privukao kao što mehanizmustoychivosti Pseudomonas kao aktivni vyvedenie.Aktivnomu uklanjanje može biti predmet značajne praktične vseklinicheski AB, osim za imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii su tipichnymiopportunisticheskimi patogeni - patogena GI javljaju nije tako teško kao Pseudomonas. Chaschevsego izazivaju VAP. Atsinetobakterii izdvojila izvneshney okruženju, imaju tendenciju da budu osjetljivi na bolshinstvuantibakterialnyh droge, ali su vrlo brzo postali gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. U periodu posmatranja označena chetkayatendentsiya smanjiti osjetljivost mikroorganizama ktseftazidimu, piperacilin / tazobactam itsiprofloksatsinu. Osjetljivost na gentamitsinuneznachitelno oscilirala, ostajući na niskom nivou. Posostoyaniyu za 1998-1999 godine. nijedna izperechislennyh pripreme ne može se smatrati kachestvenadezhnogo znači empirijska terapija od chastotavydeleniya osjetljivih sojeva manje od 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy većina preferira za liječenje infekcija vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultati ovog istraživanja o rasprostraneniyurezistentnosti u bolnici ER Rossiiimeet smislu u odnosu na glavne trendove identifikovani u toku projekta i MYSTIC dlyaEvropy karakterističan u cjelini. [15] MYSTIC Cilj projekta je izuchenierasprostraneniya otpornosti na antibiotike u institucijama koristeći meropenema imaju specifične kategoriybolnyh: u općoj jedinici intenzivne njege, pacijenti smukovistsidozom i neutropenije.
Kao što je navedeno kategoriipatsientov dobiti najmasovniji antibakterialnuyuterapiyu, oni se odlikuju maksimalno selektsiiustoychivyh rizik mikroorganizama. Kada monitoringeantibiotikorezistentnosti među ovim grupama vysokaveroyatnost većina rano otkrivanje novih mehanizmovustoychivosti i trendove distribucije. Tokom posmatranja 3y.o. meropenema